Dislipidemia

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Dislipidemias 
 
Importante fator de risco CV, sendo que a 
lipoproteína de baixa densidade colesterol (LDL-
c) é o mais relevante fator de risco modificável 
para doença arterial coronariana. 
As dislipidemias são distúrbios de produção e 
metabolização do colesterol ou dos 
triglicerídeos que geram risco de morbidade e 
mortalidade ao ser humano. 
A presença dos fatores de risco clássicos 
(hipertensão, dislipidemia, obesidade, 
sedentarismo, tabagismo, diabetes e histórico 
familiar) aumenta a probabilidade pré-teste de 
DCV – com ênfase para a doença arterial 
coronariana (DAC) – e norteia a prevenção 
primária e secundária. 
 
Metabolismo do colesterol 
 
Temos duas fontes de gordura: a externa 
(alimentar) e a interna (produção hepática de 
VLDL). Quando você se alimenta, esse bolo 
alimentar vem sob essa forma de quilo mícron 
(grande e menos densa), ele vai sofre a ação das 
lipases lipoprotéicas que vai liberar ácidos graxos 
livres para os tecidos, ela vai liberar os 
remanescentes que vão ser usados pelo fígado 
para a produção de VLDL. 
 VLDL + quilomícron = moléculas ricas 
em triglicérides. 
 HDL + LDL = moléculas ricas em 
colesterol 
Quando se tem um paciente diabético, por 
exemplo, que tem a resistência à insulina ele vai 
ter uma deficiência nas LPL (lipases lipoproteicas) 
porque a insulina também age nessas lipases para 
torna-las mais efetivas. 
O LDL é a partícula que mais se aglomera na 
intima dos vasos. O HDL funciona indo na intima 
dos vasos e retira as moléculas de LDL. 
Metabolismo de carboidrato 
 
 
Observação: O principal medicamento utilizado 
na redução do LDL são as estatinas baseado na 
inativação da 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA 
Uso do Não-HDL-C = CT-HDL-c 
Quando não se pode calcular o LDL-C pelo 
equação de Friedewald: LDL = (Colesterol Total 
– HDL) – (Triglicerídeos/5) estima melhor o 
volume total de lipoproteínas aterogênicas do que 
o LDL-C, ou seja, melhora a quantificação de 
lipoproteínas aterogênicas circulantes no plasma 
principalmente em pacientes com diabetes, SM e 
doença renal. 
Quando for fazer a classificação e a meta de 
tratamento utiliza: o não-HDL-c (prevenção 
secundária) e o LDL-c (prevenção primária) 
Teorias para explicar as relações entre o tecido 
adiposo e a resistência a insulina 
 
 Adipocinas: Maior produção de citocinas, 
tais como TNF, IL 1, IL 6, resistina, 
leptina, adiponectina 
 Ácidos graxos livres: maior quantidade de 
ácidos graxos livres circulantes – 
lipotoxicidade 
 Gordura ectópica: Maior acúmulo de 
metabólitos de triglicerídes dentro das 
células musculares, hepáticas, pancreáticas 
e cardíacas. 
 Lipodistrofias: “Déficit de gordura” nos 
locais adequados 
Diferenças entre o endotélio normal e o 
endotélio do paciente metabólico 
 
 
 
Dislipidemias primárias 
 
Ocorrem por mutações cuja codificação anômala 
altera a formação das apoproteínas e/ou dos 
receptores das lipoproteínas, gerando elevação 
destas e de seus respectivos conteúdos. 
 Monogênicas (mutação em 1 só gene) 
 Poligênicas 
Apresentação clínica 
 Pouco expressivo 
 Formas primárias: relacionadas as suas 
principais alterações – 
hipertrigliceridemia: são possíveis lesões 
cutâneas em faces extensoras de MMSS de 
coloração amarelas, denominados 
xantomas eruptivos. Propensos a 
desenvolver pancreatites, sobretudo TG > 
que 1000mg/dL 
 Pacientes com CT elevados são mais 
suscetíveis a eventos aterogênicos na 1º 
década de vida e podem apresentar 
xantomas tendinosos (região extensora de 
MMSS e MMII), Xantelasmas ou arco 
corneano. 
 
 
Diagnóstico de hipercolesterolemia familiar 
Quando suspeitar? 
 CT > 230 e LDL > 160mg/dL (2-20anos) 
 CT > 260 e LDL > 190mg/dL (> 20 anos) 
 
Critérios para diagnóstico para 
hipercolesterolemia familiar 
 
 
Observação: Se o paciente tiver HF ele já tem um 
alto risco cardiovascular! 
Suspeita de hipercolesterolemia familiar: o que 
fazer? 
1. Rastreamento em cascata: pesquisar 
familiares 
2. Teste genético 
3. Estratificação 
 
Estratificação de risco cardiovascular 
 
 
Observação: Não existe paciente diabético de 
baixo risco CV, muitos pacientes na prática clínica 
são de alto ou muito alto risco CV. 
 
Fatores de risco para pacientes com DM 
 
 
 
 
Que tipo de teste pode/deve ser usado para 
avaliar DCV em pessoas com diabetes? 
 
