CASOS CLÍNICOS - ALERGIAS

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LARA CAMILA DA SILVA ALVES – 3º SEMESTRE – MEDICINA 
 
CASO 1 
Um menino de 8 anos de idade é levado ao consultório devido a uma tosse crônica. A mãe diz que 
ele tosse com frequência ao longo do dia e que apresenta os sintomas 2 ou 3 noites por mês. Isso 
tem sido um problema há cerca de um ano. Refere tossir mais quando está andando de bicicleta 
ou jogando futebol, quando descreve falta de ar. Foi tratado duas vezes no ano passado contra 
“bronquite” , com antibióticos e antitussígenos, mas nunca parece melhorar completamente. Ao 
exame físico, ausculta-se sibilos à expiração. Você ̂ faz o diagnóstico de Asma e prescreve um 
inalador de salbutamol. 
ASMA: doença inflamatória crônica das vias aéreas, heterogênea. Em geral, é definida pela história 
de sintomas respiratórios, como: sibilos, dispneia, tosse e opressão torácica retroesternal; esses 
sintomas variam com o tempo e na intensidade, e estão associados à limitação variável do fluxo 
aéreo. 
➢ Cabe pedir um Rx de tórax para descartar outra causas; uma prova de função pulmonar para 
avaliar a função pulmonar e para o acompanhamento do caso; testar sensibilização para IgE 
específica. Entretanto, nenhum exame é fundamental para o diagnóstico: o diagnóstico é 
clínico!!! 
Crise aguda de asma: corticoide sistêmico e B2 agonistas + controle ambiental (principalmente se 
o paciente reconhece os alérgenos). 
Tratamento crônico da asma: corticoide inalatório, LABA + Cl e anti-leucotrienos. A imunoterapia 
também pode ser utilizada -> consiste em oferecer o antígeno diluído ao paciente e, conforme ele 
vai tolerando, diminui-se a diluição (concentrando o antígeno) para que o organismo será 
estimulado a tolerar o antígeno. 
 
1. Descreva o mecanismo da classe de drogas agonistas adrenérgicos, comumente utilizada nas crises 
de asma e justifique, através do mecanismo de ação, os efeitos adversos mais comuns destes 
fármacos, em especial o fenoterol. 
Os agonistas adrenérgicos irão promover o relaxamento da musculatura lisa dos brônquios – 
broncodilatação. Esses medicamentos broncodilatadores são utilizados de forma inalada – 
através de inalador ou nebulizador. Os nomes comerciais deles são: berotec (fenoterol) e aerolin 
(salbutamol). Os efeitos colaterais estão relacionados a possibilidade de atingir os receptores 
adrenérgicos ou simpaticoplégicos de outros órgãos. 
➢ Os receptores B- adrenérgicos são associados à ptn G e serão ativados quando estão ligados a 
uma catecolamina (adrenalina, NE e, no caso, o sintético B-adrenérgico). Quando ativado, 
haverá ativação da adenilil ciclase, que irá ativar ATP em AMPc, assim, a célula ficará cheia de 
AMPc que irá ativar a proteína 
quinase – tira o cálcio da célula e 
coloca no retículo endoplasmático. 
Assim, haverá relaxamento do 
músculo liso. Além disso, transforma 
a miosina para sua forma menos 
ativa e despolariza a célula ao abrir 
canais de conduntância de potássio 
– por isso, pode causar hipocalemia. 
OBS: também temos receptores B2 adrenérgicos nos mastócitos, neutrófilos, macrófagos, linfócitos 
T e eosinófilos. Assim, quando a via simpática é ativada, essas células inflamatórias serão inibidas. 
 Os agonistas B2 adrenérgicos têm como efeitos colaterais os resultados de uma estimulação 
simpática: agitação, tremores musculares, taquicardia e palpitações, arritmias cardíacas, 
prolongamento QP e hipocalemia. 
Esses fármacos podem ser SABA ou LABA. 
SABA: B2 agonistas de curta ação. Ex: fenoterol e salbutamol. 
LABA: B2 agonistas de longa ação. Ex: formoterol e salmeterol. 
➢ Fenoterol e salbutamol são rápidos para iniciar a ação, e são rápidos para serem limpos pelo 
organismo. 
➢ >> Estudos recentes << Formoterol também tem um início de ação rápida; por isso é conveniente 
usar na crise. 
 
