EXAME OFTALMOLÓGICO

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Geovana Sanches, TXXIV 
EXAME OFTALMOLÓGICO 
 
ANAMNESE 
 A anamnese deve conter uma história 
clínica detalhada, além de antecedentes pessoais, 
familiares, hábitos e vícios do paciente. Todos 
esses pontos podem nos auxiliar de alguma forma 
na identificação de uma possível patologia. 
Identificação 
 Dados como idade e gênero são 
fundamentais para o raciocínio clínico. 
 
História clínica 
• Detalhar a história clínica da queixa do 
paciente 
• Fatores associados 
o Dor à movimentação dos olhos 
o Perda do campo visual 
o Claudicação da mandíbula 
• Perda de campo inferior 
o Neuropatia óptica isquêmica não 
anterior de forma não arterítica 
• Esbarrar nas pessoas ao andar → perda de 
hemicampo temporal bilateral 
o Adenoma hipofisário temporal 
bilateral 
• Mancha em um olho 
o Descolamento de retina 
• Mancha central 
o Acometimento de mácula 
o Neurite óptica 
• Diplopia 
o Alteração dos mm. extraoculares; 
o Possível astigmatismo (unilateral) 
• Alterações de hemicampo 
o AVC, tumor cerebral 
Antecedentes pessoais 
• Comorbidades 
o DM, HAS, obesidade, doenças 
autoimunes e reumatológicas, 
doenças neurológicas, neoplasias 
• Cirurgia bariátrica 
o Pode causar deficiências 
vitamínicas que levam a alterações 
oftalmológicas 
• Medicações 
o Metotrexato, cloroquina (depósito 
na mácula), corticoides, entre 
outros 
 
• Hábitos e vícios 
o Tabagismo, etilismo, drogas 
injetáveis 
Antecedentes familiares 
• Glaucoma, miopia, ceratocone, 
neuropatias ópticas (atrofia óptica 
dominante) 
 
EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO 
 Ao examinarmos o paciente, é necessário 
realizar primeiro as etapas no escuro e depois com 
luminosidade. Isso pois, ao incidirmos a luz, os 
cones são despolarizados e demoram um certo 
período para repolarizar completamente. 
Inspeção geral 
• Avaliação do paciente desde o momento 
em que ele entra no consultório 
• Alterações de marcha 
o Pode indicar alteração neurológica 
• Posição de cabeça 
o Pensar em estrabismo 
Refração 
• Exame do grau 
• É realizado para avaliar qual a melhor 
acuidade visual do paciente 
Avaliação das funções visuais 
 São cinco as funções visuais importantes 
que devem ser avaliadas sempre que possível: 
acuidade visual, estereopsia, percepção de cores, 
percepção de contraste e avaliação do campo 
visual (campimetria). 
Acuidade visual 
 A acuidade visual é a função visual mais 
utilizada. Consiste na capacidade do olho em 
discriminar dois pontos distintos no espaço, o que 
é avaliado através da capacidade de resolução 
espacial do paciente. 
 Quando medimos a acuidade visual, 
medimos a função visual da fóvea, estrutura que 
contém a maior concentração de fotorreceptores. 
A avaliação deve ser monocular, ou seja, avalia-se 
primeiro o olho direito e, a seguir, o olho 
esquerdo. 
 Existem diversas formas de avaliação 
(optotipos), através de tabelas ou figuras, sempre 
com contraste máximo entre o preto e o branca. 
Avalia-se inicialmente como o paciente responde 
ao teste sem nenhuma correção e, após, com a 
melhor correção óptica. 
 
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 As tabelas vêm com informações dizendo 
para qual distância ela foi confeccionada. Em cada 
linha há um valor e, cada vez que o paciente lê 
uma linha, o grau de dificuldade vai aumentando. 
Isso é representado principalmente pela notação 
de Snellen: 
• 20 pés = 6m de distância; quanto maior o 
denominador, pior a acuidade do paciente 
• 20/100, por exemplo, indica que o 
paciente leu a 20 pés de distância o que 
deveria ler a 100 pés de distância – ou seja, 
precisou chegar “mais perto” para 
enxergar, indicando baixa da acuidade 
visual 
 
Estereopsia 
 A estereopsia diz respeito a capacidade de 
visão tridimensional (3D) e percepção de 
profundidade. Essa função só está presente 
quando os dois olhos estão alinhados 
perfeitamente e focalizando em um ponto. 
 
