CA de estômago

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AULA 44- GASTRO-Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
CA de estômago
Resumo da aula
Anatomia
Irrigação
Drenagem Linfática
Inervação
Camadas
Histologia
Incidência
-No mundo o câncer gástrico
→ Quinto câncer mais comum
→ Segunda principal causa de morte por câncer
- Mais da metade dos casos ocorre em países
em desenvolvimento
→ Leste da Ásia
→ Europa Oriental
→ América Central
→ América do Sul
- Nos países desenvolvidos
→ Japão e Coreia apresentam os maiores índices da
doença.
→ O câncer gástrico é o câncer mais comum no
Japão
FATORES DE RISCO
- Nutricionais
- Ambientais
- Sociais
- Médicos
- Outros
Nutricionais
- Baixo consumo de gordura ou proteína
- Carne ou peixe salgado
- Alto consumo de nitrato
→ a partir de alimentos ricos em proteínas, como
carnes processadas(salsicha)
- Obesidade
- Consumo de carboidratos complexos
→ Amendoim
Ambientais
- Má preparação dos alimentos
→ defumados
→ salgados
- Falta de refrigeração
- Água potável de baixa qualidade
→ água de poço contaminada
- Fumo e álcool
Sociais
- Classe socioeconômica baixa
Médicos
- Cirurgia gástrica prévia
- Helicobacter pylori
- Infecção pelo vírus Epstein-Barr
- Predisposição hereditária
- Irradiação abdominal prévia
- Gastrite atrófica
- Pólipos adenomatosos
Outros
- Sexo masculino
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Helicobacter pylori
- A soropositividade para H. pylori foi associada
a risco seis vezes maior de desenvolver
câncer gástrico
- O mecanismo primário é a inflamação crônica
Evolui para:
→ gastrite atrófica
→ gastrite crônica
Progredindo para:
→ Metaplasia intestinal
→ Displasia
→ Adenocarcinoma do tipo intestinal.
Fatores dietéticos
- Alimentos com alto teor de sal
→ carnes salgadas
→ carnes defumadas com altos níveis de nitrato
→ baixa ingestão de frutas
→ baixa ingestão vegetais
O aumento da refrigeração nos últimos 70 anos
contribuiu para a diminuição do câncer gástrico,
reduzindo a quantidade de carne preservada apenas
pela salga e defumação e permitindo o aumento do
armazenamento e consumo de frutas e vegetais
frescos. (GELADEIRA) !
Fatores de risco hereditários
- câncer gástrico difuso hereditário
- polipose proximal do estômago
- câncer gástrico intestinal familiar
- outros
Pólipos
- Achado incidental comum durante a
endoscopia digestiva alta (observados em
cerca de 5% dos procedimentos) e geralmente
são assintomáticos.
- Pólipo isolado maior que 1 cm
→ Polipectomia
- Pólipos múltiplos
→ Remove-se o maior
→ Pólipos remanescentes devem ser submetidos a
biopsia
PÓLIPOS
- Pólipos Adenomatosos
→ O risco de carcinoma é superior a 30%
- Pólipos Hiperplásicos
→ Associados à infecção por H. pylori e à gastrite
crônica, com uma taxa de malignidade associada
inferior a 2%
- A síndrome de Peutz-Jeghers ( doença
hereditária autossômica dominante)
→ Resulta em pólipos gástricos com taxa de
malignidade de 2% a 3%.
FATORES DE RISCO
Inibidores da Bomba de prótons
- Pacientes com H. pylori em uso prolongado de
IBPs, o ambiente de baixa acidez permite que
a bactéria colonize o corpo gástrico, levando à
gastrite do corpo.
