Síndromes gastrointestinais e desidratação na infância

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Pediatria
TEMA: SÍNDROMES GASTROINTESTINAIS E DESIDRATAÇÃO NA INFÂNCIA
	DEFINIÇÃO 
	Segundo a OMS, a diarreia é definida pelo aumento do número de evacuações (no mínimo três em um período de 24h) com diminuição da consistência das fezes ou, em crianças menores, mudança no padrão das evacuações. Pode levar à desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico, sendo esses os principais fatores determinantes de morbimortalidade. 
Uma criança em aleitamento materno exclusivo pode evacuar de 8 a 10 vezes por dia, sem caracterizar diarreia, tornando indispensável saber o hábito intestinal normal da criança. São reportados cerca de 3 a 5 milhões de mortes em menores de 5 anos, considerada a 2ª causa de óbito nessa faixa etária, de acordo com a estimativa da OMS. Tem maior incidência em menores de 2 anos. 
	CLASSIFICAÇÃO
Diarreia aguda: pode durar até 14 dias, determinando a perda de volumes e fluidos e, consequentemente, desidratação e desnutrição. Pode ser causada por bactérias, protozoários ou vírus (maioria), com má absorção e secreção de eletrólitos. É autolimitada. Pode ser aquosa ou sanguinolenta (disenteria).
· Aquosa: tem como causa rotavírus (principal), norovirus, E. coli enterotoxigênica (bacteriana mais comum no Brasil - diarreia do viajante), E. coli enteropatogênica (crianças pequenas, diarreia persistente), cólera e giardíase. 
· Disenteria: diarreia aguda com sangue, representa lesão na mucosa intestinal e pode associar-se com infecção sistêmica, febre e prostração. O principal agente é a Shigella, mas pode ocorrer com Campylobacter, E. coli enteroinvasiva e enterohemorrágica, Yersinia enterocolitica, Salmonelose e amebíase. 
Diarreia persistente: se prolonga por mais que 14 dias e causa instabilidade hidroeletrolítica e comprometimento do estado geral e nutricional, principalmente lactentes. A causa mais comum é a intolerância transitória à lactose. 
Diarreia crônica: duração superior a 30 dias ou ocorrência de 3 episódios no período de 60 dias.
	FISIOPATOLOGIA
	Ocorre ruptura das barreiras de defesa do organismo, resultando em aumento de motilidade intestinal, acidez gástrica, aumento de secreção de água e eletrólitos ou bloqueio da absorção intestinal. 
Pode ser classificada em:
Secretora: Aumento da secreção intestinal de água e eletrólitos. Esse fenômeno pode ser causado por toxinas bacterianas (p. ex E. coli, Clostridium, S. aureus, Vibrio cholerae) que ativam a adenilatociclase e aumentam a concentração intracelular dos nucleotídeos cíclicos (como o AMP e GMP) e do cálcio, promovendo a secreção ativa de água e eletrólitos (principalmente Na e Cl). A diarreia é aquosa e de grande volume. 
Pode ser resultante também da lesão da superfície absortiva, que aumenta a secreção intestinal também e gera perda de água, leucócitos, hemácias e proteínas, levando à disenteria. 
Osmótica: Caracteriza-se pela retenção de líquidos no intestino a fim de manter a isotonicidade intraluminal, sendo predominante nos quadros virais. Pode ser causado por prejuízo na absorção de lactase. O líquido é conduzido ao interior da alça intestinal pelos carboidratos não absorvidos e o açúcar presente no lúmen é convertido em ácidos orgânicos pelas bactérias intestinais. Esses ácidos irritam a mucosa e acidificam o pH fecal, o que causa assaduras.
Inflamatória: Causada por bactérias invasoras, como Shigella, Salmonella e Campylobacter jejuni. A lesão das células do epitélio intestinal impede a absorção dos nutriente, enquanto a mucosa invadida produz substâncias que estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal. Ocorre por lesão direta do microrganismo à mucosa intestinal, provocando exsudação de sangue, muco e perda de proteínas. O paciente apresenta febre, mal-estar, cólica, vômitos e diarreia com muco e sangue. Há leucócitos nas fezes, assim como sangue visível ou oculto.
	DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	O quadro clínico pode ajudar na suspeita da etiologia. Abaixo, descrevemos as características das principais etiologias. 
GASTROENTERITE VIRAL
É a causa mais comum de diarreia vista na emergência. Pode ser causada por rotavírus, norovírus (em surtos), adenovirus, coronavirus. 
