Colagenoses I LES, Sjögren e SAAF

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Colagenoses I: LES, Sjögren e SAAF
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
DEFINIÇÃO Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES ou apenas lúpus) é uma doença inflamatória crônica
de origem autoimune do tecido conjuntivo, sendo classificada como uma colagenose. O
LES caracteriza-se por um padrão inflamatório crônico, multissistêmico e marcado pela
produção de autoanticorpos os quais levam ao dano tecidual.
Um dos fatos que mais chama atenção na doença é sua variedade de manifestações, uma
vez que qualquer órgão ou sistema pode ser afetado, justamente representando esse
pleomorfismo da doença.
EPIDEMIOLOGIA Um outro ponto muito importante que você deve guardar é que a doença predomina em
mulheres na idade fértil:
● Idade: Entre 20 e 40 anos;
● Proporção: 9 a 12 mulheres para cada homem;
● Maior incidência e prevalência na população negra
OBS.: É raro ocorrer na idade pediátrica, especialmente antes dos 5 anos de idade.
Quando ocorre na adolescência, possui um desfecho mais agudo, imprevisível e mais
grave.
ETIOPATOGENIA A etiologia do lúpus eritematoso sistêmico (LES) permanece desconhecida e é claramente
multifatorial, porém sabemos que há vários fatores importantes que interferem e perpetuam
as anormalidades imunológicas presentes na doença.
FATORES GENÉTICOS
Anti-nucleares (FAN)
● Anti-DNA dh (nativo): Nefrite, 2º mais específico, atividade de doença;
● Anti-histona: fármaco induzido;
● Anti-Sm: Mais específico;
● Anti-RNP: Doença mista de tecido conjuntivo;
● Anti-Ro (SSA): Sjögren, lúpus neonatal (BAVT), FAN -, fotossensibilidade, lúpus
cutâneo subagudo;
● Anti-La (SSB): Sjögren, sem nefrite.
Anti-citoplasmáticos (FAN)
● Anti-P: Psicose.
Anti-membrana
● Antilinfócito, antineurônio, antiplaqueta, anti-hemácia;
● Antifosfolipídio: trombose
○ Anticoagulante lúpico (alarga PTT in vitro / in vivo ele faz coagulação);
○ Anti-beta2 glicoproteina 1;
○ Anticardiolipina.
FATORES AMBIENTAIS
● Luz UV: consegue estimular queratinócitos a produzir citocinas como IL-1, IL-3, IL-6
e TNF-alfa, além da produção de anticorpos pelas células B;
● Tabagismo;
● Exposição a infecções: pode fazer o sistema imune do paciente com LES enxergar
autoantígenos, gerando anticorpos e provocando atividade de doença;
● Medicamentos: lúpus induzido por drogas (LID), as drogas classicamente
envolvidas são a procainamida e a hidralazina.
FATORES HORMONAIS
Os hormônios exercem efeitos sobre o sistema imune também:
● Estrogênios: capaz de estimular timócitos, células TCD4+, CD8+, células B,
macrófagos e aumentar a liberação de citocinas e moléculas de adesão;
● Prolactina: capaz de ativar o LES;
● Andrógenos: tendem a ser imunossupressores, assim como a progesterona, que
suprime proliferação de células T;
OBS.: nos pacientes com LES, os níveis de estradiol e prolactina estão aumentados, enquanto a
progesterona e a testosterona estão reduzidas.
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
SINTOMAS GERAIS
São achados inespecíficos e podem representar tanto atividade de doença ou
intercorrências como infecção e fibromialgia.
● Febre (80%);
● Fadiga (90%);
● Perda de peso (60%);
● Linfonodomegalia (15%);
● Adinamia;
● Mialgia;
● Artralgia.
Febre > 38,3 ºC passou a ser critério diagnóstico, segundo EULAR/ACR 2019.
MUSCULOESQUELÉTICAS
● Artrite (60%): migratória, simétrica e não deformante.
○ Apresenta rigidez matinal menor que 1 hora de duração, sendo mais comum
em mãos, punhos e joelhos.
○ Em 10% dos pacientes ocorre a artropatia de Jaccoud, que é o desvio
ulnar dos dedos e subluxação das articulações metacarpofalangeanas,
seguido de dedo em pescoço de cisne, botoeira ou polegar em Z. Essas
deformidades não são fixas e podem ser reduzidas no exame físico.
