Casos clinicos em medicina de familia e comunidade

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, 
Um homem de 56 anos vem para uma consu lta de rotina. E um paciente novo 
e não tem queixas específicas hoje. Tem hipertensão, para a qual toma hidro-
clorotiazida, e toma um comprimido de ácido acetilsal icílico ocasionalmente 
porque alguém lhe disse que isso seria bom para ele. Não tem nenhuma outra 
história clínica significativa. Não fuma, bebe álcool ocasionalmente e não faz 
exercícios. Seu pai morreu de ataque cardíaco aos 60 anos, e sua mãe morreu 
aos 72 anos de câncer. Suas duas irmãs mais novas têm boa saúde. Ao exa-
me, sua pressão arterial é 130/80 mmHg e o pu lso de 75 bpm. Mede 1,83 m 
e pesa 90,8 kg. Seu exame físico completo é normal. Você sol icita um perfil 
lipídico em jejum, com os seguintes resultados: colesterol total 242 mg/dl; tri-
glicerídeos 138 mg/dl; colesterol HDL 48 mg/dl; e colesterol LDL 155 mg/dl . 
..,. Qual é a meta de colesterol LDL desse paciente? 
..,. Que outros exames laboratoriais estão indicados nesse momento? 
..,. Qual é o manejo recomendado nesse momento? 
332 TOY, BRISCOE & BRITTON • 
RESPOSTAS PARA O CASO 35: 
Hiperlipidemia 
Resumo: Um homem de 56 anos com hipertensão bem controlada descobre um co-
lesterol elevado em um exame de sangue de rastreamento como parte de um exame 
físico. Não tem nenhuma história conhecida de doença arterial coronariana (DAC) 
ou nenhum equivalente de risco para DAC. 
• Meta de colesterol LDL: Menos de 130 mg/dL. 
• Outros exames nesse momento: Glicemia, creatinina, provas de função hepática, 
hormônio tireoestimulante (TSH). 
• Manejo inicial de seu colesterol elevado: Mudanças terapêuticas no estilo de vida. 
ANÁLISE 
Objetivos 
1. Conhecer os fatores de risco para doenças cardiovasculares. 
2. Conhecer as diretrizes do Adult Treatment Panel (ATP) III para o diagnóstico, 
avaliação e manejo da hiperlipidemia. 
3. Ser capaz de aconselhar pacientes sobre mudanças terapêuticas no estilo de vida, 
a fim de baixar seus níveis de colesterol. 
Considerações 
Esse caso ilustra um homem de 56 anos com hipertensão bem controlada e coles-
terol total 242 mg/dL, triglicerídeos 138 mg/dL, colesterol HDL 48 mg/dL e coles-
terol LDL 155 mg/dL. O principal componente do colesterol que impacta a doença 
cardiovascular é o nível de LDL. Como esse indivíduo tem um escore de fator de 
risco cardiovascular de 2 (idade e LD L), a meta de LD L desse paciente é 130 mg/ 
dL. Inicialmente, devem-se usar medidas terapêuticas de estilo de vida, como perda 
ponderal, exercício e dieta, repetindo-se o perfil lipídico em jejum seis semanas mais 
tarde. Na reconsulta, se o colesterol LDL continuar elevado, será preciso discutir a 
terapia farmacológica. 
' ABORDAGEM A 
Elevação do colesterol 
D E F l N 1 Ç Õ E S 
ATP III: Terceiro relatório do National Cholesterol Education Program Expert 
Panel on the Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in 
CASOS CLÍNICOS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE 333 
Adults (Painel de Peritos do Programa Nacional de Educação em Colesterol sobre a 
Detecção, Avaliação e Tratamento de Hipercolesterolemia em Adultos). 
COLESTEROL HDL: Colesterol em lipoproteína de alta densidade. 
COLESTEROL LDL: Colesterol em lipoproteína de baixa densidade. 
ESTATINA: Medicação da classe de inibidores da beta-hidroxi-beta-metilglutanil-
-coenzima A redutase (HMG-CoA). São as medicações mais amplamente usadas 
para reduzir o colesterol LD L. 
