Tema 03 Módulo 02

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Fisiologia da Lactação: A mama é constituída pelas glândulas mamárias e por tecido conjuntivo e adiposo. Na parte externa, é revestida por pele, que, na sua área central, diferencia-se em uma área circular com maior pigmentação, chamada de aréola e, na região central, apresenta uma elevação cilíndrica chamada de mamilo. A aréola possui na sua margem as glândulas de Montgomery, as quais são sudoríparas modificadas que se hipertrofiam durante a gestação e produzem uma secreção que lubrifica e protege a aréola e o mamilo.
As glândulas mamárias são formadas por um conjunto de 15 a 20 lobos, contendo de 20 a 40 lóbulos cada. Por sua vez, cada lóbulo possui de 10 a 100 alvéolos. Os alvéolos são circundados pelas células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, há tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso e tecido linfático. O leite é produzido nos alvéolos e expulso pela contração das células mioepiteliais para a luz dos ductos lactíferos, que, por sua vez, desemborcam até atingirem os mamilos, onde o bebê suga o leite materno.
O desenvolvimento das glândulas mamárias inicia-se desde a fase intrauterina até o nascimento, independente do sexo. A partir de então, não se desenvolve até a puberdade, quando, no sexo feminino, retorna o desenvolvimento por ação dos hormônios estrógenos produzidos pelos ovários. O desenvolvimento final das mamas se completa na gestação, pós-parto e lactação (COUTINHO, 2007). Durante a gestação, diferentes hormônios mamotróficos atuam na preparação das mamas para produzir leite. Os mais importantes são:
· Estrogênio: Responsável pela ramificação dos ductos lactíferos e hiperpigmentação da aréola.
· Progesterona: Responsável pela formação dos lóbulos mamários
Com o nascimento e a expulsão da placenta, há uma queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progesterona, com consequente secreção de prolactina pela hipófise anterior, e a produção do leite. Há também a secreção de ocitocina pela hipófise posterior estimulada pela sucção do bebê, que tem a capacidade de contrair as células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles contido. 
Nos primeiros dias após o parto, a produção de leite é pequena, mas suficiente para atender às necessidades do recém-nascido, que tem uma capacidade gástrica muito pequena. Em geral, do terceiro ao quinto dia pós-parto, ocorre a “descida do leite”, chamada de apojadura.
A produção do leite depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento adequado da mama. Quando, por qualquer motivo, o esvaziamento das mamas for prejudicado, pode haver uma diminuição na produção, por inibição mecânica e química.
O leite contém peptídeos supressores da lactação, que são substâncias que reduzem a sua produção através da inibição da ligação da prolactina com seus receptores celulares nos alvéolos. O esvaziamento adequado da mama garante o retorno do estímulo da prolactina para produção de leite.
A maior parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina, e a expulsão do leite é provocada pela ação da ocitocina. A descida do leite também ocorre em resposta a:
· Estímulos Condicionados: Como visão, cheiro e choro da criança.
· Fatores Emocionais: Como motivação, autoconfiança e tranquilidade.
Alguns fatores podem prejudicar o aleitamento materno através da inibição da liberação de ocitocina, como:
· Estresse
· Ansiedade
· Dor
· Fadiga
· Ingestão de Bebidas Álcoolicas
Por outro lado, o estresse e o excesso de exercícios podem aumentar a liberação de prolactina e levar a intercorrências na amamentação, como obstrução dos ductos mamários ou ingurgitamento mamário.
Na amamentação, o volume de leite produzido varia dependendo da quantidade e da frequência da amamentação. Quanto mais volume de leite e mais vezes a criança mamar, maior será a produção de leite. Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em média, 800ml por dia no sexto mês. Em geral, uma nutriz é capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessária para o seu bebê.
Composição do Leite Materno: Em geral, a composição do leite materno não apresenta variação na composição entre mulheres que amamentam em todo o mundo, com exceção das vitaminas e alguns minerais que estão diretamente relacionados com a ingestão materna diária e em casos de desnutrição grave da nutriz, que pode apresentar alterações nas quantidades de macro e micronutrientes e redução no volume do leite.
O leite materno produzido nos primeiros dias é chamado de colostro e contém características específicas para as necessidades do recém-nascido (RN). O colostro possui mais proteínas, é rico em imunoglobulinas e tem menos gorduras do que o leite maduro, sendo assim possui um papel de destaque para a imunidade do RN. Ainda podemos observar que o leite de mães de RNs prematuros é diferente, apresentando maiores quantidades de macronutrientes e calorias que o leite de mães de RNs a termo.
O leite humano possui vários fatores imunológicos que protegem o bebê contra infecções. A Imunoglobulina A secretória é o principal anticorpo, atuando contra microrganismos presentes nas mucosas. Os anticorpos IgA no leite humano são um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, ou seja, ela produz anticorpos contra agentes infecciosos com os quais já teve contato, proporcionando proteção à criança contra os microrganismos prevalentes no meio em que vive. A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então.
