PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO - MODELO (1) (1)

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DEIVID SAMPAIO JULIANA VENTURA MICHELLE COSTA
MODELO DE PLANO TERAPÊUTICO INDIVIDUALIZADO
(Os dados e a história deste modelo são fictícios)
Nome: J. D. G.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Início da intervenção: Março de 2020
Idade na avaliação: 3 anos e 8 meses	Data de Nascimento: 02 de Julho de 2016 Escolaridade: Maternal III
Responsáveis: T. D. e T. G.
Terapeuta: Deivid Sampaio
1
1. DEMANDA
Avaliação solicitada pela família, encaminhada pela Psicopedagoga. Criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Criança faz acompanhamento com Neurologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e frequenta escola particular no período vespertino. Atualmente, faz uso de Risperidona®. Também apresenta otite serosa e adenoide, mas não está em tratamento. Apresenta intenção comunicativa (busca os pais pelas mãos e leva até o objeto de desejo), mas ainda não faz uso da fala para se comunicar. Pais têm dúvidas se compreende comandos. É totalmente independente nas atividades de vida diária, tem controle esfincteriano e leva muitos objetos à boca. As maiores queixas dos pais estão relacionadas ao baixo interesse social, não utilização de vocalização para se comunicar, não se alimentar sem apoio e não ter controle esfincteriano. J. é filho único e moram na casa apenas a família (pai, mãe e criança).
2. PROCEDIMENTO
Foram realizadas 11 sessões, sendo elas: duas com a família para coleta de informações, levantamento de queixas e preenchimento de escala (ABAS-3), quatro sessões com a criança para aplicação de escala de desenvolvimento, observação comportamental e avaliação dos reforçadores, uma sessão de observação em ambiente domiciliar, uma sessão de observação no ambiente escolar, duas sessões com as terapeutas que acompanham a criança (fonoaudióloga e terapeuta ocupacional) e uma sessão de devolutiva com os pais para apresentação do PTI.
· Aplicação de Escalas, Testes e instrumentos complementares
Anamnese infantil semiestruturada Denver II – Developmental Screening Test
Adaptative Behavior Assessment System – ABAS-3 ( 0 – 5 anos) – Versão para Pais Protocolo de observação da brincadeira
Protocolo de observação escolar
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3. INFORMAÇÕES PRELIMINARES
· Rotina: Criança acorda por volta das 8 horas da manhã, toma café e, quando mãe fica em casa (média de duas vezes na semana), brinca com a criança por volta de uma hora. Também passa muito tempo em telas. À tarde frequenta a escola, mas dorme uma média de 40 minutos na escola. Caso não durma, fica muito irritado. Pai busca na escola, na segunda, quarta e sexta faz natação. Quando chegam em casa, brincam um pouco (quando não tem natação), assistem TV, lancha e dorme por volta das 21h30, 22h. Atualmente está acordando por volta das 2 horas da manhã, vai para o quarto dos pais, mas eles o conduzem novamente para o próprio quarto. J. também faz sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional uma vez por semana, cada uma.2
· Gostos e preferências: J. gosta de quebra-cabeças, carrinhos, bonecos, livros e instrumentos musicais. Os personagens preferidos são a Galinha Pintadinha e a Luna.
4. OBSERVAÇÕES DO COMPORTAMENTO
· Observação em ambiente clínico: As observações ocorreram nas quatro sessões de avaliação da criança e os comportamentos descritos foram aqueles que se apresentaram mais relevantes.