2. Qual seria a classe de medicamentos mais importante a ser utilizada para fornecer controle em 
longo prazo dos sintomas de asma? Qual a via administrada? Qual o mecanismo de ação? 
Corticoides inalatórios. Temos três formas principais: nebulizador de jato ou ultrasonico (não é 
muito útil, pois emitem partículas maiores que não conseguem efetivamente chegar no pulmão), 
inalador pressurizado (aerossol)/dosimetrado spray (HFA) e inalador de pó seco (DPI). 
O medicamento dos inaladores pode ser um broncodilatador (direto na boca), corticoide (deve ser 
inalado a uma distância da boca) e pode ter um combinado, ou seja, broncodilatador com 
corticoide. 
 
O corticoide é lipofílico, se liga ao receptor de 
glicocorticoide e tem receptor citoplasmático e 
nuclear. Atua inibindo toxinas pró-inflamatórias, 
induz a ativação de proteínas anti-inflamatórias 
como IL-10, liga-se ao receptor de mastócitos 
bloqueando-o, bloqueia a fosfolipase A2 inibindo a 
produção de leucotrienos e prostaglandinas 
(leucotrienos fazem broncoespasmo), bloqueia a 
transcrição de interleucinas, quimiocinas e moléculas 
de adesão, induz a apoptose dos linfócitos e 
eosinófilos, ativa macrófago M2 que faz o clearence e 
inibe a deposição de colágeno e angiogênese. Além 
disso, atua bloqueando a IL-13 – responsável por 
ativar a produção de muco na asma. 
 
O corticoide sistêmico – oral, intra-muscular, endovenoso – tem efeito mais potente, porém tem 
mais efeitos colaterais. Pode ser indicado em crises de asma moderadas e graves, crises leves 
utilizamos apenas vasodilatadores. 
O corticoide tópico – nasal (utilizamos na rinite), inalatório (utilizamos na asma), ocular e 
dermatológico. São utilizados em doses muito menores, portanto, terá poucos efeitos colaterais 
sistêmicos e o efeito local é controlável. 
 
O LABA liga-se ao receptor B- adrenérgico e faz a broncodilatação e bloqueia mastócito e neutrófilo. 
O corticoide, depois de se ligar ao receptor, irá diretamente para o núcleo fazer os efeitos anti-
inflamatórios. Assim, um fármaco potencializa o outro. 
 
 
3. Os anti-histamínicos são opções terapêuticas para a asma? 
Não. Apesar de a histamina estar presente na asma, ela não é responsável pelos principais efeitos 
da doença – que envolve muitas outras células. A histamina é a primeira a ser liberada pelo 
mastócito, mas também é muito rápida degradada e tem efeito principal de vasodilatação, mas é 
um pequeno fator entre os outros fatores desencadeantes da asma. 
O anti-histamínico = prurido. Ou seja, só é receitado quando o paciente apresenta prurido, que é 
no caso da rinite, por ex. 
 
4. Observando os mediadores químicos inflamatórios, descreva a função dos anti-leucotrienos. 
Sim, pois têm um potente efeito sobre a contração da musculatura lisa. Entretanto, o uso deles 
sozinhos não é coerente, pois a asma não se resume apenas ao broncoespasmo. 
Na asma clássica, o anti-leucotrieno não entra na crise, pois não tem efeito rápido como 
broncodilatador – é melhor usar um broncodilatador que um anti-leucotrieno. Ele pode ser 
utilizado em associação com um corticoide inalatório para potencializar o efeito do corticoide. 
 
ANTI-LEUCOTRIENOS: bloqueiam os receptores do leucotrieno, inibindo, assim, o broncoespasmo e 
edema, além de diminuir a ativação inflamatória. Ex: montelucaste. 
 
