Sangramento Uterino Anormal SUA

Prévia do material em texto

Sangramento Uterino Anormal 
Introdução: sangramento do corpo uterino na menacme, não relacionado a gestação, que é anormal na sua 
regularidade, volume, frequência e duração, presentes na maioria dos ciclos dos últimos 6 meses e que leva a um 
impacto social, emocional e econômico. 
Sistema FIGO1 – classificação da menstruação (hipermenorreia, irregularidade menstrual, oligomenorreia) 
Categoria Normal 
Anormal 
Frequência Ausente (amenorreia) 
Frequente < 24 dias 
Normal 24-38 dias 
Infrequente > 38 dias 
Duração Prolongada > 8 dias 
Normal até 8 dias 
Regularidade 
(diferença entre um ciclo e outro) 
Irregular > 10 dias 
Regular < ou igual a 9 dias 
Volume Aumentado > 80 ml 
Normal 5-80 ml 
Diminuído < 5 ml 
Sangramento Intermenstrual (IMB) Ausente 
Aleatório 
Cíclico Inicial 
Meio 
Final 
Sangramento em uso de TH (BTB) Não usa TH 
Ausente em TH 
Sim 
 
Epidemiologia: é uma das razões mais comuns da mulher em idade reprodutiva procurar a ginecologista. 
Ele pode ser agudo ou crônico. 
 Agudo: não gestacional necessita de intervenção urgente 
Deve-se avaliar o estado hemodinâmico e intervir imediatamente para parar o sangramento, deve-se em seguida 
identificar a causa mais provável. 
Sem história prévia de SUA nem etiologia aparente, pode ser apenas uma desordem ovulatoria transitória podendo 
ter conduta expectante 
Com história prévia de SUA abordar em seguida como SUA crônico. 
 crônico: mais de três meses de sangramento anormal com impacto na qualidade de vida da mulher, do trabalho 
e da sociedade. – heavy menstrual bleending 
Sintomas: 1 ou mais – 
 menstruação excessiva (heavy menstrual bleeding): aumento da duração e volume e que interfere na qualidade 
de vida 
 Sangramento intermenstrual 
 Irregularidade menstrual em relação a regularidade e a frequência (ver tabela acima) 
 Sangramento em uso de TH: anticoncepcionais hormonais, anéis vaginais e adesivos. 
Sintomas associados: 
 Dismenorreia 
 Anemia ferropriva 
 Fadiga 
Diagnóstico do SUA: 
 Anamnese detalhada com a história menstrual segundo o sistema de classificação FIGO 1 
 Diagnóstico etiológico do SUA: a ser estabelecido pelo sistema FIGO 2 – PALM COEIN 
PALM – Refere a diagnóstico etiológicos estruturais 
COEIN – refere a disfunção fisiológica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abordagem diagnóstica sistemática e estruturada: 
Podemos identificar uma ou mais causas possíveis de SUA, mas devemos sempre eliminar causas estruturais para 
realizar a pesquisa de causas disfuncionais. 
Primeiro  identificar o tipo de sintoma da SUA 
 SUA crônico 
 Menstruação excessiva HMB 
 Sangramento intermenstrual IMB 
 Sangramento imprevisíveis com TH 
Segundo  determinar as repercussões clínicas 
 Qualidade de vida 
 Deficiência de ferro com ou sem anemia 
Terceiro  determinar causas PALM COEIN 
1) Anamnese 
História menstrual: 
 Ciclos regulares são ciclos ovulatorios, quando irregulares podem indicar uma disfunção ovulatoria (SUA-O) 
 IMB com ciclos regulares podem indicar pólipos 
 Saída de coágulos – descartar coagulopatia com screening 
Pesquisa de risco para coagulopatia (Kadir e Koude):  positivo  encaminhar para hematologista 
 Menstruação excessiva desde a menarca ou 
 Um dos seguintes: 
o Hemorragias pós-parto 
o Sangramento pós-operatório 
o Sangramento em tratamento dentário 
 Dois ou mais dos seguintes 
o Contusão/ hematoma 1-2x por mês 
o Epistaxe 1-2x por mês 
o Sangramento gengival frequente 
o História familiar de sangramento 
Determinar a extensão do impacto na qualidade de vida 
 Repercussão psicológica 
 Associação com dor pélvica 
 Modificação no estilo de vida 
 Vazamentos 
Medicamentos em uso – uso de anticoagulantes, antidepressivos, anticonvulsivantes ou hormônios 
Antecedentes ginecológicos – pesquisar infertilidade e anovulação 
Antecedentes pessoais clínicos – patológicos associados com hipotireoidismo, hiperprolactinemia, obesidade, 
hipertensão, estresse, anorexia, perda de peso e exercícios extremos. Antecedentes de CA mama e uso de tamoxifeno 
Antecedentes familiares – CA colorretal e CA de endométrio; síndrome de Lynch. 
2) Exame físico 
 Avaliar os dados vitais, se corada, hipertensão e IMC 
 Examinar a tireoide 
3) Exame ginecológico 
 Excluir gravidez 
 Excluir causas cervicais, vaginais, vulvares e perineais 
 Toque: avaliar sintomas associados 
 Avaliar tamanho e consistência do útero 
 Avaliar a presença de massas anexiais associadas: TU ovário produtor de estrogênio. 
4) Exames complementares 
 Laboratoriais  hemograma, ferritina e Fe sérico (quando dx anemia) 
 Exames apropriados para SOP, obesidade, prolactina, TSH e T4L 
 Imagem  Sempre eliminar causas estruturais  PALM 
o USG TV  rápido e acessível porém operador dependente.  primeira fase do ciclo pos menstrual 
o Histerossonografia (gel para avaliação da cavidade uterina) 
o Histeroscopia com biopsia 
o USG com doppler 
o USG 3d 
o RNM 
 