● Osteonecrose asséptica (15%): está associada a anticorpos antifosfolípides,
atividade de doença ou uso de corticoide.
○ O paciente geralmente inicia com dor no quadril de forte intensidade.
● Miopatia: quadro de fraqueza muscular, elevação de CPK e inflamação.
No critério ACR/EULAR 2019 consta como sinovite (edema ou derrame) em ≥ 2 articulações OU
dor em ≥ 2 articulações E rigidez matinal > 30 minutos
CUTÂNEAS
Bastante comum, 80% dos pacientes apresentarão lesões de pele durante a evolução da
doença. Além disso, em 20% dos casos, é uma manifestação inicial.
1. LE cutâneo agudo
- fotossensibilidade (70%): paciente queixa-se de incômodo quando se expõe
ao sol e esse incômodo persiste mesmo quando ele sai do sol;
- rash malar (50%): aparece como eritema da região malar e no dorso do
nariz, poupando sulco nasolabial;
- lesões bolhosas (10%).
2. LE cutâneo subagudo
- Ocorre em 20% dos pacientes, sendo mais grave que a forma aguda;
- Tende a deixar cicatrizes, porém tem curta duração e não tem caráter
destrutivo;
- Fotossensível;
- Pode ser precipitado por medicações, alimentos, tabaco e infecções;
- Associado ao anticorpo Anti-Ro em 90% das manifestações;
- As lesões subagudas se dividem em duas formas: psoriasiforme ou anular.
3. LE cutâneo crônico
- Forma discóide (20%): lesões infiltradas, eritematosas, bem definidas e por
vezes até escamosas. Geralmente ocorre em couro cabeludo, sobrancelha,
pálpebras, região do mento e malar, pavilhão auricular, tórax e braços.
- É uma lesão destrutiva e causa alopecia irreversível.
4. Lesões inespecíficas
- Alopecia;
- Úlceras orais;
- Vasculites;
- Ulcerações digitais;
- Púrpura;
- Livedo reticular;
- Fenômeno de Raynaud.
Alopecia sem cicatrizes, úlceras orais, lúpus cutâneo subagudo ou discóide e lúpus
cutâneo agudo são critérios diagnósticos, segundo ACR/EULAR 2019.
HEMATOLÓGICAS
As citopenias são comuns no LES e as três séries são afetadas, mas nem sempre serão
imunomediadas.
● Anemia
○ Mais frequente, acometendo 57 a 78% dos pacientes;
○ Pode ter várias causas, como hemólise (10%), hiperesplenismo,
mielodisplasia, deficiência de ferro, deficiência de B12, infecções e drogas;
○ As 3 causas mais comuns são:
■ Anemia de doença crônica: geralmente é leve e ocorre em períodos
de atividade da doença;
■ Deficiência de ferro: ocorre por menorragias ou uma perda pelo
TGI;
■ Hemólise autoimune: pode ocorrer por atividade de doença
também, 10% dos casos apresentam teste de Coombs direto positivo.
● Plaquetopenia
○ Observada em 25 a 50% dos pacientes;
○ Geralmente entre 100 mil e 150 mil;
○ A principal causa é a destruição autoimune, mas também pode ser causada
por SAF, toxicidade medicamentosa e púrpura trombocitopênica trombótica
(PTT).
● Série branca
○ 50% dos casos é por leucopenia;
○ 20 a 75% dos casos por linfopenia;
○ Geralmente ocorre por por atividade da doença, mas também pode
acontecer pelo uso de drogas imunossupressoras.
Anemia hemolítica autoimune, plaquetopenia e leucopenia são critérios diagnósticos, segundo
ACR/ EULAR 2019.
PULMONARES
● Dor pleurítica: Dor torácica ventilatório-dependente; melhora ao se inclinar para
frente; melhora com AINEs;
● Serosite (50%): marcado por dor torácica ao respirar, geralmente de instalação
súbita;
● Derrame pleural (30%): quando ocorre não é volumoso e costuma ser bilateral;
○ Como é o derrame pleural no LES?
■ Exsudato;
■ Glicose normal;
■ DHL baixa;
■ Presença de anti-DNA.
● Pneumonite lúpica (10%): paciente tem quadro semelhante a uma pneumonia,
com tosse e febre com caráter agudo.
○ Na TC de tórax, observamos vidro fosco. É uma manifestação associada ao
anti-Ro +.
