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DISLIPIDEMIA
Atenção Básica
Diretriz de Dislipidemia (2017)
DEFINIÇÃO
Dislipidemia é a elevação dos níveis de colesterol e/ou triglicerídeos no plasma ou, ainda, a
redução do HDL, o que contribui para o desenvolvimento de aterosclerose.
PERFIL LIPÍDICO
Parâmetros:
● Colesterol total
● HDL
● Triglicerídeos
● LDL → calculado, não vamos pedir laboratorialmente.
○ Se TRI < 400 mg/dL: LDL = CT - HDL - TRI/5
○ Se TRI > 400 mg/dL: LDL = não-HDL = CT - HDL
Valores de Referência:
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
Laboratorial:
● Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL para mais de 160 mg/dL
● Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos triglicerídeos para mais de 150 mg/dL
● Hiperlipidemia mista: elevação tanto dos níveis de LDL quanto dos triglicerídeos
○ Quando TRI > 400, consideramos hiperlipidemia mista se CT > 200.
● HDL baixo: redução dos níveis de HDL de forma isolada ou associada a qualquer outra
forma de dislipidemia (HDL < 40 homens e < 50 mulheres)
Etiológica:
● Primária: tem componente hereditário/genético, o paciente pode ter sintomas de deposição
dos lipídios nos tecidos (arco corneano, xantomas e/ou xantelasmas)
○ Hipercolesterolemia familiar: aumento isolado de LDL para níveis > 190 mg/dL
○ Hipertrigliceridemia familiar: aumento isolado de triglicerídeos acompanhada de dor
abdominal recorrente, hepatomegalia e xantomas.
○ Hiperlipidemia familiar combinada: dislipidemia mista.
● Secundária: a dislipidemia é decorrente de estilo de vida inadequado, de comorbidades ou
do uso de determinados medicamentos.
○ Estilo de vida: tabagismo, etilismo, ingestão excessiva de gorduras trans e
sedentarismo
○ Comorbidades: IRC, síndrome nefrótica, diabetes, hepatopatias, síndrome de
cushing, hipotireoidismo, obesidade, bulimia e anorexia.
○ Medicações: diuréticos, beta-bloqueadores, anticoncepcionais, corticosteróides,
anabolizantes, inibidores de protease, isotretinoína, ciclosporinas, estrógenos,
progestágenos e tibolona.
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
A HF é uma doença hereditária autossômica dominante, caracterizada por concentrações
plasmáticas de LDL aumentadas e risco considerável de DAC precoce.
Critérios Diagnósticos para HF:
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR
É um escore que, através da somatória de diversos fatores de risco, estima o risco de o paciente
vir a apresentar um evento cardiovascular (IAM, AVC…) em 10 anos.
Muito Alto Risco:
● Doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular ou vascular periférica),
com ou sem eventos clínicos, ou obstrução > 50% em qualquer território arterial.
Alto Risco:
● Portadores de aterosclerose na forma subclínica documentada por metodologia
diagnóstica: ultrassonografia de carótidas com presença de placa; Índice
Tornozelo-Braquial (ITB) <0,9; escore de Cálcio Arterial Coronariano (CAC) > 100 ou a
presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia (angio-CT) de coronárias.
● Aneurisma de aorta abdominal.
● Doença renal crônica definida por Taxa de Filtração Glomerular (TFG) < 60 mL/min, e em
fase não dialítica.
● Aqueles com concentrações de LDL-c ≥ 190 mg/dL
● Presença de diabetes melito tipos 1 ou 2, e com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL e presença
de Estratificadores de Risco (ER) ou Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC).
○ São ER: idade > 48 anos no homem e > 54 anos na mulher; diabetes diagnosticada
há > 10 anos; história familiar de parente de primeiro grau com DCV prematura;
tabagismo; HAS; síndrome metabólica; albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou
retinopatia; TFG < 60 mL/min
○ DASC: US de carótidas com presença de placa > 1,5 mm; ITB < 0,9; escore de
CAC > 10; presença de placas ateroscleróticas na angio-CT de coronárias.
Risco Intermediário:
● Diabéticos tipo 1 ou 2 sem presença dos estratificadores de risco ou de doença
aterosclerótica subclínica
● Indivíduos com escore de risco global (ERG) entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e
10% no sexo feminino
○ Fatores avaliados no ERG: sexo, idade, PAS em mmHg, PAS tratada ou não
tratada, tabagismo, uso de estatinas, colesterol total e HDL.
Risco Baixo:
● Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em 10 anos menos do que 5%
calculado pelo ERG.
METAS TERAPÊUTICAS
TERAPÊUTICA DAS DISLIPIDEMIAS
Escolha da terapêutica:
● Depende do risco cardiovascular do paciente. Para pacientes de muito alto ou alto risco, o
tratamento não farmacológico deve ser associado ao farmacológico. Para os de
intermediário e baixo risco, a princípio recomenda-se somente a mudança de estilo de
vida, com associação, posteriormente S/N, de medicamentos.
● O tipo de dislipidemia também interfere na terapêutica, visto que alguns grupos
medicamentosos possuem mais efeito sobre os níveis de colesterol e outros sobre os
níveis de triglicerídeos.
○ Drogas com ação predominante na colesterolemia: estatinas, ezetimiba e resinas
○ Drogas com ação predominante na trigliceridemia: fibratos, ácido nicotínico e
ácidos graxos
DROGAS COM AÇÃO PREDOMINANTE NA COLESTEROLEMIA
Estatinas: Sinvastatina, Atorvastatina e Rosuvastatina
● Reduzem a síntese de colesterol endógeno (porque inibem a HMG-CoA), aumentam a
captação de LDL no sangue, reduzem VLDL e não-HDL e aumentam discretamente HDL.
