Aterosclerose, dislipidemia e síndrome metabólica

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Duda Luizeto – med98 
 
Aterosclerose, dislipidemia e síndrome 
metabólica 
 
• Aterogenese 
− É o desfecho final 
− É uma patologia inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta a agressão endotelial, 
acontecendo principalmente na camada íntima de artérias de médio (coronárias, carótidas, mesentéricas, 
renais e femorais) e de grande calibre (aorta) 
− Grande dependência genética e familiar 
− Agravamento segundo o estilo de vida e influência do meio ambiente 
− A dislipidemia, diabetes, tabagismo contribuem para a aterogenese 
− A lesão de aterosclerose começa desde a primeira década até o evento propriamente dito --> 
 é uma doença silenciosa e aguda no momento que acontece o evento 
− A lesão inicial é a lesão do endotélio seguida por estrias gordurosas e com a presença do macrófago formando 
as células espumosas (evento inicial) 
▫ É formada por uma matriz, área lipídica, área necrótica, colágeno, capa fibrótica 
▫ Quanto mais estável a placa, maior a quantidade de capa fibrótica e menor o processo inflamatório 
▫ Quanto mais instável, maior a quantidade de processo inflamatório 
▫ A instabilidade d aplaca leva ao evento de aterotrombose (infarto ou AVC) 
• Do ponto de vista fisiológico e clínico, os lipides biologicamente mais relevantes são os fosfolipides (formação 
da membrana celular), o colesterol (formação de hormonios e vit D), os triglicerides (fonte de energia) e os 
ácidos graxos 
− Os lípides, insolúveis, são “empacotados” na corrente sanguínea em apolipoproteínas (solúveis) 
▫ As apolipoproteinas tem funções estruturais, carreadoras efeitos sobre reações enzimáticas (co-enzimas) e 
interação com receptores 
− Em excesso, levam a formação de placas 
− Lipoproteinas: 
▫ Quilomicrons e VLDL: lipoproteina de muito baixo peso 
▫ IDL: densidade intermediária 
▫ LDL: baixa densidade (apoproteina B100) 
▫ HDL: alta densidade (tem uma quantidade maior de proteínas do que de colesterol) 
• Essas lipoproteínas são formadas pelo ciclo exógeno e endógeno e tem transporte reverso de colesterol 
− Ciclo exógeno: alimentação e formação dos quilomícrons (junção do colesterol, fosfolipes e triglicerídeos com 
a B48) que sofrem a ação da lipase lipoproteica havendo liberação de ácidos graxos pelo tecido e os 
remanescentes vão para o fígado 
− Ciclo endógeno: o fígado vai formar o VLDL que sofre ação de proteínas e na presença de cofatores 
(apoproteinas) vai passando de etapas. O VLDL se transforma em IDL que se transforma em LDL. O LDL é 
estocado no fígado e liberado o excesso na circulação 
− O transporte reverso é feito pelo HDL que “limpa” a circulação do colesterol em excesso 
• Relação do colesterol sérico e mortalidade cardiovascular 
 
− >200 = aumento da mortalidade cardiovascular 
 
1. Hipertrigliceridemia 
• A hipertrigliceridemia é muito prevalente, atingindo cerca de 30% da população, entretanto seu papel no risco 
cardiovascular ainda não está totalmente estabelecido 
− O valor acima de 150 não aumenta o risco cardiovascular (ainda está sendo estudado) 
• Hipertrigliceridemia grave (>500) ou muito grave (>1000mg/dl) --> risco de pancreatite --> tratamento --> 
prevenção de pancreatite 
• Não tratar com fibrato a hipertrigliceridemia com valores poucos aumentados, somente com valores muito 
aumentados 
− Até porque a principal causa da hipertrigliceridemia em um paciente metabolicamente alterado é a 
hiperglicemia. Então, se você trata a hiperglicemia você consegue abaixar os triglicerídeos 
• Somente com a dieta os valores diminuem em 30% 
 
2. Diagnóstico: avaliação laboratorial dos parâmetros lipídicos 
• Perfil lipídico completo pode ser obtido com jejum de 12h ou sem jejum (TG-VR depende do estado alimentar) 
• Se TG>440mg/dl sem jejum --> nova dosagem com jejum de 12h 
• LDL-c --> fórmula de Friedewald (não utliza se o TG>400mg/dl) 
• Não-HDL-c: é tudo o que não é HDL (colesterol menos o HDL) 
• Fatores modificáveis e não modificáveis: 
 