 
 
 
SUA P – Pólipos Endometriais 
Definição: proliferação da mucosa endometrial (glândulas e estroma denso e fibroso) e vasos sanguíneos largos de 
parede espessa, a partir da camada basal 
Etiopatogenia: mecanismo incerto e multifatorial. Na pré-menopausa diminuem os receptores hormonais no 
estroma – não responsivo as alterações hormonais aumentando a meia vida da célula por diminuição da apoptose, 
ou por uma expressão gênica alterada. 
Fatores de risco: obesidade, menopausa tardia, uso de tamoxifeno e TRH pós-menopausa 
História natural: pequenos pólipos podem regredir espontaneamente se assintomáticos; podem estar associados com 
hiperplasia sem atipia em 0,2-23,8% dos casos e com hiperplasia com atipia em 1-3% dos casos; podem ser cancerosos 
em 0,5-3% dos casos. 
Fatores de risco para pólipos com CA: SUA, aumento da idade, pós-menopausa, obesidade, diabetes, pólipo grande 
ou uso de tamoxifeno. 
Sempre retirar esses pólipos quando ele for grande ou tiver associado com fatores de risco para CA. 
Sintomas: SUA, principalmente intermenstrual que melhora de 75-100% após polidectomia. O mecanismo de 
sangramento ainda é incerto, mas parece estar relacionado com uma resposta alterada ao E e P, com alterações 
inflamatórias e com distúrbios da angiogênese. 
Diagnóstico: dx é histopatológico 
 Na USG: Massas endometriais hiperecogênicas 
(homogêneas ou heterogêneas)  mais branca e de 
contornos regulares; espessamento endometrial ou focal; 
áreas císticas regulares nos bordos dos pólipos (sinal da 
ponta brilhante); linha ecogênica afiada e brilhante no 
limite do pólipo. 
 No USG com Doppler: encontramos vasos simples ou 
duplos com ramos regulares na base do pólipo 
 Histerossonografia com SF: melhora a acurácia do USG 
 USG 3D: não acrescenta muito. 
Qualquer alteração no USG é indicado a Histeroscopia 
ambulatorial: padrão ouro no dx de patologias intracavitárias (PALM – EOIN) 
 Vaginoscopia e set de Bettocchi 
 Vantagens: visualização do endométrio, retira simultaneamente os pólipos e 
detecta outras patologias endocavitárias 
 Na histeroscopia temos que descrever a formação polipode: tamanho, 
localização, tipo (cístico, fibroso, pediculado, séssil, único e múltiplo), aspecto (benigno ou maligno) e a 
vascularização (típica ou atípica) 
 
 
 