● Doença pulmonar intersticial (5%): Paciente tem dispneia e tosse, porém de
caráter mais insidioso do que na pneumonite lúpica.
○ Apresenta padrão de vidro fosco na TC de tórax, padrão restritivo na
espirometria.
● Hemorragia alveolar (< 5%): Quando ocorre, apresenta alta mortalidade, em torno
de 50 a 90%, quadro clínico de dispnéia, tosse, hemoptise, queda do hematócrito ou
hipóxia, que pode evoluir para insuficiência respiratória.
○ Na TC de tórax, há infiltrado alveolar bilateral e difuso na sua fase de
maior gravidade.
● Hipertensão pulmonar (< 5%): Desenvolvimento insidioso, importante causa de
mortalidade. Quadro clínico consiste em dispneia, dor torácica, síncope, hipoxemia
crônica e policitemia.○ Está relacionada ao anti-RNP, fator reumatoide e anticardiolipina
positivos.
● Síndrome do pulmão contraído (< 5%): o paciente apresenta dispnéia
progressiva, dor ventilatório-dependente e tosse.
○ A suspeita ocorre pela radiografia, que mostra redução importante dos
campos pulmonares, com parênquima preservado, elevação de cúpulas
diafragmáticas uni ou bilateral. Pode haver presença de atelectasias de
base.
○ Tem como causa o mau funcionamento do nervo frênico ou miosite do
diafragma. Um importante diagnóstico diferencial é a embolia pulmonar,
porém, com o exame de imagem, é possível a diferenciação.
Derrame pleural (serosite) é critério diagnóstico de LES, segundo ACR/EULAR 2019.
CARDIOVASCULARES
● Pericardite (30%): ocorre dor precordial e atrito pericárdico. Complicações como
tamponamento e pericardite constritiva são raras.
○ Como é o derrame pericárdico no LES?
■ Exsudato;
■ Presença de células inflamatórias crônicas;
■ Complemento reduzido;
■ Presença de anti-DNA.
● Miocardite (10%): apenas 7 a 10% é sintomático, representando pior prognóstico.
○ Os principais sintomas são: dispnéia, arritmias, palpitações e até
insuficiência cardíaca;
○ Associada ao anti-Ro +.
● Endocardite de Libman-Sacks (10%): Trata-se de uma lesão verrucosa causada
por acúmulo de imunocomplexos, células mononucleares e trombos de fibrina
e plaquetas.
○ Essa lesão é mais comum na face atrial da valva mitral e pode levar à
regurgitação mitral ou aórtica.
● Coronariopatia (10%): os pacientes de LES apresentam alto risco cardiovascular
devido à inflamação crônica e a fatores como uso crônico de corticoide, hipertensão,
doença renal crônica e menopausa precoce em mulheres.
○ aterosclerose acelerada;
○ 7 a 10 vezes maior risco de IAM (ocorre em 10%);
○ HDL baixo associado à elevação de triglicérides, LDL e VLDL.
Derrame pericárdico e pericardite aguda são critérios diagnóstico de LES, segundo
ACR/EULAR 2019.
GASTROINTESTINAIS
● Grande parte das manifestações são queixas inespecíficas;
● Dor abdominal, náuseas e vômitos ocorrem em 25 a 40% dos casos
○ Aqui há a necessidade de um diagnóstico diferencial, pois podem ter causas:
■ Medicamentosas;
■ Peritonite/ascite (<11%);
■ Vasculite mesentérica (5%);
■ Pancreatite (5 a 10%);
■ Enterite.
● Alteração das transaminases (15 a 55%)
○ Causas mais comuns:
■ inflamação de atividade da doença;
■ medicamentosa por meio do uso de fármacos como metotrexato,
azatioprina, micofenolato, AINE e corticoide;
■ infecções.
● Manifestações trombóticas das artérias ou veias hepáticas
○ Na maioria das vezes estão relacionadas a anticorpos antifosfolípides,
causando infarto hepático, síndrome de Budd-Chiari ou apenas elevação de
transaminases.
O acometimento gastrointestinal não é contemplado nos critérios diagnósticos da doença,
segundo ACR/EULAR 2019.
NEUROPSIQUIÁTRICAS
Antes de qualquer hipótese devemos excluir infecções, neoplasias, causas metabólicas,
medicamentosas ou trombóticas para depois pensarmos em alteração relacionada ao LES.