ABORDAGEM CLÍNICA 
É importante lembrar que colesterol não é uma doença; entretanto, colesterol alto 
é um fator de risco para doença cardíaca coronariana (DCC). Assim, os níveis de 
colesterol de um indivíduo devem ser interpretados no contexto de seus riscos glo-
bais de DCC. A intensidade recomendada com que queremos diminuir o nível de 
colesterol de alguém deve ser proporcional ao seu risco de DCC: quanto mais alto o 
risco, menor a meta de colesterol. Para fazer isso, é preciso primeiro aprender quais - . . . . sao esses pr1nc1pa1s riscos. 
Alguém com DCC conhecida tem um risco acima de 20o/o de apresentar outro 
evento coronariano nos próximos 1 O anos. Diz-se que pessoas com outras formas de 
doença aterosclerótica ( arteriopatia periférica, doença cerebrovascular ou aneurisma 
da aorta abdominal), diabetes tipo 2 ou múltiplos fatores de risco que, em conjunto, 
elevam o risco de DCC a 20o/o ou mais em 10 anos, têm um risco ''equivalente-co-
ronariano': Pessoas com DCC ou risco equivalente-coronariano para DCC têm o 
mais alto risco de futuros eventos coronarianos e, portanto, suas metas de coleste-
rol são as mais baixas. Da mesma forma, alguém com um ou menos fatores de risco 
de DCC tem um baixo risco de evento coronariano. Essas pessoas costumam ter um 
risco menor que 1 Oo/o de um evento coronariano em 1 O anos. Nessa população, os 
níveis de lipídeos recomendados não são tão baixos. 
Uma terceira população tem um risco intermediário comparado aos dois 
grupos anteriores. Têm dois ou mais fatores de risco, mas um risco de DCC entre 10 
e 20o/o. Nessa população, deve-se calcular o risco individual. Existem numerosas cal-
culadoras de risco disponíveis online ou para baixar em um assistente digital pessoal, 
uma delas disponível do National Heart, Lung and Blood Institute em www.nhlbi. 
nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm. Determinando o risco individual de DCC, 
pode-se então determinar a meta lipídica apropriada para aquele paciente. 
Determinação da meta de lipídeos 
Numerosos estudos mostram que o colesterol LDL é um importante fator de risco 
para desenvolver DCC, e que a redução do LDL pode diminuir esse risco. Por essas 
razões, as diretrizes ATP III enfocam a identificação de pessoas com alto colesterol 
LD L, a determinação do risco de DCC daquele indivíduo e o desenvolvimento de um 
plano de manejo apropriado para alcançar as metas de colesterol LDL. 
334 TOY, BRISCOE & BRITTON • 
Essas diretrizes recomendam medir os níveis de lipídeos em todos os adultos 
acima de 20 anos a cada cinco anos. O exame realizado pode ser perfil lipídico em 
jejum (colesterol total, LDL e HDL, triglicerídeos) ou colesterol total e HDL não em 
jejum, com perfil lipídico em jejum subsequente, caso o colesterol total estiver acima 
de 200 mg/dL ou o colesterol HDL abaixo de 40 mg/dL. O Quadro 35.1 lista a classi-
ficação ATP III dos níveis de lipídeos. 
O colesterol LDL é a meta primária do manejo. Juntamente com a presença de 
DCC ou equivalente de risco para DCC, consideram-se os seguintes cinco fatores ao 
determinar a meta LDL de determinado indivíduo: 
1. Tabagismo; 
2. Hipertensão (pressão 140/90 mmHg ou uso de medicação anti-hi-
pertensiva); 
3. HDL baixo; 
4. 45 anos para 55 anos para mulheres); 
5. História familiar de DCC prematura (familiar homem em primeiro graus 55 
anos; familiar em primeiro graus 65 anos). 
Um alto nível de HDL é considerado um risco negativo que remove outro fator 
de risco do total. 
A meta de colesterol LDL baseia-se na avaliação desses riscos. Uma pessoa com 
DCC ou um risco equivalente-coronariano tem uma meta de LDL de 100 mg/dL ou 
Quadro 35.1 • CLASSIFICAÇÃO ATP Ili DOS NÍVEIS DE LIPÍDEOS 
Colesterol LDL (mg/dl} 
< 100 
, 
Otimo 
100-129 Quase ótimo/acima do ótimo 
130-159 Limite superior 
160-189 Alto 
190 ou mais Muito alto 
Colesterol total (mg/dl} 
< 200 Desejável 
200-239 Limite superior 
240 ou mais Alto 
Colesterol HDL Cmg/dl} 
< 40 Baixo 
60 ou mais Alto 
Dados do relatório ATP 111. 
