RCC - Obstrução do Intestino Grosso

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Obstrução do Intestino Grosso 
INTRODUÇÃO 
Emergência cirúrgica na qual uma interrupção mecânica 
(completa ou parcial) ocorre com o fluxo do conteúdo 
intestinal, com várias causas possíveis (por exemplo, 
doença colorretal maligna, volvo de cólon, estenose 
benigna). Este tópico abrange a obstrução adquirida em 
adultos. 
EPIDEMIOLOGIA 
A obstrução do intestino grosso é um sintoma comum de 
câncer colorretal, com uma faixa de incidência de 15% a 
29%. A obstrução também é a indicação mais comum para 
a cirurgia de emergência de câncer colorretal, 
correspondendo a 77% das emergências. Da mesma 
forma, a neoplasia maligna do cólon é a causa mais 
comum de obstrução de intestino grosso em adultos. 
ETIOLOGIA 
Aproximadamente 90% das obstruções do intestino grosso 
são causadas por uma malignidade colorretal subjacente, 
5% por volvo de cólon (sigmoide ou cecal) e 3% por 
estenose benigna (ou seja, diverticular, inflamatória, 
isquêmica, induzida por radiação ou anastomótica). 
Os 2% restantes são compostos de várias doenças mais 
raras (por exemplo, hérnia, corpo estranho, neoplasia 
benigna, neoplasia ginecológica, abscesso pélvico ou 
endometriose). Em algumas regiões, como a África, o 
volvo sigmoide é responsável por até 50% dos casos de 
obstrução intestinal. O nó íleo-sigmoide é uma variante 
mais rara do volvo de sigmoide. 
FISIOPATOLOGIA 
O cólon proximal à obstrução mecânica (por exemplo, 
malignidade, volvo de cólon, estenose benigna), dilata-se 
e, com o aumento da pressão do cólon, o fluxo de sangue 
mesentérico é reduzido, produzindo edema da mucosa 
com transudação de fluidos e eletrólitos para o lúmen do 
cólon. Isso pode produzir desidratação e desequilíbrio 
eletrolítico. 
Com a progressão, o suprimento de sangue arterial se torna 
comprometido com ulceração da mucosa, necrose em toda 
a espessura da parede e eventual perfuração. Isso fornece 
condições para a translocação bacteriana, que pode 
produzir complicações sépticas. O ceco é o local habitual 
de ruptura, uma vez que tem o maior diâmetro, resultando 
em vazamento fecal na cavidade peritoneal e sepse. 
O volvo de cólon surge após a rotação axial do cólon em 
seus anexos mesentéricos: o cólon sigmoide é o segmento 
mais afetado (76%), depois o ceco. A rotação pode ser no 
sentido horário ou anti-horário. Após o volvo girar 360°, 
ocorre a obstrução em alça fechada. 
Alterações dos fluidos e eletrólitos resultantes da secreção 
de fluidos para dentro da curva fechada produzem um 
aumento da pressão e tensão na parede do cólon que 
consequentemente prejudicará o suprimento de sangue 
para o cólon. Isso resulta em isquemia, necrose e 
perfuração. 
 
Volvo de sigmoide. 
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA 
Não há nenhuma classificação formal, mas a obstrução do 
intestino grosso pode ser dividida de acordo com o tipo de 
obstrução: se tem uma verdadeira fonte mecânica ou uma 
base funcional subjacente (por exemplo, pseudo-
obstrução). 
A maioria das causas tem um início relativamente rápido, 
embora causas mais raras possam produzir um quadro 
mais crônico, particularmente com uma causa funcional 
subjacente. A obstrução mecânica pode ser total ou 
parcial. 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
A investigação precoce dos sintomas colorretais 
provavelmente evitará o desenvolvimento de obstrução 
aguda devido ao carcinoma colorretal ou estenose 
diverticular, embora não haja nenhuma forte evidência em 
pesquisas que apoie especificamente essa ação. 
FATORES DE RISCO 
FORTES 
Idade avançada 
Ocorre mais comumente na população de idosos e é mais 
provável que seja devido a uma malignidade colorretal 
subjacente nessa faixa etária. 
Outras causas de obstrução são também mais frequentes 
nessa população. 
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Sexo feminino 
O volvo cecal afeta predominantemente mulheres com 
média de idade de 53 anos, sendo responsável por 40% a 
60% de todos os casos de volvo de cólon. 
