Fisiologia e Patologias da Deglutição

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 Resumo Rayanne Persi - ano 2022 - Ciclo Clínico Gastroenterologia 
 → Fisiologia da deglutição: 
 É um orgão tubular; 
 Função pega o alimento e conduz 
 até o estômago, por meio da peristalse 
 movimento coordenado do esofago que 
 movimenta o bolo alimentar para baixo, 
 em direção ao estômago); 
 É um orgão responsáveis pela 
 deglutição: língua, palato mole, faringe, 
 laringe, glote, esfíncter esofagiano 
 superior (EES), corpo do esofago, e 
 esfincter esofagiano inferior (EEI); 
 O reflexo da deglutição é 
 controlado pelo SNC utilizando pares 
 cranianos bulbares: glossofaríngeo 
 (faringe e úvula), vago (faringe e úvula), 
 hipoglosso (inerva a língua); 
 A faringe, EES e terço superior do 
 estômago: musculatura esquelética. ⅔ 
 inferiores do esofago e EEI: musculatura 
 lisa. Pq é importante saber isso? Porque 
 existem patologias que comprometem a 
 musculatura lisa ou a esquelética, 
 prejudicando a deglutição. 
 → Funções do esofago: 
 Conduzir o alimento da faringe até 
 o estômago através da peristalse e do 
 relaxamento dos esfíncteres; 
 Evitar aerofagia durante a 
 respiração - tônus do EES (engolir ar, 
 trazendo incômodo, porque distende o 
 estômago. Arrotando muito, regurgita 
 muito, porque o estômago está cheio de 
 gases) 
 Evitar que o alimento refluxo do 
 estômago para o esofago - tonus do EEI 
 → Sintomas esofagianos: 
 ● Disfagia (dificuldade para deglutir) 
 ● Odinofagia (dor ao deglutir) 
 ● Pirose (queimação retroesternal. 
 Pode ser desencadeado pelo 
 refluxo, mas o paciente pode não 
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 sentir que está tendo uma 
 regurgitação) 
 ● Regurgitação (quando tem a 
 sensação de que o bolo alimentar 
 volta para o esôfago do estômago. 
 Pode dar sensação de pirose pois 
 é um conteúdo ácido e o esofago 
 não tem revestimento mucosa 
 necessário para se proteger) 
 ● Dor retroesternal (dor na região do 
 esôfago, pode acontecer 
 independente da deglutição. Pode 
 confundir com uma dor isquêmica) 
 ● Hematêmese (sangue / 
 hemorragia que vem do tubo 
 digestivo alto) 
 ● Sialose (apresenta muita 
 salivação) 
 ● Afagia = obstrução esofágica 
 completa, por um corpo estranho, 
 (encontrada em casos agudos), 
 Obs¹: Todo sangramento que ocorre 
 acima do anglo de treitz, é uma 
 marcação anatômica que existe no 
 intestino delgado, entre a 2º e 3º 
 porção do duodeno. Todo sangramento 
 acima dessa região é chamado acima 
 dela é chamado de hemorragia 
 digestiva alta. 
 Obs²: Se a cor sair mais para um 
 marrom, é que ele ficou um tempo no 
 estômago e sofreu atividade das 
 enzimas,... 
 Obs³: A sialose por exemplo: vai que 
 tem um tumor que está impedindo a 
 saliva de passar, assim acumulando na 
 boca 
 → Disfagia: 
 Conceito: dificuldade para deglutir 
 É uma sensação de impactação 
 (sensação de que a comida fica presa no 
 esofago, e ele consegue sentir isso), 
 sentindo um desconforto ao engolir. 
 Há uma percepção da passagem 
 do bolo alimentar; 
 Temos que diferenciar de globus; 
 A disfagia o sintoma ocorre 
 durante a deglutição; 
 Forma incomuns: soluço, 
 regurgitação e aspiração; 
 Obs: A diferença entre o globus para a 
 disfagia, é que o globus melhora em 
 algum momento com a deglutição. 
