P1 interações - casos clínicos

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Caso 1
Paciente C.S.L., de 78 anos, apresentava crises frequentes de pressão alta, fez tratamento no Hospital das Clínicas de São Paulo. Quando a pressão ficou controlável, o médico responsável a encaminhou para a UBS próxima à sua residência para continuar a fazer o tratamento de controle. No momento, a paciente está em uso das seguintes medicações:
- Atenolol 50mg cp (1 cp 2x ao dia)
- Alendronato 70 mg cp (1 cp de 7 em 7 dias)
- Omeprazol 20mg cápsula (1 cápsula 1x ao dia)
- Clortalidona 12,5mg cp (1 cp 1x ao dia)
- Hidralazina 25mg drágea (2 drágeas 12/12h)
- Losartana 50mg cp (1 cp 12/12h)
- Domperidona 10mg cp (1 cp 3x ao dia)
O prescritor não orientou a paciente quanto a restrições alimentares e possíveis interações com alimentos. Como podemos orientar a paciente quanto ao uso dos medicamentos e a sua dieta?
Atenolol x Clortalidona (moderada) 
O uso de atenolol e clortalidona em conjunto, pode baixar a pressão arterial e diminuir o seu ritmo cardíaco. Isso pode causar tontura ou sensação de que a pessoa pode passar mal, fraqueza, desmaios, batimentos cardíacos rápidos ou irregulares, ou perda de controle de glicose no sangue. Se a pessoa tomar ambos os medicamentos em conjunto, informe o seu médico se tiver algum destes sintomas. Pode ser necessário um ajuste da dose ou a pressão arterial deve ser verificada mais frequentemente para usar com segurança os dois medicamentos. É importante informar o médico sobre todos os outros medicamentos usados, incluindo vitaminas e ervas. 
Clortalidona x Omeprazol (moderada)
Usando omeprazol juntamente com clortalidona pode causar uma condição chamada hipomagnesemia, ou baixa de magnésio no sangue. As drogas conhecidas como inibidores da bomba de prótons, incluindo omeprazol, pode causar hipomagnesemia quando utilizada durante um período prolongado, e o risco pode ser ainda aumentado quando combinada com outros medicamentos que também têm este efeito, tais como clortalidona. Em casos graves, hipomagnesemia pode levar a ritmo cardíaco irregular, palpitações, espasmo muscular, tremor ou convulsões. Em crianças, o ritmo cardíaco anormal pode causar fadiga, dores de estômago, tonturas e vertigens. Pode ser necessário um ajuste da dose ou uma monitorização mais frequente pelo médico para usar com segurança os dois medicamentos. É importante informar o médico sobre todos os outros medicamentos utilizados, incluindo vitaminas e ervas. 
Atenolol x Alimento (moderada) 
Pode-se tomar atenolol com ou sem alimentos, porém havendo a necessidade de utilizar da mesma forma todas as vezes. Evitar o consumo de grandes quantidades de suco de laranja para impedir quaisquer alterações nos níveis de atenolol. Suco de laranja pode diminuir a eficácia do atenolol. 
Losartana x Alimento (moderada) 
Deve-se evitar substitutos do sal contendo potássio ou suplementos de potássio sem prescrição sem primeiro falar com o médico. Isso pode causar altos níveis de potássio no sangue. Altos níveis de potássio pode causar fraqueza, batimentos cardíacos irregulares, confusão, formigamento das extremidades, ou sensação de peso nas pernas. Em alguns pacientes ‘toranjas’ e sucos ou polpas de toranja pode diminuir a eficácia do losartan. Toranja e sumo de toranja deve ser evitado se uma interação é suspeita. O sumo de laranja não é esperado para interagir. 
Alendronato x Alimento (moderado) 
Alimentos podem reduzir a absorção do alendronato, o que pode levar a baixos níveis sanguíneos do medicamento e eficácia possivelmente reduzida. Deve-se tomar primeiro o alendronato de manhã, pelo menos 30 minutos antes de comer ou beber qualquer coisa ou tomar qualquer outra medicação. Deve ser tomado cada dose com um copo cheio de água, e usar apenas água pura. Alendronato não deve ser tomado se o indivíduo não pode sentar-se ereto ou ficar por pelo menos 30 minutos porque alendronato pode causar irritação e úlcera no estômago ou esôfago. 
