Cirurgia minimamente Invasiva

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Juliana Silva XXIII | 1
Cirurgia
Cirurgia minimamente 
Invasiva 
→ É uma forma de diminuir a agressão e o 
paciente ter uma resposta inflamatória 
menor e uma recuperação mais rápida 
→ É mais cara que a cirurgia convencional 
→ A curva de aprendizado é maior e mais 
difícil 
→ Quanto mais novo a pessoa começa mais 
facilidade ela terá para desenvolver 
técnicas 
→ Os procedimentos são aprendidos sem 
ser em pessoas, a princípio em 
equipamentos e em alguns locais em 
animais 
→ Sequênc ia de aprend izado idea l 
aberta vídeo robótica 
→ 90% das operações de vesículas são 
feitas por vídeo 
→ Não são cirurgias tão rápidas 
→ Se perceber que a cirurgia não está indo 
bem é melhor converter em cirurgia 
aberta, principalmente se o paciente 
chocar 
→ Para pessoas super -obesas é 
necessário ter trocaters especiais 
Como é feito o 
aprendizado? 
→ Caixa preta (é um aparelho tecnológico 
onde você treina com os instrumentos 
usados na cirurgia laparoscópica) 
→ Simuladores (realidade virtual) 
→ Animais de experimentação (porco 
principalmente, porém é caro) 
→ Seres humanos com tutoria (quando tem 
um auxiliar experiente que te auxilia no 
campo) 
→ Tutoria a distância (auxiliar fora do 
campo) 
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Cirurgia
→ Cirurgia independente (depois de realizar 
muitas cirurgias, será considerada a 
pessoa mais experiente em campo) 
Objetivos 
→ Menor dor 
→ Pequenas incisões 
→ Menor resposta inflamatória 
→ Melhor cicatrização, menor chances de 
desenvolver hérnias 
→ Alta e recuperação precoce (altas mais 
rápidas e menos dor na recuperação) 
→ Custo compatível (hoje em dia barateou 
bastante, a diferença de preço com a 
cirurgia aberta compensa pois o 
paciente fica menos tempo internado) 
→ R e s u l t a d o s s e m e l h a n t e s a o s 
procedimentos tradicionais 
Técnica 
→ Anestesia geral (na maioria dos casos, se 
a pessoa não tiver indicação para esse 
tipo de anestesia, a cirurgia não será 
realizada) 
→ Pneumoperitôneo/ tórax → é usado 
CO2, ele dissipa mais rápido (entra e sai) 
e tem um menor risco de causar uma 
embolia gasosa. Não é usado O2, pois 
quando acionar o bisturi elétrico a 
pessoa irá “expludir” 
→ Trocateres valvulados → para manter o 
ar/ CO2 dentro da pessoa 
→ Ópticas (0°, 30°, 45°) → existem 
diferentes tipos de milímetros 3, 5, 10 
mm, quanto menor mais delicado 
usados para enxergar dentro da 
cavidade. Através dela pode filmar a 
cirurgia. 
→ Reta é de 0° → olha para frente 
→ Curvada é a de 30° → da para olhar 
para os lados e para cima é a mais 
eficiente 
→ Sistema de vídeo (fibra óptica) → é 
uma luz usada para você enxergar 
dentro da cavidade 
→ Po r t a i s em n úmer o a d e q u a d o 
normalmente são usados 4 → são os 
locais aonde você coloca os trocaters 
→ Sala operatória para vídeo → de 
preferencia uma sala inteligente 
→ Agulha de Verees → agulha por onde é 
injetado o gás 
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Cirurgia
→ Trocater com lâmina → é por onde 
entra os instrumentos e o gás 
→ Trocater Bladeless → é um trocater 
óptico, é possível ir observando todas as 
camadas, depois tira o trocater ótica e 
coloca os instrumentos que você quer 
usar. Ele é descartável 
→ Energia monopolar → é como se fosse 
um b istur i e létr ico . É um dos 
instrumentos mais versáteis → usado 
para corte e coagulação 
→ Energia bipolar → você lesa e queima 
menos as estruturas visinhas, ela 
concentra mais energia em determinado 
local, não dissipa energia → é usado 
apenas para a coagulação. 