O tempo da incubação, sazonalidade, severidade e duração depende do tipo específico de vírus. Não há necessidade de teste diagnóstico na maioria das vezes. 
O quadro típico é uma diarreia sem sangue, vômitos e febre. 
A diarreia causada pelo rotavírus (mais comum no Brasil, seguida pelo norovírus) apresenta pródromos de 1 a 3 dias de febre, com sintomas gripais e vômitos frequentes e volumosos que, por si só, já causam desidratação. Em seguida, instala-se um quadro de diarreia aquosa, profusa, com diversos episódios ao dia e, muitas vezes, explosiva. Tem dois mecanismos:
· Osmótico: vírus causa achatamento de vilosidades com diminuição das dissacaridases (lactase, maltase, sacarase), que leva ao acúmulo de dissacarídeos na luz intestinal. Ocorre aumento da osmolaridade intraluminal, com aumento de água, logo, diarreia.
· Secretor: proteína NST-4 que atua nos receptores dos enterócitos, estimulando secreção de água e eletrólitos. 
· Tóxico: efeito direto da toxina NST-4 na mucosa. 
GASTROENTERITE BACTERIANA
A infecção bacteriana acomete crianças maiores de 2 anos, através de contaminação oral-fecal, exposição à aves e animais de fazenda e carne contaminada. 
Os agentes mais comuns são: E. coli, Shigella, Salmonella, C. difficile, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica. Em pacientes imunossuprimidos ou com uso recente de antibióticos, pensar em Klebsiella, Pseudomonas e C. difficile. 
As diarreias bacterianas seguem padrão semelhante entre si, com febre alta, vômitos, toxemia e distensão abdominal e tenesmo. Em alguns casos, as fezes apresentam muco e sangue e são acompanhadas de cólicas intensas que melhoram com a evacuação. Os aspecto comum da diarreia, independentemente do agente, é seu risco potencial de causar desidratação e distúrbios eletrolíticos. Em alguns casos pode ser muito similar à gastroenterite viral e uma cultura de fezes é necessária para diagnóstico. 
· Alguns sintomas são típicos de alguns agentes, como é ocaso de convulsões na infecção por Shigella. 
· Já a cólera é caracterizada por uma diarréia intensa, com perda de litros de água por dia e fezes em “água de arroz”. 
· O Campylobacter está associado à Síndrome de Guillain-Barré.
· A salmonelose é mais grave em pacientes com anemia falciforme, imunodeprimidos e menores de 3 anos. 
INFECÇÕES EXTRAINTESTINAIS
	A diarreia é autolimitada, sem sangue, acompanhada de febre ou vômitos. As infecções mais comuns são a sepse bacteriana, otite média, infecção do trato urinário e pneumonia. 
DIARREIA ASSOCIADA À ANTIBIÓTICOS
	Ocorre após o uso de diversos antibióticos, como amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas e clindamicina. Acredita-se que o mecanismo esteja associado à alteração da flora fecal com supercrescimento de enteropatógenos. 
	A suspeita clínica se dá pela diarreia durante ou após o uso de antibióticos. 
DIARRÉIA FUNCIONAL
	Decorrente do consumo de fluidos hiperosmolares ou excesso de carboidratos. Ocorre passagem de 4 ou mais fezes mal formadas ao dia e melhora com aumento de volume da fórmula ou redução do consumo de carboidratos osmoticamente ativos. 
DIARREIA POR INANIÇÃO
	Ocorre diarreia devido à baixa ingestão de alimentos sólidos, principalmente em crianças desnutridas ou após um episódio de gastroenterite. Melhora com o retorno da dieta. 
DEFICIÊNCIA DE LACTASE
	Nas crianças pequenas, a deficiência da lactase é transitória, devido a lesão da mucosa intestinal após infecção, ocorrendo uma diarreia leve e autolimitada. 
	Em crianças maiores, com deficiência crônica de lactase (congênita ou por hipolactasia), a ingestão de lactose resulta em dor abdominal, flatulência, eructação e diarreia, após algumas horas. A melhora ocorre após 5-7 dias com restrição de lactose. 
	A lactose não digerida aumenta osmolaridade intraluminal, causando diarreia osmótica. A lactose sofre fermentação e forma ácidos orgânicos e gases.Os ácidos acidificam as fezes e causam assaduras com hiperemia perianal e os gases levam à distensão, flatulência e fezes explosivas. 
INFECÇÕES PARASITÁRIAS
	Comum em locais sem saneamento básico, consumo de carne processada, exposição à animais e pacientes imunocomprometidos. Ocorre diarreia aquosa, cólicas abdominais, vômitos e febre baixa. 
	Os agentes mais comuns são: Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Taenia, entre outros. O exame de fezes pode revelar presença de ovos e parasitas. 
	A giardíase, por exemplo, pode cursar com diarreia aguda, intermitente ou crônica, ou mesmo ser assintomática. 
	SEPSE BACTERIANA
	Comum associada à Salmonelose e Síndrome do Choque Tóxico Estafilocócico. 
	A sepse por Salmonella acomete principalmente menores de 1 ano e imunocomprometidos. Causa febre, diarreia com sangue e mal estado geral, podendo levar ao choque séptico. 
O choque estafilocócico (S. aureus) leva a hipotensão e diarreia aquosa. 
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
	Acomete crianças menores de 2 anos, mais comum entre 6 a 12 meses. A clínica é caracterizada por cólica intestinal intensa e intermitente, choro inconsolável e, às vezes, sangue nas fezes (“fezes em geleia de morango”). Os episódios duram 15-20 minutos, ficando mais frequentes. Pode ocorrer vômitos alimentares, que evoluem para biliosos. Uma massa palpável no lado direito do abdome pode ser encontrada. O diagnóstico é complementado com USG ou enema com contraste aéreo. 
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
Ocorre pela Shiga-like, toxina produzida pela E. coli enterohemorrágica (cepa O157-H7). O contágio ocorre pelo consumo de carne mal cozida, leite e derivados não pasteurizados, água e alimentos contaminados. A toxina faz lesão do endotélio, gerando trombose arteriolar. Quando afeta os rins faz lesão glomerular e mesangial, levando à insuficiência renal. 
Os fatores de risco são crianças < 5 anos, sexo feminino, uso de anti-espástico e antibióticos e leucocitose. 
É uma condição incomum, porém grave. O quadro inicia-se com diarreia sanguinolenta, dor abdominal e vômitos por 5 a 10 dias, seguida por uma tríade clássica de instalação súbita: 
· Anemia hemolítica microangiopática: anemia, esquizócitos em sangue periférico, reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta.
· Trombocitopenia: petéquias e sangramento.
· Injúria renal aguda: oligúria, edema, hipertensão, hematúria e proteinúria. 
O diagnóstico é dado pela coprocultura (positiva em < 50%), pesquisa da toxina nas fezes (mais sensível), PCR para genes da toxina e sorologia para E. coli (fase tardia)
Não é tratada com antibióticos, pois pode piorar a clínica. A conduta é baseada no suporte até a resolução da infecção. O paciente é internado com isolamento de contato. Em caso de IRA, a diálise é indicada. Antiagregantes plaquetários, corticoides e plasma devem ser evitados também. 
A evolução para doença renal crônica têm maior risco na presença de oligúria prolongada na fase aguda, hipertensão arterial persistente por mais 1 ano e proteinúria persistente (relação proteinúria/creatinina > 1)
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
	Decorre da toxina por infecção por C. difficile e apresenta-se com diarreia aquosa, dor abdominal, febre baixa, leucocitose após o uso de antibióticos. Pode ser fulminante e evoluir com megacólon tóxico e choque. 
APENDICITE
	Apesar do quadro típico, crianças menores de 5 anos podem ter diarreia.
EXPOSIÇÃO À TOXINAS
	Mais comum é o consumo de alimentos contaminados (C. perfringens, E. coli), plantas e cogumelos tóxicos, organofosforados e carbamatos. 
DOENÇAS CRÔNICAS 
Várias condições crônicas podem causar diarreia, geralmente crônica com agudizações:
· Imunodeficiências
· HIV
· Alergia alimentar (proteína do leite de vaca)
· Doença celíaca
· Doença inflamatória intestinal
· Fibrose cística
· Acrodermatite enteropática
· Tumores neuroendócrinos
· Disfunções endocrinológicas (hipertireoidismo, hipoparatireoidismo, hiperplasia adrenal congênita)
· Síndrome de abstinência neonatal
· Síndrome do intestino curto
· Diarreia factícia
· Síndrome do intestino irritável. 
	DIAGNÓSTICO 
	O diagnóstico é eminentemente clínico. A investigação da etiologia não é obrigatória e só deve ser realizada em casos graves e nos pacientes hospitalizados. A diarreia pode vir acompanhada de vômitos, febre, anorexia, cefaléia e mialgia. A perda hídrica nas fezes pode levar à desidratação. 
Anamnese
· Estado imunológico
· Febre
· Diarreia com sangue ou muco
· Potencial para desidratação: número de evacuações ao dia, ingestão de líquidos, débito urinário e peso recente
· Início da diarreia: a etiologia viral tem início de 12 a 4 dias após exposição. 
· Duração da diarreia
· Uso recente de antibióticos
· Crianças institucionalizadas
· Dieta 
Exame físico
· Estado de alerta
· Sinais de desidratação: redução do débito urinário, taquicardia, mucosas secas, turgor cutâneo, taquipneia e esforço respiratório. 
· Sinais de infecção sistêmica
· Exame abdominal completo
· Sinais de choque
Exames complementares
	A investigação da etiologia correta é indicada em pacientes graves e hospitalizados, surtos e diarreia persistente. 
Os exames são:
· Coprocultura: identifica agentes bacterianos. É complementada com antibiograma.
· Pesquisa viral nas fezes: teste rápido para rotavirus e adenovirus
	Apenas em caso de desidratação grave, solicitamos dosagem de eletrólitos (Na e K), gasometria e glicemia. 
	TRATAMENTO 
É necessário fazer uma avaliação do estado de hidratação a fim de definir o planejamento terapêutico (planos A, B ou C).
Deve-se avaliar o estado de alerta, a capacidade de beber e a diurese, investigando a presença de febre, ou outra manifestação clínica, as práticas alimentares, a presença de sangue nas fezes, a duração da diarreia, além do número diário de evacuações e se houveram outros casos de diarreia aguda em casa ou na escola. 
Pacientes com maior risco de complicação 
· Idade inferior a 2 meses
· Doenças de base grave, como diabetes mellitus, insuficiência renal ou hepática, desnutrição e outras doenças crônicas
· Presença de vômitos persistentes
· Perdas diarreicas volumosas e frequentes (mais de 8 episódios diários)
· Percepção inadequada dos pais quanto aos sinais de desidratação
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO
Avaliação do grau de desidratação
O percentual da perda aguda de peso é considerado o melhor indicador de desidratação. Outros sinais importantes são
· Aumento da sede, redução do débito urinário, letargia ou irritabilidade
· Taquicardia e taquipneia
· Hipotensão arterial
· Turgor cutâneo reduzido (a pele demora a retornar quando é pinçada)
· Redução da perfusão periférica. 
 Considera-se:
· Desidratação leve: perda de peso de até 3-5% 
· Poucos sinais clínicos, apenas uma leve redução do débito urinário. 
· Desidratação moderada: perda de peso entre 5 e 10% 
· Taquicardia, hipotensão ortostática, turgor cutâneo reduzido, mucosas secas, irritabilidade, tempo de enchimento capilar > 2 seg. Em crianças pequenas, a fontanela pode estar deprimida. 
· Desidratação grave: perda de peso > 10%
· Sinais de choque (hipotensão, tempo de enchimento capilar > 3 segundos, extremidades frias, letargia, respiração profunda e taquipneia.
Terapia de reposição hídrica
	A reposição é baseada nos fatores acima e é preferencialmente realizada com fluidos isotônicos e cristalóides, por via intravenosa ou oral. O tempo varia conforme grau de desidratação. 
É composta por 2 fases:
1) Fase de reposição / repleção: repor déficits de água e eletrólitos, perdas anormais e retornar ao volume e eletrólitos normais. Pode ser composta por 2 etapas:
a) Primária: repor rapidamente o volume intravascular
b) Secundária: terminar de repor o volume e repor eletrólitos. 
2) Fase de manutenção: repor as perdas esperadas de água e eletrólitos para manter o volume e eletrólitos normais.
PLANO A - sem desidratação
Terapia de reidratação oral domiciliar
Nível de hidratação: bom estado geral, olhos normais, lágrimas presentes, lactente normal, bebe líquidos normalmente, sinal da prega com desaparecimento rápido epulso cheio. O paciente não apresenta sinais de desidratação. 
Tratamento: domiciliar
· Líquidos caseiros ou soro de reposição oral após cada evacuação diarreica
· <1 ano = 50-100 ml
· 1-10 anos = 100-200 ml
· > 10 anos = quanto aceitar
Soro caseiro: 1 copo de água + 1 colher rasa de sal + 2 colher rasa de açúcar (50 mEq/L de Na)
SRO - OMS: Na 75 mEq/L + Glicose 75 mmol/L + osmolaridade 245 mOsm/L 
· Não consumir refrigerante e não adoçar chás ou sucos
· Manter aleitamento materno ou alimentação habitual para crianças e adultos
· Administrar zinco 1x ao dia, durante 14 dias
· Até 6 meses: 10 mg/dl
· Maiores de 6 meses: 20 mg/dl
· Orientar sinais de alarme: ausência de melhora em 2 dias, piora, recusa alimentar, aumento da sede, sangue nas fezes, redução da diurese. 