1. NEUROLÓGICOS:
● Cefaleia (25%): Geralmente é refratária a analgésicos, podendo ser
enxaqueca ou tensional, pode estar relacionada aos anticorpos
antifosfolípides.
● Convulsões (20%): Podem ser generalizadas ou focais e fazem parte dos
critérios diagnósticos.
● Neuropatia periférica [mono ou poli] (15%): Podem ser generalizadas ou
focais e fazem parte dos critérios diagnósticos.
● AVE isquêmico [trombose, embolia ou vasculite] e hemorrágico (10%):
O risco de ocorrer é maior que na população em geral. Durante a evolução
da doença, 3 a 15% dos pacientes apresentarão essa síndrome. Pode
ocorrer como consequência de aterosclerose acelerada, inflamação vascular,
tromboembolismo e hipercoagulabilidade.
2. PSIQUIÁTRICOS:
● Disfunção cognitiva leve (50%)
● Alterações da personalidade (50%)
● Depressão (40%)
● Psicose lúpica (5%): Ocorrem distúrbios graves da percepção da realidade,
alucinações, pensamento sem conteúdo e desorganizado. Geralmente, as
alucinações são táteis, auditivas ou visuais. É ainda associada ao anticorpo
anti-P ribossomal.
Delirium, psicose e convulsões são critérios diagnósticos, segundo ACR/EULAR 2019
RENAL
O acometimento renal é um dos principais fatores que impactam na morbimortalidade dos
pacientes com LES e ocorre em 50 a 70% dos pacientes. A nefrite lúpica é mais grave
em negros e hispânicos. Cerca de 10 a 30% dos pacientes que evoluem com nefrite
acabarão evoluindo para terapia renal substitutiva.
● FISIOPATOLOGIA DA NEFRITE LÚPICA
Na nefrite lúpica, o teste de imunofluorescência direta mostra depósitos predominantes de
IgG, além de IgA, IgM, C3, C1q, kappa e lambda. Esse padrão é denominado de full
house, ou seja, depósitos de todas as imunoglobulinas e frações do complemento
testadas.
● CLASSIFICAÇÃO DA NEFRITE LÚPICA
CLASSE DESCRIÇÃO ALTERAÇÕES URINÁRIAS
I Glomérulos normais com depósitos
de imunoglobulinas.
Nada significativo.
II Proliferação mesangial. Hematúria e/ou proteinúria discretas e
intermitentes.
III Proliferação mesangial e endocapilar
em menos de 50% dos
glomérulos.
Hematúria recorrente;
Proteinúria subnefrótica.
IV Proliferação mesangial e endocapilar Hematúria macro ou micro;
em mais de 50% dos glomérulos. Cilindrúria hemática e celular;
Proteinúria subnefrótica ou até
nefrótica.
V Espessamento da membrana basal. Proteinúria nefrótica.
VI Esclerose glomerular em > 90%. Hematúria residual;
Proteinúria subnefrótica.
A classe histológica do rim na biópsia renal entrou como critério diagnóstico em 2019, segundo
ACR/EULAR
➢ RESUMINDO
● MANIFESTAÇÕES DA NEFRITE LÚPICA
1. Proteinúria > 500 mg/24h ou +3 no EAS – 50%
2. Cilindros celulares na urinálise – 50%
3. Síndrome nefrítica – 30-40%
4. Síndrome nefrótica – 25%
5. Nefrite intersticial
6. Insuficiência renal – 5-10%
Proteinúria > 0,5g em 24h e biópsia renal com as classes II, III, IV ou V entram como critério
diagnóstico para LES, segundo ACR/EULAR 2019
OCULARES E AUDITIVAS
● OCULARES
○ Ceratoconjuntivite seca (Sjögren) – 15%
○ Conjuntivite/episclerite – 10%
○ Vasculite retiniana (corpos citóides) – 5%
● AUDITIVAS
○ Zumbido;
○ Hipoacusia;
○ Vertigem.
LÚPUS NEONATAL
Essa síndrome ocorre em fetos ou recém-nascidos de mães anti-Ro positivo, muito
raramente o anti-RNP também pode estar envolvido.
O fato é que esses anticorpos da classe IgG conseguem atravessar a barreira placentária
e provocam danos fetal e neonatal. O dano mais temido e mais grave é o bloqueio
cardíaco congênito (BCC).