 
Histopatológico: desarranjo da arquitetura glandular, fibrose do estroma, vasos estromais de paredes espessas e 
alargadas, cobertos de epitélio endometrial funcional ou atrófico, pode-se apresentar nos tipos 
 Glandular cístico, fibroso, fibroglandular, hiperplásico com ou sem atipia, adenomiomatodo e adenomatoso. 
 Biopsia as cegas não se deve utilizar no dx de pólipos nem de lesões focais. 
Tratamento: 
 Expectante: em pacientes com pólipos pequenos 
 Tratamento clínico – prevenção com uso de DIU-LVN nas usuárias de tamoxifeno 
 Polipectomia: quando associado a SUA, na infertilidade e para diagnostico definitivo Polipectomia histeroscopica ambulatorial: diagnóstico e tratamento com retirada do pólipo a nível ambulatorial 
e sem anestesia, caso a paciente tenha algum tipo de adenose ou sinta muita dor pode ser feito a polidectomia 
histeroscopica no centro cirúrgico sob anestesia. 
Obs: a recidiva dos pólipos está associada ao número e tamanho deles. 
SUA A – Adenomiose 
Definição: presença de glândulas e estroma no miométrio (infiltração do endométrio no miométrio) 
Diagnóstico definitivo: só com histopatológico e mesmo assim não existe um consenso para o diagnóstico 
histopatológico de adenomiose 
Sintomas: dor pélvica, dismenorreia e menstruação excessiva. A dor pélvica e dismenorreia podem ter outras causas 
como a endometriose e a miomatose. Nem todas as pacientes têm dor e sangramento. 
 Não altera a fertilidade em pacientes jovens 
 Tem impacto na gravidez e na RA (reprodução assistida) se gravidez tardia- isso ocorre porque causa distúrbios 
útero tubários e falhas na implantação do embrião na RA. Tem uma maior associação com riscos obstétricos 
como parto prematuro, RPM e RCIU (retardo de crescimento intrauterino) 
 Pode ser visto na pós menopausa, mas é mais raro. 
Fatores de risco: multiparidade, abortamento, cesariana/parto normal causando uma quebra da junção E-M, 
exposição estrogênica longa (menarca precoce, menopausa tardia, ciclos curtos e obesidade) e o uso de tamoxifeno. 
 Muito associada com a endometriose, podendo ter uma mesma via patogênica, podem também estar associados 
pólipos endometriais e endocervicais. 
Fator protetor: tabagismo (diminui os níveis de estrogênio) 
Etiopatogenia: tem relação com a participação de fatores complexos epigenéticos, hormonais e reprodutivos não 
completamente elucidados. Tem relação com o dano da junção E-M, tem fatores teciduais implicados, papel do 
sistema vascular e papel do sistema imune. Muitas teorias associam endometriose e miomatose junto com a 
adenomiose. 
Diagnóstico histopatológico: é essencial, porém não existe consenso. Pode ser realizada em peça cirúrgica de 
histerectomia, biopsia guiada por USG ou biopsia laparoscópica, com agulhamento em toda a espessura. 
 Imagens sugestivas de USG – foram definidos pelo grupo MUSA com limite de 3 critérios para o dx de 
adenomiose: 
Configuração uterina globosa; zona juncional mal 
definida; estrias lineares ecogênicas no miométrio; 
espessura assimétrica das paredes posterior e anterior; 
espaços císticos miometriais irregulares; ecotextura 
miometrial difusamente heterogênea. 
Extensão definida como localizada (<50% do volume 
uterino) e difusa (> 50%) 
A penetração foi definida como a razão do diâmetro 
máximo da lesão perpendicular ao endométrio/ máximo 
