Anemia: causas, classificação e fisiopatologia

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▪ Pequenos agrupamentos de células de núcleos escuros, cromatina densa, citoplasma 
escasso, em meio às células da série granulocítica, que formam a grande parte do tecido 
hematopoético. 
▪ Redução da massa de hemoglobina /da massa eritrocitária. 
▪ Consequência é a hipóxia tecidual. 
▪ Manifestação de uma doença de base que muitas vezes está oculta. 
▪ Ela afeta mais de um bilhão de pessoas em todo o mundo. 
▪ Classificada de várias formas / na prática clínica mais usada é de acordo com o volume 
corpuscular médio das hemácias. 
▪ Dois tipos mais prevalentes de anemia são a ferropriva e a decorrente da doença inflamatória. 
▪ ATENÇÃO: 
¬ A redução da concentração de hemoglobina (Hb), em si, não define a anemia. 
¬ Esse achado pode ocorrer em situações fisiológicas, como a que se observa a partir do segundo trimestre da gestação, 
principalmente por volta da 24ª semana, atribuída à hemodiluição. 
▪ PORÉM: 
¬ Para fins práticos, a concentração da hemoglobina (ou o hematócrito) é o parâmetro laboratorial mais utilizado para definir o 
quadro de anemia. 
▪ Sugestão dos limites inferiores de concentração da hemoglobina (Hb) de acordo com idade, sexo e etnia ao nível do mar: 
IDADE HB (g/dL) 
6 meses - 5 anos 11,0 
5 - 11 anos 11,5 
11 - 14 anos 12,0 
Mulheres > 14 anos 12,0 
Gestantes (24semana) 11,0/10,5 
Homens caucasianos > 20 anos 13,5 
Homens afrodescendentes > 20 anos 12,9* 
Homens idosos (> 65-70 anos) 13,0 ** 
* Valor mais baixo provavelmente em decorrência da alta prevalência de talassemia α nessa etnia. 
**↓ testosterona nesta faixa etária, ela mantem o valor acima de 13. 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ Região Nordeste foi a que apresentou maior prevalência de anemia ferropriva nas crianças (25,5%) e mulheres (39,1%). 
▪ Em Curitiba a prevalência de apenas 2,2% de anemia ferropriva (Hb < 11,5 g/dL) em crianças de 8 a 12 anos. 
▪ As diferenças regionais estão em cima do tipo de população, alimentação, orientação e etc. 
FISIOPATOLOGIA 
▪ Cada tipo de anemia tem sua fisiopatologia. 
▪ Hemoglobina é a proteína que transporta o oxigênio dos pulmões aos tecidos. 
▪ A captação e a liberação do oxigênio pela hemoglobina são influenciadas por: Temperatura, pH, concentração de CO2 e quantidade 
da enzima de 2,3-DPG. 
¬ Significa que a função da hemoglobina que é transporte, está ligada a temperatura, pH, concentração de CO2 e quantidade da 
enzima de 2,3-DPG, atividade esportiva: o uso da musculatura (é o que mais contém mioglobina e é fundamental para o transporte 
de hemoglobina durante o exercício). 
¬ Enzima 2,3-DPG: Quando se reduz por ação de medicamentos, é a maior causadora de anemias por farmacodermias, há 
medicamentos que alteram essa enzima, que é uma proteína que fixa a Hb nas células. 
» Medicamentos a base de sulfa, dapsona. 
▪ A curva de dissociação da oxi-hemoglobina mostra a correlação da saturação de O2 com a pressão parcial de O2 e o conteúdo de Hb. 
¬ Quando menos Hb, menor captação de O2. 
MECANISMOS COMUNS 
▪ Redução da massa de hemoglobina pode acarretar diminuição significativa da capacidade de transporte de O2 e de sua liberação 
para os tecidos. 
▪ A queda da concentração da Hb leva a mobilização pelo organismo de MECANISMOS COMPENSATÓRIOS: 
¬ Aumento do débito cardíaco, redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos vitais (taquicardia reflexa). 
 
 
¬ Aumento do influxo de líquido do espaço extravascular para o intravascular (mais líquido fora do plasma). 
¬ Mecanismos menos efetivos nos indivíduos idosos ou debilitados. 
