Osteoporose e quedas

Prévia do material em texto

Universidade Tiradentes - Medicina P3
Osteoporose e quedas 
TUTORIA
INTRODUÇÃO:
● A osteoporose (OP) é uma doença
esquelética crônica caracterizada
pela baixa massa óssea e
deterioração da microarquitetura
do tecido ósseo.
● O diagnóstico pode ser feito
baseado na ocorrência de fraturas
sem trauma significativo ou na
baixa densidade mineral óssea
medida pela densitometria óssea
(DXA: padrão-ouro). 
● No estado pré-clínico, a OP é
caracterizada, simplesmente, pela
baixa massa óssea sem fraturas,
e, geralmente, é assintomática.
● O aumento da morbidade e da
mortalidade pela OP está
associado a:
○ custos econômicos;
○ hospitalização;
○ cuidados ambulatoriais; 
○ institucionalização; 
○ incapacidades; 
○ mortes prematuras.
● A osteoporose é uma das doenças
osteometabólicas mais comuns
em países desenvolvidos,
enquanto a osteomalacia pode
ser mais prevalente nos países
em desenvolvimento, nos quais a
nutrição é deficiente em cálcio e
vitamina D.
DEFINIÇÃO:
● Osteoporose é um distúrbio
esquelético crônico e progressivo,
de origem multifatorial, que
acomete principalmente pessoas
idosas, tanto homens quanto
mulheres, geralmente após a
menopausa.
● Caracteriza-se por resistência
óssea comprometida,
predispondo ao aumento do risco
de fratura, à dor, à deformidade e
à incapacidade física. 
● A resistência óssea reflete a
integração entre densidade e
qualidade óssea, que, por sua vez
é determinada por vários fatores: 
○ Microarquitetura
trabecular interna; 
○ Taxa de remodelamento
ósseo;
○ Macroarquitetura;
○ Acúmulo de microdanos;
○ Grau de mineralização;
○ Qualidade da matriz.
● Otimizar o pico de massa óssea
na infância e na adolescência é
tão importante quanto a perda
óssea no adulto.
● A OP é classificada como
primária, subdividida em tipos
I e II, ou secundária.
EPIDEMIOLOGIA:
● A prevalência da OP, no Brasil
variam de 6 a 33% (grande
mistura étnica com distribuição
regional heterogênea). 
1
Caracterizar a
osteoporose
(fisiopatologia,
classificação,
epidemiologia,
achados clínicos,
critérios diagnósticos,
tratamento) 
● A prevalência varia segundo a
influência de vários fatores sobre
a massa óssea e a facilidade de
se realizar o diagnóstico.
Atualmente, a literatura registra
incidência de 50% para as
mulheres na 8ª década e 20%
para os homens da mesma idade.
● O NHANES III estimou que 10,2
milhões de adultos americanos,
de 50 anos ou mais, apresentam
osteopenia, enquanto 43,4
milhões têm baixa massa óssea. 
● Para os de 80 anos, a incidência
sobe para 70%. Para as mulheres
negras, a taxa é menor (8%),
porém ainda substancial.
● No Brasil as estatísticas oficiais
mostram que depois dessa faixa
etária, 1 em cada 3 mulheres e 1
em cada 5 homens apresentarão
uma fratura relacionada à
osteoporose.
● Por ser uma doença
assintomática, seu registro se faz,
muitas vezes, tardiamente por
meio de suas complicações, que
são as fraturas. 
● Mulheres idosas com mesma
densidade óssea têm maior taxa
de fratura quando comparadas às
mais jovens devido a qualidade
óssea e tendência aumentada a
quedas.
● Nos EUA, são registradas 150.000
admissões hospitalares ao ano,
161.000 visitas médicas e mais
de 5 milhões de dias de restrição
de atividades, revelando o
impacto da fratura vertebral na
qualidade de vida. 
● Quanto maior o número e o grau
de gravidade da fratura vertebral,
2
maior o risco de o paciente em
ser acometido por novas fraturas.
● As fraturas de punho ocorrem
com mais frequência por volta da
5ª década, as vertebrais
aumentam depois dos 60 anos,
enquanto as fraturas de fêmur
têm sua maior incidência a partir
da 7ª década. 
● Para as mulheres brancas que
não recebem intervenção contra
a perda óssea, as rupturas serão
observadas em 50% delas; 17%
sofrerão fratura de fêmur
proximal (FFP); e 30 a 40%, de
vértebras. 
● Segundo as estimativas, 1 em
cada 6 mulheres brancas terá
fratura de fêmur (FF), enquanto a
proporção para os homens é de 1
para 12.
● Homens idosos também
apresentam risco considerável
para rupturas ósseas, sendo
responsáveis por um terço de
todas as FFP. A morbidade após
fraturas osteoporóticas parece ser
mais séria, e a mortalidade é
mais comum em homens do que
em mulheres. 
● Pessoas com baixa massa óssea
podem não desenvolver fraturas,
mas isso não nega a importância
de se detectarem todos os
indivíduos com baixa massa
óssea para serem submetidos a
tratamento. 
● Chama a atenção o fato de que a
grande proporção de FFP ocorre
antes dos 80 anos,
particularmente nos homens,
alertando para a necessidade de
uma intervenção precoce.
● A taxa de mortalidade para as
mulheres com FFP é quase de
20% nos 3 meses após o
acidente; essa taxa dobra para os
homens. 
● Aproximadamente 50% dos
sobreviventes ficam dependentes
para suas atividades da vida
diária. 
● Apesar de as fraturas de punho,
do úmero proximal e de corpos
vertebrais normalmente não
serem fatais, aumentam a
morbidade.
● Embora haja aumento da
mortalidade devido à OP, sua pior
consequência é que os pacientes
vivem com perda da
independência e piora da
qualidade de vida.
FISIOPATOLOGIA:
● O osso é uma forma rígida de
tecido conjuntivo, formado por
células, osteócitos, osteoblastos
(Ob) e osteoclastos (Oc). 