da espessura da parede perpendicular ao endométrio. 
 Na histeroscopia podemos ter sinais que indicam a adenomiose 
Tratamento: depende dos sintomas, dor, SUA ou infertilidade 
 Tratamento clínico – primeira escolha 
o Caso deseje gravidez: AINH ácido tranexâmico; 
o DIU-LVN diminui a dor, o volume uterino e preserva a fertilidade futura; 
o ACHO 
o Progestagênios: dienogeste 
o Análogos do GNRH 
o Inibidores da Aromatase 
 Tratamento cirúrgico: em caso de insucesso do tratamento clínico 
o Histerectomia (padrão ouro e tto definitivo) 
o Cirurgia Minimamente invasiva 
 Ablação endometrial/endometrectomia – não preserva a fertilidade 
 Ressecção histeroscopica dos cistos – preserva a fertilidade 
 Adenomiectomia – em caso de adenomiose focal 
 Tratamento radiológico intervencionista 
o USG focalizada de alta densidade 
o Embolização das artérias uterinas 
SUA L – Leiomioma 
Definição: tumores fibromusculares mais comuns na menacmes, formando nódulos benignos de origem unicelular, 
sendo assintomáticos em mais de 50% dos casos. 
Sintomas: SUA com menstruação excessiva (mais frequente, principalmente em caso de mioma submucoso), dor 
pélvica, sintomas compressivos, sintomas urinários (mioma subseroso), infertilidade e parto prematuro. Os 
submucosos causam mais SUA. 
Classificação da FIGO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os submucosos são classificados em 0,1,e 2, já os subserosos são classificados de 3 a 7. 
Etiopatogenia do SUA no mioma: aumento da superfície endometrial, aumento da vascularização, alteração do 
padrão de contratilidade uterina, exposição e ulceração da superfície do mioma, degeneração do mioma, ectasia 
uterina venosa pela compressão do plexo venoso pelos nódulos; anomalias microscópicas e macroscópicas da 
vascularização uterina; alteração da hemostasia endotelial; desregulação dos fatores angiogênicos do endométrio. 
Etiopatogenia do mioma: estradiol e progesterona têm papel na etiopatogenia dos leiomiomas, sendo o estrogênio o 
principal estimulador; Os efeitos dos esteroides são mediados por fatores de crescimento, citocinas, fatores de 
transcrição, proteino-quinases e inibidores da apoptose. 
A presença de fatores angiogênicos e metaloproteinases de matriz MMPS (degradam a matriz extracelular) 
interferindo na proliferação e diferenciação 
Evolução dos miomas 
 Degeneração e necrose: Quando os miomas crescem sem aumentar de vascularização de forma desproporcional 
podem sofrer degeneração que pode se apresentar de diferentes formas: como a degeneração hialina, 
calcificação, cística, carnosa, hemorrágica, mixoide, e pode ocorrer também a torção do mioma subseroso 
pediculado. 
 Transformação maligna: a transformação maligna do mioma em 
leiomiossarcoma é rara podendo ocorrer em apenas 0,2% dos 
casos 
Diagnóstico: 
 USG: Lesão bem definida, redonda, de contorno bem definido, 
hipoecoico, as vezes isoecoico, com ponta com sombra; Deve-se 
mapear todos os miomas e classifica-los no sistema da figo com 
numero, localização, tamamho e tipos, assim como a margem 
livre da serosa (indica a via cirúrgica) 
 USG com doppler: fluxo circunferencial em volta da lesão 
 USG 3D: para avaliar a ZJ juntamente com miomas. 
 Histerosnografia 
 Histeroscopia: para classificação dos miosmas submucosos e para 
diagnostico diferencial com pólipos endometriais 
 