PODE SER CLASSIFICADA 
▪ Aguda e crônica quanto ao tempo de instalação: 
¬ Crônica: Passa de 3 meses. 
▪ Decorrente da diminuição da produção (hipoproliferativa) ocorre uma alteração na medula óssea, essa alteração ocorre no ponto 
de vista de invasão ou de proliferação de outras células (neutrófilos, linfócitos) ou do aumento da destruição dos eritrócitos (perda ou 
hemólise), quanto à causa. 
▪ Normocítica/normocrômica, macrocítica e microcítica/hipocrômica, quanto ao volume corpuscular médio (VCM). 
▪ CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS DE ACORDO COM O VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM) DAS HEMÁCIAS: 
¬ VCM < 80 fL (microcitose): 
» Ferropriva. 
» Talassemia. 
» Sideroblástica: Alteração na blastose (eritropoiese), na 
formação do glóbulo vermelho. 
¬ VCM 80-100 fL (normocitose): 
» Doença inflamatória crônica: Principalmente autoimunes. 
» Insuficiência renal crônica: Tem alteração da 
enzima/proteína eritropoitina, ou seja, reduz a produção da 
eritropoitina. 
» Anemia falciforme. 
» Síndrome mielodisplásica: Leucemia, linfoma, produção 
ocupando o espaço da medula óssea. 
» Falência medula óssea/mielotoxicidade: As 
hemácias/VCM é o mesmo, mas quando eu tenho alteração 
de algum composto da Hb ocorre alteração da Hb. 
» Deficiência combinada (ferro + folato ou B12): Pode 
manter o volume normal. 
» Infiltração da medula óssea. 
¬ VCM> 100 fL (macrocitose): 
» Anemia megaloblástica (def. folato ou B12). 
» Doença hepática crônica: Ocorre muito nas hepatites crônicas B e C. 
» Síndrome mielodisplásica. 
» Reticulocitose acentuada (anemias hemolíticas): Do recém-nascido ou autoimunes. 
▪ CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO O VOLUME DAS HEMÁCIAS: 
¬ NORMOCÍTICA. 
¬ MACROCÍTICA. 
¬ MICROCÍTICA. 
▪ CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A FORMA DAS HEMÁCIAS: 
¬ Poiquilocitose (sem forma definida). 
¬ Anisocitose (sem tamanho definido). 
▪ CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A QUANTIDADE DE HEMOGLOBINA NAS HEMÁCIAS: 
¬ Normocrômica. 
¬ Hipocrômica. 
¬ Anisocrômica. 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
▪ Anemia faz parte de uma doença. 
▪ HISTÓRIA CLÍNICA: 
¬ Astenia, dispneia, palpitações especialmente aos esforços, se acentuam à medida que a anemia se intensifica. 
 
 
¬ Consequência do transporte: Tontura, cefaleia, zumbidos, claudicação intermitente (caminha para e depois caminha começa ter 
cansaço, astenia e para de caminhar) e angina pectoris nos pacientes com doença arterial aterosclerótica (pois, ocorre falta de 
oxigenação da musculatura cardíaca). 
¬ QUEIXAS ESPECÍFICAS: Perversão do apetite na anemia ferropriva (deficiência de ferro) e queixas neurológicas (alt. De 
coordenação motora, de manter postura, neurossensoriais) na anemia por deficiência de cobalamina. 
▪ EXAME FÍSICO: 
¬ Coloração das mucosas, linfonodos (processo inflamatório), fígado, ausculta com mecanismo compensatório. 
¬ Palidez: Para todas. 
¬ Hipotrofia das papilas da língua nas anemias ferropriva e megaloblástica. 
¬ Edema maleolar: Tenho redução da concentração/massa da hemoglobina e com isso “sobra” plasma e por ser postural, tem 
edema maleolar com melhora hora que acorda. 
¬ Icterícia e a esplenomegalia: Anemia hemolítica ou de anemia megaloblástica. 
¬ Petéquias e febre: Anemias inflamatórias. 
▪ LABORATÓRIO: 
¬ HEMOGRAMA: 
» Série eritrocitária (HB e HT) e com o volume corpuscular médio (VCM). 
» Contagens de leucócitos, assim como a sua morfologia bastonetes gigantes nas anemias megaloblásticas. 
¤ Leucocitose. 
» Plaquetas reduzidas na falência ou infiltração da MO e na anemia megaloblástica. 