CASOS CLÍNICOS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUN IDADE 335 
menos. Alguém com O a 1 riscos identificados tem uma meta de LD L de 160 mg/ dL 
ou menos. Um indivíduo com dois ou mais riscos deve fazer uma avaliação indivi-
dual dos riscos, usando uma calculadora de riscos. Se alguém tiver dois ou mais fato-
res de risco e um risco individual entre 10 e 20o/o, sua meta de LDL é 130 mg/dL ou 
menos. Entretanto, se o risco individual for maior ou igual a 20o/o, aquela pessoa deve 
ser tratada como tendo um equivalente para DCC, com uma meta de LDL abaixo de 
100 mg/dL (Quadro 35.2). 
Em 2004, emitiu-seuma atualização do ATP III com uma interpretação de al-
guns estudos clínicos mais recentes. Essa atualização sugere uma ''opção terapêu-
tica'' de uma meta de LDL muito baixo de menos de 70 mg/dL para pacientes em 
risco muito alto de DCC. Essa categoria de risco muito alto inclui pessoas com DCC 
e múltiplos fatores de risco (especialmente diabetes), fatores de risco mal controlados 
(especialmente tabagismo), múltiplos fatores de risco de síndrome metabólica (ver 
Caso 33) ou síndrome coronariana aguda. 
Triglicerídeos também são considerados um fator de risco. Segundo a American 
Heart Association, os níveis ótimos em jejum são menos de 100 mg/dL, níveis nor-
mais menores de 150 mg/dL, limítrofes 150 a 199 mg/dL, altos 200-499 mg/dL e 
muito altos 500 mg/dL ou mais. Mudanças no estilo de vida e suplementos de óleo de 
peixe são o esteio da terapia de doenças cardiovasculares. Existem poucas evidências 
de farmacoterapia além dessas medidas. 
Avaliação 
Quando se identifica alta colesterolemia, deve-se realizar uma investigação para 
avaliar causas secundárias de dislipidemia, que incluem diabetes, hipotireoidis-
mo, hepatopatia obstrutiva e insuficiência renal crônica. Consequentemente, uma 
avaliação laboratorial razoável inclui glicemia em jejum, TSH, enzimas hepáticas e 
creatinina. Certas medicações, incluindo progestinas, esteroides anabólicos e cor-
Quadro 35.2 • DIRETRIZES DE MANEJO PARA ATINGIR AS METAS DE LDL 
Categoria de risco 
DCC ou equivalente 
para DCC 
Nível de LDL para 
iniciar mudança 
terapêutica de 
Meta de LDL estilo de vida 
< 100 > 100 
Dois ou mais fatores de risco < 130 > 130 
O a 1 fatores de risco 
Todos os níveis de LDL em mg/dl. 
Dados do relatório ATP 111 . 
< 160 > 160 
Nível de LDL 
para considerar 
medicação 
> 130 (opcional 
para 101-129) 
Risco em 10 anos 
10 a 20% > 160 
Risco em 1 O anos 
< 10% > 190 
> 190 
336 TOY, BRISCOE & BRITTON • 
ticosteroides, também podem resultar em hipercolesterolemia. Deve-se considerar 
mudá-las ou interrompê-las, quando possível. 
Manejo 
Modificações terapêuticas no estilo de vida (MTEV s) são o alicerce de todos os tra-
tamentos para hiperlipidemia. Todos os pacientes devem ser educados sobre uma 
vida mais saudável, incluindo modificações alimentares, aumento da atividade física 
e cessação do tabagismo. Também deve-se estimular a redução de peso. 
As recomendações alimentares específicas devem incluir a redução de gordu-
ras saturadas a menos de 7o/o das calorias totais e ingestão de colesterol abaixo de 
200 mg/dia. A gordura alimentar total deve ser mantida em até 35o/o das calorias 
totais, com menos de 1 Oo/o de gorduras poli-insaturadas. As gorduras trans devem ser 
mantidas no nível mais baixo possível. 