PLANO B - desidratação não grave
Terapia de reidratação oral na unidade de saúde
Nível de hidratação: irritado, olhos fundos, lágrimas ausentes, sedento por água (bebe rápida e avidamente), sinal da prega com desaparecimento lento e pulso rápido e fraco. 
· 2 ou mais sinais = desidratação. 
Tratamento: ambulatorial
· Soro de reposição oral: 75 ou 50 a 100ml/kg em 1 a 4-6 horas, até o desaparecimento dos sinais de desidratação, conforme a sede, em pequenas porções. 
· Manter aleitamento materno. Jejum de dieta sólida oral. 
Reavaliação
· Caso os sinais de desidratação desapareçam, utilizar o plano A.
· Caso a desidratação se mantenha ou esteja com vômitos persistentes, dificuldade de ingestão, distensão abdominal ou perda de peso, indicar sonda nasogástrica (gastróclise) ou acesso venoso para reidratação, com 20-30 ml/kg/hora de SRO. 
· Em caso de evolução para desidratação grave, seguir o plano C.
PLANO C - desidratação grave
Terapia de reidratação parenteral
Nível de desidratação: comatoso, hipotônico, olhos muito fundos e secos, lágrimas ausentes, bebe mal ou incapacidade de beber, desaparecimento muito lento do sinal da prega (mais de 2s) e pulso muito fraco ou ausente. 
Tratamento: hospitalar
· 2 fases: rápida + manutenção. A expansão pode ser repetida 3 vezes. 
· Reavaliação contínua
· Iniciar SRO assim que possível
· Manter aleitamento materno. Jejum de dieta sólida via oral. 
Fase Rápida (menores de 5 anos):
· SF 0,9% 20ml/kg de peso IV em 30 minutos ou 30 ml/kg em 1h e RL 70 ml em 5h, até a criança ficar hidratada. Para recém-nascidos e cardiopatas graves, começar com 10 ml/kg
Fase Rápida (maiores de 5 anos):
· SF 30 ml/kg de peso em 30 minutos e RL 70 ml em 2h e 30 minutos
Fase De Manutenção – volume em 24 horas
	SG 5% + SF 0,9% na proporção 4:1 +
	Peso até 10kg
	100ml/kg
	
	Entre 10-20 kg
	1000 ml + 50 ml/kg que exceder 10kg
	
	Peso acima de 20 kg
	1.500ml + 20 ml/kg de peso que exceder 20kg.
	SG 5% + SF 0,9% NA PROPORÇÃO 1:1 +
	Início com 50ml/kg/d e reavaliação de acordo com as perdas do paciente.
	KCL a 10% 
	2 ml para cada 100 ml de solução da fase de manutenção
SG = soro glicosado
Resumindo: plano básico de manutenção diário
· Necessidade hídrica: 100 ml/kcal/dia 
· Potássio: 2 mEq/kcal/dia 
· 1 ampola KCl 19.1% = 2,5 mEq/ml
· Cálcio: 0.5 mEq/kcal/dia 
· Gluconato de cálcio 10% = 0.5 mEq/ml
· Glicose: individualizado, para manter glicemia capilar entre 90-180
· Sódio: reposto no soro fisiológico (150 mEq/dia) ou SG 5% com 22 ml de NaCl 20%.
Cálculo do peso calórico - kcal (Fórmula de Holliday-Segar)
· Crianças até 10 kg: 1 kg = 1 kcal
· Ex: peso = 5 kg. Kcal = 5
· Crianças de 10 a 20 kg: 10 kcal + cada kg acima de 10 = 0.5 kcal
· Ex: peso = 13 kg. Kcal = 10 + (3 x 0.5) = 10 + 1.5 = 11.5 kcal
· Crianças > 20 kg: 15 kcal + cada kg acima de 20 = 0.2 kcal
· Ex: peso = 25 kg. Kcal = 15 + (5 x 0.2) = 15 + 1 = 16 kcal. 