J. veio às sessões acompanhado pelo pai, notou a presença do terapeuta na recepção em todas as sessões. Não teve resistência para entrar na sala com o terapeuta sem a presença do pai. Apresentou comportamento mais passivo, o contato visual ocorre em baixa frequência e sem intenção comunicativa. Não apresentou iniciativa de interação, mas respondeu, mesmo que de forma pobre, às iniciativas partidas do terapeuta. Explorou poucos brinquedos disponíveis de forma independente, mas aceitava alguns oferecidos pelo terapeuta, porém, o tempo de atenção e exploração é curto. Quando percebeu objetos de interesse, fez alcance dirigido, mas não é coordenado com contato visual, gestos ou intenções comunicativas e também não escolhe entre dois objetos. Há tentativas de esquiva de interações (às vezes criança pega o brinquedo e se afasta ou dá as costas para o terapeuta), mesmo que de forma branda. J. também reproduziu umas ações simples com objetos (imitação) ao pedido do terapeuta. Também respondeu a comandos simples de uma ação (senta, pega) com suporte gestual. J. não apresentou comportamento nem mais, nem menos agitado que uma criança da mesma idade em situação semelhante.
· Observação em ambiente domiciliar: As observações ocorreram por um período de 40 minutos, no turno matutino no qual, segundo os pais, a criança está mais disposta. Família mora em casa, há um pequeno jardim na entrada e área de lazer ao fundo. Estava na casa durante o período de avaliação a empregada doméstica e o pai. Ao chegar, o pai estava na sala de jantar
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trabalhando no computador, a empregada doméstica na cozinha preparando o almoço e J. estava em seu quarto manipulando um quebra-cabeça, colocando e tirando de dentro da caixa, sem dar função ao brinquedo, com a televisão ligada em um desenho animado. Pai diz que o quarto é o local onde a criança passa a maior parte do tempo. No quarto há uma televisão, uma cama, guarda-roupas e caixas transparentes onde os brinquedos ficam guardados, mas sem uma organização específica. J. não percebeu a aproximação do terapeuta e continuou realizando o que estava fazendo. Não respondeu às tentativas de interação do terapeuta e por vezes virava de costas quando o terapeuta tentava participar. Pai disse que não tem o costume de brincar com a criança porque todas as vezes que ele tenta, a fuga acontece, então ele diz que a criança não gosta de brincar com ninguém (pois isso também acontece com a mãe). Quando começou uma música da Luna, J. voltou sua atenção para a televisão, interrompendo o que estava fazendo e ficou pulando em frente a ela, com flapping de mãos e olhar fixo. Às vezes corria pelo quarto, mexia em alguns brinquedos (que estavam espalhados pelo chão), pega algum brinquedo aleatório, colocava na boca e voltava para a televisão. Mesmo com as iniciativas de interação do Pai, a pedido do terapeuta, J. às vezes olhava, mas não respondia às solicitações. Quando o terapeuta pegou o quebra-cabeça que estava brincando e realizou o mesmo movimento que a criança estava fazendo anteriormente, chamou a atenção de J., que se direcionou para a brincadeira e aceitou a participação, mas não houve contato visual ou troca de sorrisos voltados para a interação, apenas para as propriedades da brincadeira. Raras vezes, quando o terapeuta bloqueava o acesso da criança ao brinquedo, J. olhava e o terapeuta, imediatamente entrega o brinquedo para a criança.3
· Observação escolar: J. frequente a escola desde o Maternal II, ou seja, é o segundo ano da
criança na escola. Segundo a pedagoga, J. tem facilidade em atividades de encaixe, faz as refeições de modo independente, porém precisa que alguém coloque comida em sua colher, faz uso de fraldas, não sinaliza quando está sujo, não segue os comandos da professora, não se atenta para atividades em grupo, não responde às tentativas de interação das outras crianças. Também não se incomoda com barulhos, não recusa tocar em diferentes texturas, mas a massinha, por exemplo, não atrai sua atenção. A observação ocorreu no período vespertino, logo na chegada das crianças à escola, por um período de 40 minutos. A sala de aula que J. frequenta possui aproximadamente 20 alunos e a professora tem uma monitora, que auxilia J. na realização de algumas atividades e nos cuidados pessoais (troca de fraldas e alimentação). Ao chegar à escola, J. estava no pátio, correndo aleatoriamente, haviam outras crianças, mas não fazia contato ou observava o que estavam fazendo. Ao tocar o sinal para ir para a sala de
