Tuberculose: Dados Epidemiológicos e Conceitos Iniciais

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Uma doença de grande relevância há muitos anos. Mesmo depois de tantos 
anos, ainda tem uma grande mortalidade. 
 
 Dados Epidemiológicos: 
- 1,3 milhões de mortes por ano no mundo (2020). 
- Mata mais pessoas do que o HIV/AIDS. 
- 6 milhões de casos novos por ano (2014). 
- 126 casos a cada 100.000 habitantes. 
- No Brasil, fica na média entre 66.819 casos novos (2020), com uma 
redução pequena a cada ano. 
- Manaus tem uma média de 93,8 casos a cada 100.000 habitantes. 
- O Amazonas sempre é o estado com maior taxa da doença (às vezes o Rio 
de Janeiro ultrapassa) com cerca de 68,4 casos a cada 100.000 habitantes. 
 
 
Tuberculose 
Giovanna Lopes 
- 1/3 da população mundial já entrou em contato com o bacilo da 
tuberculose. Nem todo mundo que teve contato vai adoecer, mas cerca de 5 
a 10% dessas pessoas vão desenvolver uma tuberculose ativa. 
- As pessoas que possuem o bacilo sem estarem doentes são chamados de 
pessoas que tem infecção latente pela tuberculose. 
 
- A Tuberculose Latente funciona como um reservatório de novos casos. O 
manejo desses pacientes que estão em infecção latente é fundamental para 
avaliar se eles precisam de alguma ferramenta profilática. 
 
São pacientes que possuem alguma suscetibilidade. Pacientes que vivem com 
HIV/AIDS, renais crônicos dialíticos, uso de medicamentos como o anti 
necrose tumoral alfa, transplantados (precisam estar imunossuprimidos), 
pacientes com histórico de silicose... 
 Enfoque maior nos contatos domiciliares, pois conseguimos trazer junto no 
momento do adoecimento de uma pessoa, dá pra avaliar esses contatos e 
verificar quem tem infecção latente naquele meio e fazer uma prevenção 
para evitar um adoecimento no futuro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Demora no diagnóstico: Hoje tem disponível os testes rápidos 
moleculares, mas os kits precisam ser completados com um determinado 
número de amostras para colocar na máquina pra rodar e ter o resultado em 
2h. Porém, como os kits são caros, vão se acumulando as amostras de vários 
pacientes para poder ser colocado no equipamento de uma só vez, 
oferecendo o resultado ao paciente, na prática, em alguns dias apenas. 
Para fazer baciloscopia, o paciente precisa coletar uma amostra em um dia e 
outra amostra no outro dia = demora no diagnóstico e pouca praticidade. 
Também é difícil fazer a coleta da quantidade adequada de escarro para 
alguns pacientes. 
Quando surgirem métodos de diagnósticos através do sangue, as coisas 
melhoram no quesito diagnóstico. 
- Tempo longo de tratamento: Algumas características do bacilo fazem 
com que o tempo do tratamento seja longo. É um bacilo com divisão celular 
muita lenta porque ele possui uma cápsula muito espessa (dificuldade das 
medicações de penetrarem no bacilo – mecanismo de defesa). Por conta 
disso, a cultura de mycobactéria leva de 45 a 60 dias, pois é o tempo que o 
bacilo precisa se dividir e multiplicar. Isso também explica do porquê o 
quadro ser arrastado e ir piorando progressivamente. 
- Quantidade enorme de medicamentos: Por conta das características do 
bacilo. Isso gera dificuldade de adesão, abandono de tratamento quando o 
paciente já começa a melhorar (é grave, pois o bacilo da tuberculose cria 
mecanismos de resistência facilmente, fazendo com que ele não tenha mais 
sensibilidade às drogas tuberculostáticas que são usadas habitualmente)... 
Sempre que é necessário mudar o esquema terapêutico por conta disso, o 
tratamento fica mais caro e mais longo (uso de drogas injetáveis – aumento 
do custo, pois tem seringa, agulha, alguém pra injetar...) 
O tratamento de uma tuberculose multirresistente, por exemplo, pode 
variar de 12 até 24 meses (dependendo do grau de resistência que estamos 
manejando). 
 
 
 
 
 
 
Otimização dos métodos de rastreio e diagnóstico se dá através da pesquisa 
científica, mas como a tuberculose é uma doença de país subdesenvolvido e 
pobre, esse tipo de pesquisa carece de investimento. 
Cada caso relatado precisa estar em monitoramento. Quando bem feita, 
essa vigilância é efetiva e reduz muito a taxa de abandono. 
 
 
 Conceitos Iniciais: 
- O causador da Tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis. 
 
 
- Existem muitas outras espécies de micobactérias, algumas delas são 
patogênicas para a espécie humana. Essas espécies são conhecidas como 
Micobacterioses Não Tuberculosas (MNT). 
- A Tuberculose é transmitida por meio de aerossóis. É transmitida de 
pessoa para pessoa através do ar. O paciente bacilífero ao tossir ou falar 
elimina aerossóis contendo o germe. A via de preferência de contaminação é 
a via respiratória. 
 
