15 Dispepsia funcional

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Milena Silva Araujo
MEDUFES 105
Gastroenterologia
Dispepsia funcional
● Caso clínico:
○ ID: 59 anos, sexo feminino, vendedora
○ HDA: há mais de 1 ano com dor abdominal recorrente em epigástrio, 2 a 3x por semana, de
moderada intensidade, que relaciona à alimentação, mas não sabe identificar alimentos
precipitantes. Possui intolerância à lactose e realiza dieta corretamente. Nega perda de peso,
vômitos ou outros sintomas.
○ HPP:
■ DM2
■ Hipotireoidismo
■ DRGE erosiva
■ H. pylori tratada em 2013, com controle de cura
■ Intolerância à lactose
■ Esteatose hepática
■ Medicamentos:
● Domperidona 10 mg 2x/dia
● Pantoprazol 40 mg/jejum
● Levotiroxina 50 mcg/dia
● Metformina 500 mg 3 cp/dia
● Atorvastatina 10 mg
○ HPS:
■ Ex-tabagista (parou em 1994)
■ Nega etilismo
○ Exame físico: sobrepeso, sem alterações
○ Exames complementares:
■ EDA: esofagite erosiva grau A de Los Angeles. Gastrite enantematosa do antro de leve
intensidade.
■ Colono: normal
■ USG de abdome: esteatose hepática grau III. Cisto renal à esquerda de 1,3 cm.
■ Teste de tolerância à lactose: positivo
■ Laboratoriais:
● Hemoglobina: 13,4
● Leucócitos: 5.830
● Plaquetas: 243.000
● Creatinina: 0,76
● Ureia: 29
● TGO: 17
● TGP: 22
● TSH: 2,4
● T4L: 1,5
● Hemoglobina glicada: 7,2%
● Colesterol total: 177
● LDL: 93
● HDL: 59
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● Triglicerídeos: 124
● Vitamina B12: 369
● Vitamina D: 28
○ Hipótese diagnóstica: dispepsia funcional – subgrupo dor epigástrica
○ Conduta:
■ Iniciada nortriptilina 50 mg/noite
■ Reforço importância de dieta para intolerância à lactose
■ Redução de pantoprazol para 20 mg/dia devido ausência de melhora da dor abdominal
■ Suspenso domperidona
■ Orientada sobre a ausência de malignidade, curso da doença e expectativas de
tratamento
● Conceito: distúrbio funcional crônico do trato gastroduodenal caracterizado por dor epigástrica,
plenitude pós-prandial ou saciedade precoce recorrente. Costuma evoluir com períodos de piora e
remissão.
● Doença funcional: ausência de anormalidades estruturais e bioquímicas em exames
complementares, laboratoriais e de imagem
● Importância:
○ Grande impacto na qualidade de vida e produtividade
○ 50% aceitariam risco de 12,7% de morte súbita em troca da cura
○ EUA: gasto de mais de 18 bilhões por ano
● Epidemiologia:
○ A prevalência da dispepsia não investigada no mundo chega a 20%; 75 a 80% dos casos são
por dispepsia funcional
○ É subdiagnosticada: sintomas inespecíficos e que confundem com outras doenças
○ Mais prevalente em mulheres
○ Comumente associada a distúrbios psiquiátricos: transtorno de ansiedade aumenta em 8x
o risco
○ Com tratamento adequado:
■ 10 a 20% apresentam resolução
■ 50% permanecem com sintomas
● Fisiopatologia:
○ Várias teorias e meios que a doença pode se desenvolver
○ Importância do eixo cérebro-intestino:
■ Geralmente há estresse emocional ou doença psiquiátrica antes dos sintomas
gastrointestinais, mas o inverso também pode acontecer
■ Em pacientes predispostos (expostos a antígenos, alimentos e medicações
específicas), pode gerar resposta imune alterada no duodeno (eosinofilia é muito
prevalente nesses pacientes)
■ A alteração da resposta imune provoca disfunção na barreira mucosa, fazendo com que
células inflamatórias passem da mucosa para a submucosa
■ As células inflamatórias desencadeiam disfunção local, com redução da acomodação
gástrica, hipersensibilidade visceral e retardo no esvaziamento gástrico
○ Papel da microbiota intestinal:
■ Algumas bactérias são mais prevalentes nesses pacientes
■ Supercrescimento bacteriano pode precipitar o surgimento de sintomas
● Fatores de risco:
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○ Uso de AINEs e antibióticos
○ Tabagismo
○ Ansiedade e/ou depressão
○ Eventos traumáticos
○ Sexo feminino
○ Sobrepeso ou obesidade
○ Infecção do trato gastrointestinal (pode ser gatilho para o início dos sintomas)