Institucionalização 
O volvo de cólon é mais prevalente em pacientes 
institucionalizados. 
Transtorno mental 
O volvo de cólon é mais prevalente em pacientes com 
transtorno mental. 
Megacólon 
O megacólon por qualquer causa pode predispor o 
paciente ao volvo de cólon decorrente do alongamento do 
cólon no mesentério. 
FRACOS 
Dieta pobre ou rica em fibras 
Contribui para a constipação e pode estar associada à 
doença diverticular e suas complicações (por exemplo, 
estenose). A constipação de longa duração está associada 
à impactação fecal e à obstrução. 
Uma dieta rica em fibras foi atribuída à alta incidência de 
volvo de sigmoide na África. 
Ressecção colorretal prévia 
Apresenta baixo risco de estenose anastomótica, uma 
causa rara de obstrução do intestino grosso. 
Cirurgia abdominal prévia 
Pode predispor o paciente ao volvo de cólon: 30% a 70% 
dos pacientes com volvo cecal têm uma história de cirurgia 
abdominal prévia. 
Pode indicar uma estenose do cólon por isquemia. 
Doença inflamatória intestinal 
A doença de Crohn retal ou cólica recorrente pode 
produzir obstrução do intestino grosso. 
Abuso de laxantes 
Qualquer condição que resulte em um cólon alongado 
predispõe o paciente ao desenvolvimento de volvo de 
cólon. Tipicamente esses pacientes estão constipados e 
podem ter abusado de laxantes na tentativa de melhorar os 
sintomas. 
Diabetes 
Pode predispor o paciente ao volvo de cólon. 
A motilidade intestinal é alterada na diabetes e está 
associada à disfunção autonômica 
PRINCIPAIS FATORES DE DIAGNÓSTICO 
Cólica abdominal (comum) 
Comum a todas as causas de obstrução mecânica. 
Aumento constante de dor e dor ao movimentar-se, tossir 
ou respiração profunda podem implicar em perfuração ou 
perfuração iminente. 
Distensão abdominal (comum) 
Encontrada na maioria das causas. 
Abdome timpânico (comum) 
Comum em todas as causas. 
Alteração nos hábitos intestinais (comum) 
Tanto a falha de passagem das fezes (obstrução total) ou 
passagem bem-sucedida de alguns flatos ou fezes 
(obstrução parcial). 
A redução do calibre/diâmetro das fezes e os movimentos 
mais soltos podem estar associados com estenose 
diverticular ou neoplasia maligna colorretal. 
Fezes duras (comum) 
Podem indicar impactação fecal quando observada no 
exame de toque retal. reto vazio (comum) 
Implica obstrução proximal quando observada no exame 
de toque retal. 
Fezes moles (comum) 
Sugerem obstrução parcial quando observadas no exame 
de toque retal. perda de peso recente (comum) 
Sugere uma malignidade subjacente, especialmente se em 
conjunto com mudança no hábito intestinal ou 
sangramento retal. 
Sangramento retal (comum) 
Sugere uma malignidade subjacente, particularmente 
quando misturado com as fezes. ruídos hidroaéreos 
anormais (comum) 
Podem ser normais inicialmente, e depois há aumento na 
frequência com ausência de sons nos estágios mais 
avançados de obstrução. 
Massa retal palpável (comum) 
Pode ser possível palpar uma massa no exame de toque 
retal em pacientes com carcinoma retal. massa abdominal 
palpável (comum) 
Pode indicar doença maligna ou massa diverticular. 
Exame de sangue oculto nas fezes positivo (comum) 
Exige exclusão de malignidade do intestino grosso mais 
proximal. 
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Febre (incomum) 
Implica perfuração atual ou iminente, mas pode surgir a 
partir de doença concomitante ou estar associada a uma 
causa mais rara de obstrução, como sepse pélvica ou 
doença inflamatória intestinal. 
Desconforto abdominal (incomum) 
Sensibilidade leve pode estar presente em qualquer causa. 
Sensibilidade significativa da fossa ilíaca direita ou 
peritonismo localizado podem indicar perfuração 
iminente. 
Sensibilidade grave implica em peritonite secundária à 
perfuração. 
Rigidez abdominal (incomum) 
Implica em peritonite secundária à perfuraçãoOUTROS FATORES DE DIAGNÓSTICO 
Tenesmo (comum) 
No quadro de obstrução do intestino grosso, implica em 
neoplasia cólica de localização distal ou retal. 