 Muito comum em pacientes com 
 refluxo, é uma manifestação de 
 receptores no terço inferior do esôfago. 
 Epidemiologia: 
 Cerca de 5-8% possuem disfagia 
 como sintoma; 
 Predominância na população > 50 
 anos; 
 Cerca de 16% são idosos (porque 
 a musculatura perde a força muscular 
 estriada, ai começa a engasgar. O que 
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 podemos fazer para melhorar isso? 
 Fisioterapia para fortalecer essa região) 
 E ¼ não tem alteração na EDA 
 (endoscopia digestiva alta); 
 Além de ⅓ sem alteração na 
 manometria (é um exame que avalia a 
 força da contração da peristalse e o 
 tônus dos esfíncteres). 
 Tipos de disfagia: 
 Disfagia mecânica ou estrutural: 
 ● Estreitamento anatômico do tubo 
 (oral, faríngeo ou esofagiano) 
 ● Volume de bolo alimentar grande 
 Disfagia motora: 
 ● Problema na coordenação da 
 motilidade / peristalse (quando 
 ocorre de maneira 
 descoordenada, não levando o 
 bolo em direção ao estômago) 
 Obs¹: Na disfagia mecânica teremos 
 alguma coisa que diminuirá a luz, 
 diminuindo a passagem. Pode ser de 
 dentro (compressão intrínseca) do 
 esôfago ou de fora (compressão 
 extrínseca). 
 Localização: 
 Disfagia orofaríngea ou de 
 transferência 
 ● Alterações na cavidade oral, 
 faringe e EES; 
 ● Dificuldade na condução do 
 alimento da boca até o EES, ou 
 seja, início da deglutição (úvula 
 não desce, a epiglote não fecha); 
 ● Engasgo ao deglutição, 
 regurgitação nasal, aspiração 
 traqueal e tosse. Mas principal 
 sinal é o regurgitamento nasal; 
 ● A disfagia orofaríngea está 
 associada a retenção de alimentos 
 na faringe devido a uma propulsão 
 precária da língua ou faringe, ou 
 obstrução EES. 
 ● Pacientes apontam para uma 
 Disfagia na região cervical; 
 ● Tanto para sólidos como para 
 líquidos; 
 ● Causa: 
 - Doenças que afetam músculo 
 esquelético (miastenia gravis, 
 dermatopolimiosite) 
 - S. Nervoso (esclerose múltipla, 
 esclerose lateral amiotrófica, 
 doença / acidentes 
 cerebrovascular, parkinson) 
 - Alterações anatômicas (fenda 
 palatina, anéis, divertículos 
 infecções) 
 - Iatrogênicas (incluem cirurgia ou 
 radiação) 
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 Obs¹: Como a fase orofaríngea dura menos de um segundo, a Fluoroscopia de 
 sequência rápida é necessária para avaliar anormalidades funcionais. A faringe é 
 examinada para detectar a retenção do bolo alimentar, regurgitação nasal, e aspiração 
 na traqueia, momento e a integridade de contração 
 Disfagia esofágica ou de condução: 
 ● Dificuldade na condução do 
 alimento até o estômago 
 ● Ocorre mais de 1 segundo após a 
 deglutição 
 ● Localização: distal - 80% 
 obstrutiva anatômica, proximal - 
 distúrbio motor 
 ● Pode ser tanto para sólidos como 
 para líquidos 
 ● Pode ser intermitente ou 
 progressiva 
 ● Sólidos = obstrução mecânica 
 (está crescendo aos poucos): 
 estenose péptica, neoplasia ou 
 anéis 
 ● Líquidos ou sólidos = obstrução 
 mecânica severa OU distúrbio 
 motor (acalasia, esclerodermia, 
 espasmo, esofagiano) 
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 Boa anamnese localiza a anatomia 
 ● 3 objetivos principais: 
 ○ Estabelecer se o sintoma é 