● Manifestações clínicas:
○ Sintomas comuns:
■ Dor/queimação epigástrica
■ Saciedade precoce (come pouco e já se sente “empachado”)
■ Plenitude pós-prandial (se sente cheio depois que come)
■ Inchaço/distensão
■ Náusea pós-alimentar
■ Regurgitação
■ Eructações excessivas
○ Comumente associada:
■ DRGE
■ Síndrome do intestino irritável (> 60%)
■ Síndrome da fadiga crônica
■ Migrânea
■ Bexiga hiperativa
■ Fibromialgia
■ Ansiedade/depressão
● Sinais de alarme: fazem pensar em outros diagnósticos → investigar mais
○ Disfagia/odinofagia
○ > 55 anos
○ Perda de peso não intencional
○ Hematêmese ou melena
○ Refratários ao tratamento medicamentoso
○ Anemia ferropriva
○ Vômitos persistentes
○ Massa palpável ou linfadenomegalia
○ História familiar de câncer do TGI alto
● Diagnósticos diferenciais:
○ DRGE
○ Medicamentos (AINEs, corticoides, antibióticos…)
○ Colelitíase (dor pós-alimentar em hipocôndrio direito)
○ Úlcera péptica (principalmente associada à infecção por H. pylori)
○ Doença de Crohn alta
○ Neoplasia
○ Gastroparesia (lentidão no esvaziamento gástrico)
○ CHC
● Diagnóstico:
○ Critérios de Roma IV:
■ Sintomas ativos nos últimos 3 meses, com início há pelo menos 6 meses
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■ Um ou mais dos seguintes critérios:
● Plenitude pós-prandial
● Saciedade precoce
● Dor epigástrica (associada ou não à alimentação)
■ Ausência de doença estrutural que justifique os sintomas
● Classificação em subgrupos:
○ 1) Síndrome do desconforto pós-prandial (69%):
■ Um ou dois dos seguintes pelo menos 3x/semana:
● Plenitude pós-prandial
● Saciedade precoce
■ Podem estar presentes: distensão, eructação excessiva, náuseas e vômitos
pós-alimentares
○ 2) Síndrome da dor epigástrica (7%):
■ Um ou dois dos seguintes pelo menos 1x/semana:
● Dor epigástrica
● Queimação epigástrica
○ 3) Sobreposição das duas (25%)
● Exames complementares:
○ Endoscopia digestiva alta: mais para excluir outras causas
■ Indicada em > 55 anos ou sinais de alarme
■ Importante para pesquisa de H. pylori
■ 80% não apresentam alteração, 10% com úlcera péptica e < 0,5% detectam
malignidade
○ Métodos não invasivos de pesquisa de H. pylori:
■ Teste respiratório com ureia ou teste de antígeno fecal
■ Realizar quando não houver indicação de endoscopia
○ Exames laboratoriais e de imagem:
■ Hemograma (para avaliar se não tem anemia)
■ Perfil de ferro (ver se não é anemia ferropriva, para avaliar se não está tendo algum
sangramento)
■ Bioquímica hepática (se suspeita de cálculo biliar)
■ USG de abdome (se perda de peso, massa abdominal ou suspeita de cálculo biliar)
■ EPF
■ Teste sorológico para doença celíaca
● Manejo:
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○
● Tratamento:
○ Infecção por H. pylori:
■ 5% das dispepsias são atribuídas ao H. pylori
■ Algumas referências, como o consenso de Kyoto, consideram como uma causa
orgânica
■ Dispepsia associada ao H. pylori: há uma divergência na literatura de se o H. pylori é
uma etapa de tratamento da dispepsia funcional ou se é doença específica/causa
orgânica
■ A erradicação deve ser realizada em todos os pacientes, com bom custo-benefício, mas
no geral há baixa resposta ao tratamento (porque corresponde a apenas 5% dos casos)
■ Parece ter melhores resultados quando há predomínio de dor epigástrica
■ Realizar controle de cura após 4 semanas do tratamento, com testes invasivos ou não
invasivos
■ A melhora dos sintomas é avaliada em 6 a 12 meses após a erradicação
○ Inibidores de bomba de prótons:
■ Atua no mecanismo de baixa depuração da acidez gástrica e hipersensibilidade ao
ácido no duodeno, além de reduzir eosinofilia, infiltração de células inflamatórias e
permeabilidade da mucosa duodenal
■ Segundo estudos, demonstra ser mais eficaz que os antagonistas do receptor de
histamina
■ Teste terapêutico por 4 a 8 semanas
■ Indicado caso H. pylori negativo ou refratariedade dos sintomas após erradicação do
mesmo
■ Opções:
● Omeprazol 20 mg/dia
● Lansoprazol 30 mg/dia
● Esomeprazol 40 mg/dia: único que estudos mostraram que aumento de dose
pode ajudar no tratamento
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■ No geral, os IBPs não precisam ser dados em altadose: se não responde em baixa
dose, é porque não responde à medicação
■ Se resposta parcial: manter medicação e associar outras classes
■ Se resposta total: manter dose mínima e tentar descontinuar a cada 6 a 12 meses
■ Parecem atuar melhor no subtipo dor epigástrica
○ Antidepressivos:
■ Atua no eixo cérebro-intestino e na modulação central da dor
■ São recomendados como terapia de 2ª ou 3ª linha em pacientes refratários
■ Utilizar por 8 a 12 semanas antes de suspender por ineficácia
■ Opções:
● Amitriptilina 10 a 25 mg/dia
● Imipramina 10 a 25 mg/dia
● Mirtazapina 30 mg/dia: ajuda no ganho de peso
■ Nos responsivos: manter por 6 meses a 1 ano e depois tentar desmame
■ Parecem ter melhor resposta sobre o subtipo dor epigástrica
■ Importante efeito sobre ansiedade, depressão, insônia e fibromialgia (em pacientes que
têm essas doenças associadas, com subtipo dor epigástrica, vale mais a pena entrar
com essa medicação como segunda linha)
○ Procinéticos:
■ Atuam no mecanismo de redução da motilidade e da acomodação gástrica
■ Terapia de 2ª ou 3ª linha
■ Melhor atuação no subgrupo desconforto pós-prandial
■ Recomendado ciclos de 4 semanas e suspensão após
■ Mais usados:
● Domperidona 10 mg, 3x/dia, cerca de 20 min antes das refeições
● Metoclopramida 10 mg, 3x/dia, antes das refeições
● Acotiamida (inibidor da acetilcolinesterase)
■ Quando náusea pós-prandial predominante: prometazina, meclozina
○ Dieta:
■ Sintomas associados à alimentação levantam questionamentos sobre o impacto da
alimentação
■ Poucos estudos até o momento que determinem dieta específica para esses pacientes
■ Dieta rica em gordura pode precipitar mais sintomas como inchaço e saciedade
precoce; alimentos apimentados também foram associados aos sintomas
■ Orientações sugeridas:
● Ingerir menores porções, mais vezes ao dia (evita a sensação de
empachamento)
● Evitar alimentos gordurosos
● Evitar alimentos que desencadeiam sintomas
○ Outras terapias:
■ Psicoterapia:
● Justifica-se pela associação com doenças psiquiátricas e papel do eixo
cérebro-intestino, mas há pouca evidência de resposta importante
■ Drogas relaxantes do fundo gástrico:
● Buspirona 110 mg 3x/dia por 4 semanas
● Estudos com pouca relevância
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■ Antinociceptivos:
● Pregabalina, gabapentina, carbamazepina
● Podem agir na modulação central da dor e redução da hipersensibilidade
visceral
■ Antibióticos:
● Rifaximina 400 mg 3x/dia: pode agir na microbiota intestinal reduzindo
sintomas
○
● Avaliação adicional:
○ Caso náuseas e vômitos persistentes e refratários ao tratamento, além de fatores de risco para
retardo de esvaziamento gástrico (diabetes mellitus, cirurgia gástrica ou manipulação do TGI,
por exemplo) → pensar em gastroparesia
■ > 25% dos pacientes com DF têm retardo do esvaziamento gástrico → sobreposição
das doenças
■ 86% dos pacientes com gastroparesia fecham critérios para DF
■ Solicitar cintilografia de esvaziamento gástrico
● Considerações finais:
○ A dispepsia funcional é altamente prevalente, subdiagnosticada e muitas vezes confundida
com outras doenças
○ É uma doença crônica, de difícil controle e que cursa com períodos de piora e de remissão
○ O diagnóstico é feito pela clínica associada a exames complementares, para descarte de
doença estrutural
○ O H. pylori sempre deve ser investigado e tratado quando detectado
○ Medidas comportamentais (dieta, exercício físico…) ajudam, mas são pouco eficazes e, por
isso, o tratamento é principalmente medicamentoso, direcionado aos sintomas
○ A relação médico-paciente é fundamental: o paciente deve ser informado da ausência de
malignidade, do curso da doença, além de alinhar expectativas quanto ao tratamento