CONTINUAÇÃO... Ao questionar se esse paciente também tem sintomas de Rinite, ele descreve que 
apresenta crises de espirros e prurido nasal ao acordar, e mantem obstrução nasal constante. AO 
EXAME FISICO, hipertrofias de corneto anterior, hiperemia e edema de mucosa, secreção hialina. 
 
5. Para a crise de rinite deve-se prescrever lavagem nasal com soro fisiológico e anti-histamínico. 
Explique como agem. 
 
RINITE: inflamação da mucosa oral, definida pela 
história de sintomas respiratórios, como: rinorréia, 
espirros, congestão e prurido. Desencadeada por fatores 
alérgenos e irritativos. 
 
O tratamento das crises: lavagem nasal e anti-
histamínico oral. 
O tratamento crônico: corticoide nasal e anti-
leucotrienos. 
➢ A fase agudada rinite tem muito a ver 
com a degranulação do mastócito, por isso um anti-
histamínico é útil. Na fase imediata, temos: prurido, 
espirros, coriza aquosa e obstrução. Na fase tardia: 
obstrução, perda do olfato, hiperreatividade. 
 
 
6. Qual seria a classe de medicamentos mais importante a ser utilizada capaz de fornecer controle 
em longo prazo dos sintomas de rinite? Qual a via administrada? Qual o mecanismo de ação? 
Raramente precisa utilizar corticoide oral – apenas quando está evoluindo para a sinusite. Em 
geral, o anti-histamínico oral com o corticoide nasal é o suficiente para a crise. 
 
CONTINUAÇÃO... O paciente retorna em nova consulta após 2 meses, em uso das medicações 
prescritas, refere melhora importante dos sintomas. Queixa de lesões pruriginosas em flexuras de 
membros desde os 6 meses de vida, um pouco pior neste último mês. AO EXAME FISICO, pele 
xerodérmica, eczema vesiculoso em flexuras. 
 
7. Feita a hipótese de dermatite atópica, qual a medicação tópica que deve ser prescrita nas lesões 
para melhorar da crise? 
Anti-histamínico e corticoide tópico (dermatológico). 
 
O corticoide tópico irá bloquear as interleucinas pró-
inflamatórias, reduz o processo de apresentação de 
antígeno, reduz a liberação de mastócito, induz a apoptose 
das células pró-inflamatórias. 
 
8. Deve-se associar um anti-histamínico oral? 
Primariamente o tratamento profilático -> hidratação 
com hidratante específico é fundamental. Quando a 
inflamação ocorre, utilizar anti-inflamatório local: o 
corticoide tópico dermatológico. 
A histamina tem um papel pequeno e, na dermatite atópica 
há mais um processo inflamatório (TIPO IV) que uma ação 
de mastócito liberando histamina. Entretanto, em alguns 
pacientes o componente histaminérgico pode ser 
importante e o anti-histamínico pode apresentar 
melhoras, mas na maioria dos pacientes o uso do anti-
histamínico não mudará o quadro. 
CASO 2 
 
Paciente masculino 5 anos, avaliado em Pronto-socorro, diagnosticado amigdalite. Recebeu 
benzetacil intramuscular. Após 10 minutos apresentou edema periorbitário, placas pruriginosas 
urticariformes em tronco e membros superiores. Reavaliado pelo médico, também apresentava 
sibilos expiratórios, recebeu o diagnóstico de anafilaxia. 
 
1) Qual medicamento deve ser administrado imediatamente, como primeira linha de tratamento? 
Adrenalina via intramuscular. 
➢ Aumenta os níveis de AMPc intracelular. Efeito alfa-adrenérgico: estimula a vasoconstrição, 
aumenta a PA, taquicardia, redistribuição do fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética, 
circulação esplênica e cérebro. 
Efeito beta-adrenérgico: broncodilatação e reduz ativação de mastócitos (PAF). 
 
ANAFILAXIA: reação sistêmica grave, na presença de pelo menos um dos três critérios abaixo: 
1- Início súbito de uma patologia (minutos a várias horas) com envolvimento da pele ou mucosas 
e pelo menos um dos seguintes: comprometimento respiratório ou hipotensão/sintomas 
associados. 
2- Início rápido após exposição a um alérgeno provável para o doente (minutos ou poucas horas) 
de 2 ou mais dos seguintes: 
 
 
 
 
 
 
 
 
3- Hipotensão após exposição a alérgeno conhecido para o doente (minutos a poucas horas). 
 