O quadro clínico é caracterizado por lesões cutâneas iguais ao do LES cutâneo
subagudo, que surgem em áreas fotoexpostas, como máculas ou pápulas eritematosas.
Essas lesões melhoram espontaneamente por volta dos 6 meses de idade e raramente
deixam cicatrizes. Pode ocorrer também anemia hemolítica, plaquetopenia, neutropenia
e alteração de enzimas hepáticas.
O tratamento pode ser feito com corticoide tópico para as lesões cutâneas, se muito
extensas. A hidroxicloroquina parece ter a capacidade de reduzir o risco do BCC, logo, é
indicada em gestantes anti-Ro positivo com esse propósito.
DIAGNÓSTICO
LABORATÓRIO 1. EXAMES GERAIS
- O hemograma pode mostrar citopenias;
- O exame de urina pode revelar hematúria, proteinúria e leucocitúria;
- A função hepática pode estar alterada por hepatite;
- A CPK alta por causa de uma miosite;
- As provas inflamatórias, como VHS ou PCR, também não mostram
especificidade e podem até estar normais durante a atividade da doença.
2. EXAMES ESPECÍFICOS
● A doença é caracterizada pela produção de uma ampla variedade de
autoanticorpos, além da redução do complemento.
○ FAN
■ anti-DNA dh
■ anti-Sm
■ anti-RNP
■ anti-Ro e anti-La
■ anti-P
■ anti-histona
■ antinucleossoma
■ antifosfolípides
○ Sistema complemento
■ C3 e C4
DIAGNÓSTICO ACOMPANHAMENTO
FAN Anti-DNA
Anti-DNA Anti-P
Anti-Sm Antinucleossoma
Complemento Complemento
Hemograma Hemograma
Função renal Função renal
Avaliação de órgão-alvo Avaliação de órgão-alvo
Provas de atividade inflamatória Provas de atividade inflamatória
TRATAMENTO1. AVALIAR GRAVIDADE
- Leve: febre, fadiga, envolvimento cutâneo e articular;
- Moderado: serosites;
- Grave: nefrite, vasculite sistêmica, miocardite, pancreatite, acometimento
neuropsiquiátrico, hemorragia alveolar, hipertensão pulmonar, anemia
hemolítica e plaquetopenia grave.
2. GLICOCORTICOIDE
- Menor dose e tempo;
- Rastreio e prevenção de osteoporose;
- Estrongiloidíase disseminada.
3. CUIDADOS GERAIS
- Proteção solar;
- Vacinação atualizada;
- Contracepção (evitar estrógeno);
- MEV
TRATANDO AS FORMAS LEVES E MODERADAS
1. PELE
- Hidroxicloroquina é a primeira escolha para manifestações mais extensas;
- Para casos refratários: imunossupressores como metotrexato, azatioprina
e micofenolato de mofetila, ou imunomoduladores, como talidomida e
dapsona, ou terapia biológica, como rituximabe e belimumabe.
2. ARTICULAR
- Hidroxicloroquina;
- Metotrexato;
- AINES;
- Corticoide em dose baixa.
3. SEROSITES
- Prednisona em doses baixas a moderadas via oral para a maioria dos casos;
- Se derrame pleural/pericárdico maciço, utilizar pulsoterapia.
TRATANDO AS FORMAS GRAVES
1. HEMATOLÓGICA
- A anemia hemolítica autoimune e a plaquetopenia geralmente respondem
muito bem apenas ao uso da prednisona em dose alta ou com
pulsoterapia com metilprednisolona.
- Hidroxicloroquina + Prednisona 1mg/kg/dia; ou
- Pulsoterapia Metilprednisolona 500mg/dia por 3 dias; ou
- Dexametasona 40 mg por 4 dias.
2. NEUROPSIQUIÁTRICA
- Distúrbios de humor e cognitivos respondem com doses baixas a moderadas
de corticoide;
- Para mononeurite, polineuropatia periférica e neuropatia craniana, a resposta
geralmente será com prednisona 1mg/kg/dia ou pulsoterapia.
3. RENAL
- Nefrite III: realizar indução com pulsoterapia associada a citotóxico
(ciclofosfamida ou micofenolato de mofetila) e manutenção com micofenolato
de mofetila ou azatioprina;
- Nefrite V: utilizar prednisona 0,5mg/kg/dia associada ao micofenolato de
mofetila 2 a 3g/dia e depois manutenção com mofetil ou azatioprina.
