4 Epilepsia

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Gabriella Comerlatto – T3
Epilepsia
• Descarga elétrica anormal, causando despolarização súbita da fibra nervosa que gera um efeito sobre o corpoEpilepsia e Cefaleia 
• Caracterizada por quadros súbitos
• Convulsões são manifestações paroxísticas das propriedades elétricas do córtex cerebral. Uma convulsão ocorre quando um desequilíbrio repentino entre as forças excitatórias e inibitórias na rede de neurônios corticais, em favor de uma excitação de início repentino
• Crise convulsiva ≠ epilepsia (epilepsia é a manutenção de episódios de crise convulsiva)
 Causas crise convulsiva
• Idiopática
• Síndromes herdadas
• Malformações congênitas (arteriovenosas, criam pressão no cérebro)
• Angioma cavernoso
• Infecção (principais causas em crianças)
• TCE com fratura: causa mais comum em adultos jovens
• Tumores tornam-se causa mais frequente na meia idade, geralmente é sintoma inaugural
-> Faz TC para excluir tumor
• Maior de 60 anos que começa com crise convulsiva SEMPRE pensar em tumor cerebral
• AVC é a causa mais comum em idosos, junto com D. Alzheimer e outras condições degenerativas
Distúrbios metabólicos
• Hiper ou hipoglicemia
• Hiper ou hiponatremia
• Distúrbios do K
Classificação de ILAE 2017
1. Início focal
• Geralmente os tumores são as causas mais comuns
• Acomete apenas um dos hemisférios cerebrais
• Com o tempo pode virar generalizada
2. Início Generalizado
• Geralmente em epilepsias herdadas
• Acomete os dois hemisférios cerebrais
• É uma crise que se espalha pelas comissuras, a principal é o corpo caloso
3. Início desconhecido
Não se sabe a causa, chegou na emergência convulsionando, por exemplo
 Ainda podem ser:
• Parcial simples: sem perda da consciência + sintomas complementares
• Parcial complexa: ação motora mais complexa e existe a perda da consciência. No decorrer da crise fica entorpecido e confuso, apresentando comportamentos automáticos, como: caminhar desorientado, murmurar, rodar a cabeça, sentar e levantar
• Neste caso ele não lembra dos movimentos praticados. Rebaixamento do sensório
Generalizada
• Perda da consciência, sempre 
• Evolui com síncope e movimentos oculares anormais, bem como outros sintomas motores tônico-clônicos, perda do controle esfincteriano
• Após a crise a atividade não pode ser retomada imediatamente (período pós ictal), em alguns casos retorna às suas atividades normalmente, pode ou não ser precedida de áurea
• Sempre com rebaixamento da consciência com ou sem perda do controle de esfíncteres
Aura
• Sintomas que precedem as crises epilépticas
• Epilepsias de lobo temporal
• Sensação desagradável, frequentemente indescritível no abdome
• Auras occipitais: luzes cores, lampejos, tendem apresentar movimentos
• Cacosmia (cheiros desagradáveis) pode preceder crises de uncus. A crise uncinada em adultos até que se prove ao contrário é um tumor temporal, geralmente gliomas
* Crise generalizada = Grande mal 
* Crise de ausência = Pequeno mal 
Anamnese
• Quais os sinais antes da crise? Teve áurea? quais sinais?
• Quais ações durante as convulsões?
• Pct foi capaz de se relacionar com o meio ambiente durante a convulsões e tem lembrança das convulsões?
• Como pct se sentiu após a crise? quanto tempo demorou pra voltar ao normal?
• Quanto tempo durou as convulsões?
• Com que frequência ocorrem?
• Sabe algum gatilho?
• Mostrou resposta a terapia a convulsões?