● Os osteócitos encontram-se
embebidos em uma matriz
proteica de fibras colágenas
impregnadas de sais minerais,
especialmente de fosfato de
cálcio. 
● A matriz apresenta-se, na fase
orgânica, constituída de colágeno,
proteínas e glicosaminoglicanos;
na fase inorgânica, encontram-se,
principalmente, hidroxiapatita
(fosfato de cálcio) e menores
quantidades de outros minerais. 
● Os Ob e os Oc estão no periósteo
e no endósteo, formando a matriz
óssea. 
● As fibras colágenas dão
elasticidade, e os minerais,
resistência. 
● Na infância, dois terços da
substância óssea são formados
por tecido conjuntivo. Na velhice,
são os minerais que
3
predominam. Essa transposição
de conteúdo leva a menor
flexibilidade e aumenta a
fragilidade do osso.
● Na composição do esqueleto, há
aproximadamente 80% de osso
cortical ou compacto, com
funções mecânica e protetora,
portanto mais resistente, e 20%
de osso trabecular ou esponjoso,
mais frágil, responsável pela
função metabólica.
REMODELAÇÃO ÓSSEA:
● O osso é um tecido dinâmico, que
está em remodelação constante,
não uniforme, por toda a vida. 
● O processo de remodelação é
realizado pelos Oc e Ob,
coordenado com fases de
formação e reabsorção óssea,
renovando o esqueleto e
mantendo sua estrutura. 
● A remodelação ocorre na face
interna do osso e é realizada por
um conjunto celular justaposto
com os Oc, na frente, e os Ob,
atrás, formando a unidade
básica multicelular (UBM).
● A velocidade da destruição e
reposição de osso velho ou
danificado é determinada pelo
número de UBM que está
funcionando. Geralmente, é maior
no osso trabecular. 
● Os osteoclastos são células
diferenciadas da linhagem
macrófago/monócito,
multinucleadas, dirigidas para
uma sequência de eventos, que
inclui proliferação, diferenciação,
fusão e ativação. 
● Esses eventos estão sob controle
de hormônios e citocinas locais,
juntamente com o microambiente
ósseo. Interleucinas, fator de
necrose tumoral (TNF-α), fator de
transformação do crescimento β
(TGF-β), prostaglandina E2 e
hormônios atuam em conjunto
para controlar os osteoclastos. 
● RANKL é um membro da
superfamília TNF, expressa pelos
Ob e seus precursores imaturos. 
● Essa citocina ativa seus
receptores RANK, promovendo a
formação e ativação dos Oc,
prolongando sua sobrevivência
por meio da supressão da
apoptose. 
● Os efeitos do RANKL são
bloqueados pela osteoprotegerina(OPG), a qual atua como receptor
solúvel, agindo como antagonista
do RANKL. 
● O equilíbrio entre RANKL e OPG é
regulado pelas citocinas e
hormônios e determina as
funções dos Oc. 
● Alterações da relação entre
RANKL/OPG são críticas na
patogênese das doenças ósseas
reabsortivas.
4
● Deficiência de estrogênio, uso de
corticosteroide, ativação das
células T (artrite reumatoide e
outras) e doenças malignas
(mieloma e metástase) alteram a
relação RANKL/OPG, promovendo
a osteoclastogênese, acelerando
a reabsorção óssea e induzindo a
perda óssea.
● Com a chegada da puberdade,
aumenta a produção dos
hormônios sexuais, com
consequente maturação óssea,
sendo alcançado o máximo de
massa e densidade óssea na fase
adulta jovem.
● Uma vez alcançado o pico de
massa óssea, o processo de
remodelação torna-se a principal
atividade metabólica do
esqueleto. 
● O resultado final é a reposição
óssea em igual quantidade da
absorvida, mantendo a massa
constante. 
● Após os 30 anos, em vários locais
do esqueleto, o processo de
reabsorção e reposição não se faz
na mesma proporção,
predominando a fase de
reabsorção, devido ao aumento
da atividade Oc ou por diminuição
da Ob, sendo mais marcante na
mulher pós-menopausa.
5
FATORES DE RISCO:
● Podem ser divididos em fatores
de risco maiores e menores.
● Clinicamente, o que se observa é
um somatório dos fatores de risco
do passado e do presente.
● A ocorrência de uma fratura é
um importante fator de risco
para futuros episódios. Por isso, o
objetivo clínico é prevenir a
primeira fratura.
● A partir dos 35 anos de idade, o
osso cortical apresenta perda de
0,3 a 0,5% por ano, tanto em
homens quanto em mulheres,
podendo ser 10 vezes maior na
menopausa. 
● A perda de osso trabecular anual,
pela sua alta atividade
metabólica, varia de 0,6 a 2,4%
nas mulheres e de 0,2 a 1,2% nos
homens. 
● Ao longo da vida, as mulheres
perdem 35 a 50% do osso
trabecular e 25 a 30% do osso
cortical, enquanto os homens
perdem 15 a 45% do osso
trabecular e 5 a 15% do osso
cortical.
● A diferença sexual no esqueleto
está mais relacionada com o
tamanho do que com a
densidade, sendo o osso
masculino frequentemente maior
que o feminino. 
● Sabe-se que a diminuição da
massa esquelética é
primariamente causada pela
queda dos hormônios gonadais
dependente da idade. A queda
dramática dos hormônios nas
mulheres está relacionada com a
redução de massa óssea,
enquanto, nos homens, o
decréscimo é gradual.
● Muitas evidências apontam para
as grandes diferenças entre
grupos étnicos. 
● As meninas negras formam,
durante a adolescência, maior
quantidade de massa óssea do
que as brancas.
6
● Fatores genéticos são
responsáveis por 85% da
variância interpessoal da
densidade mineral óssea
(DMO).Logo, a presença de OP
e a história de FFP materna
estão classificadas como fatores
maiores de risco. 
● A DMO também está associada ao
peso, em ambos os sexos. 