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aula, J. precisou do suporte da monitora para pegar seus pertences, se deslocar e manter na fila. Nas atividades iniciais (guardar os materiais e cantar as músicas de boas-vindas), J. permaneceu sentado no colo da monitora, mas não estava atento ao que estava acontecendo no ambiente. Ficava manipulando as mãos e muitas vezes levava a gola da camisa à boca, mesmo a monitora dizendo que não podia e tirando de sua boca. Após as boas-vindas, as crianças foram para suas respectivas carteiras (as crianças sentam em grupos de 4 e cada criança tem seu nome colado na cadeira). A monitora sinalizou para J. ir para sua carteira e foi sem suporte. Enquanto a professora explicava a atividade (colorir o número 1) J. ficou com olhar vago, sentado na carteira, enquanto as outras crianças prestavam atenção ou brincavam umas com as outras. Ao receber a atividade, a maioria das crianças começou a colorir, mas J. precisou do apoio da monitora. J. segura no lápis em garra e faz rabiscos aleatórios. As outras crianças colorem, mas não exatamente dentro do contorno. O terapeuta observava pela janela, a uma distância que não incomodava a professora, mas algumas crianças o viam e tentavam interagir, quando uma criança olhava e acenava, outras também faziam o mesmo, mas J. não percebia o que as outras crianças faziam. J. não tem nenhum tipo de adaptações curriculares, bem como nunca foi realizado uma avaliação do desempenho ou construção de um PDI.4
5. INFORMAÇÕES DE OUTROS PROFISSIONAIS
· Fonoaudiologia
J. está em acompanhamento com a profissional atual há aproximadamente seis meses. Segundo a profissional, quando iniciou as intervenções J. era muito agitado, não se interessava por nenhum tipo de brinquedo, apenas pegava aleatoriamente e levava à boca. Não se observava comportamentos de intenção comunicativa, não balbuciava, apenas emitia vocalizações estereotipadas. Quando queria algo (ir embora, por exemplo), pegava na mão dos pais e conduzia até a porta, mas sem contato visual. Pais eram muito permissivos e não estimulavam a comunicação da criança, dando tudo à mão sem exigir da criança um gesto comunicativo. Com as orientações, passaram a restringir um pouco mais o acesso, mas mesmo assim a participação nas intervenções se dá de modo intermitente. Com o passar do tempo,
J. começou a se interessar por alguns brinquedos (quebra-cabeça, blocos de montar, livros e anel de argolas que giram), passou a sentar para realizar algumas atividades, mas necessitou de aproximadamente 3 meses para adquirir essa habilidade. O tempo de permanência na brincadeira está aumentando gradualmente, bem como os gestos comunicativos e o contato visual. Os objetivos atuais estão no aumento do contato visual e nos gestos comunicativos (apontar para objetos e fazer pedidos).
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· Terapia Ocupacional
Está em acompanhamento com a atual profissional por aproximadamente 3 meses. Família traz queixas de dependência nas atividades de vida diária e uso de fraldas. Inicialmente foi realizado a avaliação do perfil sensorial da criança, não havendo alterações significativas que prejudicasse a criança. O repertório de interesse da criança é muito restrito. A criança apresenta algumas falhas no planejamento motor, não conseguindo segurar o lápis com pega de transição (tripé), não faz imitação de movimentos com o lápis, não segura tesoura e não consegue cortar, não faz encaixes simples e não arremessa bola. Os objetivos atuais estão voltados para melhorar a coordenação olho-mão, conseguir fazer uma pegada tripé no lápis, planejar movimentos motores intencionais, aumentar o repertório de interesses e desenvolver uma brincadeira funcional.5
