Infertilidade: Causas e Tratamentos

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INFERTILIDADE
Discentes:
Cacilda Silvestre Mandlate
Jennifer Afonso Mucavel
Lécia Rosta Leia
Lídia João Maleva
Vânia Da Glória Madepule
Witla De Nilza Nomier Bazo
	
 
UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANE
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Docente:
Dr. Sibone	
 
01
Definição
Conceitos fundamentais
Causas e abordagem
02
03
04
05
06
Sumário
Introdução
Prevalência
Propedêutica da Infertilidade feminina
Estudo da infertilidade masculina
Tratamento
Bibliografia
A infertilidade é definida como ausência de gravidez após um ano de actividade sexual regular (duas a quatro vezes por semana), sem proteção contraceptiva.
 Ela é uma condição comum que afeta entre 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva. 
Intervenções de fertilidade podem ser iniciadas em menos de um ano, com base em história médica, sexual e reprodutiva, idade, aspetos físicos e testes de diagnóstico
INTRODUÇÃO
01
Definição
 Um casal é infértil quando não alcança a gravidez desejada ao fim de um ano de vida sexual contínua sem métodos contraceptivos. Esta definição é válida para o casal com vida sexual (3-5 vezes por semana), em que ambos não conhecem qualquer tipo de causa de infertilidade que os atinja. Também se considera infértil o casal que apresenta abortamentos de repetição (≥3 consecutivos).
 É importante observar que, mesmo 
sem tratamento, aproximadamente 50% conceberão no segundo ano de tentativa.
Conceitos Fundamentais
É a capacidade de conceber e produzir descendência.
Ausência de gestação, após um ano de coito desprotegido
Representa a ausência de gestação prévia.
É o intervalo de tempo entre a descontinuação do método contraceptivo usado anteriormente
Incapacidade permanente de procriação
É a probabilidade de se conseguir gravidez dentro de um único 
ciclo menstrual
Fertilidade
Infertilidade
Infertilidade Primária
Duração da Infertilidade
Esterilidade
Fecundabilidade
Infertilidade Secundária
Define a história de gestação prévia.
Fecundidade
É a probabilidade de se conseguir um nascido vivo em um único 
ciclo.
2. Prevalência 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a infertilidade acomete 7 a 15% dos casais em idade reprodutiva. Por essa razão, o estudo dessa enfermidade é parte importante da prática clínica. 
A prevalência da infertilidade varia com a idade da mulher. Pode ser estimada em 6% dos 20 aos 24 anos, 9% dos 25 aos 29 anos, 15% dos 30 aos 34 anos, 30% dos 35 aos 39 anos e 64% dos 40 aos 44 anos.
Earth is the planet where we all live
Causas de Infertilidade
Abordagem e avaliação clínica
Caso a mulher apresente mais de 35 anos
Caso a mulher apresente menos de 35 anos
Avaliação dos factores de rico
Factores masculinos: 
Infertilidade nas relações anteriores; 
História médica/cirúrgica (doenças na infância,ITS,trauma); 
Álcool ,cigarros e marijuana; 
Ocupação em temperaturas altas, saunas,radiações ou disfunção sexual contribuem em ≈ 25 a 40%. 
Abordagem e avaliação clínica
Factores femininos: 
Duração de infertilide;
História menstrual; 
Fertilidade nas relações prévias; 
Frequência de coito; 
Doenças ginecológicas;
História médica/ cirúrgica, testes já realizados e medicação feita para infertilidade;
Doenças que podem estar associadas (endometriose, factores uterinos, factores cervicais, factores imunológicos e infertilidade idiopática).
3. Propedêutica da Infertilidade feminina
Classificação da disfução ovariana segundo a Organização Mundial da Saúde
Grupo 1: 
Falha ou defeito central caracterizado pelo hipogonadismo hipotrófico 
 
Grupo 2: 
Falha ou defeito anovulatóro caracterizado pelo Normogonadismo normogonadotrófico
Grupo3:
Falência ovariaria caracterizada pelo hipogonadismo hiper gonadotrófico
3.1. Estudo do factor ovulatório
Grupo 1: Falha ou defeito central caracterizado pelo hipogonadismo hipotrófico 
 Supressão hipotalâmica ou hipofisária e deficiência na produção de FSH e LH falha de desenvolvimento folicular com baixa produção de estrogênio e prolactina normal
 Ocorre em torno de 10% dos casos de anovulação. 
Ex: As amenorreias hipotalâmicas 
Tratamento
1. uso de gonadotrofinas (FSH e LH) extraídas da urina de mulheres menopausadas (hMG) ou combinação de FSH e LH recombinantes. 
Grupo 2: Disfunção Anovulatória Caracterizada pelo Normogonadismo Normogonadotrófico
Disfunção no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. Os níveis de estrogênio e gonadotrofinas são normais, porém ocorre anovulação, com oligo/amenorreia. 
80 a 90% dos casos estão relacionados à síndrome de ovários policísticos.