● O aumento dos níveis de
estrogênio, pela conversão no
tecido adiposo da testosterona
em estradiol e da
androstenediona em estrona, e o
estímulo da formação de osso
novo para atender ao maior
esforço em responder às cargas
aumentadas de peso. Portanto,
pessoas magras estão mais
propensas à OP.
● Exercício físico: efeito positivo
do exercício físico na DMO. Com a
contração da musculatura ocorre
deformação do osso, chamada de
piezeletricidade, estimulando sua
formação. Também há aumento
do fluxo sanguíneo para os ossos,
trazendo os nutrientes
necessários. 
● O paradigma de Utah relaciona
musculatura e massa óssea,
mostrando que a melhora da
primeira promove o ganho da
segunda. 
● A atividade física aumenta de
forma mais significativa a massa
óssea na criança do que no
adulto. A infância e a
adolescência são períodos críticos
para a aquisição de massa óssea. 
● Nutrição: A nutrição pode ter um
papel na perda óssea relacionada
com a idade. Os principais pilares
do osso – cálcio, proteína e
fósforo – têm recebido maior
atenção.
● A má absorção do cálcio instala-
se gradualmente com o avançar
da idade. A redução na absorção
do cálcio parece ser devida à
queda de 25(OH) D com a idade,
secundária à redução da
exposição ao sol e à piora do
metabolismo de 25(OH)D para
1,25(OH)D, pelo declínio da
função renal. 
● Os receptores da vitamina D
estão em menor número na
mulher idosa e na pós-
menopausa.
● A homeostase do cálcio pode ser
alterada pelo consumo de
proteínas, que leva à maior
excreção de urina ácida,
promovendo hipercalciúria. 
● Além das proteínas, o sódio
aumenta a excreção renal de
cálcio.
● Têm-se considerado outros
componentes da dieta, incluindo
alimentos ricos em fósforo,
bebidas alcoólicas, café e bebidas
à base de cola. Entretanto, em
seres humanos, não foi
comprovado que, em quantidades
moderadas, sejam fatores de
perda óssea.
● A adequada exposição solar é
necessária para a produção de
vitamina D na pele, substância
fundamental para a absorção de
cálcio pelo tubo digestivo. 
● Nos idosos, a síntese cutânea da
vitamina D é bem menor devido
ao envelhecimento da pele.
Soma-se o fato de permanecerem
mais em casa, constituindo-se em
um grupo de risco para
deficiência de vitamina D.
● Tabagismo: Os fumantes têm de
10 a 30% menos conteúdo
mineral ósseo do que os não
fumantes. O mecanismo não está
claro, mas admite-se que seja
multifatorial. 
● Medicamentos afetam a massa
esquelética, podendo acelerar a
perda óssea, assim como alterar
o cálcio sérico. Os principais são
os corticosteroides,
anticonvulsivantes,
imunossupressores e os
antirretrovirais. 
7
● Os pacientes que necessitem
receber os medicamentos
anteriormente citados, por um
período maior do que 3 meses,
devem ser submetidos a
tratamento preventivo.
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE
RISCO PARA A FRATURA:
● A Organização Mundial da Saúde
(OMS) introduziu uma
ferramenta de avaliação de
risco de fratura (FRAX).
● Estima a probabilidade de fratura
de quadril ou fratura
osteoporótica combinada em 10
anos (quadril, vértebra, úmero ou
punho) para uma pessoa não
tratada, através dos fatores e
risco, usando ou não a densidade
mineral óssea (DMO). 
SINAIS E SINTOMAS:
● Geralmente, a OP é
assintomática. 
● Os pacientes tomam
conhecimento da doença quando
ocorre uma fratura ou o médico
observa aumento da
radiotransparência em exame
radiológico.
● Os locais de maior ocorrência de
fraturas de baixo impacto são
vértebras, punho e região
proximal do fêmur. 
● As fraturas de punho e fêmur são
facilmente diagnosticadas;
entretanto, só 30% dos pacientes
com fraturas vertebrais procuram
atendimento médico.
● Os mais jovens fraturam o punho
ao tentarem diminuir o impacto
da queda. Mais tardiamente
ocorrem as fraturas de vértebras
e, geralmente após os 70 anos, as
femorais, quando, então, o
indivíduo já não apresenta
reflexos posturais adequados,
caindo sentado. 
● A maioria das FFP ocorre por
traumas, sendo rara a fratura de
quadril ocorrer antes da queda.
● A maioria das fraturas vertebrais
ocorre nas vértebras torácicas
inferiores ou lombares superiores,
provocadas por mínimos traumas.
● A dor por compressão vertebral é
aguda, de forte intensidade,
permanecendo por 6 a 8
semanas, e é evidenciada pela
digitopressão da área
comprometida. Os movimentos
podem piorá-la. Às vezes, irradia-
se para frente.
● O colapso vertebral progressivo
acaba produzindo hipercifose
(corcunda ou corcova de viúva),
diminuição da altura e da lordose
natural lombar. 
● Paciente com múltiplas fraturas
vertebrais pode queixar-se de
instabilidade na marcha,
aumentando o risco para quedas
e dificultando as diferentesatividades da vida diária.
DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO:
● Não há clínica significativa para o
diagnóstico da OP em suas fases
iniciais.
● O exame físico e anamnese
completos deverão ser realizados
no indivíduo sob suspeita da
doença, na tentativa de buscar
uma classificação etiológica.
● A investigação clínica dos fatores
de risco é fundamental.
8
1. EXAMES LABORATORIAIS:
● São geralmente normais na OP
involucional ou primária, do tipo I
ou II. Sua solicitação visa
estabelecer a presença de fatores
secundários determinantes da
perda de massa óssea, mesmo na
ausência de sinais e sintomas
clínicos. 
● Exames: hemograma, velocidade
de hemossedimentação (VHS),
cálcio sérico, fósforo sérico,
proteína total, albumina, enzimas
hepáticas, creatinina, eletrólitos,
glicemia de jejum, dosagem de
cálcio na urina de 24 h.