 
 
 
2) Qual tipo de reação de hipersensibilidade deve ter acontecido, e quais medicações podem ser 
associadas? 
Reação de hipersensibilidade tipo I; anti-histamínico, broncodilatador e corticoide. 
 
➢ Nenhum dos anti-histamínicos de 2ª geração são injetáveis e, no caso da anafilaxia, muitas 
vezes é necessário um AH injetável, por isso utilizamos um de 1ª geração. 
 
Anti-histamínico bloqueia o receptor H1, bloqueia a fosfolipase C inibindo o influxo de cálcio na 
célula. Assim, a célula fica inativa. Além disso, bloqueia a abertura dos canais de K – inibindo a 
despolarização – e NFKB. 
Se o paciente tem urticária, a AH funciona. Entretanto, se o paciente apresenta angioedema é 
porque houve uma vasodilatação. Isso significa que tem ação não apenas da histamina, mas 
também liberação de outros mediadores e, por isso, o corticoide torna-se necessário. 
 
CASO 3 
 
Paciente de 4 anos apresentou quadro de tosse produtiva há 14 dias, com 
piora da tosse e febre nos últimos 3 dias, diagnosticado sinusite, iniciou 
tratamento com amoxicilina. No 8º dia de antibiótico, paciente já afebril, 
com melhora dos sintomas, evolui com manchas e máculas em tronco e 
abdome (exantema maculopapular), sem prurido importante. 
 
1- Quais as principais suspeitas diagósticas? 
Possibilidades: reação tardia ao medicamento (?) hipersensibilidade do tipo IV ou exantema 
infeccioso. 
OBS: exantemas são mais causados por infecção viral que alergia; exantema é um processo 
inflamatório subdérmico. 
 
2- Qual medicamento pode ser prescrito? Mais alguma conduta? 
Corticóide sistêmico, histamina se o paciente apresentar prurido; a conduta essencial é retirar a 
medicação suspeita. 
 
 
 
 
CASO 4 
 
Uma criança de 5 anos de idade chega à clínica com relato de febre há 5 dias, joelho e tornozelo 
inchados, falta de ar e fadiga. Seu prévio histórico médico é significativo para o fato de que ele 
teve uma infecção de garganta por estreptococos 3 semanas antes desta consulta, porém não 
tomou a amoxicilina prescrita. Ao exame físico, temperatura de 38,9°C. Ele também apresenta um 
sopro sistólico regurgitante de grau 2/6 de predomínio no ápice e um galope S3. O menino possui 
hepatomegalia e pulsos periféricos adequados. 
 
1- Sobre o diagnóstico de febre reumática, explique o tipo de hipersensibilidade e como acontece a 
reação dessa patologia. 
Hipersensibilidade tipo II, reação cruzada do anticorpo – produzido pelo organismo – contra o Ag 
do streptococo. 
Sintomas: cardite, poliartrite, coréia, nódulos subcutâneos, eritema marginado e febre. 
 
2- A primeira opção para tratamento da poliartrite é o ácido acetilsalícilico (aspirina) na dose inicial 
de 80 a 100mg/kg/dia. Explique seu mecanismo de ação. 
Especificamente no caso da poliartrite o AINE funciona bem, pois a artrite da febre reumática não 
é uma artrite destrutiva. O uso do AINE tem efeito anti-inflamatório, analgésico e anti-pirérito. 
 
3- Para o tratamento da carite está indicado corticoesteroide. Explique o mecanismo de ação. 
Para cessar todo o procesos inflamatório, inclusive o do coração. 
 
Corticóide bloqueia ativação do macrófago, 
produção de interleucinas, prostaglandinas e 
leucotrienos, bloqueia mastócito, 
transmigração de células, ativa o macrófago 
que faz o clearence, ativa a apoptose dos 
neutrófilos que estão inflamando e reduz o 
fibroblasto.