Quando apenas a restrição alimentar não levar a uma redução adequada do 
LDL, o acréscimo de fibra alimentar solúvel e estanóis/ esteróis vegetais pode ser be-
néfico. Pode-se adicionar 1 O a 25 g de fibras solúveis e 2 g estanóis/ esteróis vegetais 
para ajudar a reduzir o colesterol. O encaminhamento a um nutricionista também 
pode ajudar. 
Quando se instituem MTEVs, devem-se tomar providências para o acompa-
nhamento regular. O perfil lipídico em jejum deve ser verificado novamente em apro-
ximadamente seis semanas. Caso tenha ocorrido uma redução adequada, devem-se 
reforçar as mudanças no estilo de vida e acompanhar o paciente a cada 4 a 6 meses. 
Pode-se considerar a farmacoterapia em pacientes que não alcançam suas 
metas de LDL apenas com MTEV. As MTEV devem continuar a ser reforçadas e 
estimuladas, mesmo quando se iniciam medicações. Em alguém sem DCC ou equi-
valente de risco (prevenção primária), devem-se considerar medicações depois da 
terceira consulta de manejo do MTEV. Em alguém com DCC ou um equivalente 
(prevenção secundária), as metas mais rigorosas de LDL frequentemente exigem a 
instituição mais precoce de tratamento medicamentoso. 
A farmacoterapia de primeira linha para a redução do colesterol é uma estatina. 
As estatinas não apenas reduzem o colesterol LDL como também reduzem as taxas 
de eventos coronarianos, AVEs, mortes cardíacas e mortalidade por todas as causas. 
Quando se inicia a terapia com estatinas, deve-se verificar novamente o perfil lipídico 
em jejum em seis semanas. Se as metas de LDL não forem alcançadas, pode-se au-
mentar a dose da estatina ou adicionar um segundo agente. Essas outras medicações 
incluem fibratos, ácidos nicotínicos, quelantes de ácidos biliares e bloqueadores da 
absorção do colesterol (Quadro 35.3). Quando se tomam estatinas, também é pre-
ciso monitorar as enzimas hepáticas (6 a 12 semanas depois do início ou mudança 
de dose, e a seguir a cada 6 a 12 meses). Quando as metas são alcançadas, deve-se 
providenciar um acompanhamento regular para reforçar mudanças de estilo de vida, 
respeito às medicações e redução global de fatores de risco. 
CASOS CLÍNICOS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUN IDADE 337 
-Quadro 35.3 • M EDICAÇOES USADAS PARA REDUZIR O COLESTEROL 
Classe de medicação 
Estatina 
• Lovastati na 
• Pravastatina 
• Fluvastatina 
• Atorvastatina 
• Rosuvastati na 
• Sinvastatina 
Quelantes de ácidos biliares 
• Colestiramina 
• Colesti pol 
• Colesevelam 
, 
Acidos nicotínicos , 
• Acido nicotínico de libe-
ração imediata, liberação 
continuada ou liberação 
estendida 
Fibratos 
• Gemfibrozila 
• Fenofibrato 
Bloqueador da absorção do 
colesterol 
• Ezetimiba 
Efeitos 
LDL i1s a 
55%; HDL t5 
a 15%; trigli-
cerídeos (TG) 
i7 a 30% 
LDLil5a 
30%; HDL t3 
a 5%; TG sem 
alteração; ou 
aumento 
LDL i5 a 25%; 
HDL tl5 a 
35%; TG i2o a 
50% 
LDL i5 a 20%; 
HDL tio a 
20%; TG i2o a 
50% 
LDL i13 a 25%; 
HDL t3 a 5%; 
TGi5al4% 
Dados do relatório ATP Ili e da bula da ezetimiba. 
QUESTÕES DE COMPREENSÃO 
Efeitos colaterais 
Miopatia, mialgia, 
aumento das enzi-
mas hepáticas 
Sofrimento G 1, 
constipação, diminui-
ção da absorção de 
outros fármacos 
Rubor, hiperglicemia, 
hiperuricemia, sofri-
mento GI superior, 
hepatotoxicidade 
Dispepsia, cálculos 
biliares, miopatia, 
óbitos não por DCC 
inexplicados no 
estudo da OMS 
Dor abdominal, 
diarreia 
Contraindicações 
Hepatopatia ativa ou 
crônica; contraindi-
cação relativa com 
inibidores do citocro-
mo P-450, ciclos-
porina, macrolídeos, 
antifúngicos 
Disbeta lipo-
proteinemia; TG > 
400 
Absolutas: hepato-
patia crônica, gota 
grave 
Relativas: diabetes, 
hiperuricemia, doen-
ça u lcerosa péptica 
Nefropatia grave, 
hepatopatia grave 
Insuficiência hepáti-
ca/hepatopatia ativa 
35.1 Um fumante de 62 anos, sem história conhecida de DCC, chega para acompa-
nhamento de claudicação intermitente. Tem pressão arterial normal e nenhuma 
história familiar de DCC prematura. Seu colesterol HDL é 48 mg/dL. De acordo 
com as diretrizes ATP III, qual das seguintes alternativas é sua meta de LDL? 