● Atualmente, a dosagem de
vitamina D sérica tem sido
incorporada.
● Testes laboratoriais
adicionais para causas
secundárias: hormônio
tireoestimulante (TSH) e
paratormônio (PTH) intacto sérico,
cortisol urinário livre, marcadores
bioquímicos do metabolismo
ósseo, discriminados mais
adiante; estudo do equilíbrio
acidobásico, eletroforese de
proteínas séricas, anticorpos (AC)
antiendomísio, antigliadina e
antitransglutaminase, aspiração
de medula óssea. 
2. BIOMARCADORES ÓSSEAS:
● Os biomarcadores ósseos são
produtos da degradação do osso,
liberados para a circulação ou
urina, derivados de atividade
osteoblástica e/ou osteoclástica,
durante as fases de formação e
reabsorção óssea. 
● A velocidade de formação ou
degradação da matriz óssea pode
ser determinada tanto pela
atividade enzimática de células
formadoras e reabsorvedoras,
quanto pela medida dos
componentes da matriz óssea
liberados na circulação durante a
remodelação.
● Nenhum desses marcadores é
específico da OP, podendo ser
influenciados por outros fatores.
● Podem ser úteis:
○ Determinação do risco de
fratura
○ Determinação da resposta
terapêutica a alguns
agentes antirreabsortivos
○ Identificação dos
indivíduos com alto
turnover ósseo, para
predizer perda óssea
rápida.
● Altos níveis de biomarcadores de
reabsorção estão associados a
maior risco de fratura de quadril e
vértebras, e a diminuição,
decorrente de tratamento
medicamentoso, leva à redução
desse risco.
3. RADIOGRAFIAS
CONVENCIONAIS:
● A sensibilidade e a precisão das
radiografias simples para
determinar baixa massa óssea
são fracas, e, na ausência da
fratura vertebral, essa técnica
não pode ser utilizada para
diagnosticar a OP. 
● No entanto, na presença de
fratura por baixo impacto,
independente da DMO, o paciente
deverá ser considerado como
osteoporótico.
● As radiografias só mostrarão as
alterações decorrentes da OP
quando a perda de massa óssea
atingir aproximadamente 30%. 
● As radiografias devem ser
solicitadas como mais um exame
complementar.
● Estão indicadas também nos
indivíduos que perderam altura
de maneira significativa e
injustificada. 
9
Encontramos, no esqueleto axial e
apendicular, as seguintes alterações:
■Radiolucência ou radiotransparência
aumentada, traduzida como osteopenia
■Afinamento da cortical
■Desaparecimento primário das
trabéculas horizontais, com persistência
das verticais, que seguem as linhas de
força gravitacionais
■Estriação longitudinal, principalmente
na zona subendosteal, ou tunelização
intracortical é sinal patognomônico de
alto turnover ósseo
■Reabsorção óssea subperiosteal, com
irregularidade da superfície óssea
externa, é encontrada principalmente no
hiperparatireoidismo primário ou
secundário
■Nas vértebras, perde-se inicialmente o
“bojo” central, formado de osso
trabecular, mais ativo metabolicamente
do que o invólucro vertebral, formado de
osso cortical. A vértebra passa a
apresentar um aspecto de “moldura de
quadro”
4. ULTRASSONOMETRIA ÓSSEA:
● A exatidão permanece
desconhecida, assim como suas
limitações, artefatos e problemas
técnicos. 
● O equipamento mais comumente
utilizado é o que mede a
velocidade de propagação (SOS)
e a atenuação do som em
calcâneo e tíbia (BUA). 
● É estabelecido um índice que se
expressa como a resistência
óssea ou stiffness, que se
relaciona ao risco de fraturas do
colo femoral em mulheres acima
dos 65 anos.
● Esse método não apresenta boa
correlação com os resultados
obtidos pela DXA, e ainda não
existem critérios diagnósticos que
se apliquem à ultrassonometria. 
5. DENSITOMETRIA ÓSSEA: 
● A DXA é um termo aplicado a
métodos capazes de medir a
quantidade de osso (conteúdo
mineral) em uma área ou volume
definido, calculando, como
resultado desses dois parâmetros,
a DMO. 
● Mede a densidade óssea, em
valores absolutos (g/cm2), em
todo o esqueleto ou em regiões
específicas, comparando-os às
curvas de normalidade.
● A DXA permite estabelecer o
diagnóstico da OP; determinar o
risco de fraturas; auxiliar na
identificação de candidatos para
intervenção terapêutica; avaliar
as mudanças na massa óssea,
com o tempo, em pacientes
tratados ou na evolução natural
da doença; e aumentar a
aceitação e a adesão aos
diferentes tratamentos.
● A DXA avaliada pela técnica DEXA
é ainda hoje o padrão-ouro no
diagnóstico da OP.
● A escolha do local de análise
dependerá basicamente do tipo
de OP que se esteja estudando,
da idade, do tipo histológico de
10
osso e da presença de alterações
morfológicas ou artefatos.
● Mulheres na pós-menopausa,
imediata e tardia, apresentam
perda basicamente de osso
trabecular e devem ter a coluna
lombar bem avaliada, assim como
o fêmur proximal. 
● Em indivíduos idosos, o fêmur
proximal sempre será avaliado. 
Indicações
● O ideal seria poder realizar uma
varredura de todas as mulheres
na perimenopausa e estabelecer
quais apresentam baixo pico de
massa óssea.
● Todas as mulheres de 65 anos ou
mais
● Mulheres na peri e pós-
menopausa com fatores de risco
● Mulheres com amenorreia
secundária prolongada (por mais
de 1 ano)
● Todos os indivíduos que tenham
sofrido fratura por trauma mínimo
ou atraumática
● Indivíduos com evidências
radiográficas de osteopenia ou
fraturas vertebrais.