Anti Hipertensivos (duplicação) 
‘Duplicação terapêutica’ O número máximo recomendado de medicamentos na categoria de 'anti-hipertensivos' a ser tomadas concomitantemente é geralmente dois. Sua lista inclui três medicamentos pertencentes à categoria 'anti-hipertensivos': 
Atenolol 
Hidralazina 
Losartana 
Nota: Os benefícios de tomar esta combinação de medicamentos podem superar os riscos associados com a duplicação terapêutica. Esta informação não toma o lugar de falar com o prescritor. As possíveis interações com Domperidona são: analgésicos opióides (utilizados para tratar a dor) cetoconazol (utilizado no tratamento de infecções fúngicas) ritonavir, (utilizado para tratar a infecção pelo HIV), eritromicina, usado no tratamento de infecções, antimuscarínicos (utilizados para tratar distúrbios da bexiga ou gastro-intestinal),amantadina (usado no tratamento de infecções virais), bromocriptina ou cabergolina (utilizado para o tratamento de tumores hipofisários ou doença de Parkinson). Como a paciente não utiliza estes medicamentos, não há problemas. 
Referência: https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=273-0,116-0,642-0,1253-0,1489-0, 1750-0, acessado 21.10.2016 
Caso 2
C.R.B., 46 anos, retirou a tireóide há dois anos e atualmente administra levotiroxina sódica (125 mcg diariamente antes do café da manhã), vitamina D3 (50.0000Ul 1X por semana antes do almoço), para o colesterol foi orientada a administrar rosuvastatina cálcica (10 mg- 1x antes de dormir). Há semanas, a paciente foi diagnosticada com diabetes tipo 2 e iniciou tratamento com Xigduo 10 mg/1000mg (dapagliflozina e cloridrato de metformina), que administra diariamente às 9h da manhã. O prescritor não orientou a paciente quanto a restrições alimentares e possíveis interações com alimentos. Como podemos orientar a paciente quanto ao uso dos medicamentos e a sua dieta?
Resolução:
Levotiroxina x Metformina (moderada) 
Levotiroxina pode interferir com o controle da glicose no sangue e reduzir a eficácia da metformina e outros medicamentos diabéticos. Monitorar os níveis de açúcar no sangue frequentemente. Pode ser necessário um ajuste de dose dos medicamentos para diabetes durante e após o tratamento com levotiroxina. 
Aqui http://www.scielo.br/pdf/abem/v55n1/14.pdf também ta falando que a metformina causa uma supressão na concentração de TSH.
Levotiroxina x Dapagliflozina (moderada) 
Levotiroxina pode interferir com o controle de glicose no sangue e reduzir a eficácia de dapagliflozina e outros medicamentos diabéticos. Pode ser necessário um ajuste de dose dos medicamentos para diabetes durante e após o tratamento com levotiroxina. 
Levotiroxina x Alimentos (moderada) 
O horário das refeições em relação à dose de levotiroxina pode afetar a absorção do medicamento. Por isso, a levotiroxina deve ser tomada com uma programação consistente com relação ao horário das refeições para evitar grandes flutuações nos níveis sanguíneos, o que pode alterar os seus efeitos. Além disso, a absorção de levotiroxina pode ser diminuída em alimentos, tais como farinha de soja, farinha de semente de algodão, nozes, fibra dietética, de cálcio e de cálcio insumos enriquecidos. Estes alimentos devem ser evitados dentro de várias horas após a dosagem, se possível. Quando a levotiroxina é dada durante a nutrição parenteral (alimentação por tubo) durante mais de 7 dias, o tubo de alimentação deve ser interrompido por pelo menos uma hora antes e uma hora após a dose de levotiroxina. É necessário realizar exames de sangue frequentemente a fim de monitorar os níveis de levotiroxina. 
Referência: https://www.drugs.com/interactions-check.php?drug_list=3506-0,1463-0,1573-0,2031-0,646- 5790, acessado 21.10.2016
Caso 3
Senhora, de 53 anos de idade, com diagnóstico de depressão e hipertensão arterial. Nível de pressão estável, fazendo uso de Captopril. Após introdução de Venlafaxina apresentou elevações na pressão arterial e aparecimento de tensão arterial.
A venlafaxina é um potente antidepressivo, que demonstrou ter rápida ação terapêutica na proporção direta do aumento das doses empregadas. Entretanto, deverá ser evitada empacientes hipertensos, mesmo que esses estejam submetidos a um adequado tratamento dietético e farmacológico anti-hipertensivo, devido à possibilidade de elevar a TA, com descompensação do quadro clínico, em função de uma resposta noradrenérgica ampliada.