Diagnóstico diferencial
Síncope: arritmia cardíaca, síncope vasovagal, disautonomia
Condições metabólicas: hipoglicemia, hiponatremia
Enxaqueca: aura, equivalente a enxaqueca
Condições vasculares: AIT
Distúrbios do sono: cataplexia, narcolepsia, terror noturno
Distúrbios do movimento: discinesia paroxística
Condições TGI: refluxo gastroesofágico em neonatos e lactentes
Condições psiquiátricas: conversão, ataques de pânico, período de suspiro, fingimento, ganhos secundários
Crise focal sem perda de consciência 
Parcial simples
• Começa em uma área determinada
• Fugazes, rápidas
Crise de início focal com perda da consciência - parcial complexa:
• Convulsões que começa em uma área do cérebro e a pessoa não está consciente
• 1-2 min
• Incluem automatismos (mexer lábios, mexer nas roupas)
Crise clônica: Clônico significa movimentos rítmicos sustentados. Durante uma convulsão clônica a espasmo
Crise tônica: Membros ficam repentinamente rígidos ou tensos
Crises gelásticas: De risos e Choro descontrolado acontece
Crises de ausência – pequeno mal: Lapsos de consciência, podendo haver olhar fixo
• São um tipo de convulsões generalizadas, começam e terminam abruptamente
• Crianças que começam a ir ruim na escola
• Típica e atípica
• Não se perde a quantidade da consciência (desmaiar) e sim da qualidade (fica boiando)
Crise tônico clônica/ grande mal:
• Duas fases: fase tônica há perda de consciência, o corpo se contrai e enrijece; já na fase crônica o paciente contrai membros.
Diagnóstico
• EEG (única indicação para ECG) e neuroimagem
• Histórico clínico 
• Testemunhas na hora da crise
• Neuroimagem: RM, TC, EEG -> PS excluir lesão. TC normal, punção lombar para exame e excluir meningite
Tratamento
• Na emergência: diazepam IV e difenil hidantoína (fenitoína).
• NÃO USA DIAZEPAM IM.
• Cuidado em crianças e idosos por risco de depressão respiratória
Fenitoína: 18 mg/ kg em dose única + SF 250 por 2 h.
 Chegou pct convulsionando:
• Cuidados gerais (acolhimento)
• Manutenção via aérea, oferta de oxigênio;
• Acesso venoso; manutenção de FC, FR, HAS
• Diazepam IV. 1 ampola tem 10 mg, pode diluir em SF e aplicar devagar até a crise ceder, caso isso não ocorra, induzir coma com barbitúrico
• Caso não funcionar: Midazolam
• Pedir HM, Na, K
• Medicamentos
• Drogas antiepilépticas não têm IV, só VO
Fenobarbital: 
Barato, 1 x dia
IM 200 mg/ ml, não pode IV
Outras drogas: carbamazepina, oxicarbazepina, valproato de sódio, divalproato de sódio (depakene) 
Cefaleia 
Tipos:
• Migrânea
• CTT: tipo tensional
• CAT: trigêmino autonômicas
• Cefaleia secundária
Outra classificação:
• Cefaleias primárias: Vascular = Enxaqueca / Muscular = Tensional
• Cefaleia secundária: Causada por algo extracerebral
 O que doi na cabeça:
• Couro cabeludo (galea – 6 camadas)
• Pericrânio/ epicrânio (osso não doi, o que doi é aquilo que está em volta dele)
• Duramater 
• Vasos sanguíneos quando distendidos
• Enxaqueca, em salvas, CAT
Osso e parênquima cerebral não doi 
Enxaqueca / Migrânea
Principal cefaleia vascular
• 80% têm histórico familiar 
• Tem prevalência de 15% na população, sendo mais frequente em mulheres e tem como pico de idade de 30 a 50 anos
• 75% dos pacientes evoluem sem aura
• Em geral, é uma cefaleia episódica associada a determinadas manifestações, como sensibilidade a luz, som ou movimento; náuseas e vômitos
• Caráter pulsátil, hemicraniana, de duração de 3h-3 dias. Se for diária não é enxaqueca