- IECA/BRA para todas as classes, como antiproteinúricos;
- Bom controle da PA com alvo < 130x80 mmHg;
SÍNDROME DE SJÖGREN
DEFINIÇÃO A Síndrome de Sjögren (SS) é uma doença autoimune crônica, caracterizada por
infiltração linfocítica das glândulas exócrinas, especialmente as salivares e lacrimais. O
achado mais característico da doença é a "síndrome seca", que resulta da destruição
glandular progressiva e menor produção de saliva e lágrimas.
A síndrome de Sjögren pode ser primária, quando ocorre isoladamente; ou secundária,
quando associada a outras doenças autoimunes, principalmente a Artrite Reumatoide
(AR). A forma secundária é encontrada em 30-50% dos pacientes com AR, em 10-25%
dos pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e em 1% dos pacientes com
esclerose sistêmica progressiva.
EPIDEMIOLOGIA A prevalência da síndrome de Sjögren primária varia em torno de 0,5-1% da população
geral, é mais comum em mulheres (tem a mesma predominância do LES - 9:1) e incide
principalmente entre a quarta e sexta décadas de vida, podendo acometer, porém,
qualquer idade.
ETIOPATOGENIA Os dois principais mecanismos de destruição tecidual na síndrome de Sjögren são: (1)
infiltração linfocitária (glândulas exócrinas com síndrome seca); e (2) deposição de
imunocomplexos (vasculite/glomerulonefrite).
A célula epitelial em pessoas geneticamente predispostas, quando submetida a fatores
ambientais (infecções virais, por exemplo) e hormonais (hipoestrogenismo), passa a
recrutar, ativar e promover diferenciação das células imunes, gerando intensa infiltração
linfocítica das glândulas exócrinas.
Essa mesma célula epitelial cheia de infiltrado de linfócitos passa a produzir corpos
apoptóticos e é fonte de autoantígenos (Ro e La). Diante dessa combinação de
autoantígenos e corpos apoptóticos, a resposta imune é desencadeada com a ativação
tanto da imunidade inata quanto da adaptativa, alimentando um ciclo vicioso de ativação
celular.
Um outro fator que contribui bastante aqui na doença é a presença do BAFF (B-cell
activating factor of the TNF Family), pois permite o escape da apoptose pelas células B
autorreativas. Sabe-se que na doença, o BAFF está aumentado.
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
1. Xeroftalmia: Irritação ocular, sensação de areia no olho, ceratoconjuntivite seca,
úlceras de córnea;
2. Xerostomia: Cáries, perda de elementos dentários, candidíase oral, queilite angular,
disfagia alta e refluxo;
3. Xerodermia;
4. Dispareunia;
5. Constipação;
6. Aumento de parótidas e submandibulares: As parótidas apresentam aumento de
volume difuso, indolor e de consistência firme em metade dos pacientes, devido à
infiltração celular com obstrução ductal. O aparecimento de característica nodular ou
endurecida deve levar à pesquisa de neoplasia.
QUADRO SISTÊMICO
1. TRATO GASTROINTESTINAL
- Acloridria: gastrite atrófica crônica com infiltrados linfocíticos;
- Diminuição leve da secreção pancreática (com eventual associação com
pancreatite autoimune);
- Alterações do ritmo intestinal;
- Hepatomegalia, aumento da fosfatase alcalina e anticorpos antimitocondriais
em 30% dos pacientes.
2. TRATO RESPIRATÓRIO
- Tosse seca ou dispneia leve;
- Hipertensão pulmonar;
- Pneumonite Intersticial Linfocítica (PIL): A PIL é caracterizada por infiltrado
linfoplasmocitário no interstício, agregados linfóides nas vias linfáticas e
perivasculares, além de linfócitos nos espaços alveolares;
- Pneumonite Intersticial Não Específica (PINE).
3. RINS
- ATR tipo I: caracterizada por acidose hipocalêmica hiperclorêmica com ânion
gap normal, sendo geralmente silenciosa e assintomática, porém também
podem ocorrer osteomalácia, diabetes insipidus, nefrocalcinose e perda da
função renal;
- Glomerulonefrite: quando presente é geralmente grave e associada à
deposição de imunocomplexos.
4. ARTICULAÇÕES
- Poliartralgia/artrite;
- Fator Reumatoide +;
- Sem erosões / deformidades Jaccoud.