6. ANÁLISE DOS RESULTADOS
· Denver II – Developmental Screening Test
O instrumento DENVER II é uma triagem realizada considerando quatro áreas primordiais do desenvolvimento: pessoal-social, motor fino-adaptativo, linguagem e motor grosso. O instrumento é destinado para crianças desde o nascimento até os 6 anos de idade.
A testagem ocorreu em ambiente clínico com a presença do avaliador e da criança. Durante a testagem, J. apresentou comportamento atípico, raramente coopera com as atividades, e é necessário insistir para chamar sua atenção, é atento ao ambiente, pouca timidez e duração da atenção pouco apropriada ao contexto e atividades.
· Pessoal-Social: habilidades equivalentes às esperadas aos 6 meses – questionável.
· Motor Fino-Adaptativo: habilidades equivalentes às esperadas aos 2 anos e 6 meses –
questionável.
· Linguagem: habilidades equivalentes às esperadas aos 6 meses – questionável.
· Motor Grosso: habilidades equivalentes às esperadas aos 3 anos – questionável.
Denver II
Desenvolvimento Típico
Desenvolvimento de J.
100
100
95
100
100
88
38
26
Pessoal-Social
Motor Fino-Adaptativo
Linguagem
Motor Grosso
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O resultado apresentado por J. no teste Denver II classifica seu desenvolvimento como questionável em todas as áreas do desenvolvimento, mostrando que há atrasos consideráveis e que isso está impactando consideravelmente em sua funcionalidade. O melhor desempenho de J. é no Motor Fino-Adaptativo, onde se aproxima bastante do que é esperado para a idade. Já a Linguagem é o domínio que tem um pior desempenho, seguido do Pessoal-Social. Na linguagem, já se esperava que a criança utilizasse de palavras como meio comunicativo, identificasse figuras, por exemplo, mas ainda não utiliza vocalizações intencionais como meio comunicativo, observadas apenas como estereotipias vocais. Já no Pessoal-Social, espera-se que J. seja capaz de vestir roupas sozinho, escovar os dentes com ajuda, imitar ações com objetos, responder ou iniciar saudações ou até mostrar a outras pessoas objetos de desejo, mas as habilidades são equivalentes a uma criança de 6 meses, na qual consegue bater palmas ou tentar alcançar um brinquedo. Há algumas habilidades nesse domínio que estão mais próximas do que se espera, como beber em um copo e tirar a roupa sem ajuda.6
· ABAS-3 – Adaptative Behavior Assessment System – 0-5 anos – Versão para Pais
A ABAS-3 é uma escala que avalia três fatores amplos: habilidades Conceituais, Sociais e Práticas, conforme a definição de funcionamento adaptativo (APA, 2013). Ela auxilia na identificação de um perfil individual de habilidades preservadas e prejudicadas para planejamento de intervenções, e no acompanhamento e monitoramento de avaliações de um mesmo indivíduo em diferentes momentos (Harrison & Oakland, 2003). Esta escala, versão para Pais tem como objetivo avaliar três fatores amplos do comportamento adaptativo e subjacentes a eles, divididos em dez habilidades específicas: Comunicação, Uso comunitário, Conhecimento Pré-Acadêmico, Vida no ambiente doméstico, Saúde e Segurança, Lazer, Autocuidado, Auto Direção, Socialização, Motricidade.
A tabela abaixo representa o resultado obtido por J. na escala, respondida pelos pais em março de 2020, na época estava com 3 anos e 8 meses:
	Pontuação Composta Adaptativa Geral – CAG e dos Domínios Adaptativos - PAIS
	