¬ CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: 
» Contribui para definir a magnitude da eritropoiese. 
» Alteração medula óssea: Reticulocitopenia (redução de reticulócitos). 
» Destruição ou perda de eritrócitos (reticulocitose). 
¬ BILIRRUBINAS: Aumento da bilirrubina indireta. 
¬ DESIDROGENASE LÁTICA: Anemias hemolíticas e megaloblásticas. 
» Vem do trabalho das células, do lactato. Mais trabalho, mais lactato. 
» Ela se manifesta quando o trabalho celular está intenso ou a hemácia explodiu. 
¬ FERRO SÉRICO: Parte da formação da hemoglobina. 
» Estará normal na anemia inflamatória. 
» Ferropriva, estará baixa. 
» Ferritina elevada e ferro sérico elevada: Pensamos numa doença chamada hemossiderose. 
¬ FERRITINA: 
» Estará aumentada na anemia inflamatória, por retenção de ferro no depósito. 
» Ferropriva, estará baixa 
¬ SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA: 
» Transporte. 
» Saturação baixa, tenho anemia ferropriva. 
» Na anemia inflamatória, poderá estar normal.¬ DOSAGEM DE COBALAMINA (VITAMINA B12): 
» Valor referência: 200 – 300 ng/mL. 
» Diminui nas anemias magaloblásticas. 
¬ DOSAGEM DE ÁCIDO FÓLICO: 
» Valor referência: 3,0 – 17/20 ng/mL. 
» Diminui nas anemias magaloblásticas. 
¬ MIELOGRAMA (citologia da medula óssea) e biópsia de crista ilíaca: 
» Redução de hemoglobina e hematócrito. 
» Valor de VCM vai depender do tipo de anemia, do agente causador. 
▪ OUTROS: Citoquímica, imuno-citoquímica, citometria de fluxo, biologia molecular. 
¬ Ultrassom baço e fígado: Descartar esplenomegalia. 
¬ Análise de aspirado e biópsia de medula óssea. 
¬ Parasitológico de fezes: Dependendo da parasitose vai excretar o ferro. 
Diminui nas anemias carenciais (ferroprivas) 
 
 
¬ Pesquisa de sangue oculto nas fezes: Idosos e suspeita de tumores benigno ou não. 
¬ Outros: Exames para pesquisa de doenças de bases. 
TIPOS PREVALENTES DE ANEMIA 
ANEMIA FERROPRIVA 
▪ 1/6 da população mundial já tece anemia ferropriva. 
▪ Condição mais exacerbada de deficiência de ferro. 
▪ Eritropoiese. 
▪ Transporte de oxigênio. 
▪ Miócitos: Cansaço muscular por alteração da mioglobulina. 
▪ Mecanismos compensatórios: Cardiovasculares principalmente. 
▪ Perda aumentada de sangue. 
▪ Demanda (necessidade aumentada de ferro): 
¬ Lactentes. 
¬ Adolescentes. 
¬ Gestantes. 
▪ Acima 50 anos sangramento trato gastrointestinal. 
▪ Uso prolongado (acima de 1 ano) de inibidores de bomba de prótons: Omeprazol, pantoprazol e seus derivados. 
▪ Cirurgia bariátrica: Problemas na absorção e uma das causas de anemia megaloblástica. 
▪ CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO E DA ANEMIA FERROPRIVA: 
¬ Demanda aumentada. 
¬ Gestação. 
¬ Adolescência. 
¬ Primeira infância (especialmente prematuros). 
¬ Perdas menstruais aumentadas. 
¬ Perdas gastrointestinais. 
¬ Doença péptica. 
¬ Doença diverticular dos cólons. 
¬ Divertículo de Meckel. 
¬ Câncer. 
¬ Má-formação vascular. 
¬ Parasitose intestinal (ancilostomose). 
¬ Doença inflamatória intestinal/doença celíaca. 
¬ Má absorção. 
¬ Cirurgia bariátrica. 
¬ Cirurgia de úlcera péptica. 
¬ Inibidor de bomba de prótons. 
¬ Diminuição da ingestão. 
¬ Dieta exclusiva de leite por período prolongado. 
¬ Idosos. 
▪ TRATAMENTO PADRÃO: 
¬ Suplementação de ferro oral na dose: 50 – 200mg/dia até Hb e Ht voltar ao valor normal. 