5. PELE
- Vasculite cutânea;
- Eritema anular (LCSA – Anti-Ro +).
6. VASCULITE
- Púrpuras cutâneas;
- Ulcerações;
- Urticária recorrente;
- Glomerulonefrite;
- Mononeurite múltipla.
7. DOENÇAS AUTOIMUNES
- Colangite biliar primária;
- Doença celíaca;
- Hashimoto.
8. SISTEMA NERVOSO
- Neuropatia Periférica;
- Polineuropatia;
- Fibras Finas;
- Ataxia Autonômica;
- Doenças Desmielinizantes;
- Neurite Óptica;
- Mielite Transversa / Long. Extensa;
- Meningoencefalite.
9. DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA
PREDISPOSIÇÃO PARA LINFOMA
Fatores
glandulares
Fatores clínicos Vasculite
crioglobulinêmica
Fatores laboratoriais
Aumento
persistente de
parótidas
Linfadenomegalia Púrpura palpável Neutropenia
Hepatoesplenomegalia Mononeurite
múltipla
Hipergamaglobulinemia
monoclonal
Escore focal ≥ 3 Glomerulonefrite Beta-2-microglobulina
Centros
germinativos
Febre, perda ponderal Consumo de
complemento
Fator reumatoide que
se negativa
Crioglobulinas
O paciente com SS tem risco 16 a 44 vezes maior de desenvolver linfoma. O linfoma
pode ocorrer em 5% dos casos, sendo o mais comum o linfoma não Hodgkin de zona
marginal do tipo MALT. Também possuem risco aumentado para neoplasias em geral,
especialmente câncer de tireoide e mieloma múltiplo.
Geralmente 6,5-7,5 anos após início da SS, deve-se realizar biópsia excisional para busca
ativa de linfoma MALT.
DIAGNÓSTICO O diagnóstico da doença atualmente é feito através dos critérios classificatórios do
American College of Rheumatology (ACR) e European League Against Rheumatism
(EULAR) de 2016. Os novos critérios de 2016 têm o objetivo de investigar os pacientes com
síndrome seca ou aqueles com achados clínicos compatíveis com a doença.
● Análise conjunta das manifestações clínicas;
● Pesquisa de autoanticorpos circulantes;
● Testes objetivos oculares e salivares; e
● Biópsia de glândulas salivares menores.
EXAMES COMPLEMENTARES
1. Citopenias;
2. VHS e PCR podem aumentar durante atividade da doença;
3. Hipergamaglobulinemia;
4. Consumo de complemento;
5. Fator reumatoide positivo em 75 a 90% dos pacientes;
6. FAN em 80% dos pacientes com o padrão nuclear pontilhadofino.
a. Anti-Ro (SS-A) 75 a 90%;
b. Anti- La (SS-B) 40 a 60% [não faz parte dos critérios de 2016].
TRATAMENTO 1. Sintomas secos
1.1. Evitar medicamentos anticolinérgicos;
1.2. Hidratação oral;
1.3. Chiclete sem açúcar;
1.4. Pilocarpina, cevimeline (agentes colinérgicos);
1.5. Colírios lubrificantes sem conservantes;
1.6. Ciclosporina colírio;
1.7. Hidratante tópico;
1.8. Lubrificantes vaginais.
2. Sistêmica pele/articular
2.1. Hidroxicloroquina;
2.2. Metotrexato;
2.3. Abatacept;
2.4. Rituximabe;
2.5. Micofenolato*, Talidomida* ou Azatioprina* (cutâneo);
2.6. EVITAR ANTI-TNF.
3. Sistêmica grave
3.1. Pulsoterapia Metilpred;
3.2. Indução: Ciclofosfamida ou Micofenolato;
3.3. Manutenção: Micofenolato ou Azatioprina;
3.4. SNC: Plasmaférese / IVIg;
3.5. Se ATR tipo 1: Bicarbonato.
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAAF)
DEFINIÇÃO É a trombofilia adquirida mais comum, sendo considerada uma doença autoimune sistêmica
marcada pela presença persistente de anticorpos antifosfolípides (AAF) circulantes,
fenômenos trombóticos recorrentes e/ou morbidade obstétrica associada.
As tromboses podem ser arteriais e/ou venosas e não há preferência pelo tamanho do
calibre do vaso. A morbidade obstétrica mais comum são as perdas fetais a partir do
segundo trimestre, já os AAF são uma família de auto anticorpos que atacam
complexos fosfolipídios conjugados com proteínas plasmáticas.