 A cefaleia muitas vezes é reconhecida por seus ativadores, chamados de gatilhos 
• Claridade, luzes brilhantes 
• Barulho ou outros estímulos aferentes 
• Fome 
• Excesso de estresse; esforço físico 
• Mudanças de pressão barométrica 
• Oscilações hormonais 
• Ausência ou excesso de sono 
• Álcool ou outros estímulos químicos
• Alimentação: ácidos, conservas, embutidos, gordura, chocolate, etc
Fisiopatologia: Doença provocada por uma alteração vascular. O mastócito (rico em 5HT e histamina, potente dilatador) libera 5-HT, reagindo com receptores do vaso causando vasoconstrição. Após esse feito os vasos se dilatam muito 
Cefaleia tipo tensional 
• A cefaleia tensional se manifesta ao final de um dia cheio ou um período estressante, e pode persistir de maneira mais ou menos continua por muitos dias
• É tipicamente leve a moderada, permitindo ao indivíduo continuar com suas atividades normais
• A dor ocorre desacompanhada de ”premonições”, auras, enjoo, vômitos e outros sintomas comuns da enxaqueca. É referida também na pele
• A atividade física não interfere na dor e surge geralmente no entardecer
• Geralmente o pico de idade é aos 40 anos
• Tem como gatilhos o estresse, privação de sono, dor muscular, cansaço
• A dor é caracterizadapor desconforto bilateral
• Pode ser na região occipital, frontal ou holocraniana
• Ainda, a cefaleia tensional pode cursar com dor na nuca, nos músculos dos ombros e das costas
 Exame físico: músculos rígidos 
Cefaleia em salvas 
• Dor intensa de localização orbitária, supraorbitária e/ou temporal, unilateral, com duração de 15 minutos a 3 horas
• As crises têm uma frequência variável, podendo ocorrer uma a cada dois dias ou até mesmo oito crises por dia, apresentando ritmicidade e ocorrência noturna
• Os episódios de dor ocorrem em séries que duram semanas a meses, separados por períodos de remissão
Sinais autonômicos: miose, edema palpebral, lacrimejamento e hiperemia conjuntival, congestão nasal e rinorreia, ptose palpebral, sudorese frontal e flushing (rubor facial)
• Está presente também, inquietude motora ou cansaço
Tratamento agudo
• Repouso, ambiente confortável, oxigenioterapia, acesso venoso periférico, sinais vitais, hidratação
• Sintomáticos: metoclopramida, bromoprida
• Analgésicos: diclofenaco, cetoprofeno, piroxican, dipirona
Sempre IV, VO risco de vomitar
Tratamento ambulatorial: Lamotrigina, topiramato, ADe (ISRS e ADT)
Atenção: QUALQUER cefaleia súbita: “pior dor que já senti": Ficar de olho, afastar HSA por ruptura de aneurisma. Fazer TC.
Cefaleia secundária: DM, HAS, aterosclerose e processo expansivo intracraniano (PEIC).
SP5: SEDAÇÃO E ANALGESIA: 
Por que tenho que saber?
• Aumento dos procedimentos fora do CC que necessitam de sedação ou de analgesia ou ambos
• Estudo americano: só 4% das sedações realizadas são feitas por especialista
O que é? Amnésia, Hipnose farmacológica, Imobilidade, Embotamento dos reflexos autonômicos, Analgesia 
Onde é realizado? Qualquer ambiente intra-hospitalar
O que devo avaliar no local onde será realizado? Espaço físico, Equipamentos, Equipe (Sempre explicar para equipe oq será feito)
Sempre realizar monitorização: PA não invasiva, Sat Oxigênio, Cardioscópio
Quais os riscos que posso encontrar?
• Instabilidade hemodinâmica
• Depressão ventilatória
• Broncoaspiração
• Reflexo vasovagal importante
• Efeito paradoxal das drogas 
Qual o meu objetivo na hora de escolher a técnica?