 disfagia (excluir globus, 
 xerostomia [boca seca], 
 odinofagia) 
 ○ Definir se a disfagia é 
 orofaríngea e esofágica 
 ○ Distinguir anormalidades 
 estruturais ou motora 
 ● Suspeita de disfagia de condução: 
 ○ Ausência de aspiração e 
 tosse 
 ○ Ausência de regurgitação 
 nasal 
 ○ Ausência de sialorréia 
 → O que notar na anamnese e o 
 que pensar: 
 ● Idade: 
 ○ Jovens: anéis e esofagite 
 eosinofilica 
 ○ Idosos: neoplasia e 
 estenose péptica 
 ● Raça 
 ● Intermitente X progressiva 
 ● Outros sintomas: pirose, 
 emagrecimento regurgitação, dor 
 ● Outros fatores:○ Álcool: NEO escamosa 
 ○ Tabaco: NEO escamosa e 
 adenocarcinoma 
 ○ Atopia: esofagite 
 eosinofílica 
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 ○ Patologias dermatológicas: 
 ESP, Líquen Plano 
 ○ Comprimidos: AINH, 
 Bifosfonatos 
 ○ Ex: físico: pouca ajuda - 
 gânglios, alt, dermatológica 
 Obs¹: O exame físico devemos procurar sinais como paralisia bulbar ou pseudo bulbar, 
 disartria, disfonia, ptose, atrofia na língua, reflexo mandibular hiperativo. O pescoço 
 deve ser avaliado para tireomegalia. Deve ter uma inspeção da boca e da faringe, que 
 devem mostrar lesões que possam interferir na passagem do bolo alimentar. E o exame 
 físico é menos útil quando for disfagia esofágica 
 Obs²: Mudanças na pele da mucosa podem indicar escleroderma. 
 → Doenças Refluxo 
 GastroEsofágico - DRGE: 
 ● Mecanismo: 
 ● Relaxamento EEI, 
 ● Hipotonia do EEI 
 ● Clearance comprometido na 
 DRGE 
 Sensibilidade aumentada na 
 DRGE - esofago hipersensivel (ocorre 
 principalmente quando o paciente faz o 
 refluxo e o esfogago sofre a ação do 
 ácido, ele entra nas junções das células, 
 irritando as terminações nervosas, 
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 ficando muito sintomático. Quando ocorre 
 refluxo por muito tempo, ele “acostuma”); 
 Barreira física na hérnia de hiato 
 (pilar diafragmático logo acima do EEI, 
 ajuda na tonicidade e força do esfíncter, 
 paciente que faz hérnia de hiato faz com 
 que o estômago sobe para a caixa 
 torácica entra no esofago, mas o pilar 
 continua no mesmo lugar, perdendo a 
 ajuda e a força, favorecendo o refluxo) 
 ● Obesidade 
 ● Gravidez 
 ● Uso de estrogênios 
 Sintomas: 
 Típicos: 
 ● Pirose 
 ● Regurgitação 
 Alarme: 
 ● Disfagia 
 ● Odinofagia 
 ● Emagrecimento 
 ● Anemia 
 ● Hemorragia digestiva 
 Atípicos: 
 ● Dor torácica não cardíaca 
 ● Manifestações ORL, -Otorrino- 
 ● Manifestações pulmonares e orais 
 Outros sintomas: 
 ● Globus 
 ● Náusea 
 Diagnósticos: 
 Anamnese: sintomas típicos, 1x/semana 
 em um período de 4-8 semanas 
 ● Resposta a prova terapêutica com 
 IBP (inibidores de bomba de 
 próton) 
 ● Sintomas atípicos 
 ● EDA (sintomas de longa data) 
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 ● PAC com sintomas crônicos, idade 
 maior que 45 anos, com sintomas 
 de alarme ou refratários ao 
 tratamento (quando fazemos uma 
 prova terapêutica e não houve 
 melhora) 
 ● Queremos encontrar lesões da 
 mucosa gástrica 
 ● Podemos ver e identificar 
 complicações: esofagite, estenose 
 péptica, EB, adenocarcinoma 
 Obs: Lembrar que pode ocorrer de 
 cerca de 30-60% dos EDA dos 
 pacientes aparecer normal! 
 Biópsia: reservada para estenose, 
 úlcera e esôfago de barret 
 Obs¹: Esofagite = nós temos processo 
 inflamatório, com erosões e áreas 
 avermelhadas 
 Obs²: EB = temos uma metaplasia 
 (substituição do tecido do esôfago por 
 um up. colunar do tipo intestinal com 
 células caliciforme), conseguimos ver 
 uma elevação bem onde está a 
 mãozinha. Ele aumenta cerca de 40x o 
 risco de neoplasia. 
 Obs³: Estenose péptica = temos um 
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 esfíncter que está mais estenosada, 
 aspecto mais duro e menor 
 Exame constratado do esofago: 
 ● Mostra quando temos estenose, 
 hérnia hiatal 
 ● Não é tão bom, pq tem baixa 
 sensibilidade e especificidade, 
 pois não conseguimos identificar a 
 mucosa, a esofagite, e seus graus 
 Manometria = avalia o tônus do EEI e 
 atividade motora, mostrando uma 
 hipotonia ou relaxamento transitório do 
 esfíncter 
 Cintilografia = demonstra o refluxo com 
 a ingestão de contraste marcado com 
 tecnécio - utilizado em crianças 
 Phmetria = é um sensor que colocamos 
 na região do EES e medi durante 24 
 horas o pH da região. É bem específico e 
 sensível 
 ● Indicações: 
 ○ Pacientes com DRGE que 
 tenham EDA normal, com 
 objetivo de fechar um 
 diagnóstico 
 ○ Caracterização do padrão 
 do refluxo - Ortostático ou 
 supino 
 ○ Associação do refluxo em 
 manifestações atípicas 
 ○ Recidiva pós operatório 
 ○ Avaliar eficácia do 
 tratamento 
 ○ pH < 4 por mais de 7% do 
 tempo do exame 
 Impedanciometria = colocado junto com 
 a pHmetria, ajuda na indicação de 
 cirurgia 
 ● Avalia natureza do refluxo 
 ○ Física (às vezes a 
 regurgitação é somente 
 gasosa, ou líquida, ou 
 mista) 
 ○ Química (ácido, não ácido, 
 levemente ácido) 
 ● Refluxo biliar ou pancreático, que 
 não alteram o pH do meio 
 ● Pacientes refratários ao tratar com 
 IBP o diagnóstico de refluxo não 
 ácido tem indicação cirúrgica 
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 Teste terapêutico : 
 ● Pacientes com menos de 45 anos 
 ● Com queixas típicas 
 ● Sem sinais de alarme 
 ● IBP dose plena de 4 semanas + 
 medidas importantes 
 Tratamento: 
 Medidas não farmacológicas: 
 ● Perda ponderal de peso 
 ● Elevação da cabeceira 
 ● Dormir em decúbito lateral 
 esquerdo 
 ● Medidas alimentares 
 ● Restrições medicamentosas 
 Clínico: 
 ● Medidas comportamentais + IBP 
 (4-8 semanas) 
 ● Drogas de segunda linha: 
 ○ Alginato (bolsa de ácido) 
 ○ Procinéticos 
 ○ Bloqueadores H2 (tbm 
 inibem a secreção ácida 
 mas não são tão potentes) 
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 Cirúrgico: 
 ● Pacientes intolerantes ao 
 tratamento 
 ● Uso de medicação sem 
 interromper 
 ● Complicações da doença 
 ● Técnica fundoplicatura 
 → Acalásia: 
 Definição: Déficit no relaxamento 
 fisiológico no EEI durante a deglutição! 
 É um distúrbio motor primária mais 
 comum do esôfago; 
 É caracterizada por aperistalse, ou 
 contrações anormais ; 
 Acomete adultos e jovens (25- 
 anos); 
 Tem degeneração no corpo celular 
 dos neurônios do plexo Auerbach 
 (responsável pela coordenação motora); 
 Possui graus variados de 
 hipotonia do EEI; 
 Com a progressão sem tratamento 
 ocorre uma obstrução da passagem do 
 bolo alimentar, aumentando a pressão no 
 interior do esofago, e levando a retenção 
 do material não digerido, o que pode 
 causar um remodelamento / dilatação do 
 esofago, chamada de megaesofago 
 Pode ser primária (mais comum) = 
 idiopática (sem causa conhecida; 
 Ou Secundária como: chagas, 
 sarcoidose, amiloidose; 
 Obs¹: Pela doença de chagas, ocorre 
 pela invasão do plexo mioentérico de 
 auerbach e meissner pelo 
 Tripanossoma cruzi 
 Obs²: Mais comuns das causas 
 secundárias 
 Obs³: O paciente com chagas ele 
 descreve para você o sentimento da 
 disfagia, devido ao défict motor do 
 esofago, a comida vai acumulando, 
 assim relatando atividades que faz 
 para a melhora, ex: ele pula, bebe 
 muita água, estica o pescoço, levanta o 
 braço, na tentativa de fazer com que o 
 alimento desce devido ao peso, dando 
 um alívio 
 Obs4: A acalasia resulta da inflamação 
 (a irritação da mucosa promovida pelo 
 material estagnado no corpo do 
 esôfago) e degeneração dos neurônios 
 presentes na parede do esôfago! 
 ● Disfagia 
 Quadro clínico: 
 ● Quase 100% tem disfagia para 
 sólido e líquido 
 ● Normalmente insidiosa, e gradual 
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 ● Perda de peso 
 ● Regurgitação 
 ● Broncoaspiração 
 ● Halitose 
 ● Tosse seca, e crônica não 
 associada a febre 
 ● Rouquidão 
 ● Risco de adenocarcinoma 
 escamoso 
 Diagnóstico (Padrão ouro = manometria. 
 Tem radiografia torácica para ver se há 
 presença de megaesofago, ) 
 Tratamento - dilatação do EEI 
 Os pacientes com acalasia 
 tipicamente relatam se alimentar 
 lentamente e ingerir grandes quantidades 
 de líquidos para auxiliar a deglutição. 
 Isso é explicado pois o líquido forma uma 
 coluna de água que exerce pressão 
 contra o EEI que não apresenta o 
 relaxamento adequado. 