» Efeito adversos: Cólicas, cor escura das fezes e gosto metálico. 
¬ Sacarato de hidróxido férrico ou carboximaltose férrica: EV. 
» Tomar cuidado na infusão se não souber a causa da deficiência. 
¬ Utilização até normalização de Hb e ferritina. 
▪ GRUPOS DE DOENÇAS QUE CAUSAM A ANEMIA DA DOENÇA INFLAMATÓRIA: 
¬ Doenças autoimunes (ex: artrite reumatoide, LUPUS). 
¬ Infecção crônica (ex: osteomielite, tuberculose). 
¬ Câncer (em geral avançado). 
¬ Doença renal crônica (a causa predominante é a ↓ da EPO - eritropoietina). 
¬ Insuficiência cardíaca congestiva. 
¬ Doença pulmonar crônica (DPOC). 
¬ Obesidade: É um processo inflamatório. 
▪ FISIOPATOLOGIA: 
¬ Restrição à mobilização de ferro e depósitos: 
» Existe uma proteína produzida no fígado chamada de hepcidiana, ela tem a função de manter o ferro. 
» Então quanto tenho um excesso da produção, tenho o ferro guardado nos tecidos/retrição da mobilização. 
¬ Diminuição da absorção intestinal de ferro: Na anemia inflamatória. 
¬ Supressão da eritropoese pelos mediadores inflamatórios: Na medula óssea a doença inflamatória vai produzir supressão da 
eritropoiese. 
¬ Redução da sobrevida das hemácias (Il-6). 
¬ Aumento da produção de hepcidina (fígado) + ferroportina. 
 
 
¬ Eritrofagocitose pelos macrófagos no fígado e no baço. 
▪ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ANEMIA FERROPRIVA COM A ANEMIA DA DOENÇA INFLAMATÓRIA DE ACORDO COM A 
SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA E COM A FERRITINA: 
¬ Oferece concentrado de hemácias e continua com anemia, desconfiamos de doença inflamatória. 
¬ Nesse caso precisamos cuidar da doença de base, se não, não vai funcionar. 
¬ FERROPRIVA: 
» Se não tem ferro irá reduzir. 
» Diminui a saturação da transferrina. 
» Diminui a ferritina. 
¬ DOENÇA INFLAMATÓRIA: 
» Diminui ou normal a saturação de transferrina. 
» Aumenta ou normal a ferritina. 
¤ Sempre que tiver aumentado significa doença inflamatória? NÃO. 
¤ Significa que está ocorrendo um depósito aumentado, temos que descobrir a causa. 
ANEMIA HEMOLÍTICAS 
▪ Destruição excessiva ou hemólise de hemácias. 
▪ Veneno de cobra, infecções (malária), alterações congênitas de hemácias, imunológica (incompatibilidade do fator Rh). 
▪ EXAME FÍSICO (depende da intensidade da hemólise): Palidez, icterícia, fezes hipocoradas, hepatoesplenomegalia. 
▪ EXAME DA MO: Hiperplasia da série ER (fenômeno compensatório, via mecanismo da eritropoetina), hemossiderose (Sistema 
Retículo-Endotelial). 
DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO 
▪ Mãe Rh negativa, com anticorpos para o antígeno D. 
▪ Ac para Ag D passam através da placenta; há hemólise maciça no feto. 
¬ Isso faz com que ocorre uma destruição de hemácias que passam para a placenta, há hemólise. 
¬ A bilirrubina direta extremamente elevada. 
▪ A ação da luz faz com que haja uma redução dessa hemólise e consequentemente diminuir a icterícia. 
ANEMIA FALCIFORME 
▪ Genética. 
▪ Hemácias assumem forma de foice à baixa concentração de O2. 
▪ Comuns em negros e mulatos. 
▪ São Paulo 1% da população. 
▪ Formas: (1) latente – assintomática (mais frequente) e (2) ativa. 
▪ Infartos podem ocorrer, pois, causar muita hipóxia na falcização. 
¬ Extremamente comum no frio. 
¬ Ou situação que abaixem a concentração de O2. 
▪ Anemia hemolítica crônica. 
▪ Mutação pontual na produção de hemoglobina S. 
