6 Diabetes mellitus - 23 02 23

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Aula 6 – 23/03/2023Diabetes mellitus em 
cães e gatos
Introdução
· Pâncreas: órgão misto (parte endócrina e exócrina)
· Endócrina: ilhotas de langerhans (constituído pelas células beta)
· Alfa: produz o glucagon (hormônio hiperglicemiante)
· Problemas com a célula beta: Diabetes mellitus e insulinoma (tumor de células beta – neoplasia presente em cães)
· Diabetes mellitus: resistência insulínica (insulina não está atuando como deveria)
· O paciente é diabético secundário a insulina ou não está produzindo mais a insulina
· Se não tem insulina terá: glicemia
Definição
· “O diabetes mellitus (DM) é uma desordem metabólica caracterizada pela elevação dos níveis séricos de glicose resultante do defeito na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos”
· No exame deverá ter: hiperglicemia e glicosúria
· O paciente que tem glicosúria e normoglicemia não é diabético
· Se tiver glicosuria, terá alguma lesão renal (túbulos renais)
· Suplementar vitamina C (antioxidante) o paciente terá falso-positivo de glicosuria 
· A vitamina C dá falso –positivo
Classificação e etiologia da diabetes em cães e gatos
· Cães - tipo 1 em humanos -> não produz insulina (a maioria é auto-imune e o próprio organismo destruí as células beta) 
· Diabetes principal do cão
· Imunomediado (anticorpos destruiu)
· Os cães desenvolve tardio (animais mais velhos)
· Perda da capacidade de produzir insulina
· Gatos – tipo 2 em humanos -> resistência insulínica
· Não está produzindo a quantidade adequada de insulina
Fatores de risco envolvidos na etiopatogenia
Cães
· Insulinite imuno-mediada (mais frequente)
· Pancreatite (pode ser uma possibilidade)
· Hiperadrenocorticismo 
· Uso de glicocorticoides
· Hiperlipidemia 
· Relação com a diabetes: gera pancreatite e por causa disso o paciente fica diabético 
· Hipotireoidismo
· Pode gerar aumento de triglicérides e colesterol 
· Tem resistência insulínica 
· Obesidade
· Não é frequente nos cães
· Resistência insulínica 
· Diestro – fase do ciclo estral
· Dura 60 dias (2 meses)
· A progesterona está sendo produzida durante 60 dias
· Essa progesterona faz com que o GH fique sendo produzido nas mamas
· P4 é hiperglicemiante
· GH mamária faz resistência insulínica
· Tratamento: castração
UMA VEZ DIABÉTICO... SEMPRE DIABÉTICO
Gatos
· Obesidade (mais comum)
· Amiloidose (depósito de amilina)
· Pancreatite
· Hiperadrenocorticismo 
· Acromegalia (neoplasia em hipófise – produtora de GH)
· Em cães é muito raro e em gato é incomum
· Uso de progestágenos 
· Uso de glicocorticoides 
· Os gatos são mais tolerantes aos corticoides
Possíveis consequências da obesidade
· Resistência insulínica 
· Paciente inflamado
· 17% de piora para cada kg a mais em felinos
· Para cada 1kg de peso, piora a resistência insulinica
· 4X mais risco de diabetes mellitus do que gato com ECC ideal
· Resistência insulínica é reversível com perda de peso
· Obesidade gera resistência insulínica
· 2 tipos de tecido adiposo branco 
· Acumula no tecido subcutâneo (- comum)
· A gordura visceral é a mais impactante
· A gordura acumulada dentro dos órgão produz mais citocinas inflamatórias (tec.adiposo)
· Diminui a produção da adipocina 
· Obesidade -> inflamação subclínica 
Ação periférica da insulina: músculo e adipócitos
· Insulina se liga nos receptores dela e tem uma resposta intracelular
· Transportador de glicose na membrana (GLUT4)
· Na obesidade a resposta não acontece, porque as citocinas interferem na resposta intracelular e o GLUT4 não vai pra membrana
· Como os gatos compensam? -> produzindo mais insulina em outros receptores
NORMAL
Deficiência de insulina
Mecanismo compensatório
· Compensar a resistência insulínica
· Para compensar as ilhotas, ela fará hiperplasia e hipertrofia das ilhotas pancreáticas (tamanho aumenta) -> insulina -> normoglicemia
· Se a célula beta ficar produzindo muita insulina, ela entra em disfunção
· Não é usado hiperglicemiante oral em cães e gatos
· Quando usa hiperglicemiantes, irá ocorrer a morte celular
· No gato tem chance de remissão, mas no cão não
Grandes diferenças entre as espécies
· Cães 
· Diabetes mellitus tipo 1
· Perda secretória das células B
· Gatos
· Diabetes mellitus tipo 2
· Resistência insulínica
Manifestações clínicas
Principais manifestações clínicas 4 P´S
· Poliúria (PU)
· Polidipsia (PD)
· Polifagia (PF)
· Perda de peso (PP)
Outras doenças
· Hiperadrenocorticismo: PU, PD, PF
· Hipotireoidismo: PU, PD, PF, PP
Deficiência de insulina
· Perdeu água -> desidratou -> bebeu água 
· Poliúria primária e polidpsia secundária 
· Glicemia 
· > 180-220mg/dl (cão)
· >280-300mg/dl (gato)
· Capacidade das células tubulares reabsorverem a glicose foi excedida
· Glicosúria e diurese osmótica -> PU / PD
· Dentro do glomérulo formou um infiltrado glomerular
· Entrará no túbulo contorcido proximal e é ali que tudo acontece
· O túbulo contorcido proximal pega tudo que é nobre: glicose, aminoácidos 
· Glicose 327 -> glicosúria
· Insulina é um dos hormônios importantes para sinalizar a saciedade
· Se faltar a insulina (diabético) irá diminuir a sinalização de saciedade e ficará polifágico (PF)
· Paciente comeu, tem muita glicose na circulação (hiperglicemia), utilizou pouca glicose, pois não tem insulina 
· O organismo entra em catabolismo, na tentativa de gerar energia 
· Menor utilização periférica da glicose
· Lipidose e catabolismo proteico (perda de peso – PP)
· O diabetes também causa catarata
Via dos polióis
· Hiperglicemia aumenta atividade da aldose redutase
· Sorbitol tem efeito osmótico -> puxa água para o interior do cristalino -> ruptura das fibras
Catarata x DM em cães
· Catarata é irreversível 
· 14% dos cães com DM tem catarata no momento do diagnóstico 
· 25% evoluem em 2 meses
· 50% evoluem em 6 meses
· 80% em 1,5 anos
· Retarda a evolução se: menor flutuação / evitar a hiperglicemia persistente
· A Catarata tem resolução com cirurgia de facohemusulficação 
· Eletroretinografia -> exame para fazer estimulo luminoso
· E os gatos? Tem pouca ou ausência da aldose redutase no cristalino 
· Gatos não tem catarata diabética, pois é uma manifestação clínica dos cachorros 
· Gatos -> neuropatia diabética 
· Pode ser reversível 
· Quando melhorar o controle glicêmico, a tendência é desinflamar e voltar a andar novamente
· Cães -> Catarata e retinopatia diabética
Diagnóstico
· Hiperglicemia associada a glicosúria -> começar o tratamento de diabetes mellitus
· Deve pedir exame de urina 
· Os gatos fazem hiperglicemia de estresse (sobe para 300 a 400 – no geral não passa de 280)
· Deve medir a frutosamina (obrigatória em gatos) -> proteína glicosilada (afinidade com a glicose)
· Principal proteína que se liga a glicose = albumina
· A albumina fica 15 – 20 dias (1-2 semanas) na circulação 
· Manifestações clínicas compatíveis
· Cães: Hiperglicemia de estresse é rara
· Gatos: hiperglicemia de estresse e necessidade de dosar a frutosamina
Tratamento
Objetivos gerais
· Melhorar as manifestações clínicas (PU, PD, PF, PP)
· Melhorar a glicemia
Objetivo com os felinos
· Remissão do diabetes mellitus 
· 20-80% de sucesso
· Existe a possibilidade de remissão do diabetes mellitus em felinos, pois as células não morreram 
· O habitual é utilizar a insulina regular nos pacientes 
· Insulina mais usada (primeira escolha) – NPH (ação intermediária – dura 12h e faz um pico de ação)
· Quando aplicar nos cães, irá absorver, começa a agir, atinge o pico de potência e diminui, depois precisa aplicar novamente 
Tipos de insulina – cão
· Caninsulin®- molécula suína (veterinária)
· Suspensão aquosa de insulina-zinco que contém 40 U.I./mL de insulina suína de alta purificação, sendo composta por 30% de insulina de zinco amorfa (ação rápida) e 70% de insulina de zinco cristalina (ação lenta)
· Pico: 6-8h
· Ação: 12h a 24h
· Dose: 0,25 – 0,5 U.I / kg / BID
· Atenção seringas e volume a ser puxado
· NPH – recombinante humana
· Pico 4-8h
· Ação: 12h
· Aplicação BID
· Dose: 0,25 – 0,5 U.I / kg / BID
· Concentração: 100U.I / mL
· Seringas U-100 -> 100U/mL
· Seringas: 
· 30 unidades = 0,3 ml = 0,3cc
· 50 unidades = 0,5 ml = 0,5cc
· Serigas ultrafry -> finas e alta precisão
· Aplicações subcutâneas (melhor) ou intradérmica
· Aplicar em região de gradiocostal (lateral), porque a absorção é melhor 
· As insulinas devem ser guardadas dentro da geladeira
· Assim que abre o frasco, ele dura 30 dias
· Não pode chacoalhar o fraco, pois pode quebrar a insulina, então deve homogeneizar por inversão ou rolamento
Dieta
· Ração para diabéticos 
· O tipo de dieta vai influenciar o controle glicêmico
· A quantidade de alimento vai impactar no peso, controle glicêmico e quantidade de insulina necessária
· Precisamos de regras de horário e quantidade
· Requerimento energético Kcal = 95x (peso)0,75
· Corrigir até 135 quanto mais ativo o cão
Dose da insulina Glardina
· Aplicações subcutâneas
· <2kg: 0,5UI/gato/BID
· 2-4 kg: UI/gato/BID
· >4kg: 1,5UI/gato/BID
· Objetivo (controle glicêmico)
· Momento de pico: 80-140mg/dl
· Maiores valores até 180-270 mg/kg
· Lantus (Insulina glargina) -> no SC forma microprecipitados -> absorção lenta
· Principal chave de tratamento de felinos: prescrever a insulina Lantus 
· Segunda chave de sucesso: dieta liquida (low carb)
· Dar pouco carboidrato para o gato 
· Glicosímetros indicados
· Accu Chek Guide (Roche)
· Freestyle Optium Neo (Abott)