- Um terço desses pacientes desenvolve
gastrite atrófica
Outros fatores de risco
- Anemia perniciosa
- Obesidade
- Vírus Epstein-Barr
- Fumar
- Irradiação abdominal prévia
→ câncer testicular
→ linfoma de Hodgkin
Patologia
- Classificação de Borrmann (aparência
macroscópica dos achados endoscópicos)
Tipo I para PROTUSO
Tipo II para ULCERADO
Tipo III para ULCEROINFILTARTIVO
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Tipo IV para INFILTRAÇÃO DIFUSA
(carcinoma de células em anel de sinete)
Classificação de Lauren (1965, base na histologia)
- Adenocarcinoma tipos intestinais
- Adenocarcinoma difusos
Intestinal Diffuso
Ambiental Familial
Atrofia gástrica, metaplasia
intestinal
Sangue tipo A
Masculino > Feminino Feminino > Masculino
Aumento da incidência com
a idade
Faixa etária mais jovem
bem diferenciado
(formação de glândulas)
Células em anel de sinete
pouco diferenciadas
Disseminação
hematogênica
Disseminação transmural e
linfática
Sinais e sintomas
Geralmente vagos e inespecíficos (diag. tardio)
- Dor epigástrica
→ tende a ser constante, sem irradiação e geralmente
não é aliviada pela alimentação
- Saciedade precoce
- Perda de peso
- Obstrução da saída gástrica
- Disfagia
- Anemia
→ sangramento
- Adenopatia supraclavicular (Nódulo de
Virchow)
- Nódulo axilar (Nódulo Irlandês)
- Periumbilical (Nódulo de Sister Mary Joseph)
- Hepatomegalia
- Icterícia
- Ascite
- Metástases de gota para os ovários (tumor de
Krukenberg) podem ser detectadas no exame
pélvico,
- Metástases peritoneais podem ser sentidas
como uma prateleira firme (prateleira de
Blumer) no exame retal.
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Rastreamento
- Regiões de alta incidência
→ Japão
→ Coréia
→ Chile
- Endoscopia digestiva alta (tem melhor
sensibilidade)
- Radiografia baritada
Embora haja evidências sugerindo que o
rastreamento em populações de alta incidência
melhora os resultados oncológicos, isso não foi
avaliado em um estudo randomizado
ENDOSCOPIA SE SINAIS DE ALERTA
● Mais de 60 anos
● Perda de peso mais que 5% , nçao
intencional
● sangramento
● disfagia e odinofagia
● anemia não explicada
● vômitos persistentes
● massas palpáveis ou linfonodomegalia
● história familiar
Estadiamento
O sistema de estadiamento
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
- TNM
T profundidade da invasão tumoral
N número de linfonodos envolvidos e
M presença ou ausência de doença metastática
- Tumor Primário (T)
TX não pode ser avaliado
T0 Sem evidência de tumor primário
Tis: Este Carcinoma in situ; tumor intraepitelial sem
invasão da lâmina própria, displasia de alto grau
T1 Tumor invade a lâmina própria, muscular da
mucosa ou submucosa
T1a Tumor invade a lâmina própria ou a muscular da
mucosa
T1b Tumor invade submucosa
T2 Tumor invade a muscular própria *
T3 Tumor penetra no tecido conjuntivo subseroso sem
invasão do peritônio visceral ou estruturas adjacentes
T4 Tumor invade serosa (peritônio visceral) ou
estruturas adjacentes
T4a Tumor invade serosa (peritônio visceral)
T4b Tumor invade estruturas adjacentes
Linfonodos Regionais (N)
NX não podem ser avaliados
N0 Sem metástase de linfonodo regional
N1 Metástase em 1-2 linfonodos regionais
N2 Metástase em 3-6 linfonodos regionais
N3 Metástase em 7 ou mais linfonodos regionais
N3a Metástase em 7-15 linfonodos regionais
N3b Metástase em 16 ou mais linfonodos
Metástase à distância (M)
M0
Sem metástase distante
M1
Metástase à distância
IMPORTANTE SABER IMAGEM PARA A PROVA
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As principais modalidades de estadiamento do
adenocarcinoma gástrico
● EDA
● EUS
● TC
● RM
● Tomografia por emissão de pósitrons (PET)
● Laparoscopia diagnóstica.
Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
● visualização do tumor
● fornece tecido para diagnóstico patológico
● pode ajudar a tratar pacientes com obstrução
ou sangramento
● Pode ser potencialmente curativo para
cânceres em estágio inicial, eliminando a
necessidade de intervenção cirúrgica invasiva.