 Este grupo é responsável por 85% dos casos de anovulação.
Tratamento
A) Não farmacológico
Mudança no estilo de vida (1ª linha de tratamento) :Nas pacientes com sobrepeso e obesidade, o emagrecimento atingido pelas mudanças na alimentação e atividade física resulta na queda dos níveis circulantes de insulina e androgênios,no aumento da globulina carreadora de esteroides sexuais (SHBG) e no retorno dos ciclos ovulatórios.
 B) Farmacológico
 Intervenções farmacológicas estão indicadas em caso de anovulação crônica: intolerência à glicose, resistência à insulina, diabetes não insulino-dependente e dislipidemia que persistem após as modificações no estilo de vida. Metformina; 500 mg, 3x/dia ou 850 mg duas vezes ao dia com as refeições. 
Para indução da ovulação: Citrato de clomifeno (droga de primeira escolha): 50 a 100 mg/dia durante 5 dias, podendo começar o uso no 3º ou 5º dia após a menstruação. 
Grupo 3: Falência Ovariana Caracterizada pelo Hipogonadismo Hipergonadotrófico
Incapacidade dos ovários responderem ao estímulo das gonadotrofinas, ou seja, por falência ovariana, com baixa produção de estrogênio e inibina pelos ovários, com consequente elevação de FSH. Pode ser decorrente da ausência de tecido folicular viável ou a doenças gonadais de base genética. 
Ocorre em 4 a 5% dos casos. 
Objectivos do tratamento das disfunções ovulatórias:
1. Regulação dos ciclos menstruais
2. Restauração da fertilidade 
3. Melhora da saúde geral, com diminuição do risco de diabetes, doenças cardiovasculares e câncer
A Insuficiência Ovariana Patológica Precoce ou Falência Ovariana Prematura (FOP) é definida pela cessação da função ovariana em mulheres com idade inferior a 40 anos. Pode se apresentar como amenorreia primária ou secundária dependendo da época que se manifesta.
 O diagnóstico pode ser confirmado pela constatação de hipogonadismo hipergonadotrófico, com pelo menos duas dosagens de FSH superior a 40 mUI/L em duas ocasiões separadas por pelo menos um mês de intervalo. São variados os mecanismos que levam ao desenvolvimento de FOP, como alterações autoimunes, cromossômicas (síndrome de Turner), genéticas, metabólicas (galactosemia), infecciosas, iatrogênicas (irradiação pélvica e uso de quimioterápicos, como a ciclofosfamida).  
Tratamento: Devido à elevada incidência de alterações cromossômicas em pacientes portadoras de FOP é recomendável à realização de cariótipo em todos os casos de menopausa precoce. O tratamento da FOP tem como objetivo tratar os sintomas secundários ao hipoestrogenismo e minimizar a perda de massa óssea, por meio da Terapia Hormonal (TH) combinada com estrogênio e progesterona. Recomenda-se a adoção de medidas para prevenir a perda de massa óssea, como a ingestão adequada de cálcio e vitamina D e a prática de atividade física com algum impacto ósseo, como caminhada e corrida.
3.2. Estudo do factor Tuboperitoneal
Responsável por aproximadamente 40% dos casos de infertilidade feminina.
 Entre os factores tubáricos têm se: DIP, endometriose, cirurgias pélvicas ginecológicas e não ginecológicas e história de apendicite.
Os factores peritoneais incluem: aderências peritubárias
ou periovarianas, que geralmente resultam de DIP, cirurgias prévias ou endometriose. 
Primeiro em detectar perviedade tubária;
Realizar entre 6° e o 11° dia do ciclo menstrual;
Imagens muito finas e contrastadas;
Permeabilidade tubária — Prova de Corte positiva. 
Contraindicação: cervicite, salpingite, endometrite, hemorragia uterina grave e gravidez
Avaliação do Factor Tuboperitoneal—Histerossalpingografia( HSG)
Histerossonografia
HSS
Também realizado na primeira fase do ciclo;
Contraste, soro fisiológico;
Rápido, menos doloroso.
Videolaparoscopia
VLSC
É o último a ser usado, está indicado quando a HSG ou HSS mostram alterações de contorno e quando há evidências de doença pélvica;
Contraindicação: peritonite generalizada, choque hipocolémico, obstrução intestinal e Insuficiência cardíaca classe IV.
3.3. Estudo do Fator Cervical
3.4. Infertilidade sem causa aparente
3.5. Estudo do Factor uterino
Presente em cerca de 34 a 62% dos pacientes inférteis
Causas uterinas 
congénitas
Adquiridas 
Mal formações uterinas 
leiomiomas
Hiperplasia endometrial
Pólipos
Sinequias 
Adenomiose e 
endometriose
Métodos de avaliação do fator uterino 
Avaliação do fator uterino
Histeros salpingografia
Histeroscopia
Histeros sonografia
Métodos de avaliação do fator uterino
Métodos de avaliação do fator uterino
Histerossalpingografia
Histeroscopia
4. Estudo do fator masculino
A fertilidade masculina atinge um pico aos 35 anos e diminui nitidamente após os 45 anos de idade.