 A avaliação dessa função é feita através do 
teste de titmus, no qual o paciente utiliza um 
óculos 3D para interpretar as figuras, nos dizendo 
qual delas é tridimensional. Sempre que possível, 
esse teste deve ser feito com óculos de refração 
corrigido. 
Percepção de cores 
 Quanto a percepção de cores, podemos 
avaliar tanto a função dos fotorreceptores (cones), 
quanto das células ganglionares da retina. Ao 
avaliarmos os cones, pensamos se há alguma 
distrofia de cones, como no daltonismo. Já às 
células ganglionares, pensamos em doenças que 
causam nefrite óptica (como a esclerose múltipla). 
 
 O teste mais utilizado para avaliar essa 
função visual é o teste de Ishihara, o qual é feito 
em três etapas: 
 
• 1ª etapa: mostramos o número 12 para o 
paciente, o qual é visto por todos (mesmo 
daltônicos) 
• 2ª etapa: mostramos a imagem do 8 e, caso 
ele apresente daltonismo, referirá estar 
vendo o número 3 
• 3ª etapa: apresentamos a prancha de 
número 35 para o paciente, a fim de 
determinar qual o tipo de daltonismo. Se 
ele não apresenta cone do vermelho 
(protonópio), verá apenas o número 5; por 
outro lado, caso ele não tenha cone do 
verde (deuteranópio), verá apenas o 
número 3 e não o número 5 
 
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Em um ambiente de pronto-socorro, caso 
o paciente chegue com perda visual e haja 
suspeita de neurite 
óptica, não haverá o 
teste de Ishihara 
disponível. Assim, faz-se 
o teste de comparação 
para avaliar se há 
alteração na percepção de cores. Esse teste é 
realizado com um objeto de cor vermelha – 
pedimos para que o paciente olhe para o objeto e 
compare as cores vistas em um olho e depois no 
outro. 
Percepção de contraste 
 O contraste diz respeito a diferença entre a 
luminância de duas superfícies adjacentes. A 
percepção do contraste é essencial, por exemplo, 
para visualização de exames de imagem e para 
dirigirmos em um ambiente de neblina. 
 A avaliação dessa função visual é feita 
através de tabelas de medida de contraste, as 
quais apresentam letras de mesmo tamanho, 
alterando-se seu contraste com o fundo. 
 
 Essa função está alterada, por exemplo, em 
pacientes com catarata. Como o cristalino está 
menos transparente, inicialmente há uma redução 
da percepção de contraste, evoluindo apenas 
posteriormente para perda da acuidade visual. 
Avaliação do campo visual 
 A maneira mais simples de avaliar o campo 
visual do paciente é através do campo de 
confrontação. Nesse teste, dividimos o campo 
visual em 4 e apresentamos números com o dedo 
para que ele nos diga o que estamos indicando. 
 A partir desse exame simples, além de 
avaliarmos todo o campo visual, é possível 
determinar qual o quadrante o paciente não tem 
percepção normal. 
 
 No campo de confrontação, muitas vezes, 
é possível obter informações que nos direcionam 
a lesões de via visual, sendo de extrema 
importância avaliar isso nas emergências, 
especialmente na suspeita de AVC e TCE. 
 
 Outra opção para avaliar essa função é a 
campimetria computadorizada, teste muito usado 
na oftalmologia. Trata-se de uma máquina que 
dispara luzes, momentos nos quais o paciente 
deverá apertar um botão. 
 