Ocorre devido ao pequeno volume de fezes que entram 
repetidamente no reto. 
O tenesmo geralmente está mais associado à doença 
inflamatória intestinal, embora possa estar relacionado à 
radioterapia pélvica e estenoses induzidas por 
radioterapia. 
História de radioterapia (incomum) 
Observada em pacientes com estenose induzida por 
radioterapia. 
História de sintomas ginecológicos (incomum) 
Sintomas ginecológicos recentes ou uma história 
pregressa de endometriose podem ser identificados na 
história do paciente. 
Náuseas e vômitos (incomum) 
Podem ocorrer em qualquer causa, mas podem ser um 
sinal tardio. 
Edema na virilha (incomum) 
As regiões de hérnia devem ser examinadas para detectar 
uma obstrução secundária à uma hérnia irredutível. 
Massa pélvica (incomum) 
O exame de toque retal pode identificar uma massa pélvica 
sugestiva de malignidade ginecológica ou abscesso. 
O exame vaginal pode ser necessário para obter mais 
informações sobre a pelve. 
 
Ingestão de corpo estranho (incomum) 
O exame de toque retal pode identificar uma massa pélvica 
sugestiva de corpo estranho. 
A paciente pode não relatar a ingestão ou inserção de um 
corpo estranho. 
EXAME FÍSICO 
A distensão abdominal na distribuição dos segmentos do 
cólon afetados e o abdome timpânico são comuns a todas 
as causas de obstrução mecânica. Sensibilidade leve pode 
estar presente na obstrução inicial de qualquer causa. 
Sensibilidade grave e rigidez abdominal implicam em 
peritonite secundária à perfuração. 
A sensibilidade, especialmente no ceco, indica perfuração 
iminente. Hérnias irredutíveis devem ser excluídas e 
incisões prévias e virilha devem ser cuidadosamente 
inspecionadas. 
Os ruídos hidroaéreos podem ser normais inicialmente, 
mas silenciam quando a obstrução evolui. 
O exame de toque retal descarta causa do reto baixo/médio 
(por exemplo, impactação) e avalia o conteúdo retal. Um 
canal vazio sugere obstrução total acima do alcance do 
dedo do exame. Fezes duras implicam em impactação e 
fezes moles sugerem obstrução parcial. Anastomose baixa 
ou massas retais podem ser apalpadas durante o exame de 
toque retal. 
O exame de toque retal também pode identificar uma 
massa pélvica sugestiva de malignidade ginecológica ou 
abscesso e pode descobrir um corpo estranho. O exame 
vaginal pode ser necessário para obter mais informações 
sobre a pelve. O resultado positivo do exame de sangue 
oculto nas fezes exige exclusão de uma malignidade no 
intestino grosso mais proximal. 
EXAMES DIAGNÓSTICO 
 
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Sinal do grão de café: o volvo de cólon é uma torção de segmento 
sobre o eixo mesentérico, causando a obstrução intestinal. Na sua 
evolução, pode incluir o sofrimento da alça, indicando a necessidade de 
uma abordagem cirúrgica. Ela pode ser vista por uma forma que lembra 
o grão de café. 
MANEJO INICIAL DO TRATAMENTO 
Todos os pacientes, incluindo aqueles com 
perfuração/perfuração iminente, devem estar em jejum até 
que a causa subjacente seja resolvida. Também é 
administrado oxigênio suplementar. A maioria dos 
pacientes está com fluidos esgotados; portanto, 
fluidoterapia intravenosa repõe perdas prévias e qualquer 
desequilíbrio eletrolítico deve ser corrigido. As perdas são 
maiores no paciente séptico e devem ser levadas em 
consideração ao tratar o equilíbrio hídrico. Transfusão de 
sangue ou hemoderivados podem ser necessários para 
corrigir a anemia ou coagulopatia. Os pacientes 
necessitam de cateterismo urinário e monitoramento do 
débito urinário. O monitoramento da pressão venosa 
central pode ser considerado. A descompressão 
nasogástrica deve ser parte do manejo inicial de qualquer 
causa, para descomprimir o trato intestinal e reduzir o 
fluxo ou conteúdo gástrico ou ar para a obstrução. 
Antibióticos são administrados pré-cirurgicamente. 
Antibióticos de amplo espectro que abrangem prováveis 
patógenos, como amoxicilina, metronidazol e 
gentamicina, são recomendados. Quando não há suspeita 
de perfuração iminente e na ausência de qualquer causa 
que exija a intervenção cirúrgica, um período de manejo 
conservador por até 72 horas pode ser indicado mediante 
o tratamento da causa subjacente. 