Por ser, possivelmente esse, o primeiro caso documentado de interação medicamentosa da venlafaxina com um anti-hipertensivo no Brasil, recomenda-se que o fato seja encarado com cautela, até que novos casos sejam relatados, para se estabelecer uma definição mais completa dessa situação.
Captopril com Comida: Recomenda-se que se está a tomar captopril deve ser aconselhados a evitar a ingestão média-alta ou alta de potássio. Isso pode causar altos níveis de potássio no sangue.
Venlafaxina com comida: O álcool pode aumentar os efeitos secundários do sistema nervoso de venlafaxina, tais como tonturas, sonolência e dificuldade de concentração. Algumas pessoas também podem sofrer prejuízo no pensamento e julgamento. Você deve evitar ou limitar o uso de álcool durante o tratamento com a venlafaxina. Não use mais do que a dose recomendada de venlafaxina, e evitar atividades que exijam agilidade mental, tais como conduzir ou operar máquinas perigosas até saber como o medicamento o afeta. 
Caso 4
 Paciente em uso de clopidogrel devido a recente infarto no miocárdio apresenta novo caso de trombose após uso concomitante de omeprazol.
Omeprazol com clopidogrel: Principal. Fale com o seu médico antes de usar clopidogrel juntamente com omeprazol. Combinando estes medicamentos podem reduzir a eficácia do clopidogrel na prevenção de ataque cardíaco ou derrame. O seu médico ou farmacêutico pode ser capaz de oferecer sugestões sobre alternativas mais seguras para o ácido do estômago ou úlcera enquanto estiver a ser tratado com clopidogrel. É importante informar o seu médico sobre todos os outros medicamentos que você usa, incluindo vitaminas e ervas. Não deixe de utilizar qualquer medicamento sem primeiro falar com o seu médico.
Há uma diminuição da efetividade da terapia com o clopidogrel pela inibição da conversão de seu metabólito ativo. Levando-se em conta a variabilidade genética, sugeriu-se que a interação entre o inibidor de bomba de prótons e o clopidogrel foi associada com um risco aumentado de eventos adversos em pacientes que apresentavam menor expressão do alelo CYP2C19. Esta hipótese leva à conclusão que pessoas com menor atividade do CYP2C19 são mais vulneráveis à supressão de adicional de atividade CYP2C19 pelos inibidores de bomba de prótons.4 Os inibidores da bomba de prótons parecem estar associados com risco aumentado de resultados cardiovasculares adversos como re-hospitalização por infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular, independentemente do uso de clopidogrel. A associação do inibidor da bomba de prótons e clopidogrel não foi relacionada a qualquer risco adicional para eventos cardiovasculares adversos mais do que a observada para pacientes com a prescrição de um inibidor de bomba de prótons sozinho.8 fonte http://fs.unb.br/farmacologiaclinica/boletimfarmacologicohub/5b.pdf 
Caso 5
Um paciente faz uso contínuo de fluoxetina para tratamento de depressão. Após exames demonstrou possuir trombose e começou a utilizar varfarina como anticoagulante oral, não relatando para seu médico o uso de fluoxetina. Após algum tempo o paciente apresentou severas equimoses (extravasamento de sangue, causando manchas na pele). Explicar o que ocorreu e o que deve ser feito.
Varfarina com fluoxetina: Usando varfarina em conjunto com fluoxetina pode causar-lhe a sangrar mais facilmente. Pode ser necessário um ajuste da dose com base no seu tempo de protrombina ou Razão Normalizada Internacional (INR). Chame o seu médico imediatamente se tiver alguma hemorragia ou nódoas negras, vômito, sangue na urina ou fezes, dor de cabeça, tonturas ou fraqueza. É importante informar o seu médico sobre todos os outros medicamentos que você usa, incluindo vitaminas e ervas. Não deixe de utilizar qualquer medicamento sem primeiro falar com o seu médico.