● Homens com idade superior a 70
anos
● Homens com idade inferior a 70
anos com fatores de risco
● Indivíduos que apresentem perda
de estatura (2,5 cm) ao longo da
vida ou hipercifose torácica
● Indivíduos em uso de corticoides
por 3 meses ou mais,
independentemente da dose
● Indivíduos com índice de massa
corporal baixo (IMC de 19 kg/m2
para jovens e, para indivíduos
idosos, IMC de 22 kg/m2)
● Portadores de doenças crônicas
ou em uso de outras medicações
associadas à OP
● Para monitoramento de
mudanças de massa óssea
decorrentes da evolução da
doença e dos diferentes
tratamentos disponíveis.
Análise dos resultados
● O método oferece três tipos de
medidas:
○ Valor absoluto (g/cm2)
○ Valor percentual relativo a
uma curva ajustada para a
idade, sexo, raça e peso
(age matched) – Z-score
○ Valor percentual relativo a
uma curva de jovens entre
20 e 40 anos de idade
(young adults) – T-score
● O valor absoluto estabelece o
padrão esquelético do indivíduo
por meio do corte transversal,
representando a massa óssea em
um determinado momento. Esse
valor é importante quando
comparamos os exames
prospectivamente.
● Age matched é uma curva
ajustada considerando-se a idade
do paciente, sexo, cor e peso. É
um valor relativo, que serve para
alertar quanto à existência de
alguma causa secundária para a
osteopenia ou para a OP.
● Indivíduos que se encontram com
massa óssea abaixo da esperada
para a sua idade podem ter
alguma outra razão para
desenvolver a doença. No
entanto, estar dentro dessa curva
de normalidade não afasta,em
alguns casos, a necessidade de
intervenção terapêutica, já que
esse parâmetro não define risco
de fratura. Esse valor é definido
como Z-score.
11
● Young adults é uma curva
ajustada de uma população entre
20 e 40 anos. Compara-se à
massa óssea do idoso com a de
uma pessoa jovem, que possui as
mesmas características em
relação a sexo e peso. Esse valor
é definido como T-score.
○ Até −1,0 desvio padrão
(DP): indivíduos normais
○ Entre –1,0 e –2,5 DP:
indivíduos osteopênicos
○ Abaixo de –2,5 DP:
pacientes com OP
○ Abaixo de –2,5 DP,
associada à fratura:
pacientes com OP
estabelecida ou grave.
● Pode ser usado como parâmetro
de monitoramento terapêutico,
geralmente em um período curto
de 1 ano.
● A Sociedade Brasileira de
Densitometria Clínica recomenda,
para a OP do tipo I, o
monitoramento anual. Para os
portadores de OP do
tipo II, ou senil, o
intervalo pode ser até
de 2 anos, porque o
metabolismo ósseo é
mais estável.
TRATAMENTO:
Medidas preventivas não
farmacológicas
● Adequada nutrição
● Bons hábitos de vida, incluindo
exercícios físicos, evitando
alcoolismo e tabagismo
● Controle do ambiente para
prevenção das quedas.
● O nutriente mais importante é o
cálcio. Sua ingesta em níveis
adequados está relacionada com
o pico de massa óssea, prevenção
e tratamento.
● Recomenda-se uma ingesta de
1.500 mg de cálcio para mulheres
após a menopausa sem terapia
estrogênica e 1.000 mg para os
homens e mulheres em terapia
estrogênica, diariamente,
devendo ser aumentada para
1.500 mg/dia após os 65 anos.
● O ideal é obter a quantidade total
com a dieta, mas, como nem
sempre é possível, há
necessidade de adicionar uma
suplementação.
● Um bom aporte proteico pode,
inclusive, diminuir a mortalidade
pós-fratura de colo femoral.
● Os exercícios mais benéficos para
a estimulação óssea no idoso são
realizados com carga, como a
marcha, e contra a resistência,
como a musculação leve. 
● A natação, embora traga outras
vantagens, não tem efeito
benéfico sobre a massa óssea.
● A atividade física deve ser
realizada pelo menos 3
vezes/semana, em dias
alternados, durante, no mínimo,
30 min. 
● Caminhadas podem ser feitas
diariamente, por um período de
40 min.
DEFINIÇÕES:
● A queda pode ser definida como
um evento descrito por vítima ou
testemunha, em que a pessoa
inadvertidamente vai de encontro
ao solo ou a outro local em nível
mais baixo que o anteriormente
ocupado, consciente ou
inconsciente, com lesão ou não. 
12
2. Conhecer a epidemiologia
da queda, consequências e
fatores de risco
● Tipos diferentes de quedas
apresentam fatores de risco
específicos, tornando necessária
uma determinação cuidadosa de
suas circunstâncias, tanto para a
avaliação clínica quanto para a
pesquisa epidemiológica. 
● São consideradas quedas quando
estas são não intencionais e
resultam em contato com o solo.
● Os fatores de risco e medidas
preventivas associados a quedas
em pessoas mais velhas, porém
ativas e saudáveis, que caem
porque participam de atividades
vigorosas e arriscadas diferem
dos indivíduos mais frágeis que
caem por instabilidade. 
● Deve-se analisar:
○ Determinação da
contribuição externa à
queda, avaliando-se se a
contribuição teria sido
suficiente para derrubar
alguém saudável e mais
jovem
○ Investigação somente
daqueles indivíduos que
sofreram duas ou mais
quedas
○ Classificação da
intensidade de movimento
no momento da queda.
EPIDEMIOLOGIA E MAGNITUDE DO
PROBLEMA:
● A incidência de quedas aumenta
com a idade e varia de acordo
com a situação funcional do
indivíduo. 
● Estima-se uma incidência de 28 a
35% de quedas em indivíduos
com mais de 65 anos, 35%
naqueles com mais de 70 anos e
32 a 42% nos indivíduos com
mais de 75 anos.
● 50% em indivíduos com mais de
80 anos. 
● Prevalência de quedas de 34,8
entre os homens e 40,1% nas
mulheres. 