PERFURAÇÃO OU PERFURAÇÃO IMINENTE 
A cirurgia de emergência é obrigatória em pacientes com 
perfuração cólica ou perfuração iminente devido à 
obstrução. Os objetivos da intervenção cirúrgica são 
controlar a contaminação intra-abdominal por irrigação 
completa, ressecar o segmento perfurado e, idealmente, 
tratar a causa subjacente. 
VOLVO DE SIGMOIDE 
É necessária a intervenção de urgência em razão do risco 
de perfuração seja de isquemia do segmento afetado ou da 
obstrução. Sigmoidoscopia flexível ou rígida A 
sigmoidoscopia flexível ou rígida com a inserção de um 
tubo retal pode aliviar a obstrução e deve ser realizada 
imediatamente após o diagnóstico, garantindo que 
segmento afetado seja viável. O tubo retal é fixado e 
deixado no local por 24 horas, e solicita-se repetir a 
radiografia abdominal para garantir que a descompressão 
tenha sido bem-sucedida. Condições médicas subjacentes 
devem ser abordadas e uma colonoscopia realizada mais 
tarde para descartar patologia mais proximal. Foram 
relatadas taxas de sucesso de 60% a >90% para a destorção 
endoscópica. É realizada apenas quando não há suspeita 
ou evidência de isquemia ou perfuração (quando o 
tratamento primário é a ressecção cirúrgica). Cirurgia de 
emergência Sempre que tiver sido identificada peritonite 
ou gangrena da mucosa, será necessária uma laparotomia 
mediana de emergência. Embora a ressecção e anastomose 
tenham sido tentadas neste grupo, as altas taxas de 
vazamento de anastomose e mortalidade significam que o 
procedimento de Hartmann não epônimo geralmente é a 
intervenção mais adequada. Frequentemente a colostomia 
é de modo permanente. Quando ocorre obstrução cólica 
proximal com volvo de sigmoide, a isquemia cecal rápida 
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pode colocar o ceco em risco de perfuração, devendo este 
ser cuidadosamente inspecionado no momento da cirurgia. 
Raramente, a cecostomia cirúrgica ou radiológica pode ser 
realizada para descomprimir o ceco em um paciente que 
não seja candidato a cirurgia. Cirurgia eletiva A ressecção 
com anastomose primária é considerada como o padrão de 
atendimento para os casos previstos, mas, em pacientes 
debilitados ou com deficiência de continência, a 
colostomia pode ser a opção mais adequada. A colectomia 
sigmoide eletiva para volvo tem uma mortalidade de 
<10%, apesar da presença de comorbidades múltiplas. 
Sigmoidopexia endoscópica/extraperitonealização do 
cólon sigmoide, mesosigmoidoplastia e fixação 
laparoscópica são estratégias cirúrgicas alternativas. 
VOLVO CECAL 
A laparotomia é o tratamento primário. No entanto, dada 
a dificuldade de diagnóstico, o achado é muitas vezes feito 
na laparotomia. A descompressão colonoscópica e 
percutânea pode ser realizada, mas está reservada para 
pacientes não candidatos à cirurgia. No entanto, a tentativa 
de descompressão pode apenas protelar a intervenção 
cirúrgica. A ressecção com ou sem ileostomia é necessária 
para cólon não viável, mas a cecopexia com ou sem 
cecostomia e apendicostomia tem sido descrita quando é 
encontrado um cólon viável. 
MALIGNIDADE COLORRETAL 
O cuidado cirúrgico visa aliviar a obstrução e ressecar a 
lesão na maioria dos casos. A natureza da cirurgia depende 
da posição anatômica do tumor. 
Pacientes cirúrgicos de alto risco - Em pacientes com 
comprometimento significativo da sua capacidade 
funcional/reservas cardiorrespiratórias ou aqueles com 
doença irressecável, a derivação por colostomia proximalou somente a ileostomia pode ser realizada. Uma 
derivação por colostomia transversa em alça é adequada 
para um paciente muito doente com obstrução cólica 
esquerda, permitindo o alívio da obstrução e mais 
ressuscitação sem comprometer uma ressecção 
subsequente. 
Uma colostomia sigmoide em alça pode ser usada na 
obstrução retal, inadequada para ressecção com terapia 
neoadjuvante. A cecostomia também tem sido empregada. 