● São drogas cardioprotetoras, porque agem estabilizando as placas de ateroma, reduzindo
a ocorrência de eventos isquêmicos coronarianos.
● A associação com Genfibrozila é proscrita.
● Efeitos colaterais:
○ Miopatias: mialgia, cãibras, fraqueza, fadiga e rabdomiólise → dosar CPK.
○ Hepatotoxicidade: fadiga, fraqueza, perda de apetite, dor abdominal, urina escura e
icterícia → dosar TGO e TGP
● Contraindicações:
○ Doença hepática aguda
○ Gestantes e lactantes
○ Crianças
● Posologia:
○ A dose inicial varia de acordo
com o quanto se quer reduzir
do LDL
○ A cada vez que dobramos a
dose a redução adicional do
LDL é de cerca de 6-7%.
○ A tomada deve ser no período
da noite, ao se deitar, no
máximo até as 22h.
Ezetimiba:
● Inibe a reabsorção intestinal de colesterol e aumenta a captação de colesterol plasmático.
● Geralmente é utilizada em associação com uma estatina, tem efeito sinérgico, e permite a
redução da dose de estatina, consequentemente, reduz os efeitos colaterais gerados pela
mesma. Dificilmente é usada isoladamente.
● Posologia: 10mg/dia, dose única, a qualquer hora do dia, com ou sem alimentação.
Resinas: Colestiramina
● Reduzem a absorção intestinal de ácidos biliares, através da formação de um complexo
insolúvel (fármaco+ácido) que é eliminado nas fezes. Os ácidos biliares são compostos por
colesterol, logo, eliminando-se ácidos biliares estamos eliminando colesterol.
● Pode ser usado por crianças e gestantes.
● Efeitos Colaterais:
○ Alterações do TGI: obstipação, plenitude gástrica, náuseas e meteorismo (gases)
○ Redução da absorção de vitaminas lipossolúveis (DEKA) e ácido fólico
○ Aumento dos níveis de triglicerídeos
■ Portanto, não é recomendado o uso por pacientes com hipertrigliceridemia,
principalmente aqueles com TRI > 400, porque é muito próximo do valor que
determina o risco de pancreatite (500 mg/dL)
● Posologia: 4 a 24 g/dia, sempre distante da tomada de outras drogas (orientar o paciente a
sempre tomar as outras medicações 1h antes da resina ou 4h depois).
Obs: estatinas → após o jantar / ezetimiba → qualquer horário / resinas → preferencialmente pela
manhã, 1h após ou 4h antes da adm de outras drogas.
DROGAS COM AÇÃO PREDOMINANTE DA TRIGLICERIDEMIA
No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em
segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Na hiperlipidemia mista, a taxa
sérica de triglicerídeos orienta como o tratamento farmacológico será iniciado: caso TG > 500
mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato (nesta situação, a meta prioritária é a redução
do risco de pancreatite), caso as taxas de TG estejam abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o
tratamento com uma estatina isoladamente e, se necessário, associando-se a ezetimiba,
priorizando-se a meta de LDL-c ounão HDL-c.
Fibratos: Genfibrozila, Fenofibrato e Ciprofibrato
● Aumentam a produção de LPL (Lipase Lipoproteica), que faz a quebra de triglicerídeos,
logo, diminuem a concentração sérica dos mesmos.
● Efeitos Colaterais:
○ Aumento da formação de cálculos biliares
○ Miopatias → solicitar dosagem de CPK, suspender caso ultrapasse 10x o VR
devido ao alto risco de rabdomiólise.
■ A associação da Genfibrozila com Estatinas é proscrita, porque aumenta
muito o risco de rabdomiólise
● Contraindicações:
○ Doença renal grave
○ Não são contraindicações, mas é necessário ter maior cautela com pacientes
portadores de doenças biliares e/ou em uso de anticoagulantes orais
● Posologia:
○ Genfibrozila: 600 - 1200 mg/dia
○ Fenofibrato: 160 - 250 mg/dia
○ Ciprofibrato: 100 mg/dia
Ácido Nicotínico: Niacina
● O ácido nicotínico reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor
liberação de ácidos graxos livres para a corrente sanguínea. Como consequência,
reduz-se a síntese de TG pelos hepatócitos.
● O ácido nicotínico pode, excepcionalmente, ser utilizado em pacientes com HDL baixo
isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada, e como alternativa aos fibratos e
estatinas ou em associação com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista.
● Posologia: dose inicial de 500 mg/dia com aumento gradual para 750 mg e posteriormente
1000 mg, com intervalos de 4 semanas, até atingir a dose de 1 a 2g.
RCV X CONDUTA
**Tópico tirado da minha mente, levando em consideração a calculadora de RCV (app), só para decorar mais ou menos
qual droga e em qual dose indicar para cada caso**
● Risco Muito Alto: reforçar MEV + estatina de alta potência → Ator 40-80 mg, Rosuva
20-40mg ou qualquer estatina associada a ezetimiba 10 mg
● Risco Alto:reforçar MEV + estativa de alta potência → Ator 40-80 mg, Rosuva 20-40mg ou
qualquer estatina associada a ezetimiba 10 mg
● Risco Intermediário: reforçar MEV + estatina moderada → Sinva 20-40 mg, Ator 10-20 mg
ou Rosuva 5-10 mg
● Risco Baixo: reforçar MEV + estatina moderada → Sinva 20-40 mg, Ator 10-20 mg ou
Rosuva 5-10 mg