Sífilis: Causas, Sintomas e Tratamento

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Parte 1
· Doenças essencialmente transmitidas pelo contato sexual: sífilis, gonorreia, cancro mole, linfogranuloma inguinal, uretrite por clamydia sp, varíola do macaco.
· Doenças frequentemente transmitidas pelo contato sexual: donavanose, uretrites não gonocócicas/não clamídicas, condiloma acuminado, herpes simples genital, fitríase, hepatite B e HIV.
· Doenças eventualmente transmitidas pelo contato sexual: escabiose, pediculose, molusco contagioso, shigelose, amebíase e hepatite A.
- Sífilis
Os treponemas:
· Bouba: treponema pallidum (subespécie pertenue) – alterações ósseas.
· Pinta: treponema carateum – alterações dermatológicas como vitiligo.
· Sífilis endêmica: treponema pallidum endemicum.
Sífilis: treponema pallidum – afeta todos os órgãos (doença sistêmica). Desde o primeiro contato sífilis já é considerada doença sistêmica.
Treponema pallidum – “espiroqueta pallidum”.
· Tem baixa resistência ao meio ambiente.
· Impossibilidade de cultivo em meios artificiais.
· Sensível a ação do sabão e de outros desinfetantes.
Doença exclusivamente humana.
As vezes sífilis é descrita como “luz 1°, 2°...” no prontuário.
Penicilina benzatina ou cristalina é única droga que efetivamente trata sífilis. Tratamento proporcionou certo controle da doença.
Epidemiologia:
· Cerca de 3,5-4% de todas as gestações.
· Transmissão preferencialmente sexual.
· Aumentam o risco de infecção pelo HIV.
· No Brasil, cerca de 1 milhão de pessoas com sífilis.
Patogenia:
· Contágio varia entre 10-60%.
· 95% das transmissões são pela via sexual (adquirida ou congênita).
· Incubação em torno de 3 semanas (10 dias a 3 meses).
· 30 dias após momento do contato sexual – sífilis primária. Formação do cancro sifilítico.
· 1 mês após desaparecimento do cancro sifilítico forma secundária pode aparecer.
· É doença sistêmica desde o início.
Localização:
· Homem: sulco balanoprepucial, prepúcio, meato uretral e mais raramente intrauretral.
· Mulher: mais comum nos pequenos lábios, parede vaginal e colo uterino. Pode também ocorrer anal, boca, região mamária.
· Extragenital: anal, boca, língua, mamária, quirodáctilos.
Clínica:
· 1° cancro duro (1 mês após primeiro contato sexual):
· Úlcera, indolor, não sangrante, não pruriginosa e assintomática, bordas infiltradas, fundo limpo. Geralmente é única.
· Geralmente lesão é única.
· Sexo oral – lesão da sífilis na orofaringe e lábios.
· Linfadenopatia regional e ipslateral (do lado da lesão).
· Cerca de 2-6 semanas após lesão desaparece e não deixa cicatriz.
· Lesão única, indurativa, indolor, boras nítidas e limpas, base plana, adenopatia indolor e não supurativa – regride entre 4-5 semanas sem cicatriz.
· 2° roséola (secundária):
· 6 semanas – 6 meses após infecção.
· Lesões eritematosas, difusas, infiltradas, papulosas. Não esquecer do caráter infiltrativo.
· Lesão palmo-plantares são muito características.
· Lesões assintomáticas, não há coceira.
· Quadro de infecção sistêmica – febre, fotofobia, artralgia, dor de cabeça, dor de garganta, coriza, otalgia (as vezes), linfoadenopatia generalizada, rouquidão.
· Aspecto sistêmico inespecífico – mal-estar, poliadenomegalia, astenia, anorexia, febre baixa, cefaleia, síndrome nefrótica, glomerulonefrite.
· Alopecia sifilítca, pelos da região da sobrancelha podem cair.
· Linfadenopatia é a sombra da sífilis.
· Em negros é comum lesão arciforme geralmente localizadas na região facial.
· Descamação em regiões periféricas.
· Sinal de madarose – ocorre na sífilis e hanseníase, perda das sobrancelhas.
· Alopécia da sífilis – em clareira.
· Ás vezes lesão aparece em formato condilomatoso (lata ou plano) – altamente contagiosa e rica em treponema. Lesão desfigurantes.
· Forma secundária desaparece sem tratamento e dá início a fase assintomática (sífilis latente), mas ainda transmissível.
· Lesões desaparecem sem cicatrizes em 4-12 semanas.
· Sífilis latente (fase assintomática):
· Latente recente – doença tem menos de 1 ano de evolução.
· Latente tardia – doença tem mais de 1 ano de evolução.
· Depois há forma terciária que ocorre anos depois. Forma não contagiosa que destrói tecidos – comprometimento no SNC, aorta, pele, ortite sifilítica, ósseas, oculares, fígados...
· Assintomática.
Pensou em sífilis: olhar palmas das mão e planta dos pés, linfadenopatia, e história de contato sexual sem uso de preservativo.
Reativação do cancro primário no mesmo local na forma secundária – cancro redux.
História natural da sífilis:
· 60% têm cura espontânea ou latência para toda vida.
· 40% evoluíram para forma tardia. Desses:
· 10,8% foram a óbito.
· 6,6% neurosífilis.
· 10,45% cardiovascular.
· Demais tiveram outras formas da doença.
Diagnóstico diferencial da sífilis primária:
· Herpes genital, trauma genital, erupção medicamentosa fixa, CEC genital ulcerado, doença de Beget, linfogranuloma venéreo... (slide).
· Sífilis não coça, não doi, doença emoldurado, lesão tem fundo limpo e bordas infiltradas.
Sífilis x HIV:
· Lesões exuberantes, atípicas...
Testes na Sífilis:
· Testes treponêmicos: identificação do treponema (qualitativo).
· Teste rápido (tem no MS).
· FTA-ABS (pesquisa IgM e IgG) – primeiro teste que positiva e por vezes se mantém positivo por toda vida.
· Cerca de 85% dos casos permanecem positivos mesmo após tratamento.
· Teste não-treponêmicos: quantificar resposta imunológica (quantitativo).
· VRDL: titulação sorológica do paciente – reagente cerca de 1 a 3 semanas (espera da resposta imunológica) após o aparecimento do cancro duro na parte inflamatória. Alta sensibilidade e baixa especificidade. Pode apresentar falso-positivo em outras doenças como LES, síndrome antifosfolipídica e outras colagenoses, hepatite crônica, usuário de drogas injetáveis, hanseníase e malária.
· FTA-abs é primeiro a positivar, em seguida o VDRL positiva. 
· Falsos positivos podem ocorrer transitoriamente, no caso de:
· Infecções, vacina, uso concomitante de medicamentos, transfusão de hemoderivados, na gravidez ou em idosos.
· Fenômeno prozona:
· Presença elevada de antígenos consome todo anticorpo, fazendo com que teste VDRL seja negativo.
Sífilis conata – adquire-se através de fômites (rara). 54:00
Controle de cura:
· Tratamento do paciente – acompanhar titulação do VDRL (progressão geométrica).
· VDRL aos 3, 6, 12, 18 e 24 meses – acompanha sorologia do paciente.
· Aumento de 2 titulações é sífilis – no caso de titulações mais baixas (1:4, 1:8).
· No caso de titulações altas é sífilis.
· Na gestante com sífilis:
· Pedir VDRL mensalmente até o parto, pois pode haver recontaminação.
Sexo seguro
· Usar preservativo, imunização para hepatites (a, b e c) e HPV, conhecer status sorológico do parceiro.
· Realizar PrEP e PEP.
· Conhecer e ter acesso a anti-concepção.
Tratamento para sífilis
· Primária, secundária e latente recente:
· Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM glúteo em dose única. Aplicar 1.200.000 UI em cada nádega.
· Se for gestante 4.800.000 UI no glúteo com intervalo de 1 semana. 2.400.000 UI em 1 semanas e mais outra dose equivalente na semana seguinte. Caso intervalo passe de 14 dias, esquema deve ser reiniciado.
· Benzilpenicilna benzatina é única opção segura para tratamento adequado de gestantes.
· Tratamento alternativo para quem não pode utilizar penicilina benzatina (paciente não é considerado tratado):
· Doxiciclina 100mg – slide.
· Cefrtiaxone 1gr EV – slide.
· Latente tardia e tardia:
· Penicilina benzatina 7.200.000 UI IM (2.4 por semana).
· Paciente sem história clínica definida com VDRL de 1:128, fazer tratamento com 7.2.
· Paciente com alta titulação de VDRL com uso penicilina (extremamente treponemicida) tem reação inflamatória forte – reação de Jarisch-Herxheimer (exacerbação do caso clínico). Aconselhável 30min antes do uso de penicilina:
· 1 (ou 2) comprimido de prednisona de 20mg para evitar boom inflamatória.
· Ou injeção de dexametasona.
· Reação regride espontaneamente após 12 a 24 horas sem necessidade de interromper tratamento e não configura alergia a penicilina.
Uso de penicilina na atenção básica de saúde
· É recomendado!
· Epinefrinaé droga de escolha em caso de choque anafilático.
· Taxa de reação anafilática é 0,02%.