 RNM: pedir em mais de 4 miomas, a RM tem mais acurácia sendo capaz de mapear melhor os miomas; 
obrigatório antes de cirurgia minimamente invasivas; nas US focalizada guiada por RN e antes da embolização 
para avaliação da perfusão do mioma com contraste 
Obs: para diagnostico diferencial com leiomiossarcoma  nenhuma técnica de imagem consegue delimitar 
Tratamento: depende do tamanho do mioma, localização, repercussão clinica e desejo da paciente. 
 Intramural e Subseroso tem indicação se sintomático 
 Os pediculados podem sofrer torção 
 Crescimento rápido do leiomiomas pode indicar sarcoma 
 Os análogos de GnRH são uteis antes de cirurgias em caso de anemia e miomas volumosos 
 Em caso de miomectomia videolaparoscopica, o uso do morcelador está autorizado desde que em saco 
específico (evitar disseminação de células) 
Tratamento clinico 
 Indicação: adiamento da cirurgia, contraindicação ou na perimenopausa. No pré-operatorio no intuito de 
minimizar o sangramento, diminuir o volume do mioma, evitar anemia e transfusão. 
 Tratamento hormonal – ACHO (eficácia limitada no manejo da SUA, não tem efeito sobre o mioma); 
Agonistas do GnRH (diminui o volume e melhora sintomas); inibidores da Aromatase; moduladores seletivos 
do receptor de progesterona 
 Tratamento não-hormonal- ácido tranexâmico,(antifibrinolitico – pode causar necrose isquêmica), AINH( 
diminui o SUA mas não altera mioma) e vitamina D (diminui a proliferação e fatores antiapoptoticos) 
Tratamento cirúrgico 
 Cirurgia convencional  miomectomia laparotomica aberta; histerectomia vaginal, abdominal total ou 
subtotal. 
 Cirurgia Minimamente Invasiva  miomectomia histeroscopica para tratamento d emiomas submucosos abaixo 
de 4 cm do tipo go, g1 e g2 
 Miomectomia laparoscópica: o mioma deve ser morcelado denro de saco próprio 
 Histerectomia laparoscópica 
SUA M – Lesões Malignas e Pré-MalignasLesões pré-malignas: hiperplasia simples ou complexas com atipias; hiperplasia atípica (neoplasia endometrial 
intraepitelial), com classificação segundo a WHO. 
 USG: não tem características especificas: endométrio espessado e cístico 
 Histeroscopia: diagnostico visual dificul, podendo ser visualizado uma hipertrofia endometrial, pólipos e 
hiperplasia podem ser vistos juntos como hipertrofia poliploide. 
É necessário biopsia e mandar para analise 
Lesões malignas: câncer de endométrio, classificado e estadiado segundo a FIGO; Os fatores de risco são idade > 45 
anos, obesidade, DM e irregularidade menstrual. 
 USG: o ponto de corte de 4 mm pode ser usado tanto na menacme como no período pos menstrual imediato; Se 
apresenta como endométrio heterogêneo e espessamento endometrial. Na perimenopausa suspeitar se 
endométrio > 12 mm e presença de ZJ interrompida  investigar 
 USG com doppler: padrão de vasos múltiplos em 2/3 dos casos 
 Histeroscopia como padão ouro. 
A malignidade e a hiperplasia podem ser focais ou difusas 
SUA C - Coagulopatia 
Epidemiologia: em caso de menstruação excessiva realizar pesquisa de doença de Von Willebrand. 
Etiopatogenia: distúrbio da coagulação impede a hemostasia da menstruação 
Diagnostico: suspeitado se fatores de risco aumentados; 
Tratamento: específico para coagulopatia detectada  encaminhar para hematologista. 
SUA O – Distúrbios da Ovulação 
Definição: irregularidade no ciclo menstrual e volume variável podendo apresentar 
sangramento excessivo ou amenorreia. 
Etiopatogenia: endométrio proliferativo persistente reduz PGF2alfa, ingrediente da 
hemostasia endometrial. Na perimenopausa precoce de folículos na fase lútea que 
aumenta os níveis de estrogênio circulante. 
Causas: endocrinopatias; SOP; hipotireoidismo; hiperprolactinemia; estresse; obesidade; anorexia; perda de peso; 
exercícios extremos e perimenopausa 
Tratamento: ACHO, indutor de ovulação e tto da doença de base 
 
 
SUA E – Endometrial 
Definição: diagnostico de exclusão, se apresenta ciclos regulares e ovulatorios, sem outras causas definidas; 
Etiopatogenia: desordem primária do endométrio com alterações locais como a produção de vasoconstrictores; 
ativador de plasminogênio; substâncias vasodilatadoras; infecção endometrial e aumento da resposta inflamtoria 
local ou uma vasculogenese alterada 
Diagnostico: exclusão; não existe teste laboratorial 
Tratamento: hormonal 
 SUA I – Iatrogênica 
Pode ser causada por DIU-LVN, prostagênios, anticoagulantes, TH, anticonvulsivantes, antibióticos e 
antidepressivos. 
SUA N – Não especificado 
Alterações malformação arteriovenosas – USG com doppler 
Istmocele – defeitos na cicatriz da cesariana 
Endometrite – avaliar presença de clamídia. 
 
Lembrando 
 
Se ela quiser engravidar a primeira escolha passa a ser o AINH.