O que fazer: ajustar a dose ou aumentar o 
Apresenta uma alta afinidade pela albumina plasmá­ tica e inibição moderada da CYP2C19. Seu principal metabólito é um inibidor moderado da CYP3A4, que juntamente da fluoxetina, talvez iniba a CYP2C9. Constatou-se que interações entre a fluoxetina e a varfarina podem ocorrer, acarretando uma resposta terapêutica aumentada e toxicidade. Em um dos casos, a paciente apresentou severas equimoses(14). Em contrapartida, houve três casos em que essa coadministração resultou em diminuição do TP(20). fonte http://www.scielo.br/pdf/eins/v10n1/pt_v10n1a24.pdf 
Caso 6//
CSC, sexo feminino, 56 anos, é portadora de hipertensão arterial, mas seu quadro é estável há 2 anos, com o uso de propranolol, 10mg três vezes ao dia, indicado pelo cardiologista. Há uma semana, retornou ao médico, queixando-se de cansaço, inchaço nos pés, dores de cabeça e tonturas. Durante a anamnese, a paciente relatou que há um tempo vem sentindo queimação e dor de estômago, e sua vizinha recomendou o uso de pastilhas de hidróxido de alumínio, para melhorar os sintomas, e que elas eram tomadas imediatamente antes do propranolol para evitar a “queimação” do medicamento. Pergunta-se: qual a interação medicamentosa identificada no caso?
O hidróxido de alumínio complexa com o propranolol no estômago, reduzindo sua absorção e, consequentemente, seu efeito, o que levou a uma descompensação da arritmia cardíaca, revelada pelos sintomas relatados.
Caso 7
JCP, sexo masculino, 38 anos, foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo II e foi recomendado que tomasse metformina para controle da glicemia. No último final de semana, saiu com os amigos num bar para assistir a final do Campeonato Brasileiro de futebol e bebeu “algumas” latinhas de cerveja. Ao chegar em casa, apresentou dispneia, dor abdominal, hipotermia e taquicardia. Minutos depois, desmaiou e foi conduzido por seu amigo ao Pronto Socorro mais próximo. Pergunta-se: Qual o quadro apresentado pelo paciente e por que ele ocorreu?
O paciente apresentou um quadro de acidose metabólica, em decorrência de uma hipoglicemia, causada pela interação do álcool e a metformina. O fármaco teve seu efeito hipoglicemiante aumentado, pois o álcool potencializou o efeito do medicamento sobre o metabolismo do lactato.
Caso 8
RTM, sexo masculino, 47 anos, faz um tratamento com sinvastatina para dislipidemia, há 1 ano. Como seu trabalho exige atividades manuais constantes de limpezas de encanamentos, ele contraiu uma micose nas unhas, e o médico indicou um tratamento com itraconazol. Após 3 dias do início do tratamento, o paciente passou a se queixar de câimbras, espasmos e dores musculares intensas. Pergunta-se: Por quê o paciente apresentou estes sintomas?
R: Os sintomas são indicativos e miopatia e rabdomiólise resultantes da interação entre a sinvastativa e o itraconazol, pois ambos são metabolizados pela CYP3A4. A sinvastatina, porém, terá seu metabolismo reduzido, aumentando suas concentrações plasmáticas e seu risco de toxicidade.
 
Caso 9
Após cirurgia plástica, foi recomendada varfarina como anticoagulante para a paciente A.C. Uma semana depois, a paciente apresenta dore, rigidez, calor local e vermilhidão, devido à cirurgia, e o médico recomenda cetoprofeno. Nos dias seguintes, a paciente começa a apresentar pequenas hemorragias. Qual deve ser a causa, levando em consideração esses medicamentos?
Ambos os fármacos apresentam uma porcentagem de ligação às proteínas maior que 80%. O Cetoprofeno possui uma maior afinidade com a albumina o que mesmo fazendo uma competição pela ligação com os sítios da albumina e por ter mais afinidade, forma mais ligações com a albumina. O Cetoprofeno então desloca a Varfarina o que faz com que a sua porcentagem livre aumente, provocando o aumento do seu efeito e consequentemente pequenas hemorragias.