● 30 e 60% dos mais velhos
vivendo na comunidade sofrem
quedas anualmente, com
aproximadamente metade
experimentando quedas
múltiplas.
● Os indivíduos mais saudáveis
caem com menos frequência. 
● Aqueles que já tiveram um
episódio de queda têm uma
incidência maior de quedas no
ano subsequente. 
● A incidência por 1.000 pessoas-
ano variou de 3,7 para a faixa de
60 a 69 anos; 7,0 para 70 a 79
anos; 27,0 em indivíduos com
mais de 80 anos. 
● Quase 60% dos idosos com
história de queda no último ano
sofrerão uma queda subsequente.
● É mais difícil prever estimativas
de pacientes institucionalizados,
mas pelo menos 50% das pessoas
mais velhas em instituições
correm risco de quedas. 
● A prevalência de quedas por ano
nas instituições de longa
permanência é maior que na
comunidade. 
● Na análise ajustada, as quedas se
mantiveram associadas a cor da
pele branca, com os indivíduos
separados e divorciados, com
depressão, e maior quantidade
referida de medicamentos para
uso contínuo.
COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE
QUEDAS:
● Impacto importante sobre a
qualidade de vida dos indivíduos
mais velhos. 
● Consequências: fraturas, medo de
cair, abandono de atividades,
modificação de hábitos e
imobilidade.
1. Morte
● É uma consequência bem menos
frequente. 
● Acidentes são a quinta causa de
morte em pacientes mais velhos e
13
as quedas constituem 2/3 dessas
mortes acidentais. 
● A maior parte das mortes
decorrentes de quedas ocorre
naqueles com mais de 65 anos de
idade e as complicações de
quedas são a causa principal de
morte por trauma em indivíduos
com mais de 65 anos. 
● Um evento letal diretamente
relacionado com uma queda
ocorre em aproximadamente 2
por 1.000 indivíduos com mais de
65 anos por ano.
● Quase todas as mortes são
consequentes à fratura de colo
femoral. 
2. Lesões
● As lesões resultantes de quedas
são comuns, ocorrendo em 1/3 a
3/4, embora a maior parte seja de
pequena gravidade e mais da
metade dos pacientes não
procure atendimento médico.
● A maior parte das lesões graves e
fraturas nos pacientes mais
velhos são decorrentes de
quedas, embora as fraturas
ocorram em menos de 10%
desses eventos.
● Parece haver um maior risco de
lesões naqueles indivíduos que
caem longe de suas residências,
talvez porque eles tendam a ser
um grupo mais ativo e saudável e
mais sujeito a sofrer quedas mais
violentas. 
● A incidência de fraturas do colo
femoral em indivíduos maiores de
65 anos é de aproximadamente 5
por 1.000 por ano.
● A incidência de lesões é
substancialmente maior em mais
velhos institucionalizados.
3. Medo de quedas
● As pessoas que caíram
experimentam o medo de novas
quedas. 
● Síndrome de ansiedade pós-
quedas. 
● A perda de confiança decorrente
pode resultar em restrição de
atividades e representar um fator
significativo para a transferência
da vítima para um ambiente mais
limitado e supervisionado, como
uma casa de repouso. 
● O medo de quedas parece ser ao
menos tão prevalente quanto as
próprias quedas. 
● A síndrome do medo de quedas,
determinada por questionário, foi
encontrada em um terço destas
no início da investigação. 
● Uma revisão sistemática recente
encontrou 50% de indivíduos com
medo de quedas após uma
fratura de bacia.
● Produzem sintomas de ansiedade
e depressão, e sintomas
depressivos em pacientes com
fratura de colo femoral. 
● A perda de confiança na
capacidade de deambular com
segurança pode aumentar o
declínio funcional, depressão,
sentimentos de inutilidade e
isolamento social.
● As quedas que resultam em
lesões físicas, perdas funcionais
ou períodos prolongados em que
a pessoa permanece ao chão são
as que mais se correlacionam ao
medo significativo de quedas.
● Pacientes mais velhos podem ter
medo de sentar ou levantar sem
apoio. 
● Alguns pacientesnão conseguem
iniciar a marcha por medo intenso
de quedas, enquanto outros
necessitam de apoio máximo. 
● O medo de quedas pode
modificar ou influenciar
mudanças nos parâmetros
temporoespaciais nos indivíduos
mais velhos, levando a uma
velocidade menor da marcha e
maior apoio bipedal.
● O medo de quedas pode estar
associado a um aumento da
mortalidade, ocorrendo
aproximadamente 33% de mortes
14
em até 4 meses após a admissão
hospitalar por queda. 
● Os eventos letais podem ser
devidos a broncopneumonia,
infarto agudo do miocárdio e
tromboembolismo pulmonar. 
● O relacionamento do paciente
com a sua família pode se
deteriorar pela ansiedade e pelos
atritos ocasionados pela situação
psicológica fragilizada do
paciente, piorando o nível de
cuidados e aumentando a
dependência.
4. Permanência prolongada no
solo após uma queda, redução
nas atividades e na
independência
● Após uma queda, até metade dos
indivíduos mais velhos, mesmo
sem lesões, pode não conseguir
levantar sem auxílio. Esses
indivíduos estão mais propensos
a desidratação, pneumonia,
úlceras de decúbito e
rabdomiólise e tendem a ser mais
velhos e mais frágeis que os
pacientes que se levantam sem
ajuda. 
● As quedas e suas sequelas, em
estudo recente, foram
responsáveis por 18% dos dias
em que houve alguma restrição
de atividades. 
● 40% dos pacientes que caem têm
alguma limitação de atividades
causada por lesões físicas ou por
medo de queda. 
● Fraturas do colo femoral são
causas conhecidas de declínio
funcional em relação ao estado
anterior à fratura, havendo
evidências de que outros tipos de
fraturas também possam ter
influência significativa sobre a
independência.
● Os indivíduos mais frágeis e
dependentes previamente às
quedas têm prognósticos piores.