• Natureza do procedimento
• Idade do paciente
• Condições físicas do paciente
• Técnicas e drogas que proporcionam recuperação mais rápida
• Poucos efeitos colaterais 
• Alta precoce do setor
Quais os protocolos para médicos não anestesiologistas?
• Sedação consciente: Pct mantém respiração sozinho e sem auxilio, mantém estável hemodinamicamente, responsivo
• Sedação profunda: Pouca depressão ventilatória, não responsivo
Escolhendo as drogas
• Sedativos: atitividade/modera a excitação e acalma
• Raramente consegue aprofundar muito 
Hipnótico: produz sonolência e facilita o início e a manutenção de um sono que lembra o natural
• Consegue aprofundar mais, induzir coma 
Hipnoanalgésicos: causam hipnose farmacológica e analgesia
Analgésicos: inibem a dor 
Sedativos mais usados:
• BZD: amnesia/ ansiólise/ ação anticonvulsivante/ baixa influência no estado hemodinâmico/ baixa influência a ventilação e tem antagonista - Bom para convulsão, pct ansioso 
• Diazepam (0,3-0,5 mg/kg): Se for intoxicação SOMENTE de diazepam é só esperar acabar a meia vida; se tiver consumo de outra substância pode induzir depressão respiratória
• Midazolam (0,05-0,15 mg/kg): Pararam um pouco de usar pq a meia vida é muito longa 
• Faz dilatação das coronárias e faz menos depressão respiratória
• Alfa2- agonistas: sedação e analgesia/ hipotensão/ bradicardia/ náuseas e boca seca/ não causa depressão ventilatória 
• Paciente fica com um sono mais natural, continua responsivo, só que não causa amnésia 
• Dexmedetomidina (precedex) 1mg/kg e manutenção de 0,2-0,7 mg/kg/h
• Clonidina 1-3 mg/kg
• Demora uns 20 min para ter efeito
Diazepam + precedex é ótimo 
Hipnóticos: depressão dose dependente do SNC/ acalmia ou sonolência/ sono/ inconsciência/ coma/ anestesia cirúrgica/ depressão fatal da respiração e da regulação do sistema cardiovascular
Propofol: dose de 2 a 2,5 mg/kg adulto e 3 mg/kg em criança
Propofol + etomidato é ótimo (muito utilizado)
• Propofol é utilizado para induzir coma em UTI
• É antiemético (10 mg)
• Não tem efeito ressaca; amnésia bem leve
Hipnoanalgésicos: levam a hipnose e a analgesia ao mesmo tempo
Cetamina: dose 0,5 a 1,5 mg/kg IV; 4 a 6 mg/kg IM; 8 a 10 mg/kg retal
• Não causa depressão respiratória
• Paciente não responde a estímulo físico, verbal; amnésia leve;
• Tem movimentos involuntários
• Pcts queixam-se de alucinações nas 4h depois da anestesia 
• Bom para criança (não tem tanta alucinação)
• Associação com BDZ diminuem as alucinações; sempre reduzir a dose do BDZ
• Aumenta pressão intracraniana e intraocular (cuidar com traumatismos ou histórico de pressão intracraniana) 
• Bom para fazer IOT; pct chocado;
Analgésicos
• AINES: não usa pq demora muito 
• Opióide: rápido/ analgesia profunda/ depressão ventilatória
• Fentanil 
• Sufentanil (CC/ muito potente/ se fizer em pct emagrecido tem mais risco de tórax de aço)
• Alfentanil (rápido e meia vida curta, causa rigidez de tórax → "tórax de aço”/ é um pouco mais estável)
• Remifentanil (CC/ muito potente, mas grande chance de tórax de aço)
• Meperidina (parou de usar pq os pcts viciavam)
• Morfina (demora um pouco mais/ dura mais tempo/ seda bastante/ causa muita náusea e vômito/ 1mg/kg)
Exemplo: Fentanil + midazolam 
2023.01