 Na imagem A, a mancha em preto (mancha 
cega) representa o nervo óptico. Já em B, vemos 
diversas regiões de redução de sensibilidade 
(escotoma) representados por uma coloração 
mais escura. 
Exame das pupilas 
 O exame das pupilas contempla 
principalmente a avaliação do tamanho e dos 
reflexos direto e consensual. 
Tamanho 
 As duas pupilas do paciente devem se 
apresentar do mesmo tamanho. Ao acendermos a 
luz, ambas devem se contrair (miose) e, ao 
apagarmos, elas devem dilatar (midríase). 
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Entretanto, até 20% dos indivíduos 
apresentam anisocoria fisiológica, ou seja, tanto 
no claro, quanto no escuro, as pupilas podem ter 
até 2mm de diferença. Todavia, essa proporção 
deve ser a mesma independente da luminosidade; 
caso haja alteração, não podemos mais considerá-
la fisiológica. 
Reflexo fotomotor 
O reflexo fotomotor avalia a resposta 
pupilar à luz. Deve ser testado com o pacienteem 
sala escura, olhando para o horizonte. A partir 
disso, incidimos uma luz em seu olho e avaliamos 
se há miose reflexa. 
 
Essa resposta deve ocorrer tanto no olho 
em que incidimos a luz (reflexo fotomotor direto), 
quanto no outro (reflexo fotomotor consensual). 
Além disso, elas devem ser equivalentes, ou seja, 
com tamanhos semelhantes. 
 
NERVOS CRANIANOS DE INTERESSE 
OFTALMOLÓGICO 
 
• III NC (oculomotor) 
• IV NC (troclear) 
• V NC (trigêmeo) 
• VI NC (abducente) 
• VII NC (facial) 
Motilidade extrínseca ocular (III, IV e VI NC) 
 O III, IV e VI par de nervos cranianos é 
responsável pela motilidade ocular extrínseca. 
Para avalição desses nervos, inicialmente 
vemos se o paciente apresenta estrabismo através 
do Teste do reflexo corneano – utilizamos uma 
lanterna e pedimos para que o paciente olhe para 
ela, de forma a observarmos o reflexo da luz sobre 
a córnea do paciente. 
Para avaliar a motilidade propriamente 
dita, pedimos para que o paciente olhe para cima, 
para direita, para baixo e para esquerda. 
 
 No exame representado acima vemos que 
o paciente apresenta alterações na motilidade, 
além de ptose na posição primária do olhar. Com 
isso, conclui-se que o paciente apresenta paralisia 
do nervo oculomotor – perda de função do 
músculo reto superior, reto medial e reto-inferior, 
além de paresia do músculo elevador da pálpebra. 
Sensibilidade facial e corneana (V NC) 
 O nervo trigêmeo apresenta três ramos, os 
quais devem ser testados comparando as 
hemifaces. Esse exame 
é especialmente 
importante para 
pacientes que usam 
lente de contato, tendo 
em vista que caso a 
sensibilidade corneana 
esteja prejudicada, o 
paciente não perceberá uma lesão da córnea. 
Motilidade facial (VII NC) 
 A avaliação da motilidade facial é 
importante para identificarmos pacientes com 
paralisia facial periférica. Solicitamos que o 
paciente feche os olhos e caso haja paralisia facial, 
ele não conseguirá (lagoftalmo – ocorre tanto na 
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periférica, quanto na central). Além disso, 
podemos identificar o Sinal de Bell (olho sobe e 
vemos apenas a parte branca). 
 
 
LÂMPADA DE FENDA 
 Após realizarmos as etapas supracitadas do 
exame físico, avaliaremos as estruturas na lâmina 
de fenda, a qual nos permite melhor avaliação das 
estruturas oculares. 
Exame do segmento anterior 
• Avaliação da pálpebra, conjuntiva, córnea 
e transparência corneana, cristalino 
• Verificar presença de hiperemia 
conjuntival, presença de secreção, entre 
outras alterações 
Exame do segmento posterior 
• Nervo óptico 
o Deve apresentar bordas nítidas, cor 
alaranjada, escavação (parte 
central mais clara) e arcadas 
vasculares 
• Mácula 
• Camada de fibras nervosas 
• Vascularização 
• Periferia da retina