	Pontuação Composta
	Percentil
	Intervalo de Confiança
	Classificação
	CAG
	51
	0,1
	46 - 56
	Extremamente Baixo
	Conceitual
	50
	<0,1
	43 – 57
	Extremamente Baixo
	Social
	51
	0,1
	41 – 61
	Extremamente Baixo
	Prático
	51
	0,1
	44 – 58
	Extremamente Baixo
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A tabela a seguir ilustra o desempenho de J. em cada uma das habilidades avaliadas:
Domínio
Habilidade
Pontuação
Escalonada
Classificação
Idade
Equivalente
Conceitual
Comunicação
1
Extremamente baixo
9 meses
Acadêmico Funcional
1
Extremamente baixo
1,6 – 1,7 ano
Autodireção
1
Extremamente baixo
9 meses
Social
Lazer
1
Extremamente baixo
1 – 1,1 ano
Social
1
Extremamente baixo
1 – 1,1 ano
Prático
Uso da comunidade1
Extremamente baixo
1,4 – 1,5 ano
Vida domiciliar
1
Extremamente baixo
1,4 – 1,5 ano
Saúde e segurança
1
Extremamente baixo
1,2 – 1,3 ano
Autocuidado
1
Extremamente baixo
1,4 – 1,5 ano
Motor
Motricidade
6
Limítrofe
1,10 – 1,11 ano
7
Baseado nessas informações, são nítidos os atrasos de J. e o quanto isso está impactando de modo negativo e significativo em sua funcionalidade. Sendo assim, é importante um plano de intervenção baseado nesses déficits, sempre com foco na funcionalidade, mas para que tais intervenções tenham resultado efetivo, é importante que seja intensiva, com um mínio de 20 horas de intervenções semanais. A seguir, seguem os objetivos da intervenção com um currículo de competências que serão trabalhadas nos próximos meses, e à medida que for adquirindo as habilidades, vamos avançando nas competências. Para alcançar tal resultado, sugere-se intervenções com Psicologia, baseada na Análise do Comportamento Aplicada, com frequência de duas sessões semanais, sendo uma vez com a criança e a família, e um outro atendimento com a família para receber as orientações para condução do treino em
ambiente domiciliar.
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OBJETIVOS DA INTERVENÇÃO
· DOMÍNIO CONCEITUAL COMUNICAÇÃO: Seguir comando simples.8
PRÉ-ACADÊMICO: Quando pedido, apontar para figuras de um livro.
AUTODIREÇÃO: Escolher a comida ou o lanche que ele deseja quando lhe for dada opções.
· DOMÍNIO SOCIAL
LAZER: Brincar com jogos sociais sensoriais. SOCIAL: Imitar ações simples com objetos.
· PRÁTICO
USO DA COMUNIDADE: Andar na calçada e não na rua.
VIDA DOMICILIAR: Mostrar preocupação quando derrama alguma coisa. SAÚDE E SEGURANÇA: Evitar colocar objetos não comestíveis na boca. AUTOCUIDADO: Alimentar-se com garfo.
· MOTOR: Arremessar uma bola em direção a uma pessoa.
· OUTROS OBJETIVOS:
· Organizar a rotina.
· Reduzir o tempo de tela para no máximo 2 horas por dia.
· Aumentar o engajamento social (contato visual, atenção compartilhada e troca de turnos).
· Aumentar o repertório de interesses.
· Estimular a brincadeira funcional independente.
Sete Lagoas, 16 de Março de 2020.
Deivid Sampaio Psicólogo
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EXEMPLO DE COMO ELABORAR UM PLANO DE ENSINO
COMUNICAÇÃO: Seguir comando simples (Atingível – Relevante).
Descrição: Em situações rotineiras, peça à criança para executar uma ação (por exemplo, pegar um copo, sentar à mesa, ligar a TV, fechar a porta). Para isso, garanta que a criança esteja prestando atenção em você. Chame-a pelo nome e, após ela olhar, dê a instrução (Antecedente). Caso ela não olhe, posicione-se frente a frente a ela, facilitando o contato visual (Suporte Posicional) e chame-a novamente. Se necessário, bloqueie o centro de atenção dela (Bloqueio do centro de atenção). Após dar a instrução, espere por 3 segundos. Caso a criança não realize o que pediu, repita a instrução e mostre a ela como faz (Modelagem/Suporte Gestual). Aguarde a execução por mais 3 segundos. Caso ela não faça, repita a instrução, pegue na mão dela e garanta que ela execute a ação (Suporte Físico Total) (A escala de suporte utilizada foi do menor para o maior).9
Escolha das instruções (Específico) e reforçadores:
1.Pegar o copo: receber suco.	2.Mostre o livro: escutar a história. 3.Abrir o chuveiro: tomar banho.	4.Ligar a TV: assistir o desenho.
A criança deve seguir pelo menos 4 comandos diferentes, 80% das oportunidades oferecidas, com mais de três pessoas e em pelo menos 3 ambientes diferentes (Mensurável e Critério de generalização). É esperado que a criança emita o comportamento em aproximadamente 2 meses de treinamento, caso seja seguido o treino sistemática e intensivamente (Temporal).
COLETA DE DADOS
	DATA
	INSTRUÇÃO
	OPORTUNIDADES
	
05/05/2020
	1.Pegue o copo.
	SFT
	SFT
	SFT
	SFT
	SFT
	SFT
	SFP
	SFP
	SG
	SG
	
	2.Mostre o livro.
	SG
	SG
	SG
	
	
	
	
	
	
	
	
	3.Abra o chuveiro.
	SFT
	SFT
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	4.Ligue a TV.
	SP
	SP
	BLQ
	BLQ
	SP
	SP
	
	
	
	
	· LEGENDA:
	
	IND: Independente
	SP: Suporte Posicional
	BLQ: Bloqueio do centro de atenção
	SG: Suporte Gestual
	SFT: Suporte Físico Total