O leite materno também contém outros fatores de proteção imunológica que trazem benéficos à saúde do bebê, que ainda tem seu sistema imunológico imaturo, tais como:
· Anticorpos IGM e IGG
· Linfócitos B e T
· Macrófagos
· Neutrófilos
· Lactoferrina
· Lisozima
· Fator bífido
Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, tais como:
· Shigella
· Salmonella
· Escherichia coli
Após o sexto dia pós-parto, o leite passa a sofrer modificações na aparência e na composição. O leite produzido do 6º ao 15º dia é chamado de leite de transição. Ele é mais volumoso e apresenta mais gorduras e carboidratos.
A partir do 15º dia, o leite chega à composição que permanecerá até o fim da amamentação, sendo chamado de leite maduro, que por sua vez apresenta-se mais consistente e esbranquiçado e contém uma composição nutricional estável.
Podemos observar ainda o aumento na concentração de gordura no leite durante a mamada. O leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em gorduras e energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a mama.
O leite materno pode variar também de sabor de acordo com a alimentação da mulher. Por meio dele, o bebê entra em contato desde cedo com sabores dos alimentos, o que influencia positivamente as reações da criança quando começar a recebê-los a partir dos 6 meses.
Carboidrato: O principal carboidrato do leite materno é a lactose e tem pequenas quantidades de galactose, frutose e outros oligossacarídeos. A concentração média de lactose no leite maduro é de 6 a 7 g/ 100ml, enquanto no colostro é de 4 g/100ml, sendo sua absorção de 90%. A lactose fornece 40% das necessidades energéticas.
Proteína: As proteínas do leite humano são compostas 20% de caseína e 80% de proteínas do soro do leite. Para fins de comparação, no leite de vaca, prevalece a caseína, enquanto no humano há o predomínio da lactoalbumina. A baixa concentração de caseína no leite humano o torna mais fácil de digerir e reduz o tempo de esvaziamento gástrico. O leite humano contém também maiores concentrações de aminoácidos essenciais de alto valor biológico (cistina e taurina) que são fundamentais para o desenvolvimento do sistema nervoso central, sendo particularmente importantes para o prematuro, que não consegue sintetizá-los a partir de outros aminoácidos por deficiência enzimática.
Gordura: O leite humano contémde 3 a 5% de gorduras, dentre os quais 98% são de triacilgliceróis, 1% de fosfolipídios e 0,5% de esteróis. Ele representa a maior fonte de energia, sendo em torno de 50% do valor calórico total do leite. Ele fornece colesterol, ácidos graxos essenciais e vitaminas lipossolúveis.
A composição do leite independe do estado nutricional materno, com exceção de algumas vitaminas e minerais. A concentração das vitaminas B1, B2, B6, B12, A e iodo no leite materno apresentam relação direta com ingestão dietética materna, ou seja, a baixa ingestão desses micronutrientes pela nutriz pode reduzir as concentrações no leite materno. Ao passo que os minerais cálcio, fósforo, magnésio, sódio e potássio e a vitamina B9 não são afetadas pela dieta materna.
Técnicas de Amamentação: 
Etapa 1: Quando a criança pega a mama adequadamente (Figura 3), forma-se um “lacre perfeito” entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê, impedindo a entrada de ar. A pega correta requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola.
Etapa 2: A língua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha que leva o leite até a faringe posterior e ao esôfago, ativando o reflexo de deglutição.
Etapa 3: A retirada do leite é feita com o movimento peristáltico rítmico da ponta da língua para trás, que comprime suavemente o mamilo.
Etapa 4: Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo nariz, estabelecendo o padrão normal de respiração nasal, e o ciclo de movimentos mandibulares promove o crescimento adequado dos músculos de sua face.
A pega correta é muito importante para que o bebê consiga retirar o leite da mama de maneira eficiente. Qualquer alteração no posicionamento da boca no mamilo e aréola é chamado de “pega incorreta” e pode causar dor e lesões nos mamilos.
A pega incorreta também dificulta o esvaziamento adequado da mama, levando a uma redução da produção do leite. Ainda pode prejudicar o ganho de peso esperado, mesmo permanecendo longos períodos amamentando. Isso ocorre porque, nesse caso, ele é capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais calórico.
A posição clássica de amamentação consiste em alinhar o corpo da criança com o da mãe de modo que haja o contato barriga com barriga. A posição invertida consiste em colocar o corpo do bebê por baixo da axila da mãe, apoiando-o no braço materno. Esse gesto possibilita o aleitamento de gêmeos ao mesmo tempo. Por fim, a posição deitada consiste na mãe deitar-se com a cabeça apoiada ao travesseiro ou ao próprio braço, colocando-se lado a lado com o bebê, um de frente para outro, e oferecendo-lhe a mama mais próxima.
Independentemente da posição, a pega deve garantir que o queixo esteja encostado na mama; a boca esteja bem aberta; lábio inferior esteja virado para fora; o aparecimento da aréola mais na parte superior e menos na inferior da boca do bebê. Além disso, deve-se poder ver a criança engolindo lenta e profundamente (suga, faz uma pausa e suga). O nariz também toca a mama, mas não deve obstruir a entrada de ar nem causar dor na nutriz.