CAUSAS DE QUEDAS:
● Fatores associados ao
envelhecimento: tendência à
lentidão dos mecanismos de
integração central, importantes
para os reflexos posturais.
Redução da capacidade de
processamento e a habilidade de
dividir a atenção. 
● Doenças específicas
○ Epilepsia
○ Doença de Parkinson
○ Miopatias e neuropatias
periféricas
○ Síncope cardiogênica
○ Espondilose cervical
○ Hidrocefalia de pressão
normal ou normobárica
○ Demências
● Síndromes de quedas
○ Déficits sensoriais
múltiplos
○ Doença cerebrovascular
○ Ataques de quedas (drop
attacks)
● Medicações
● Condições de doença aguda: 
○ Insuficiência cardíaca
congestiva (ICC)
○ Doença cerebrovascular
○ Patologias pulmonares e
outras que diminuem as
reservas de perfusão no
cérebro
FATORES DE RISCO:
● As chances de queda recorrente
aumentaram entre mulheres,
viúvos, solteiros ou desquitados,
nos indivíduos com história prévia
de fratura, com grau de
comprometimento nas atividades
de vida diária e entre os que não
referiam a leitura como atividade
de lazer.
● A presença de patologias
múltiplas também aumenta o
risco de quedas. 
● Fatores psicológicos podem
aumentar o risco individual, como
comprometimento cognitivo,
depressão e/ou ansiedade.
15
● Os fatores extrínsecos que
perturbam o equilíbrio incluem
riscos ambientais, riscos nas
atividades diárias e, em
indivíduos mais frágeis,
movimentos como se virar,
inclinar-se ou se esticar para
alcançar um objeto. A maior parte
das quedas ocorre durante
atividades rotineiras no domicílio,
incluindo caminhar, subir ou
descer escadas.
● Distúrbios potenciais à resposta
de equilíbrio por deslocamento
rápido do CdM, como um
escorregão em um tapete solto
ou chão encerado.
INTRODUÇÃO:
● Quadro de fragilização que
acomete parte dos idosos.
● Em suas definições iniciais, o
conceito de fragilidade era de
natureza basicamente funcional,
sendo classificados como frágeis
aqueles idosos com dependências
em variados graus. 
● Especialmente nas duas últimas
décadas, o conceito de fragilidade
do idoso evoluiu para proposições
de natureza não mais
exclusivamente funcionais, mas,
agora, de base fisiopatológica. 
● Estudos de diversos grupos
mostraram, em idosos
fragilizados, a redução da reserva
funcional e a disfunção de
diversos sistemas orgânicos, o
que reduziria, acentuadamente, a
capacidade de restabelecimento
das funções após agressões de
várias naturezas, a eficiência de
medidas terapêuticas e de
reabilitação, a resposta dos
sistemas de defesa, a interação
com o meio e, em última análise,
a capacidade de sobrevida.
● A fragilidade é uma síndrome de
declínio espiral de energia,
embasada por um tripé de
alterações relacionadas com o
envelhecimento:
○ Sarcopenia
○ Desregulação
neuroendócrina
○ Disfunção imunológica. 
● Os idosos portadores desta tríade
estariam propensos à redução
acentuada da massa muscular e a
um estado inflamatório crônico
que, se associados a fatores
extrínsecos como a incidência de
doenças agudas ou crônicas, a
imobilidade, a redução da
ingestão alimentar e outros,
levariam a um ciclo vicioso de
redução de energia e aumento da
dependência e suscetibilidade a
agressores.
● Gênese da fragilidade do
idoso: resiliência psicológica,
estrutura de apoio social,
cognição e genético.
● Existem diversos instrumentos
para o diagnóstico de fragilidade,
alguns baseados na detecção da
redução de reservas funcionais
(p. ex., velocidade de marcha,
força muscular), outros baseados
na detecção de déficits funcionais
e biológicos acumulados. 
EPIDEMIOLOGIA:
● A prevalência, reproduzida por
vários autores de localidades
diferentes, varia de 2,5%, entre
os idosos com idade entre 65 e 70
anos, a mais de 30% entre os
idosos com 90 anos ou mais. 
● No Brasil, em uma amostra de
5.638 idosos, 8% foram
classificados como frágeis e
52,7% como pré-frágeis.
● Idosos classificados como frágeis
apresentam maior taxa de
hospitalização, sofrem mais
quedas, apresentaram piora nas
atividades de vida diária e maior
mortalidade.
● Diversos estudos associam a
prevalência da fragilidade ao
nível educacional, idade mais
16
3. Entender a síndrome da
fragilidade
avançada, baixa renda,
comorbidades, dependência
funcional e a presença de quedas.
FISIOPATOLOGIA E FATORES
PREDISPONENTES:
● É dificultado pela complexidade
dos sistemas envolvidos e pela
coexistência frequente de
doenças agudas, crônicas e
incapacidades.
● A síndrome seria embasada na
redução da atividade de eixos
hormonais anabólicos, na
instalação da sarcopenia e na
presença de um estado
inflamatório crônico subliminar 
● Estas três alterações, quando
intensas o suficiente, interagiriam
de maneira deletéria (ex., a
inflamação e as alterações
hormonais induzindo a
sarcopenia; esta, por sua vez,
diminuindo a atividade física e
promovendo mais inflamação e
alterações hormonais)
● Diversos fatores, como doenças
agudas e crônicas, alterações
próprias do envelhecimento,
efeito de medicamentos, quedas
e outras condições mórbidas,
contribuiriam para que uma
pessoa idosa entrasse no ciclo de
fragilidade.
● Alguns estudos também
propuseram a importância de
carga genética, estilo de vida e
doenças ou lesões.