 
 
 
 
 
Rastreamento cardiovascular no paciente 
assintomático 
 
 
 
Aterosclerose subclínica: Angio CT de 
coronárias 
 
 
 
Indicações para o uso de estatina 
 
 
Estatinas potentes: atorvastatina, rosuvastatina, 
sinvastatina de 40 + ezetimiba (vytorin) 
Intensidade da terapia 
 
 
Risco residual após tratamento com estatinas 
 
Controlar isoladamente o LDL = redução média 
de apenas 22% 
O risco residual (78%) evidencia a importante do 
controle de outros fatores de risco (tradicionais e 
outros parâmetros lipídicos). 
ESTATINAS 
 
o Inibidores da HMG-CoA redutase, uma 
das enzimas-chaves na síntese intracelular 
do colesterol. Reduz o conteúdo do 
colesterol aumentando o nº de receptores 
de LDL nos hepatócitos que removem 
mais VLDL, IDL e LDL da circulação. 
o Reduzem o LDL-C de 15 a 55%, TG de 7 
a 28% e aumento do HDL de 2 a 10%. 
o Reduzem a mortalidade CV, AVC, 
incidência de Iam e revascularização. 
o Dosar TGO, TGP previamente e CPK se 
dores musculares. 
o Uso oral, em dose única diária, a noite e 
em qualquer horário para os de meia-vida 
maior como rosuvastatina, pivastatina e 
atorvastatina. 
o Evitar uso de genfibrozila: risco de 
miopatia e substituído por fenofibrato 
 
EZETIMIBA 
 
o Inibidor da absorção do colesterol que atua 
na borda em escova das células intestinais, 
inibindo a ação da proteína transportadora 
do colesterol. Usada isoladamente reduz 
cerca de 20% o LDL-c. Dose única 10mg 
via oral. 
o Uso isolado em casos de intolerância à 
estatina e em associação com estatina em 
casos de elevação persistente do LDL-c. 
 
 
ANVISA – indicações para o uso de inibidores 
da PCS K-9 
 
 Adultos com hipercolesterolemia primária 
(familiar heterozigótica e não familiar) ou 
dislipidemia mista, com adjuvante à dieta. 
 Pacientes incapazes de atingir os níveis 
alvos predefinidos de LDL-c com o 
máximo de dose de estatina tolerada, em 
combinação à estatina ou à estatina 
associada a outras terapias 
hipolipemiantes, ou pacientes intolerantes 
à estatina, sema como monoterapia ou em 
associação a outra terapia hipolipemiante. 
 
 
 
 
Desafios no diagnóstico: hipertrigliceridemia 
 
Definida com valor acima de 150mg/dL. 
Secundária quando associada a doenças que 
aumentam a sua concentração, como DM2, 
obesidade, abuso de bebidas alcoólicas, 
hipotireoidismo, gravidez, doença hepática 
gordurosa, IR, uso de drogas ou anticoncepcional, 
podendo haver uma contribuição genética 
associada. 
 Leve a moderada: a meta é a prevenção de 
eventos cardiovasculares – ESTATINAS. 
 
Classificação da hipertrigliceridemia 
 
Primária 
 Formas mais comum: Tg = (200 mg/dL – 
1000mg/dL) 
 Tipo raro: Síndrome da 
Hiperquilomicronemia familiar (FCS) (TG 
> 1000 mg/dL) 
 Mutação da LPL ou seus co-fatores 
 Frequência indefinida 
- Uma ou mais alterações genéticas 
- Marcadores não identificados 
Secundária 
 Obesidade 
 Diabetes 
 Dieta inadequada 
 Álcool 
 Drogas 
 Outras (autoimunidade) 
 
Questionamentos 
1. Qual a gravidade da hipertrigliceridemia? 
2. Qual a causa da hipertrigliceridemia? 
3. Estabelecer o tratamento não 
farmacológico da hipertrigliceridemia 
4. Estabelecer o tratamento farmacológico da 
hipertrigliceridemia 
5. Qual o objetivo do tratamento do meu 
paciente com hipertrigliceridemia? 
- Reduzir as triglicérides? 
- Reduzir o risco cardiovascular? 
- Reduzir o risco de pancreatite? 
 
 
 
 
Classificação das hipertrigliceridemiasTratamento farmacológico da 
hipertrigliceridemia 
 
Pacientes com hipertrigliceridemia MODERADA 
(triglicérides entre 200 e 100 mg/dL) 
O tratamento deve ser realizado com estatinas 
(com ou sem ezetimibte) com o objetivo de 
reduzir a incidência de eventos CV. A meta do 
tratamento deve ser o colesterol Não-HDL 
 
Para pacientes com hipertrigliceridemia GRAVE 
OU MUITO GRAVE (triglicérides acima de 1000 
mg/dL) 
O tratamento deve ser realizado com fibratos, 
Niacina, ômega 3 e/ou Volanesorsen (quando 
aprovado) com o objetivo de reduzir a incidência 
da pancreatite. A meta do tratamento deve ser 
reduzir o máximo possível os triglicérides. 
 
FIBRATOS 
 
 
 
 
Observação: No paciente com diabetes e 
hipertrigliceridemia leve à moderada (TG de 150 a 
400mg/dL), a combinação de estatina e fibrato 
geralmente não é recomendada para redução do 
risco cardiovascular. No entanto, na situação 
específica de um paciente com TG > 204mg/dL 
e HDL-colesterol < 34mg/dL, a combinação de 
fenofibrato e estatina pode ser considerada 
quando as modificações do estilo de vida 
falharam.