Representa cerca de 35 dos casos de infertilidade conjugal.
Causas da infertilidade masculina 
obstrução do canal deferente
anormalidades espermáticas funcionais
anormalidades na produção de espermatozoides
5. Tratamento
1. Factores Masculinos
Varicocele: varicocelectomia está indicada nos casos de varicocele palpável no exame físico da bolsa testicular; infertilidade conjugal, cuja mulher tenha fertilidade normal ou de causa tratável e parâmetros seminais anormais.
Vasectomia prévia: reanastomose do deferente.
Hipogonadismo Hipogonadotrófico: gonadotrofinas
Oligoastenoteratozoospermia:
Concentração > 5 milhões = Inseminação, se a morfologia e a motilidade forem normais.
Concentração entre 3 e 5 milhões = FIV convencional.
Concentração < 3 milhões = FIV com micromanipulação de gametas ou FIV com ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides). 
2. Factores Femininos
Causas ovulatórias
Falha ou defeito central (Hipogonadismo Hipogonadotrofico): recomenda-se o uso de gonadotrofinas (FSH e LH) extraídas da urina de mulheres menopausadas (hMG) ou combinação de FSH e LH recombinantes. O tipo de gonadotrofina utilizado, urinária ou recombinante, não influencia significativamente na taxa de gravidez, que fica em torno de 25% por ciclo.
Disfuncao anovulatoria (normogonadismo normogonadotrofico):
-Mudancas no estilo de vida: o emagrecimento atingido pelas mudanças na alimentação e atividade física resulta na queda dos níveis circulantes de insulina e androgênios, no aumento da globulina carreadora de esteroides sexuais (SHBG) e no retorno dos ciclos ovulatórios.
-Uso de Metformina: em caso de anovulação crônica, intolerência à glicose, resistência à insulina, diabetes não insulino-dependente e dislipidemia que persistem após as modificações no estilo de vida.
-Indução da ovulação: Citrato de Clomifeno, compete com o estrogênio endógeno pelo receptor, causando uma interpretação, via central, de hipoestrogenismo, que induz o aumento de secreção de FSH pela hipófise. A dose habitual é de 50 a 100 mg por dia por 5 dias, podendo começar o uso no 3º ou 5º dia após a menstruação. É considerada resistência ao CC quando a paciente não ovula com dose de 150 mg por dia da droga. Nestes casos, é aconselhável o acréscimo da metformina.
Falência ovariana (Hipogonadismo Hipergonadotrófico): O tratamento da FOP tem como objetivo tratar os sintomas secundários ao hipoestrogenismo e minimizar a perda de massa óssea, por meio da Terapia Hormonal (TH) combinada com estrogênio e progesterona. Recomenda-se a adoção de medidas para prevenir a perda de massa óssea, como a ingestão adequada de cálcio e vitamina D e a prática de atividade física com algum impacto ósseo, como caminhada e corrida. 
b. Causas uterinas+cervicais
Sinéquias intrauterinas (siu): O tratamento da SIU deve ser considerado em caso de dor pélvica, infertilidade ou perda recorrente de gravidez. A abordagem cirúrgica é o tratamento recomendado para as SIU. O objetivo primário do tratamento é restaurar o volume e a forma da cavidade uterina, e facilitar a comunicação entre a cavidade uterina, canal cervical e trompa de falópio. O objetivo secundário é o tratamento dos sintomas, incluindo infertilidade, e a prevenção de aderências recorrentes.
Pólipos endometriais: extirpação histeroscópica da lesão polipoide.
Miomas:
Septos intrauterino: O tratamento do septo uterino é cirúrgico e objetiva melhorar a taxa de gravidez e de nascidos vivos. A ressecção histeroscópica do septo, denominada de metroplastia histeroscópica, pode ser realizada mecanicamente com tesoura, preconiza-se a inserção de Dispositivo Intrauterino (DIU), o mais usado é o Soichet, para prevenir aderências.
b. Causas tubárias
Hidrossalpinge: Salpingostomia
Obstrução Tubária por Salpingotripsia: reanastomose tubária
Obstrução Tubária por Cirurgia Pélvica Anterior: Cirurgia x FIV
Obstrução Tubária Cornual : Cirurgia x FIV
Infertilidade sem Causa Aparente: conduta expectante com relação sexual programada e mudanças nos hábitos de vida, indução da ovulação com medicações orais ou injetáveis, combinação de indução e inseminação intrauterina e técnicas de reprodução assistida de alta complexidade
Conclusão
6. Bibliografia
HOFFMAN ... [et al.] ; Ginecologia de Williams. 2ª ed. Porto Alegre Editora AMGH, 2014.
MedGrupo. Obstetricia Vol 1 Ciclo menstrual. Medyn editora 2019
Farinati, Debora - Aspectos Emocionais da Infertilidade e da Reprodução Medicamente Assistida, 2000.