A. 70 mg/dL. 
B. 100 mg/ dL. 
e. 130 mg/ dL. 
D. 160 mg/ dL. 
338 TOY, BRISCOE & BRITTON • 
35.2 Uma mulher de 55 anos vem a seu consultório para acompanhamento. Teve alta 
do hospital há uma semana, depois de um infarto. Deixou de fumar desde então 
e jura ficar longe do cigarro para sempre. Seus níveis lipídicos são colesterol total 
240 mg/dL, HDL 50 mg/dL, LDL 150 mg/dL e triglicerídeos 150 mg/dL. Qual 
das seguintes alternativas é o manejo mais apropriado no momento? 
A. Instituir somente mudanças terapêuticas de estilo de vida. 
B. Instituir mudanças terapêuticas no estilo de vida e iniciar uma estatina. 
C. Iniciar uma estatina. 
D. Instituir mudanças terapêuticas de estilo de vida e iniciar uma estatina e 
ácido nicotínico. 
35.3 Um homem de 48 anos sem nenhuma história clínica significativa e sem sintomas 
descobre colesterol elevado em um rastreamento de saúde. Qual dos seguintes 
exames faz parte da avaliação de rotina desse problema? 
A. ECG. 
B. Teste de estresse. 
C. Hemograma completo (HC). 
D. Hormônio tireoestimulante (TSH). 
RESPOSTAS 
35.1 B. Esse paciente tem arteriopatia periférica sintomática, que é considerada 
equivalente de risco paraDCC. Sua meta de LDL é 100 mg/dL ou menos. 
35.2 B. Essa paciente tem DCC conhecida, documentada por seu recente infarto do 
miocárdio. Sua meta de LDL é 100 mg/dL ou menos. Como seu nível inicial está 
acima de 130 mg/ dL, seria razoável começar tanto MTEV s quanto uma estatina 
para ajudá-la a atingir sua meta. O ácido nicotínico pode ser um acréscimo 
razoável, se MTEVs e estatina não levarem a uma redução adequada de LDL. 
35.3 D. O hipotireoidismo é uma causa potencial de dislipidemia secundária. Nesse 
contexto, é razoável realizar um exame de TSH. Não há nenhuma indicação 
para fazer rastreamento de DCC com ECG ou teste de estresse nessa pessoa as-
sin tomática. Outros possíveis exames podem incluir glicemia de jejum, enzimas 
hepáticas e uma medida da função renal. 
CASOS CLÍNICOS EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUN IDADE 339 
DICAS CLÍNICAS 
.,... Os níveis de lipídeos devem ser sempre interpretados no contexto dos fatores globais de 
risco do indivíduo para cardiopatias . 
.,... As estatinas apresentam os melhores dados em apoio de melhorar resultados clinicamente 
significativos, como infarto, AVE e morte. A não ser que haja uma contraindicação, a pri-
meira medicação usada para a redução do colesterol deve ser uma estatina . 
.,... Lembre a pacientes que tomam medicamentos para diminuir lipídeos que modificações do 
estilo de vida ainda continuam a ser necessárias. Medicações não substituem um estilo de 
vida saudável. 
REFERÊNCIAS 
Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. NCEP report: implications of recent clinicai triais for 
the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panei III guidelines. Circulation. 
2004;110:227-239. 
Miller M. et al. Triglycerides and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the 
American Heart Association. Circulation. April 18, 2011. Downloaded from circ.ahajournals. 
org by on May 9, 2011. 
National Cholesterol Education Program. The third report of the NCEP Expert Panei on the 
detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. NIH Publication No. 
01-3670; 2001.