− Esses fatores somados a dislipidemia aumentam o risco de doença aterosclerótica 
 
3. Diagnóstico: anamnese 
• Deve-se procurar estabelecer a época do diagnóstico, assim como pesquisar nos familiares em primeiro grau, 
a ocorrência dessa enfermidade, de diabetes mellitus e de DAC prematura 
• Além disso, deve-se investigar o uso de medicamentos ou patologias que possam levar a dislipidemia 
secundária 
• A dislipidemia é dividida em primária (história de familiar de primeiro grau positiva, de DAC prematura) e 
secundária 
 
a. Quando suspeitar de dislipidemia primária? 
• É uma doença prevalente 
• Critérios diagnósticos de Dutch Lipid CLinic Network 
 
− CT> 310mg/dl em adultos e >230mg/dl em crianças 
− LDL-c >190 mg/dl em adultos e >160 mg/dl em crianças 
− Podem indicar hipercolesterolemia familiar 
− Pacientes com mais idosos podem apresentar arco corneano independente de hipercolesterolemia 
− >8 pontos no total = certeza de hipercolesterolemia familiar 
− 6-8 pontos no total = provável 
− 3-5 pontos no total = possível 
− <3 pontos no total = pouco provável 
• Sinais clínicos 
 
− Halo corneano, xantomas tendinosos, xantelasma --> típicos de hipercolesterolemia familiar 
− Xantoma eruptivo --> típico de hipertrigliceridemia 
 
b. Causas de dislipidemia secundária: 
 
• Mais prevalentes 
• A terapia com estrogênio oral (pílula) pode causar hipertrigliceridemia pelo estrogênio e também 
hipercolesterolemia pela ação dos progestágenos 
• O hipotireoidismo é responsável pela diminuição dos receptores de LDL aumentando-o na circulação 
• Os tiazídicos são substancias que pioram o perfil metabólico 
 
4. Estratificação de risco e metas 
• Valores de referências e de alvos terapêutico do perfil lipídico (adultos > 20 anos) 
 
• Metas terapêuticas absolutas e redução porcentual do LDL-c e do não-HDL 
 
 
5. Tratamento 
 
a. Não farmacológico 
• Mudança de estilo de vida: manter peso saudável, terapia nutricional, exercício físico (150 minuto, 
3x/semana), cessar tabagismo, controlar consumo de álcool 
• Recomendações dietéticas: 
− Dieta balanceada: 50-60% de carboidrato, 15% de proteínas, 25-35% de gordura 
− Diminuir açúcar 
− Eliminar ácido graxo trans (gorduras de biscoito) 
− Diminuir ácidos graxos saturados (<10%) 
− Substituir os ácidos graxos saturados por mono/polissaturados (oleoginosas, abacate) 
− Aumentar as fibras (25g sendo 6g de fibra solúvel) 
• A dieta balanceada consegue diminuir bem os níveis de triglicerídeos 
 
b. Medicamentoso 
• Medicamentos que atuam predominantemente no colesterol --> estatinas e ezetimibe 
− O mais utilizado é a estatina --> inibidor da hidroxi cetil coenzima A 
• Está coenzima está na formação do HDL, então, a estatina inibe a formação do colesterol 
• Diminui os eventos finais cardiovasculares 
− O ezetimibe apresenta diminui os eventos finais cardiovasculares 
▫ Ele inibe uma enzima da parede do intestino de absorver o colesterol 
• Medicamentos que atuam predominantemente nos triglicerídeos --> fibrato, ácido nicotínico e ômega 3 
− Começa o tratamento com valores acima de 400 
▫ Exceção: começa o tratamento com TG>204 com HDL<34 
− Ácido nicotínico (não é muito utilizado) --> para aumentar o HDL 
− Ômega 3 (não é muito utilizado) --> dose efetiva para diminuição de TG seria de 4-6g (muito elevada) 
• Inibidores da PCSK9 --> alirocumabe e evolucumab 
− A PCSK9 é uma enzima que está junto do receptor do LDL não deixando o receptor voltar para a superfície do 
hepatócito. Quando ela se junta ao receptor, ele é metabolizado no hepatócito. Então ao utilizar essa 
medicação, o receptor do LDL vai conseguir voltar para a superfície do hepatócito 
− São medicações caras 
− Via subcutânea 
− Devem ser utilizadas no caso do paciente que não consegue atingir a meta em uso de estatina OU em pacientes 
com efeito colateral grave em uso da estatina 
 
c. Estatina 
• Tratamento crônico 
• Para pacientes diabéticos usar atorvastatina(SUS) ou rosuvastatina 
 