→ Energia bipolar avançada → serve para 
corte e coagulação 
→ Energia ultra-sônica → usado para selar 
o vaso, tomar cuidado pois esquenta 
muito, e permanece quente por um 
tempo então precisa tomar cuidado para 
não queimar estruturas vizinhas 
Material e técnicas de 
laparoscopia: 
→ Pinça, tesoura, kelly etc. 
→ Pode conectar eletricidade em cada um 
deles, para assim realizar a cauterização 
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Cirurgia
Grampeadores: 
✘ Existem diferentes tipos de grampos para 
diferentes estruturas, desde mais 
delicados a mais robustos 
✘ Existem grampeadores com diferentes 
curvaturas 
✘ Em tecidos isquêmicos não vai cicatrizar 
Sutura laparoscópica: 
✘ É a parte mais difícil da cirurgia 
✘ Usado em cirurgias complexas 
Extração de peças: 
✘ Tumores benignos é possível morcelar 
(cortar em vários pedaços para retirar) 
✘ Tumor maligno é colocado dentro de um 
saco e é retirado pelo corte 
✘ Endoquete → usado para extração de 
peças, é muito caro. Em hospitais públicos 
muitas vezes são usados luvas para 
“embalar”, não contaminar e realizar a 
extração 
São muitos usados em lesões infectantes 
(apêndices) e em tumores malignos 
Tipos e técnicas 
cirurgicas 
Pneumoperitônio: 
✘ Injetar o gás → tomar cuidado para não 
furar vasos e órgãos. Uma forma segura 
é entrar com a agulha de Verees pelo 
umbigo, pois é um lugar onde é possível 
esconder a cicatriz. 
✘ O gás serve para você ter um “teto/ 
espaço” e conseguir enxergar dentro da 
cavidade e para que você não lesione as 
vísceras 
Toracospocia: 
✘ Entra pela borda superior da costela 
inferior, como se fosse um dreno 
✘ Manter uma pressão adequada 
Circulação venosa: 
✘ Aumento da pressão na cava inferior 
uma pressão boa é 12mm de mercúrio 
para não comprimir a cava e diminuir o 
retorno venoso e diminuição do débito 
cardíaco 
✘ Menor retorno venoso 
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Cirurgia
✘ Aumento do risco de tromboembolismo 
o CO2 é rapidamente absorvido e dissipa 
tão rápido que difici lmente causa 
tromboembolismo 
Pneumoperitonio: 12 a 15 mmHg no máximo 
(dentro do abdome) 
Pneumotórax: máximo 8 mmHg para não 
fazer um pneumotórax hipertensivo (dentro 
do tórax) 
Circulação renal: 
✘ Fluxo sanguíneo e filtração glomerular 
diminuídas 
✘ Diminui a diurese 
✘ Aumento da creatinina (principalmente em 
cirurgias mais longas) 
✘ Aumento da aldosterona (hipopotassemia e 
hipernatremia → aumenta a retenção de 
água e sal) 
✘ Essas alterações ocorrem depois de 
bastante tempo 
Cardiovascular: 
✘ Retorno venoso e débito cardíaco 
diminuídos 
✘ Depressão miocárdica arritmogênica pelo 
CO2 
✘ Estimulação simpática do miocárdio pelo 
CO2 
✘ Efeitos neuro-endócrino 
✘ ASA → é a classificação de risco 
anestésico → I e II ok → IV já é mais 
crítico, muitos não realizam a cirurgia 
quando o paciente tem esse grau 
Sistema respiratório: 
✘ Intra-operatório: 
→ Hipercapnia e elevado diafragmatica 
→ Maior pressão intratorácica 
→ Meno r c a p a c i d a d e v i t a l d e 
complacência 
✘ Pós-operatório 
✘ Toracocentese → punção de alívio 
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Cirurgia
Circulação cerebral: 
✘ CO2 aumentado no cérebro causa 
vasodi latação e consequentemente 
aumento da pressão intracraniana 
✘ Atenção especial no trendeleburg 
acentuado → deixa a pessoas com as 
pernas para cima → não pode deixar o 
paciente muito reto nessa posição pois 
cauda edema cerebral → usado muitas 
vezes para afastar as vísceras e 
conseguir visualizar melhor o espaço que 
quer ser operado 
Resposta imunológica: 
✘ Não tem praticidade, não se preocupar 
com isso 
