Transplante Cardíaco

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TRANSPLANTE CARDÍACO 
PROF. GEORGE BUTEL 
Transcrito por Daniel Vieira 
História do transplante cardíaco. 
No dia 03 de dezembro de 1967 foi realizado o primeiro transplante cardíaco com sucesso, em humano, na 
África do Sul, embora o treinamento do cirurgião que realizou a cirurgia tenha sido feito nos Estados Unidos. O 
paciente faleceu após 18 dias, devido à infecção e poucas semanas depois os americanos realizaram o primeiro 
transplante cardíaco dos EUA. 
O primeiro transplante cardíaco foi em um cão, sendo um TRANSPLANTE HETEROTÓPICO (é colocado 
um coração novo junto ao coração do doente, sem retirar o mesmo, ou seja, o receptor fica com dois corações 
na caixa torácica). Já as seguintes cirurgias foram feitos TRANPLANTES ORTOTÓPICOS (é realizada a 
troca do órgão doente pelo novo órgão doado). 
Com a descoberta da ciclosporina como potente imunossupressor, em 1976, passou-se a usá-la nos 
transplantes de cães, para reduzir os índices de rejeição do órgão transplantado. 
Houve ainda o XENOTRANSPLANTE HUMANO (quando se usa em um humano o coração de outro 
animal), que não deu certo, e o HALOTRANSPLANTE (coração de humano em humano), que foi o realizado 
no primeiro transplante cardíaco com sucesso em humano. 
O primeiro transplante cardíaco em humanos, da América Latina, foi realizado no Brasil, em 1968. Na década 
70, começou-se a fazer biópsia endomiocárdica, através da jugular interna, para controle imunológico, para saber o 
grau de agressão imunológica o órgão está sofrendo. 
Retirar e colocar um coração no lugar é algo tecnicamente fácil (segundo o professor), sendo o maior problema 
de um transplante cardíaco o controle da rejeição do órgão. Até hoje a ciclosporina é, até hoje, uma das principais 
drogas utilizadas para evitar a rejeição do órgão. 
Epidemiologia 
Em relação a transplantes 
EUA: 24/milhão de habitantes 
Brasil: menos de 1/milhão de habitantes 
No mundo são realizados em torno de 4.000 transplantes por ano. 
 
Seleção do receptor 
O candidato deve estar num nível de insuficiência cardíaca onde não mais outros meios de reparo senão o 
transplante. Então esse paciente entrará na fila de espera para o transplante. *O tratamento final da insuficiência 
cardíaca é o transplante cardíaco. 
Para entrar na fila de transplante, o paciente precisa ter alguns exames prontos, sendo eles: 
 Gradiente de pressão transpulmonar (valor da pressão pulmonar do paciente). IMPORTANTE 
Em paciente com hipertensão pulmonar o coração transplantado não conseguirá trabalhar adequadamente, 
podendo-se perder o mesmo, então esse paciente já fica fora da possibilidade de transplante. 
 Índice de resistência vascular pulmonar (quase a mesma coisa que o de cima). 
 Tipagem sanguínea do paciente (o mais importante). 
 HLA (para a compatibilidade com o doador). 
 PRA – painel de anticorpos reativos. (diz o grau de rejeição que o paciente pode ter quando ele for transplantado). 
Se vier muito alto, o paciente pode até sair da fila de espera. 
 Bioquímica do paciente. 
 Sorologia para várias doenças (no áudio ele só fala de HIV positivo, que hoje me dia também pode receber o órgão. 
Indicações para seleção do receptor 
Absolutas 
 VO2 máx <10ml/kg/min (paciente que cansa fácil) 
 Isquemia grave e limitante sem indicações de revascularização do miocárdio 
 Taquicardia ventricular sustentada/Fibrilação ventricular refratárias com disfunção ventricular 
 Classe funcional IV persistente 
Relativas 
 VO2 máx <14ml/kg/min com Fração de ejeção <30% 
 Angina instável recorrente sem indicação de revascularização do miocárdio 
 Retenção hídrica grave 
 Classe funcional III ou IV intermitente com dimuição ou aumento de catecolaminas ou taquicardia ventricular não 
sustentada. 
Continua algumas indicações para relação do receptor sendo algumas dessas relativas e condicionadas à 
escassez de corações disponíveis. 
 Idade máxima até 70 anos. (relativo) 
 Doença periférica ou cerebrovascular grave. 
 Disfunção orgânica avançada irreversível. 
 Doença renal e hepática (relativo. Podem ser feito múltiplos transplantes ao mesmo tempo: coração e rim, por 
exemplo) 
 Doenças malignas (relativo) 
 Não cooperação clínica (pessoas que não aparecem nas consultas e etc.) 
 Infecções sistêmicas 
Indicações para seleção do doador: 
 Precisa estar em morte encefálica. 
 Idade abaixo de 55 anos. (relativo) 
 Ausência de doença sistêmica 
 Sorologia de HIV e hepatites negativas 
 Ausência de hipotensão ou hipóxia grave prolongadas. 
Critérios hemodinâmicos para ser doador 
 Pressão arterial média >60mmHg 
 Pressão venosa central entre 8 e 12mmHg 
 Suporte inotrópico baixo (droga vasoativa) 
 Eletrocardiograma normal 
 Ecocardiograma normal 
 Angiografia cardíaca normal 
 Sem histórico de trauma torácico ou doença cardíaca 
Condições do receptor na fila de espera. 
 Verificar se tem o mesmo tipo sanguíneo do doador. 
 Histocompatilidade do HLA adequada. 
 Diferença de tamanho corpóreo abaixo de 20% (o coração de um paciente de 150kg não cabe na caixa torácica de 
um paciente de 50kg). 
 Compatibilidade do painel de anticorpos reativos. 
Etiologia dos transplantes 
A principal causa é a dilatação idiopática, onde o coração começa a dilatar e entra em insuficiência cardíaca e você 
não sabe a causa. Em seguida vem a doença de chagas, doenças isquêmicas do miocárdio, doenças hidrogênicas, 
doenças valvulares e outras. 
Técnica operatória 
Temos o transplante ortotópico, onde se troca o coração do doente por outro e o transplante heterotópico onde 
coloca-se o coração do doador para ajudar o coração do paciente. 
 
Quando a resistência vascular pulmonar é menor que 5 e o peso do doador é maior que do receptor utilizamos a 
técnica ortotópica. Quando a resistência pulmonar é maior que 5 e o peso do doador é menor que o do receptor 
utilizamos a técnica heterotópica, porém este é uma técnica que está saindo do mercado. 
O transplante ortotópico possui duas formas de ser feito: a técnica clássica chamada de BIATRIAL e a 
TÉCNICA BICAVAL (mais usada). 
Técnica Biatrial: consiste da secção seguida de clamp dos grandes vasos do coração, exceto as cavas e infusão 
de solução protetora nas coronárias. Então secciona-se os dois átrios, sendo que parte deles ficam no paciente e em 
seguida, sutura o novo coração, já preparado, no lugar. 
Desvantagem: Ao seccionar o átrio direito, secciona-se feixes de condução elétrica do coração, passando o paciente 
a ter grandes arritmias. Outra desvantagem é a deformidade da valva tricúspide pela sutura. 
Complicações: disfunção do nó sinoatrial, insuficiência da valva tricúspide por distorção do anel, arritmias atriais, 
tromboses atriais. 
 
Técnica Bicaval: consiste da tirada completa do coração, ficando apenas um pedaço do átrio esquerdo, onde 
ficam os óstios das veias pulmonares. 
Vantagens: previne a insuficiência da valva tricúspide, diminui o risco de disfunção do nó sinusal, dá uma melhor 
posição anatômica para o coração. 
Desvantagem: aumenta o risco de estenose na veia cava. 
Na técnica heterotópica, os corações são desnervados e um marca-passo irá comandar os dois corações, para 
baterem sincronizadamente. 
 
 
Imunossupressão 
Usamos hoje em dia inibidores da calcineurina (ciclosporina e tracolimus), inibidor de ploriferação e diferenciação 
de linfócitos T e os corticoesteróides (metilprednisolona), sendo estes três regimes os mais utilizados. 
As terapias de indução de anticorpos monoclonais são um avanço da imunologia onde fabrica-se linfócitos mais 
seletivos para determinado antígeno. Dessa forma criam-se linfócitos que irão atacar os linfócitos do sistema imune 
que estão atacando o coração. Entendeu? 
Efeitos colaterais: 
 Problema renal 
 Hipertensão 
 Convulsão 
 Hiperplasia gengival 
 Alterações da ossificação da face 
 Hiperlipidemia 
 Litíase biliar 
 Neoplasia 
Fisiologia do coração transplantadoO paciente que tem o coração transplantado não tem dor anginosa, pois o coração foi desnervado e ele pode infartar 
sem sentir dor. 
Complicações do transplante 
 Rejeição 
 Neoplasias 
 Infecções 
 Nefrotoxicidade 
 Hipertensão arterial 
 Outra complicação do paciente transplantado são as coronáriopatias precoces. Chama-se doença vascular do 
enxerto, onde nosso sistema imunológico acaba atacando o endotélio das coronárias do paciente. COMPLICAÇÃO 
CRÔNICA MAIS COMUM 
Complicações imediatas 
 Falência primária do coração (pelo tempo de isquemia no transporte) 
 Disfunção do VD por causa da resistência vascular alta 
 Rejeição aguda celular (diagnosticada por métodos clínicos 
 Infecções oportunistas 
 Rejeição hiperaguda 
Após 5 anos do transplante os pacientes começam a ter doenças cardiovasculares novamente. 
 
 
 
 
Para verificar rejeição do órgão, faz-se biópsia endomiocárdica - PADRÃO OURO - (semanalmente no primeiro 
mês, quinzenalmente até o terceiro mês, mensalmente até o primeiro ano), ecocardiograma e cintilografia. 
 
 
Na sobrevida, em 12 anos de acompanhamento, 60% dos pacientes já morreram. 
A mortalidade na fila de espera giram em torno de 30%. 
Contraindicações para o transplante 
- médicas: já foram vistas anteriormente, são pacientes que não atendem os critérios médicos para serem receptores. 
- psicossocias: pacientes que não aderem o tratamento, doentes mentais, etc. 
 
*A aula foi chata, longa e “travosa” assim mesmo. =( 
 
 
Bons estudos!