Ultrassom Endoscópico (EUS)
- Só se não houver evidência de doença
metastática
● Avaliação mais precisa da profundidade da
invasão tumoral
Sensibilidade (86%) e a especificidade(90%) para
discriminar a doença T1/T2 versus T3/T4
● Avaliação do envolvimento dos linfonodos
perigástricos
● Pode identificar o envolvimento de órgãos
circundantes
● Presença de ascite
● A TC de tórax, abdome e pelve com agentes
de contraste orais e IV é componente
obrigatório na avaliação de pacientes com
câncer gástrico para avaliação de doença
metastática.
Tomografia por emissão de pósitrons
- Considerar PET/CT como parte do
estadiamento para pacientes com doença
maior que T1 sem evidência de doença
metastática na TC inicial
PET/CT mais precisos no estadiamento
pré-operatório (68%)
PET (47%) ou CT (53%)
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Laparoscopia para estadiamento
● A sensibilidade geral da laparoscopia para
detectar doença metastática peritoneal é
superiora 95%
● Baixa sensibilidade da TC e PET/CT para
detectar metástases peritoneais.
● 20% a 30% dos pacientes submetidos à
laparoscopia de estadiamento para câncer
gástrico T2 ou maior e nenhuma evidência
prévia de metástases terão doença peritoneal
Estadiamento
Terapia Cirúrgica
A ressecção completa de um tumor gástrico com
ampla margem de estômago normal continua sendo o
padrão de tratamento para ressecção com intenção
curativa.
- Pacientes sem doença metastática ou invasão
de estruturas vasculares ( como aorta, tronco
celíaco, artéria hepática comum ou artéria
esplênica) .
- A extensão da ressecção depende da
localização do tumor no estômago e do
tamanho do tumor.
- Para tumores T4, qualquer órgão com invasão
precisa ser removido em bloco com a amostra
de gastrectomia para obter uma ressecção
curativa.
- Estômago distal ( corpo e o antro)
Gastrectomia distal .Devido à propensão à
disseminação intramural
- Estômago proximal
→ é seccionado ao nível da incisura em uma margem
de pelo menos 2 a 3 cm para cânceres iniciais e pelo
menos 4 a 6 cm para cânceres avançados.
→ A margem distal é o duodeno proximal
imediatamente distal ao piloro.
→ Reconstrução em Y de Roux (melhor) ,
reconstrução de Billroth.
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- Técnicas minimamente invasivas têm sido
usadas para muitas malignidades
gastrointestinais
A gastrectomia laparoscópica
● retorno mais rápido da função intestinal
● menor tempo de internação
● recuperação comparável
- linfonodos
- morbidade
- resultados oncológicos para cânceres
gástricos precoces
Ressecção Endoscópica
- Pacientes selecionados com câncer gástrico
precoce, a ressecção endoscópica do tumor
pode ser realizada para fins curativos com
resultados oncológicos adequados
Critérios padrão para ressecção endoscópica de
adenocarcinoma gástrico.
● Adenocarcinoma do tipo intestinal
● Tumor confinado à mucosa
● Ausência de invasão linfovascular
● Tumor não ulcerado
● Menos de 2 cm de diâmetro
Linfadenectomia
- D1
mais local envolvendo apenas linfonodos
perigástricos
- D2
estendida até a depuração completa do eixo celíaco e
nódulos periaórticos
- D3
superextendida
A dissecção D2 recomendada em pacientes
submetidos a cirurgia com intenção curativa.
Terapia Adjuvante e Neoadjuvante
ESTUDO CLASSIC,
● Gastrectomia isolada com dissecção de
linfonodo D2
● Gastrectomia seguida de oito ciclos de 3
semanas de capecitabina mais oxaliplatina.
- Aos 5 anos OS RESULTADOS melhoraram
significativamente com a quimioterapia
adjuvante
Sobrevida livre de doença (68% vs. 53%)
Sobrevida global (78% vs. 69%)
8- Abraão Filipe dos Santos- @braozinnn
O benefício da Radioterapia Adjuvante é menos claro
e frequentemente debatido, mas tem benefícios
teóricos, dadas as altas taxas de recorrência local e
doença nodal
Terapia Paliativa e Terapia Sistêmica
Câncer gástrico irressecável ou metastático
- (50% ) dos casos
- sobrevida média de 3 a 5 meses com a melhor
terapia de suporte.
Assintomáticos mas podem apresentar sintomas
debilitantes
- sangramento
- Obstrução
- dor
- náusea
Considerar terapia cirúrgica paliativa
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