Hoje também temos a rosuvastatina junto com a ezetimiba sendo uma estatina de alta potencia 
• Efeitos potenciais das estatinas e tempo estabelecido 
 
• Efeitos colaterais: rabdomiólise e alteração hepática grave são raros. O paciente pode apresentar dor muscular 
• Após a instituição do tratamento, a reavaliação do perfil lipídico deve ser realizada após 4-12 semanas 
• Recomenda-se a dosagem dos níveis de transaminases (especialmente ALT) e de CK previamente ao início da 
terapia 
• Não há recomendação de dosagens periódicas em indivíduos assintomáticos 
 
6. Conclusões 
• Existem cada vez mais evidencias que reduções mais agressivas do LDL-c levam a maior redução dos eventos 
cardiovasculares 
• Não existe um valor de LDL-c que seja seguro para todos, dessa forma o risco precisa ser calculado baseado 
nos fatores de risco de cada individuo 
• As estatinas são a pedra angular do tratamento das hipercolesterolemias 
• Em pacientes com elevado risco cardiovascular a adição de ezetimiba e os inibidores da PCSK-9 reduzem 
eventos cardiovasculares 
• Hipertrigliceridemia grave (>500) ou muito grave (>1000) – dieta de redução de gordura e carboidrato com 
simples com fibrato para reduzir o risco de pancreatite 
− Paciente com TG>204 e HDL<34 seria uma possibilidade de uso de fibrato 
• Estatina + fibrato = aumento do risco de complicações 
 
 
Síndrome metabólica 
 
• Conjunto de fatores de risco de origem metabólica inter relacionados: 
− Dislipidemia aterogênica (hipertrigliceridemia, níveis elevados de apolipoproteina B, partículas de LDL-c 
pequenas e densas e níveis baixos de HDL-c) 
− Hipertensão arterial 
− Disglicemia 
− Obesidade visceral 
− Estado pró inflamatório 
− Estado pro trombótico 
• A síndrome metabólica é fator de risco: 
− Duas vezes maior para desenvolvimento de doença cardiovascular nos próximos 5-10 anos 
− Cinco vezes maior de desenvolver DM2 
• Principais critérios diagnósticos de síndrome metabólica 
− Pela IDF: 
▫ Circunferência abdominal aumentada (90 para homens e 80 pra mulheres) + 2 critérios (TG>150 OU HDL<40 
em homens OU HDL<50 em mulheres OU PA>130x85 OU presença de HAS OU glicemia de jejum maior que 
100) 
− Pela endocrine society: 
▫ 45-75 anos --> acima disso a idade já fator de risco + 3 dos seguintes riscos (circunferência abdominal, TG, 
HDL, glicose em jejum/TOTG/hemoglobina glicada) 
− Não existe consenso dos pontos de corte para crianças, mas as características a serem analisadas são as 
mesmas 
▫ História do paciente e familiar: doença crônica, medicação, pequeno ou grande para idade gestacional, HF de 
DM2, síndrome metabólica na família 
▫ Dados antropométricos 
▫ Exame físico 
▫ Solicitação de exames: se possível pedir o teste oral de tolerância (por quilo de peso) 
▫ Se necessário exames adicionais (USG, bioimpedância) 
• Epidemiologia: 
− Alta prevalência 
− Aumento da prevalência com a idade e com o peso 
− Importância da prevenção da obesidade infantil para impedir a síndrome metabólica na idade adulta 
− É fator de risco para doença cardiovascular e diabetes 
• Existe obeso sem síndrome metabólica? Ela pode ocorrer no individuo com peso normal? 
− Sim, é o obeso que tem uma obesidade periférica 
− Sim, é a pessoa que tem uma obesidade visceral/abdominal 
• Os adipócitos são iguais? 
 