✘ Diminuição da resposta humoral 
✘ Diminuição dos leucócitos 
✘ Aumento dos linfócitos CD4 e CD8 
✘ Aumento da resposta celular tardia 
Bacteremia e septicemia: 
✘ Aumento da pressão intra-peritoneal 
✘ Aumento da absorção do conteúdo 
peritoneal 
✘ Aumento do risco de bateremia e o 
aumento do risco de septicemia → isso é 
comum em todo tipo de cirurgia 
✘ Uma das maiores indicações é quando tem 
uma apendicectomia complicada, a não ser 
que o pus esteja muito espesso 
Gravidez: 
✘ O pneumoperitôneo induz acidose fetal, 
taquicardia e hipertensão 
✘ Trauma do útero gravídico 
✘ Não é totalmente seguro 
✘ O caso mais comum são mulheres grávidas 
com apendicite aguda 
✘ São realizadas mais no primeiro trimestre 
✘ É preciso usar anestesia geral, que é mais 
prejudicial ao feto 
✘ O idealé fazer um USG, fazer uma raque 
e abrir uma incisão bem em cima do local 
✘ Isso é uma decisão pessoal, porém quanto 
mais tempo de gravidez maior a expansão 
do abdome e maior será a expansão com 
a pressão da cirurgia 
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Cirurgia
Dificuldades: 
→ Operações prévias 
→ Visão bidimensional 
→ Dimensionamento anatômico 
→ Ausência de auxílio tátil → para sentir 
os tecidos, vasos pulsantes etc 
→ Nós e suturas mais difíceis 
→ Portais mal posicionados (dificulta a 
cirurgia, o ideal seria passar outro portal 
e abandonar o que está mal posicionado) 
→ Sangramentos 
→ Custo elevado dos aparelhos 
→ Dimensionamento anatômico (tudo é 
maior) 
Contra-indicações 
absolutas 
→ Choque 
Se ocorrer durante a cirurgia, deve-se 
converter para procedimento aberto 
→ Doença cardíaca grave (diminuiria o 
retorno venoso) 
→ Doença pulmonar grave (CO2 alto) 
→ Coagulopatia (maior risco de hemorragia, 
não teria o dedo para comprimir) 
→ Instabilidade hemodinâmica 
→ Intolerância a anestesia geral 
Pode ser usada como 
cirurgia diagnóstica 
→ Estadiamento de tumores 
→ Trauma abdominal 
→ Abdome agudo 
→ Afecções ginecológicas 
→ Ascite/ coleções insuspeitadas para 
drenar 
Pode ser usada como 
forma terapêutica 
→ Biópsia intra-peritoneais 
→ Colescistectomia 
→ Operações anti-refluxo 
→ Coledocostomia 
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Cirurgia
→ Lise de bridas 
→ Apendicectomia 
→ Herniorrafia inguinal 
Complicações 
→ Pneumoperitonio 
→ Embolia gasosa 
→ Perfuração visceral 
→ Perfuração de vasos 
→ Sangramento 
→ Infecções 
→ Falha no procedimento → converter a 
cirurgia para aberta imediatamente 
Técnica TEO 
→ Injetar CO2 pelo reto 
→ É necessário fazer alargamento digital a 
princípio, para não acabar com os 
esfíncteres do paciente 
Robótica 
→ Indicada em procedimentos extensos e 
de difícil acesso. 
→ Maior conforto para o cirurgião 
→ Cirurgia solitária 
→ Custo elevado 
→ Single port → faz um furo maior e 
coloca todo os instrumentos por ele → 
não tem muita vantagem pois diminui a 
amplitude e também a incisão será 
grande 
Single port robótico: 
✘ É muito bom 
✘ A visão é 3D 
✘ Enfia todos os roclater em um bravço só 
do robô, e ele abre dentro da pessoa com 
os diferentes tipos de material 
	Como é feito o aprendizado?
	Objetivos
	Técnica
	Material e técnicas de laparoscopia:
	Grampeadores:
	Sutura laparoscópica:
	Extração de peças:
	Tipos e técnicas cirurgicas
	Pneumoperitônio:
	Toracospocia:
	Circulação venosa:
	Circulação renal:
	Cardiovascular:
	Sistema respiratório:
	Circulação cerebral:
	Resposta imunológica:
	Bacteremia e septicemia:
	Gravidez:
	Dificuldades:
	Contra-indicações absolutas
	Pode ser usada como cirurgia diagnóstica
	Pode ser usada como forma terapêutica
	Complicações
	Técnica TEO
	Robótica
	Single port robótico: