Aula 3 - Transcricao CC Infeccao em cirurgia ambulatorial

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PALESTRA – CLÍNICA CIRURGICA 
Infecções Cirurgia Ambulatorial
Aqui vocês já estão habituados com a logística do centro cirúrgico, onde no cis nos dividimos em cirurgião, auxiliar, circulante e secretário. O circulante responsável principalmente por abrir o material e qualquer comunicação com o meio externo, já o secretário fica mais com a parte burocrática que é a descrição do ato cirúrgico, o passo a passo, prescrição de receitas e retornos 
As principais cirurgias realizadas aqui, são as pequenas cirurgias, que são as cirurgias ambulatoriais, a maioria delas são exérese de lesão de peles (biópsias excisionais e incisionais). Por que biópsias incisionais? Porque alguns são pacientes da dermatologia ou da reumato que estão investigando sarcoidose, por exemplo, e precisam de uma amostra para ajudar no diagnóstico clínico. Além disso, temos também ressecado de lesões subcutâneas como cistos sebáceos, lipomas e fibromas. E por fim temos as cantoplastias.
A cirurgias quanto ao seu potencial infeccioso são divididos em 4 tópicos:
· Feridas limpas
· Feridas potencialmente contaminadas (contaminadas limpas)
· Feridas contaminadas 
· Feridas sujas 
As feridas limpas que são cirurgias que mexe só com pele e subcutâneo. 
As potencialmente contaminadas além de mexer com a pele, você mexe com algum trato, pode ser trato urinário, gastrointestinal e respiratório, lembrando que tem que manter obrigatoriamente as técnicas de antissepsia e assepsia.
As contaminadas são basicamente uma potencialmente contaminada que houve a quebra da técnica cirúrgica. Em algumas literaturas diz que nas contaminadas podemos fazer a profilaxia antibiótica.
As sujas são aquelas que tem abscesso e tecidos necróticos.
As principais complicações das cirurgias ambulatoriais são infecção de sítio cirúrgico, hematomas (por conta de retenção de coágulo por falha na técnica ou algum distúrbio de coagulação), seromas (acúmulo de líquido embaixo da pele, é uma reação inflamatória causada pelo próprio sistema imune do paciente) e deiscências cutâneas. 
O problema do procedimento cirúrgico aqui, não é necessariamente só do ato cirúrgico, é você acompanhar o caso, você tem que ver o pós-operatório (pontos e cicatrização). Então alguns desses problemas, como o seroma, é devido a uma incapacidade de avaliar a evolução do paciente.
O conceito de infecção de sítio cirúrgico é: infecção relacionada a um procedimento que ocorre próximo ao sítio cirúrgico dentre os primeiros 30 ou 90 dias. 
Quanto à classificação das infecções elas podem ser:
· Superficial: pele e subcutâneo 
· Profunda: fáscia muscular e músculos 
· Relacionadas ao espaço orgânico (cirurgias potencialmente contaminadas, contaminadas ou sujas)
*aluna faz pergunta sobre o seroma*
O seroma é uma doença benigna esperado para determinados procedimentos, por exemplo uma mastectomia é uma cirurgia que se espera a presença desses seromas, então nesse caso pode ser só acompanhado, porque a maioria deles são reabsorvidos, portanto não vai precisar drenar.
Os fatores de riscos podem estar associados ao paciente e ao procedimento. Eu já comecei a falar que dependendo do tipo de procedimento a taxa de infecção é maior, a literatura mostra que as cirurgias limpas a taxa de infecção chegam a 4%; nas cirurgias potencialmente contaminadas chegam a 35%, então é fator intrínseco à própria cirurgia. Não podemos achar, por exemplo, que a retirada de um lipoma nas costas tem a mesma chance de infecção do que uma retossigmoidectomia ou uma gastrectomia. O tempo cirúrgico também influencia, assim como a tricotomia, pois a literatura mostra que a tricotomia de véspera causa microlacerações e aumenta a translocação bacteriana e a taxa de infecção local. Hoje, é indicada no ato cirúrgico, e somente da área que vai ser manipulada. A profilaxia antimicrobiana e a assepsia (de instrumentos) e antissepsia (sua ação para diminuir a microbiota de tecidos vivos também influenciam.
Já os fatores associados ao paciente são muito importantes: a indicação correta, a interpretação adequada do paciente importa não só para cirurgias grandes, mas também para cirurgias pequenas. Exemplo: paciente diabético com indicação para retirada de cisto sebáceo deve ter sua glicemia capilar verificada. Se estiver alta, por exemplo, 400, não devemos fazer o procedimento cirúrgico, pois as taxas de complicação aumentam. Devemos então indicar o problema, contraindicar o procedimento e explicar para o paciente porque o procedimento está sendo contraindicado e fazer a conduta adequada: encaminhamento para serviço de referência. 
As infecções no centro cirúrgico são germes cutâneos. Nas cirurgias limpas, S. aureus. Nas potencialmente contaminadas, E.coli, enterococcus. Os livros mais antigos dividem a flora bacteriana do trato digestivo da seguinte forma: acima do ângulo de Treitz: gram +, abdome superior; abaixo do ângulo de Treitz: gram -, anaeróbico.
OBS: Ângulo de Treitz: ângulo formado ao nível da junção duodenojejunal.
	A investigação das manifestações clínicas das infecções em cirurgia ambulatorial parte de uma anamnese e exame físico adequados. Devemos perguntar se o paciente fez cirurgia recente. Os sinais locais são dor, calor, rubor e edema. Já as manifestações sistêmicas, a depender do perfil da infecção, são febre, taquicardia e sepse. Para o diagnóstico, na maioria das vezes, não precisamos de exame complementar, e fazemos somente com anamnese e exame físico adequados.
	O tratamento de infecção na cirurgia ambulatorial parte da diminuição de chance de o processo infeccioso acontecer, indicando a cirurgia da maneira correta, identificando comorbidades e se preparando para fazer procedimentos corretamente. Devemos pensar bem antes da realização da cirurgia, gastar tempo pensando nisso e mentalizando o passo a passo, pois aumenta a taxa de sucesso e diminui a taxa de complicações.
	A antibioticoprofilaxia é indicada para: feridas limpas com utilização de próteses (ex.: hernioplastias) e potencialmente contaminadas (ex.: gastrectomias em que se obedeceram a técnica cirúrgica). 
	Tratamento: varia a depender do problema. Se é um abscesso, precisamos drenar; se é uma necrose precisamos debridar. Nesse caso, não é antibioticoprofilaxia, mas sim antibioticoterapia direcionada aos agentes mais comuns daquele sítio. As cefalosporinas são as mais utilizadas, o espectro de ação ascende com as gerações, vai diminuindo o espectro do gram + e aumentando o espectro do gram -.
	Questões: 
	Essa cirurgia faz parte envolve a colocação de prótese. O sufixo “plastia” se refere à colocação de prótese. É uma cirurgia limpa, pois mexe somente com o trato cutâneo e subcutâneo. Fazer antibioticoprofilaxia está certo, pois na cirurgia se coloca uma prótese. A atitude da anestesista está mais ou menos correta, pois o antibiótico está correto, mas a antibioticoprofilaxia foi feita durante a operação, e deve ser feita 30 minutos antes.
	 
Cirurgia limpa: potencial de infecção de 4%, já as potencialmente contaminadas têm potencial de 30%.