● Fatores etiológicos da síndrome:
○ Idade;
○ Genética 
○ Nível educacional prévio,
além de prejuízo cognitivo
○ Carga alostática ao longo
da vida;
○ Acúmulo de lesões
oxidativas do DNA;
○ Declínio na capacidade de
reparo;
○ Anormalidades na
transcrição, deleções e
mutações no DNA
mitocondrial;
○ encurtamento telomérico e
alterações proteicas como
glicação e oxidação.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 
● Perda de peso não intencional, 
● Fraqueza muscular;
● Fadiga;
● Redução da velocidade da
marcha;
● Redução do nível de atividade
física. 
● Ainda que não determinantes da
fragilidade, são frequentes entre
os seus portadores:
○ Anormalidadesda marcha
e balanço;
○ Ocorrência de quedas;
○ Sintomas depressivos;
○ Redução da massa óssea;
○ Alterações cognitivas e
déficits sensoriais. 
17
○ Vulnerabilidade a
processos infecciosos ou
traumáticos;
○ Má resposta às
terapêuticas instituídas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
● Enquanto a fragilidade é um
quadro necessariamente
multissistêmico de instalação
lenta e que promove
vulnerabilidade da regulação
homeostática, a incapacidade
pode se instalar de maneira
aguda e comprometer um único
sistema, como em um acidente
vascular encefálico que evolua
para a permanência de sequelas.
● A caquexia apresenta várias
semelhanças, em sua
fisiopatologia e apresentação
clínica, com a síndrome da
fragilidade, como perda de peso,
redução da força e fadiga; no
entanto, a caquexia é, como a
própria definição deixa claro,
induzida por uma doença crônica,
como o câncer, a insuficiência
cardíaca, a doença pulmonar
obstrutiva crônica e outras,
enquanto a síndrome da
fragilidade incide de maneira
independente destes
diagnósticos. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
Critérios clínicos: 
● Há uma escala de sete itens,
classificando o idoso desde
“gravemente frágil”
(“completamente dependente de
outros para as atividades da vida
diária, ou terminalmente
enfermo”) a “muito apto”
(“robusto, ativo, energético, bem
motivado e apto). 
● Os critérios mais frequentemente
empregados são adaptados a
partir dos estudos de Fried e
Walston, compondo cinco
diferentes critérios. 
○ Idosos portadores de três
ou mais desses critérios
são classificados como
frágeis, 
○ idosos com um ou dois
critérios, pré frágeis; 
○ idosos sem a presença
destes critérios, não
frágeis.
Critérios laboratoriais: 
● Mesmo que, dada a fisiopatologia
da fragilidade, diversos exames
laboratoriais possam estar
alterados (marcadores de
aumento da atividade
inflamatória, redução da
creatinina sérica, redução da
albumina sérica, anemia,
alterações hormonais).
● Nenhum destes testes,
empregados isolados ou em
conjunto, possibilita o diagnóstico
de fragilidade ou para ele
contribui de modo definido. 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA:
● Ainda não estão disponíveis
tratamentos específicos para a
síndrome como um todo. 
As intervenções atualmente propostas se
baseiam especificamente em:
■Atividade física, para promover o
aumento da massa muscular,
suplementação alimentar, para reduzir a
perda de massa magra e promover a
melhoria do estado energético
■Suplementações hormonais,
buscando quebrar o ciclo da fragilidade
em seus componentes relacionados com
a desregulação neuroendócrina
■Medicações de diversas naturezas,
com atuação em componentes da
18
fisiopatologia da síndrome (anti-
inflamatórios, miostáticos, anabolizantes
etc.).
● A combinação de treinamento de
força com exercícios para
flexibilidade, equilíbrio e
capacidade aeróbica mostra mais
benefícios nos estudos realizados
até o momento.
● Estudos têm demonstrado que a
necessidade de proteínas de
idosos, em especial os portadores
de doenças crônicas, é superior à
preconizada (0,8 a 1,2 g/kg/dia),
exceto em condições especiais,
como a insuficiência renal.
PREVENÇÃO:
● Embora ainda não existam
preditores claros de quem
evoluirá para a fragilidade com o
avançar da idade, estudos
recentes mostram que a
avaliação funcional, mesmo em
idades mais precoces, é o melhor
preditor de fragilidade futura.
● A prevenção da fragilidade inclui
mudanças no estilo de vida
(quando indicadas), suspensão do
tabagismo, da ingestão excessiva
de álcool e da ingestão de
substâncias psicoativas, além do
tratamento rigoroso de doenças
crônicas e rápido de doenças
agudas. 
● Acrescentamos a essas medidas
as recomendações próprias para
a promoção do envelhecimento
saudável, como alimentação
balanceada e diversificada,
manutenção de atividade física
adequada e o uso judicioso de
medicamentos.
● Devem ser considerados a
prevenção de quedas, a correção
de perdas com órteses e a
reposição de vitaminas e minerais
quando apropriado.
● Estratégias para reduzir o risco de
quedas devem incluir avaliação
multifatorial de fatores de risco
conhecidos e intervenção nos
fatores identificados. 
● Adaptação ou modificação dos
fatores ambientais no domicílio; 
● Suspensão ou uso em doses e
tempo mínimo de medicamentos
psicotrópicos; 
● Suspensão ou uso mínimo de
outros medicamentos; 
● Controle de hipotensão postural; 
● Tratamento de problemas nos pés
e intervenção sobre calçados; 
● Exercícios, particularmente de
condicionamento de equilíbrio,
força e marcha. 
● Outras intervenções incluem
suplementação de vitamina D,
cirurgia de correção de catarata,
evitar uso de lentes multifocais
durante a deambulação, marca-
passos em idosos com
hipersensibilidade cardioinibitória
do seio carotídeo. 
● A complementação com
orientações educacionais e a
adaptação das orientações à
cognição e ao nível educacional
do indivíduo devem também ser
levadas em conta.
● O uso de protetores de quadris,
instrumentos parecidos com
esponjas colocados nas regiões
trocanterianas e desenhados
anatomicamente para diminuir o
impacto da queda, parece
diminuir o risco de fraturas de
colo femoral em instituições de
longa permanência, e o medo de
quedas em indivíduos idosos. 
19
4. Descrever a casa segura
.
20