▪ Resulta na substituição do 6º aminoácido (valina por ácido glutâmico) na cadeia betaglobina. 
¬ Ocorre a substituição de um aminoácido chamado valina por um chamado glutamina na formação da betaglobina. 
▪ Proteína resultante, chamada hemoglobina S (HBS). 
▪ Homo ou heterozigotos para o gene da HbS. 
¬ Heterozigotos a doença é menos grave. 
▪ Polimerização em baixa tensão de oxigênio > hemácias ficam rígidas, alongadas, recurvadas, com extremidades pontiagudas, 
lembrando uma foice > tendem a agregar-se e bloquear pequenos vasos > agregação plaquetária > deposição de fibrina, isquemia e 
infarto. 
▪ Hemácias falcizadas aderem à íntima dos vasos > lesão da parede vascular > fibrose e redução da luz. 
▪ CAUSAS E MECANISMOS: 
¬ FALTA DE PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS: 
» Aplasia de medula óssea. 
» Falta de nutrientes (megaloblástica, ferropriva). 
 
 
» Produção defeituosa de hemácias – ex: mielodisplasia. 
» Substituição do tecido hemopoético: Necrose, fibrose, neoplasia (metastática ou primária/leucemias). 
¬ EXCESSO DE DESTRUIÇÃO DE HEMÁCIAS: 
» Anemias hemolíticas. 
» Hemorragias. 
» Hiperesplenismo. 
▪ IMPORTÂNCIA DE Af E DOENÇA CÉREBRO VASCULAR: 
¬ É muito grave. 
¬ Principal causa de acidente vascular cerebral (AVC) na infância. 
¬ Ocorrem em cerca de 15% das crianças com a doença, a grande maioria antes dos 15 anos. 
¬ Infartos cerebrais correspondem a 75% dos AVC’S. 
» Ou seja, mais isquêmicos do que hemorrágicos. 
¬ Hemorragias a 20% dos casos. 
¬ Alterações são comumente bilaterais e assimétricas. 
▪ MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS DA ANEMIA FALCIFORME: 
¬ Decréscimo progressivo das funções cognitivas (AVC silencioso). 
» Vários micro-AVC’s. 
» Como tempo tem alterações cognitivas, fala etc. 
¬ Déficit neurológico focal de início súbito (AVC). 
¬ Cefaléia e meningismo por hemorragia subaracnóidea (raro). 
¬ AVC está relacionado a idade: Primeira infância, adolescência. 
¬ AVC hemorrágico + frequente 3ª década de vida. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
▪ Deficiência de ácido fólico ou vitamina B12. 
▪ Deficiência alimentar ou de falta de absorção (gastrectomia, certos medicamentos). 
▪ Sangue periférico: anemia macrocítica. 
▪ Medula óssea: Hipercelular, megaloblastos. 
ANEMIA APLÁSICA 
▪ Agentes químicos (inseticidas, drogas). 
▪ Físicos (radiação). 
▪ Biológicos (hepatite crônicas ou fulminantes). 
▪Idiopática. 
▪ Sangue periférico: De redução de mais de uma linhagem do SP (bicitopenia ou pancitopenia). 
¬ Não só a redução dos glóbulos vermelhos como também de outros. 
▪ Medula óssea: Intensa hipocelularidade, com substituição adiposa. 
ANEMIA DO IDOSO 
▪ 65 anos ou mais. 
▪ Anemias carenciais (ferro, vitamina B12, folato). 
¬ Ou porque não ingere ou porque não absorve. 
▪ Anemia inflamatória (IL6- IL1- TNF-α). 
▪ Anemias clonais (síndrome mielodisplásica). 
▪ Redução da reserva funcional. 
¬ Quando tratar tem que saber o que está acontecendo. 
TRATAMENTO TRANSFUSIONAL 
▪ Só deve ser feito se a hipóxia for muito grave. 
¬ Diminuir a hipóxia. 
▪ Para suprimir a eritropoiese anormal. 
▪ Depende: Grau de anemia, da gravidade, das repercussões que a anemia vai causar e o tipo de anemia. 
▪ Concentrado de hemácias (200 – 300 mL de hemácias): 
¬ Eleva de 1,0 a 1,5g/dL. 
¬ 1 bolsa mais hemoglobina, aumentou, faz mais uma. 
¬ E enquanto isso estamos tratando a causa base.