 
 Caso 10
Paciente, L.M.A, 81 anos, sexo feminino, 1,49 de altura, analfabeta, natural de Alegre (ES), anêmica,hipertensa e diabética não insulino-dependente. Fazia uso dos seguintes medicamentos: furosemida 10 mg (1 comprimido de 12 em 12 horas) e prorpanolol 40 mg (1 comprimido de 12 em 12 horas) para controle e tratamento da hipertensão e cloridrato de metformina 850 mg (1 comprimido de 12 em 12 horas) para tratamento e cotnrole de diabetos tipo 2. A paciente deu entrada no Pronto-Atendimento do município de Alegre /ES apresentando dispneia, taquicardia, edemas na face e membros inferiores e sinais de cansaço. Foi realizada a aferição de pressão arterial que foi de 130 x 90 mmHg e apresentou glicemia capilar (HGT) acima do que o aparelho consegue ler, o que mostrou que a paciente estava com níveis muito elevados de glicose no sangue. Houve então a necessidade de aplicar insulina 15 UI na paciente. Após a reestabilização dos níveis de glicose no sangue, a paciente foi encaminhada para o Hospital de Caridade São José no mesmo município, onde ficou internada por oito dias. Através do exame clínico, foi diagnosticada intoxicação medicamentosa. Ao ser questionada, quanto aos medicamentos administrados diariamente e os respectivos horários de administração, a paciente não soube relatar, PIS é analfabeta e sua neta era quem preparava os medicamentos para serem administrados para ela. A paciente disse ainda, que PR desentendimentos familiares foi necessário trocar a responsável pelo preparo de sua medicação. O médico entrou em contato com o responsável e descobriu que a paciente estava fazendo uso, já a duas semanas, de 4 comprimidos de glibenclamida 5 mg por dia, sendo 2 comprimidos pela manhã e 2 comprimidos a noite. O excesso de medicamento propiciou a resistência da paciente ao efeito hipoglicemiante do mesmo e, além disso, foi constatado uma interação medicamentosa entre a glibenclamida 5 mg e a furosemida 40 mg que promoveu a intoxicação.. O médico fez a reavaliação do esquema terapêutico dos medicamentos administrados pela paciente e substituiu a Furosemida 40 mg pela Hidroclorotiazida e suspendeu a glibenclamida 5 mg, deixando apenas o cloridrato de metformina 850 mg sendo que o horário permaneceu inalterado para todos os medicamentos.
O paciente adquiriu resistência aos efeitos da glibenclamida por conta do uso excessivo associado com furosemida, o que faz que a glibenclamida fique acumulado nos tecidos. A descrição do relato de caso clínico evidencia a ocorrência de intoxicação por interação medicamentosa entre fármacos usualmente utilizados no tratamento de hipertensão arterial e Diabetes mellitus, que são a furosemida e glibenclamida. O acúmulo tecidual da glibenclamida devido ao deslocamento da proteína plasmática proporcionado pela furosemida resultou em intervenção hospitalar da paciente, e posteriormente, suspensão dos medicamentos e substituição da prescrição com reavaliação das dosagens corretas, sendo planejado o regime terapêutico adequado à mesma. Interações medicamentosas são perceptíveis diariamente em rotinas ambulatoriais e hospitalares no país, assim, a avaliação clínica e o acompanhamento farmacoterapêutico dos pacientes, através de uma equipe multidisciplinar, demonstram-se essenciais. Aos profissionais de saúde cabe a busca pela atualização de seus conhecimentos farmacológicos, para que possam analisar os prováveis mecanismos das interações medicamentosas, e promoção do uso racional de medicamentos. A furosemida pode interferir no controle de glicose no sangue e reduzir a eficácia da glibenclamida e outros medicamentos diabéticos. Monitorar seus níveis de açúcar no sangue de perto. Pode ser necessário um ajuste de dose dos seus medicamentos diabéticos durante e após o tratamento com furosemida. É importante informar o seu médico sobre todos os outros medicamentos que você usa, incluindo vitaminas e ervas. Não deixe de utilizar qualquer medicamento sem primeiro falar com o seu médico.
Caso 11. Identificação: L.G.S., 66 anos, sexo feminino, natural de Taubaté – SP.
Queixa principal: Pressão alta sem controle há dois anos.
Caso: Paciente informou que em 2007 apresentava quadro de derrame, mas como evoluía sem sintomas, nunca procurou tratamento especializado. Em 2008 foi encaminhada para tratamento, e fez uso de captopril 50 mg, três vezes ao dia; AAS 100mg, uma vez ao dia; e hidroclorotiazida 25mg, uma vez ao dia.
Exame físico após 2 meses de tratamento apresentou pressão arterial elevada, e baixa frequência cardíaca.
Exame físico: Pressão arterial (sentada): 180 x 110 mmHg, sem hipotensão postural; frequência cardíaca: 68 bpm; peso: 78 kg; altura: 1,62 m; índice de massa corporal (IMC): 29,8 kg/m2.