− O pre adipócito se diferencia em adipócito subcutâneo (protetora) e periférico (aterogênica) 
− A gordura vai se depositar no fígado, pâncreas, musculo... 
− A gordura visceral aumenta a resistência insulínica, a produção de citocinas inflamatórias e acumulo de ácidos 
graxos 
▫ Citocinas inflamatórias: PAI1, IL-6, TNF-alfa, Leptinia 
▫ A diponectina e a vinfastina são citocinas anti aterogênicas 
− Exame padrão outro para avaliar gordura visceral = tomografia ou ressonância 
▫ Também podemos usar a densitometria, bioimpedância 
− Critérios clínicos: circunferência abdominal, circunferência cervical, relação circunferência abdominal/altura 
• Fisiopatologia da síndrome metabólica: obesidade visceral --> resistência insulínica --> aumento de ácidos 
graxos --> lipólise aumenta --> acumulo de gordura ectópica --> produção de citocinas inflamatórias 
• Perfil dos lipídeos plasmáticos na SM (aterogênico) 
− Triglicerídeos elevados 
− HDLc baixo 
− LDL limítrofe 
− Padrão LDL pequena e densa 
− APO B elevada 
• Apesar de não fazerem parte dos critérios para diagnóstico da SM, são complicações frequentemente 
associadas: 
− Acantosis nigricans 
− Microalbuminúria (OMS): marcador de lesão renal 
− Estados pró-trombóticos 
− Disfunção endotelial: evento inicial da aterosclerose 
− Estado pró-inflamatórios e hiperuricemia 
− Doença hepática gordurosa não alcoólica 
− Câncer 
− Apneia obstrutiva do sono 
− Hipogonadismo (homem) 
− Hiperadrogenismo/SOP (mulher) 
− Doença de alzheimer 
 
a. Avaliação clínica 
• História clínica: idade, tabagismo, prática de atividade física 
• História patológica pregressa: hipertensão, diabetes, diabetes gestacional, DAC, AVE, SOP, doença hepática 
gordurosa não alcoólica, hiperuricemia. Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticosteroides, beta bloq, 
diuréticos) 
• História familiar: hipertensão, diabetes e doença cardiovascular (idade) 
 
b. Tratamento 
 
• Como melhorar a resistência insulínica? 
− Sensibilizadores de insulina --> usar preferencialmente as glitazonas, mas também pode usar metformina (sem 
comprovação em perda de peso), análogo do GLP-1 (perda de peso) e inibidor da GLT2 (glifozinas que 
aumentam a liberação de glicose na urina) 
− Paciente diabético muito descompensado você pode usar insulina, mas você tem tendência a aumentar o peso 
do paciente 
• Pode usar as mesmas medicações da obesidade, principalmente o análogo do GLP1 (diminui a resistência 
insulínica e tem perda de peso) 
• Objetivo: tratar a HAS, DM2, disfunção endotelial e reduzir eventos de aterosclerose cardiovascular 
• A mudança do estilo de vida é fundamental na melhora da SM, podendo até reverter a SM 
• A farmacoterapia deverá ser direcionada para: 
− Obesidade (drogas anti-obesidade como o análogo do GLP1 e sibutramina) 
− Metabolismo glicídico (glitazonas/metformina/ISGLT/análogos do GLP1) 
▫ Dar preferência aos sensibilizadores insulínicos 
− Hipertensão (IECAS/BRA/BCCs) 
▫ Evitar diuréticos e beta bloqueadores 
− Dislipidemia (estatina) 
▫ Associar a ezitimiba ou fibrato em algumas situações 
 
c. Resumindo 
• Paciente adulto sem diagnóstico de doença cardiovascular ou DM2 --> avaliar risco metabólico (obesidade, 
HDL, triglicerídeos, hipertensão e glicemia) 
• Se tiver 1 –2 componentes --> reavaliação a cada 3 anos 
• Se pré diabético --> reavaliação anual 
− Caso não responda a mudança do estilo de vida, iniciar metformina 
• Se tiver 3 dos 5 -= síndrome metabólica 
− Mudança do estilo de vida, restrição de sal, dieta, ingestão moderada de álcool, cessar fumo 
− Perder 5% ou mais 
• Hiperlipidemia --> usar estatina 
 
d. Conclusão 
• A síndrome metabólica é um fator de risco de CV e de DM 
• A resistência insulínica é o mecanismo base para a síndrome metabólica 
− Antes da resistência insulínica temos a obesidade visceral 
• Os produtos dos adipócitos estão envolvidos na patogênese da síndrome metabólica 
• A mudança do estilo de vida é fundamental para tratar síndrome metabólica