Terapia de acordo com o sódio sérico
· Calcular déficit de sódio [Na(d)]
Na(d) = [ACT(n) x 140] - [ACT(c) x SNa]
Legenda: ACT = água corporal total (n = normal, c = calculada ou estimada), SNa = Na sérico
· RN prematuro = 80% de ACT normal
· RN termo = 70% de ACT normal
· Crianças = 60% de ACT normal
· Adultos = 50% de ACT normal
· Estimada: conforme perdas calculadas (grau de desidratação)
· Calcular déficit de agua
Porcentagem conforme grau de desidratação e ACT
Ex: criança de 10 kg com perda estimada de 10%. ACG = 60% ou 6 L → 0.6 x 10 = 0.6 mL (perda de água). 
Isonatremia (isotonica)
· Forma mais comum 
· Ocorre perda equilibrada de água e Na, com Na sérico (135-145) e osmolaridade (280-310) normais. 
· Reposição com soro fisiológico 
Hiponatremia (hipotônica)
· A perda de eletrólitos é maior que a perda de água. Sódio (<135) e osmolaridade (<280) baixos.
· Ocorre choque hipovolêmico, convulsões e agitação. Os fatores de risco são desnutrição, vômitos e uso de soro hipotonico.
· Assintomática = reposição com soro fisiológico
· Sintomática (convulsões) = reposição com NaCl 3% 3-5 ml/kg. 
· Taxa de reposição = máximo de 2 mEq/L por hora, para evitar desmielinização)
Hipernatremia (hipertônica)
· A perda de água é maior que a perda de eletrólitos. Na+ (145-155) e osmolaridade (>310)estão aumentados. 
· Ocorre sede, irritabilidade, febre e letargia. Os fatores de risco são menores de 3 meses, diabetes insipidus e uso de soro hipertonico. 
· Cuidar com taxa de reposição: deve cair no máximo 0.5 mEq/L por hora ou 12 mEq/L por dia (risco de sequelas neurológicas)
Cálculo: déficit de água livre (DAL)
DAL = ACT x [(SNa/140) - 1]
MEDIDAS ADICIONAIS
· Não oferecer antiespasmódicos, antieméticos, adstringentes e antidiarreicos de rotina.
· A ondansetrona pode ser utilizada em caso de náuseas, pois não tem efeito no sistema nervoso central e reduz risco de desidratação. 
· A Racecadotrila (inibidor de encefalinase) atua na redução da secreção intestinal de água e eletrólitos. Tem boa eficácia. 
· Uso de probióticos têm mostrado efeitos promissores, principalmente na diarreia associada a antibióticos. Podem reduzir a duração da diarreia. 
· Pela SBP, são prescritos Lactobacillus, S. boulardii, L. reuteri DSM 17938
· Administrar zinco 1x ao dia, durante 14 dias. O zinco reduz a duração da diarreia em 1 a 2 dias, reduz recorrência em 3 meses e auxilia a regeneração do epitélio intestinal. 
· Até 6 meses: 10 mg/dl
· Maiores de 6 meses: 20 mg/dl
· Em caso de diarreia persistente com deficiência transitória da lactase, é indicado suspensão transitória do leite. 
Antibióticos.
· Não são usado de rotina. 
· Restrito a situações especiais como diarreia causada pelo Vibrio Cholerae, evolução para quadro séptico, imunodeprimidos, choque estafilocócico, peritonite ou doença prolongada e debilitante.
- 1ª opção: Ciprofloxacino 15 ml/kg, duas vezes ao dia, por 3 dias
- Escolha para Shigelose 
- 2ª opção: Azitromicina
- Escolha para Cólera
Indicação conforme a etiologia
· Shigella: disenteria + febre + queda do estado geral
· Ciprofloxacino por 3 dias
· Ceftriaxone por 3 a 5 dias
· Azitromicina por 5 dias
· Campylobacter: disenteria + febre + queda do estado geral
· Azitromicina por 3 dias
· Salmonela: diarreia + alto risco de bacteremia (<3 meses, anemia falciforme, imunodeficiência)
· Ceftriaxona por 7 a 10 dias
· E. coli enterotóxica e V. cholerae: diarreia do viajante: 
· Azitromicina por 2 dias
· Sulfametoxazol-trimetoprim por 3 dias
· C. difficile: Diarreia após ATB
· Metronidazol por 10 dias
Antiparasitários
· Indicados na infecção por amebíase ou giardíase
· Identificados no exame de fezes OU
· Duração > 14 dias OU
· Sem melhora com antibióticos
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Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual. Qualquer prática dessa natureza ou contrária aos Termos de Uso da Comunidade MedQ pode ser denunciada ao setor responsável pelo canal de suporte.
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