Esses são procedimentos paliativos. 
Pacientes cirúrgicos mais jovens e mais aptos Alguns 
cirurgiões consideram a anastomose primária no cólon 
direito em vez da ileostomia, na ausência de hipotensão 
intraoperatória, sangramento ou outras complicações. Se a 
ressecção e colostomia proximal ou ileostomia forem 
executadas, uma fístula mucosa geralmente é extraída a 
partir da extremidade distal, a menos que a obstrução seja 
reto-sigmoide, quando a extremidade distal é costurada ou 
grampeada. A colectomia subtotal e colectomia segmentar 
são igualmente seguras quando há uma escolha de 
procedimento. 
Procedimentos de estágio único com ressecção e 
anastomose primária após lavagem cólica na mesa 
cirúrgica não apresenta diferenças na mortalidade pós-
operatória, taxas de vazamento anastomótico e tempo de 
internação entre as ressecções do lado direito e esquerdo. 
A ressecção segmentar com a irrigação cólica 
intraoperatória demonstrou ser superior em termos de taxa 
de estoma e função intestinal, sem diferença na 
mortalidade pós-operatória e tempo de internação em 
comparação com colectomia subtotal. A doença hepática 
metastática não é uma contraindicação para a ressecção e 
anastomose primária. 
Colocação de stent de obstrução cólica: Indicada para 
obstrução cólica maligna quase total, através da qual 
permanece uma pequena quantidade de lúmen. Pode ser 
paliativo em um paciente de alto risco com malignidade 
irressecável ou preparatório para ressecção cirúrgica e 
anastomose, evitando assim uma colostomia temporária 
ou permanente. Deve ser executado somente por um 
endoscopista experiente. Os possíveis efeitos adversos da 
colocação de stent incluem migração do stent, perfuração 
intestinal e sangramento. A migração do stent ocorre em 
aproximadamente 4% a 10% dos pacientes, e pode ser 
mais comum quando usado como uma ponte para a 
cirurgia que em pacientes paliativos. Foram relatadas 
taxas de perfuração de, aproximadamente, 4% a 7%; a 
perfuração pode ocorrer imediatamente após o 
procedimento, ou mais tarde, e está associada a desfecho 
desfavorável. As endopróteses metálicas autoexpansíveis 
estão associadas à alta incidência de perfuração clínica e 
silenciosa. No entanto, como uma ponte para a cirurgia, 
essas endopróteses têm maior êxito na anastomose 
primária e as taxas globais menores de estoma, sem 
qualquer diferença significativa na incidência de 
complicações ou mortalidade. As endopróteses metálicas 
autoexpansíveis podem ser revestidas de agentes químicos 
para evitar o crescimento interno de tumores; elas são 
chamadas de "stents revestidos". Uma metanálise sugere 
que o crescimento interno de tumores ocorre com mais 
frequência com endopróteses sem revestimento, enquanto 
a migração tardia parece ser mais comum com 
endopróteses revestidas. 
DOENÇA DIVERTICULAR 
Uma obstrução persistente merece a intervenção cirúrgica 
com o procedimento de Hartmann não epônimo ou a 
ressecção e anastomose primária, com ou sem ostomia 
proximal. Embora sejam controversas na doença cólica 
benigna, as endopróteses têm sido utilizadas na obstrução 
secundária à diverticulite como uma ponte para a cirurgia. 
Entretanto, uma taxa de complicação significativa foi 
encontrada nessa abordagem. 
INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO 
Dependendo da natureza e da posição do corpo estranho, 
ele pode ser removido transluminalmente ou por 
laparotomia. 
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ESTENOSES BENIGNAS 
As estenoses benignas devem ser tratadas com base na 
gravidade dos sintomas, no processo de doença subjacente 
e na condição geral do paciente. 
ENDOMETRIOSE 
A endometriose pode exigir que o segmento doente seja 
removido se houver uma obstrução e, dependendo da 
gravidade da endometriose, pode ser necessário iniciar a 
terapia medicamentosa por um ginecologista. 
ABSCESSO PÉLVICO 
O abscesso pélvico pode ser decorrente de doença 
diverticular complicada ou ter uma causa ginecológica em 
mulheres. A drenagem percutânea ou transrretal pode ser 
realizada, embora haja o risco de não encontrar uma 
malignidade subjacente. A ressecção do segmento doente 
pode ser considerada em uma data posterior dependendo 
do progresso do paciente.