EPIDEMIOLOGIA Ocorre mais em pacientes jovens e de meia-idade, sendo mais comum no sexo
feminino, principalmente quando associada ao LES. Considerada rara, pois a incidência
anual é de 5 casos para 100 mil pessoas por ano.
CLASSIFICAÇÃO 1. PRIMÁRIA
- Quando ocorre de forma isolada (50%).
2. SECUNDÁRIA
- Quando está associada a outra doença autoimune, a doença associada mais
comum é o LES (LES - 35%).
ETIOLOGIA SAAF TROMBÓTICA
1. Presença de anticorpos antifosfolípides;
2. Componente genético associado ligado ao HLA: HLA-DR7, DR4, DRw53 e DQw7;
3. Para deflagrar a doença, os indivíduos suscetíveis precisam de uma
exposição-gatilho. Esse gatilho pode ser uma infecção, drogas ou trauma, para
desencadear a formação de AAF patogênicos.
4. Os AAF patogênicos têm capacidade de se ligar a proteínas do plasma ou
membranas expressas, ativando plaquetas e o endotélio e inibindo a via
fibrinolítica. Essas ações ativam a cascata de coagulação e o sistema
complemento, criando um ambiente trombótico.
SAAF OBSTÉTRICA
1. Promove disfunção do trofoblasto;
2. No 1º trimestre causa abortamento de repetição;
3. No 3º trimestre causa RCIU, pré-eclâmpsia, parto prematuro e morte fetal.
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
NÃO-CRITÉRIO
1. Plaquetopenia: Geralmente é leve, não levando a quadro de sangramento
2. Livedo reticular
3. Endocardite de Libman-Sacks: Vegetações estéreis das valvas cardíacas.
4. Manifestações neurológicas
5. Osteonecroses
6. SAAF Catastrófica: Entidade rara (1%) e que tem alto índice de mortalidade (50%),
também chamada de síndrome de Asherson. Definida pela ocorrência de trombose
em pelo menos 3 órgãos simultâneos ou com intervalo máximo de 1 semana.
CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO
1. Clínicos
● Trombose vascular confirmada por método objetivo;
● Morbidade gestacional:
○ ≥ 1 perda fetal > 10 semanas;
○ ≥ 3 abortamentos < 10 semanas;
○ ≥ 1 parto prematuro antes da 34ª semana devido a eclâmpsia,
pré-eclâmpsia grave, ou insuficiência placentária.
2. Laboratoriais
● Anticoagulante lúpico (LAC) presente;
● Anticardiolipina (aCL) IgM e/ou IgG > 40;
● Anti-Beta-2-Glicoproteína-1 (β2G) IgM e/ou IgG > 40;
● Repetir com 12 semanas.
LEMBRAR:
1. TTPa alargado.
2. Teste da Mistura.
3. VDRL falso positivo: SAAF pode positivar o teste VDRL.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
1. Hiper-homocisteinemia;
2. Mutação do fator V (de Leiden);
3. Mutação da protrombina (G202 IOA);
4. Deficiências de proteínas S, C ou antitrombina III;
5. Síndrome nefrótica;
6. Insuficiência venosa;
7. Imobilidade prolongada;
8. Obstrução venosa;
9. Tumores liberadores de tromboplastina;
10. Vasculites;
11. Êmbolos cardíacos.
TRATAMENTO SEM EVENTOS
● AAS 100mg/dia se perfil de alto risco;
● LAC+ ou aCL+/B2G+
● Anticoagulantes orais diretos (DOACS), como apixabana, rivaroxabana e
dabigatrana, em SAAF de alto risco NÃO devem ser usados, pois houve
recorrência de trombose na maioria dos estudos.
SAAF OBSTÉTRICA
● AAS 100mg/dia;
● Heparina profilática durante gestação até 6 semanas de puerpério
● SAAF catastrófica:
○ Plasmaférese e/ou IGIV: é sugerido plasmaférese terapêutica (TPE) ou
imunoglobulina intravenosa (IGIV), mas tipicamente não ambas, além
de anticoagulação e pulsoterapia.
EVENTO TROMBÓTICO
● Warfarina com alvo de INR entre 2,0-3,0
● Se eventos arteriais: + AAS ou INR 2,5-3,5
● Durante gestação: Enoxaparina 1mg/kg/dose 12/12h