 Patogenia: 
 
Quando o bacilo entra na corrente sanguínea ocorre sua ativação. Os 
macrófagos, notando a presença desse bacilo estranho, o fagocitam, 
conseguindo resolver o problema muitas vezes. Quando ocorre essa 
fagocitose, o macrófago libera uma série de substâncias que são 
inflamatórias e quimiotáticas, fazendo com que novos macrófagos cheguem 
e tentem eliminar o problema. Com a fagocitose, os macrófagos sofrem o 
processo de apoptose, e com a morte desses macrófagos, ocorre um acúmulo 
de células inflamatórias e fibrina, começando a formação de um granuloma. 
Após isso, as células gigantes de Langherans vão retirar água do interior 
dos macrófagos e depositar sais de cálcio, formando um granuloma 
calcificado (bolinha branquinha bem visível no exame de radiografia). Aqui, 
a princípio, o problema está resolvido. Eventualmente, pode acontecer desse 
granuloma ceder e essa tuberculose se tornar ativa. Não existe uma 
definição de até quanto tempo isso pode acontecer, mas pode levar até anos 
após o contato. 
 
A tuberculose não é exclusiva dos pulmões (embora ela seja a mais comum), 
ela pode acometer qualquer órgão (tireoide, pâncreas, pleura, articulações, 
SNC, bexiga, pele, pericárdio...). 
Na população imunocompetente, a tuberculose extrapulmonar mais comum é 
a pleural. 
Na população imunodeprimida, a tuberculose extrapulmonar mais comum é a 
ganglionar. 
A tosse é um quadro mais arrastado que dura em média 3 semanas. 
Teste rápido molecular = só 1 amostra. 
Baciloscopia = 2 amostras. 
Em algumas situações (HIV/AIS, contactante de tuberculose 
multirresistente, suspeita de micobacteriose não tuberculosa – 
principalmente em paciente com história prévia de tuberculose no passado -, 
história de abandono de tratamento e história de tratamento prévio), além 
do teste rápido e da baciloscopia, é necessário pedir a cultura para 
micobactérias. Se solicita a cultura + tipificação + teste de 
sensibilidade. 
- Tipificação = Identifica a espécie de micobactéria da cultura (se é 
tuberculosis, leprae...). 
- Teste de Sensibilidade = É como se fosse um antibiograma, identifica a 
quais tuberculostáticos aquela bactéria que cresceu na cultura tem 
sensibilidade. 
 
 Radiografia de Tórax: 
 
- Há uma prevalência (mas não é regra, pode acometer qualquer lobo 
pulmonar) do bacilo de acometimento dos ápices pulmonares, que são as 
áreas mais bem ventiladas do pulmão e com um fluxo sanguíneo mais 
acelerada, enquanto que nas bases tem menos ar e maior quantidade de 
fluxo sanguíneo. 
- Nem sempre será possível ver áreas de cavitação. Na maioria das vezes só 
se nota uma opacidade de padrão heterogêneo (lembra muito uma 
pneumonia). 
Área de cavitação (seta branca) 
 - As áreas de cavitação podem aparecer com as opacidades heterogêneas 
uni ou bilaterais. 
 
- Principalmente após o COVID, chega casos bem mais graves, com 
destruição de boa parte do parênquima pulmonar. 
- Nota-se opacidades mais densas com aspecto heterogêneo, predomínio de 
consolidação alveolar bilateral, juntamente com o acometimento dos lobos 
inferiores (embora a lesão mais grave esteja mais acima). 
Padrão miliar da tuberculose (vários pontinhos) 
- Quando aparece o padrão miliar, geralmente a disseminação não foi pela 
via aérea, mas sim por via hematogênica. Nesses casos, a lesão não fica na 
via aérea, e sim bem no parênquima.O exame de escarro costuma vir 
negativo nesses casos (mesmo com o pulmão desse jeito), por conta do 
bacilo estar no parênquima e não na via aérea. 
Velamento do seio costofrênico esquerdo (Tuberculose Pleural) 
- Esse velamento pode ser derrame pleural (concavidade voltada pra cima) e 
espessamento de pleura. 
Linfonodomegalia (Tuberculose Ganglionar) 
 
 Interpretação de Exames: 
- Dá positivo ou negativo. 
- O resultado vem em cruzes (de 1 a 4 cruzes). O número de cruzes depende 
de quantos bacilos por campo do microscópico o profissional está vendo. 
Quanto mais bacilos por campo, mais cruzes. 
 
 
- DNA não detectável: Não encontrou nenhuma amostra de DNA do bacilo. 
- O teste molecular rápido ainda consegue dizer se o bacilo é resistente ou 
não à Rifampicina (principal fármaco do esquema terapêutico). 
 