Recomendações Nutricionais para a Nutriz: 
Ainda, a lactação é uma fase de alta demanda energética e nutricional para a nutriz, decorrente das necessidades para a produção de leite a fim de atender exclusivamente a todas as necessidades do lactente até o sexto mês de vida e de forma complementar após essa idade. Assim, a adequação da dieta materna influenciará diretamente o estado nutricional do lactente.
Na avaliação nutricional, deve-se levar em consideração que, no pós-parto imediato, a maior perda de peso é referente ao feto, à placenta e ao líquido amniótico. Entretanto, o peso pode permanecer aumentado durante seis semanas após o parto devido ao acúmulo de líquidos extracelular e extravascular. Por isso, recomenda-se que o peso seja aferido após esta normalização, pois será reflexo da quantidade de gordura corporal obtida durante a gravidez e da quantidade aumentada de tecido mamário.
O IOM (2009) recomenda uma perda de até 2 kg/mês a partir do primeiro mês pós-parto para mulheres com PPG adequado. Para mulheres com sobrepeso ou obesidade pré-gestacionais, a recomendação é de até 3 kg/mês.
Nessa fase, a estimativa das necessidades nutricionais deve levar em consideração dois pontos importantes:
· Adicional calórico para a lactação
· Redução calórica para promover a perda de peso pós-parto
Recomendações Diárias:
Carboidratos: A recomendação da ingestão diária (RDA) para carboidratos durante a lactação corresponde a 50 a 60% das calorias do VET. Do total de carboidratos, recomenda-se uma ingestão de 28 g/ dia de fibras dietéticas.
Proteínas: Para proteínas, a RDA sugere uma recomendação de 1 g de proteína/kg de peso/dia mais um adicional de 25 g/ dia durante a lactação (PADOVANI, 2006). Já a OMS sugere um acréscimo de 19 g/dia no primeiro semestre e de 12,5 g/dia no segundo semestre como adicional seguro para a produção de leite.
Gorduras: O IOM (2005) recomenda uma ingestão de gorduras de 25 a 30% das calorias totais diárias. Ainda, recomenda a ingestão diária de 13 g/dia de ácido linoleico e 1/3 g/dia de ácido alfa-linolênico durante a lactação para todas as faixas etárias.
Micronutrientes: Para micronutrientes, a RDA sugere recomendações específicas para a ingestão diária das lactantes, justamente por conta da produção de leite.
Podemos destacar alguns nutrientes que aumentam seus requerimentos durante a lactação, tais como: as vitaminas hidrossolúveis (complexo B e C) e lipossolúveis (A e E) e os minerais zinco e potássio .
O que Evitar Durante a Amamentação:
Durante o período da amamentação, o consumo de álcool deve ser desestimulado devido à sua toxicidade. O consumo de álcool pode causar diminuição da ejeção do leite e contribuir para o atraso no desenvolvimento neuromotor do lactente. O comitê de drogas da Academia Americana de Pediatria (AAP, 1994) sugere que a ingestão de álcool não ultrapasse 0,5 g de álcool/kg/dia e, após a ingestão de doses superiores à recomendada, deve-se evitar a amamentação por 2 horas. Na prática clínica, o consumo do álcool é contraindicado mesmo em pequenas doses. 
O consumo excessivo de cafeína também é desencorajado, pois pode causar irritabilidade e insônia no lactente, além de predisposição à ocorrência de cólicas. Considera-se o consumo de, no máximo, 3 xícaras de café por dia, totalizando um consumo máximo de 300 mL/dia. Entretanto, a ingestão deve ser fracionada ao longo do dia devido à metabolização lenta da cafeína.
O uso de edulcorantes deve ser restringido, sendo recomendado apenas para mulheres diabéticas ou com obesidade grave. Os edulcorantes recomendados nestes casos são à base de aspartame, sucralose, acessulfame de K ou estévia, pois apresentam doses seguras para uso.
Verificando o Aprendizado
1. (AP, 2006) A produção do leite é regulada fisiologicamente pela ação de alguns hormônios, com destaque para a prolactina e a ocitocina. A prolactina e a ocitocina estão respectivamente, envolvidas na:
R: Produção e liberação do leite materno
· A prolactina e a ocitocina são liberadas pela hipófise em resposta à sucção do bebê. A prolactina atua estimulando os alvéolos a produzir leite e a ocitocina atua na contração das células mioepiteliais que realizam a expulsão do leite.
2. (MG, 2006) O leite humano apresenta expressivo poder imunológico e possui um fator de crescimento que favorece o desenvolvimento de uma flora intestinal específica, tornando o lactente menos susceptível a infecções do tubo digestivo. Este fator é chamado de:
R: Lactobacilo bifidus
· O leite materno possui vários fatores imunológicos que podem ser passados para o bebê através da amamentação. Dentre eles, o fator bifidus estimula o crescimento de bactérias específicas, como o Lactobacilo bifidus, este favorece o crescimento da microbiota saudável e previne infecções por micro-organismos patogênicos.