 Interação: Captopril – AAS: há relatos de que inibidores da síntese endógena de prostaglandinas e demais antiinflamatórios não-esteroidais podem reduzir o efeito anti-hipertensivo do captopril, principalmente em casos de hipertensão com renina baixa. <- explica a pressão arterial ainda elevada.
 Captopril – Hidroclorotiazida: risco de ocorrer hipercalemia provocada pelo captopril, levando a diminuição do efeito antiarrítmico devido o prolongamento do espaço QT. <- explica a frequência cardíaca baixa.
 Caso 12. C.A., sexo masculino, 58 anos. Relata o aparecimento de manchas roxas e vermelhas nos braços e antebraços, que surgem com pequenos impactos, como apoiar papéis nas mãos, dolorosas, que sangram, há um mês e meio. Fumante há mais de 40 anos, mas parou há dois meses. Bebia cerca de uma dúzia de latas de cerveja por dia, mas agora bebe apenas nos finais de semana, em menor quantidade. Diagnosticado com DPOC, insuficiência cardíaca congestiva, 26 infartos miocárdicos, duas pontes de safena e uma mamária. Diabetes Mellitus tipo II mal controlada. Ocorrência de pneumonia grave há menos de um ano. Entupimento de 100% na artéria femoral direita e 75% na artéria femoral esquerda. Novos entupimentos nos vasos miocárdicos. Não consegue fazer exercícios ou andar pequenas distâncias (duzentos metros). Medicações em uso: 
Metformina 750 mg – 2x ao dia Sinvastatina/Exetimibe 20/10 mg – 1x ao dia Somalgin cardio (ácido acetilsalicílico) 100 mg – 1x ao dia Isossorbida 20 mg – 2x ao dia Hemifumarato de bisoprolol 5 mg – 1x ao dia Amiodarona 200 mg – 1x ao dia Cilostazol 50 mg – 2x ao dia Deflazacorte 30 mg – 1x ao dia Brometo de tiotrópio 2,5 mcp – 2x ao dia 
Além disso, diz tomar Ramipril 5 mg e Hidroclorotiazida/amilorida 50/5 mg quando sua pressão está alta. Qual(is) pode(m) ser a(s) fonte(s) do problema atual? 
Ju: (Wanda deu várias sugestões antes disso...não anotei)
Problema de fato: o AAS. Acostumado a tomar AAS bebendo muito e fumando muito. Efeito anticoagulante excessivo após parar de beber e fumar com tanta frequência. Diminuiu a posologia do AAS. Cansaço → DPOC forte. 
Clô: anotei isso
Sinvastatina X algum: pode levar a rabdomiólise (dor e cansaço)
Tiotrópio X sinvastatina: rabdomiólise. Ambos tem esse evento adverso. Leva a dor.
Ramipril (I-ECA) X HCTZ: aumenta cardiotoxicidade
Amiodarona (inibidor glicoproteína p) X sinvastatina: impede absorção da sinvastatina pela inibição da glicoproteína 
Cilostazol X AAS podem ter o efeito antiplaquetário aumentado
Para quem interessar: tem aqui as propriedades farmacológicas da amiodarona, além de algumas interações:
http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=11243352014&pIdAnexo=2366736
Aqui algumas informações de interações da sinvastatina:
http://img.onofre.com.br/BACKOFFICE/Uploads/Bula/082805.pdf
http://www.sandoz.com.br/cs/www.sandoz.com.br/produtos/genericos/PS-Sinvastatina.pdf
Varfarina:
http://www.scielo.br/pdf/eins/v10n1/pt_v10n1a24.pdf
http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmvisualizarbula.asp?pnutransacao=8734612014&pidanexo=2243449
Cimetidina:
Esse daqui não ajuda muito com o mecanismo, mas foi o que eu achei http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=13695442016&pIdAnexo=3160718
Esse aqui baixa uma bula em pdf. A segunda parte tem os mecanismos https://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=4&cad=rja&uact=8&sqi=2&ved=0ahUKEwiu_bft0cLQAhUGlZAKHW9PAyIQFggzMAM&url=http%3A%2F%2Fwww.pratidonaduzzi.com.br%2Findex.php%2Fprodutos%2Fportifolio%2Fgenericos%3Ftask%3Ddownload%26file%3Dbula_medicamento%26id%3D196&usg=AFQjCNFqpUbpg9LISiHOgm8sROc0wil5LA&sig2=YlahaB0rUV70BkQA6g2yNg