- A Tuberculose é uma doença de notificação obrigatória. Não é opcional, 
é compulsória. 
- Esses dados vão para um sistema de informação de agravos do Ministério 
da Saúde, sendo possível realizar estimativas da quantidade de drogas 
necessária, de testes, de material... A direção inteligente dos recursos 
depende da alimentação desse sistema. 
- A notificação precisa ser feita corretamente, com os campos preenchidos 
corretamente, para não gerar dificuldade na interpretação e no manejo. 
- Sempre que se fechar um diagnóstico de Tuberculose, é importante que se 
investigue se o paciente tem HIV/AIDS (fazer pelo menos um teste rápido 
depois de autorizado pelo paciente) – faz parte do protocolo de saúde. Se o 
paciente tiver HIV, haverá algumas mudanças nas drogas do tratamento 
tanto do HIV quanto da Tuberculose. Isso também se deve em razão da alta 
prevalência de coinfecção HIV-Tuberculose. 
 
 Medicamentos do Esquema Básico: 
 
- Essas 4 drogas antibióticas estão em 1 único comprimido. 
- O bacilo tem um ciclo circadiano próprio, de forma que a medicação será 
mais efetiva se usada pela manhã. Ser tomada em jejum também aumenta a 
efetividade da droga, pois ela será melhor distribuída se houver um 
ambiente bem ácido no estômago, e logo que acorda de manhã o estômago 
está com uma grande quantidade de suco gástrico. 
- Se o paciente não tolerar fazer a medicação em jejum, ele deverá tomar 2 
horas após a refeição, pois já haverá um montante maior de suco gástrico no 
estômago para favorecer a absorção da medicação. 
 
- Prescrever com base no peso do paciente. 
- Os comprimidos (2 ou mais – dependendo do peso) deverão ser tomados no 
mesmo horário. 
- A quantidade de comprimidos não muda da 1ª para a 2ª fase. A única coisa 
que muda é que, na 2ª fase, o comprimido será menor, pois haverá 2 
antibióticos a menos. 
 
 
- Manter o uso da máscara dentro de casa no 1º mês de tratamento, pelo 
menos. 
- Não precisa separar louças porque a transmissão é por aerossóis. 
 
- Os antiácidos vão inibir o ácido do estômago, fazendo com que o 
medicamento não seja bem absorvido. 
- Se o paciente realmente precisar tomar algum desses remédios, deve-se 
dar uma afastada do horário de tomar os tuberculostáticos. 
- Em alguns anticonvulsivantes será necessário fazer reajuste de dose. 
 
- Será necessário um aumento da dose para os IECAS. 
- Pode haver um aumento de intoxicação pela digoxina, sendo necessário 
deixá-la em dias alternados ou em meia dose. 
- É recomendado que, durante o tratamento da Tuberculose, o paciente 
passe a tomar insulina ao invés do hipoglicemiantes orais, pois estes 
reduzem muito a efetividade dos tuberculostáticos. 
 
 
- No 1º mês de tratamento, a consulta pode ser em intervalos mais curtos (a 
cada 2 semanas com a enfermeira, por exemplo. 
- Conforme o peso do paciente muda muito, a dose das drogas também pode 
mudar para evitar uma superdosagem (risco de hepatite medicamentosa) ou 
uma dosagem ineficaz. 
- Não dá pra fazer monitoramento com teste rápido molecular, pois 
mesmo que já se tenha eliminado boa parte dos bacilos, fica ainda um 
resquício de DNA de alguns, e o teste vai dar positivo mesmo que não tenha 
mais bacilos viáveis. 
- A baciloscopia é o exame ideal para o monitoramento do paciente. É 
indicativo que o paciente não está mais bacilífero e que o tratamento está 
correndo bem. 
- O esperado é que obrigatoriamente ao final do 1º mês de tratamento 
já se tenha uma amostra negativa. Caso contrário, há algo de errado no 
tratamento ou seja uma micobacteriose não tuberculosa. Nesses casos, 
pedir cultura para investigar se tem resistência a alguma droga também. 
 
 Sinais de Melhora: 
- Ganho de peso. 
- Remissão da febre. 
- Melhora da tosse. 
- Negativação da baciloscopia do escarro. 
 
 
 
 
 Efeitos Adversos: 
- Os menores são simples de serem manejados e não requerem suspensão da 
medicação.
 
- As maiores causam a suspensão do tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 Resistência aos medicamentos: 
- Ir para a atenção terciária de tuberculose. 
 
 
- Todos os que moram na casa, e não somente os que estiverem com 
sintomas. 
 
 
 
 
- PPD = Teste Tuberculínico = É injetado uma quantidade bem pequena de 
toxina botulínica no subcutâneo, 48h a 72h depois é medido se surgiu uma 
área de enduração que será medida em mm (não é a área que fica vermelha, 
e sim a que fica elevada). É o mais recomendado para o Amazonas. 
- IGRA = Não é recomendado para áreas de alta incidência de tuberculose 
como o Amazonas. 
- Também pode fazer a Rifapentina isolada por 3 meses. 
- Medicações combinadas geralmente são para pacientes contactantes de 
tuberculose multirresistente. 
 
- Tempo de tratamento: de 6 a 9 meses com a Isoniazida.