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 → Espasmo Esofagiano Difuso: 
 É uma alteração motora que os 
 pacientes podem apresentar; 
 Disturbio neurogenico da 
 motilidade do esofago com ondas 
 intensas, não propulsivas e fásicas - ⅔ 
 inferiores (independente da minha onda 
 peristáltica normal. ocorre fora do seu 
 ciclo normal) 
 Logo é um distúrbio motor e 
 neurogênico; 
 Degeneração mais intensa nos 
 axônios do plexo aurbach; 
 Podem apresentar sintomas 
 semelhantes a de angina de peito 
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 podendo vir associada a disfagia para 
 líquidos e sólidos (porque tem uma dor 
 retroesternal, não necessariamente há 
 disfagia, pode conter somente a dor); 
 É uma Doença incomum; 
 Ocorre principalmente em sexo 
 feminino, disturbios psicosmáticos 
 (ansiedade e depressão); 
 Avaliamos = Manometria com 
 ondas prolongadas e de grande 
 amplitude; 
 Esofago em quebra nozes ( é uma 
 contração com nível pressórico muito 
 maior) = Contração grande e 
 generalizada do esofago com grande 
 níveis pressóricos a manometria (> 180 
 mmHg); 
 → Esofagite Eosinofílica: 
 Comprometimento inflamatório 
 com disfagia principalmente na 
 adolescência (temos infiltração de 
 eosinófilos no mucosa do esofago, ela 
 pode levar a alguma dificuldade motora 
 apresentando disfagia); 
 Muito comum em aparecer em 
 pacientes atópicos (alérgicos) 
 Jovem com EDA normal e 
 disfagia: PRECISA biopsiar esofago 
 Podemos achar sinais no EDA: 
 anéis mucosos, pápulas esbranquiçadas, 
 erosões lineares 
 Biópsia - 15 eosinófilos por campo 
 Tratamento: IBP (inibidor de bomba de 
 próton) dobrado 8 semanas + EDA 
 biópsia (são os pantoprazol, função de 
 bloquear a secreção de ácido) 
 Sem melhora = corticoide 
 → Anéis e Membranas: 
 São dobras na circunferências da 
 mucosas (diminuindo a luz, 
 desencadeando uma disfagia mecânica) 
 Em geral pode ocorrer no esofago 
 superior 
 Porém tem uma membrana muito 
 comum = Anel de Schatzki no esofago 
 distal (bem na transição). Queixa típica: 
 dosfagia para sólidos e impactação do 
 bolo alimentar 
 Síndrome de Plummer-Vinson ou 
 Peterson Keley = membrana da região 
 cricóide que associa a disfagia e anemia 
 ferropriva- causa desconhecida 
 Tratamento: dilatação endoscópica 
 (rompendo o anel) 
 → Divertículos: 
 É uma bolsa que aparece para 
 fora da luz do esofago 
 Podem ser verdadeiros ou falsos 
 (os verdadeiros é tipo uma hérnia, e tem 
 todas as camadas do esofago. O falso só 
 tem mucosa, não tem outras camadas 
 presentes no esofago) 
 O Divertículo podem ser de tração 
 (costuma ser o verdadeiro - em que 
 temos algum processo inflamatóriofora 
 do meu esofago que está na parede e 
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 engloba a parede e retraindo / puxando a 
 parede do esofago) 
 O divertículo de Pulsão (falso) é 
 uma dismotilidade, ou seja sua 
 motilidade do esôfago está 
 comprometida, podendo fazer áreas com 
 uma tensão maior, em que a musculatura 
 está mais desenvolvida que outras. Logo, 
 o que acontece? Com essa pressão que 
 se faz dentro da luz faz uma hérnia da 
 mucosa 
 Ambos terão os mesmos 
 sintomas, em que eles podem ser 
 assintomáticos ou apresentar sintomas 
 (quando se acumula alimentos dentro da 
 hérnia): halitose e regurgitação, 
 aspiração, podem evoluir com disfagia 
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 Os divertículos não tem como 
 romper 
 Divertículos de Zenker: alterações 
 motoras próximo ao EES 
 Divertículo Epifrênico: alteração 
 motora no EEI (pulsão) 
 Se não tiver doenças motora - 
 Síndrome de Ehlers-Danlos ( excesso de 
 colágeno) 
 → Tumores: 
 Tumores benignos: Leiomiomas 
 (60%)- Gist, C-Kit, Cistos (20%) e pólipos 
 (5%); 
 Estenose péptica (inflamação, 
 causando fibrose na região, a ponto de 
 estenosar logo é uma complicação do 
 refluxo); 
 Compressão extrínsica do esofago 
 (alguma coisa de fora comprimindo o 
 esofago), aumento do ario e aneurisma 
 aorta, bócio mergulhante, TU extrínseco, 
 artéria lusória; 
 Tumores malignos 
 Como investigamos: 
 ● Esofagografia com contraste 
 baritado 
 ● EDA 
 ● Manometria 
 ● Videofluoroscopia da deglutição 
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