8 Hipotireoidismo e Hipertireoidismo - 20 04 23

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Aula 8: 06/04/2023Hipotireoidismo x síndrome do eutireoidismo doente em cães
Introdução
· Hipotireoidismo é raro em gatos
· Tecido tireoidiano 
· A tireoide tem estrutura em folículos (células foliculares ao redor do folículo)
· As células foliculares produzem o colóide (tireoglobulinas – estrutura do hormônio tireoidiano)
· Iodo -> Tireoperoxidase
· Quando liga 3 iodos é um hormônio ativo (tri-tireoperoxidase)
· Quando o hormônio se liga, ele joga para a circulação 
· Tireoperoxidase -> bombeia o colóide para dentro do Iodo
· O medicamento que trata o hipertireoidismo bloqueia a tireoperoxidase
Efeitos fisiológicos dos HTs
· Efeito catabólico no tecido adiposo 
· Aumenta taxa metabólica -> animal tende a engordar
· Termogênese -> importante para regular a temperatura
· Hipotireoides (pouco hormônio tireoidiano – sentem muito frio, pois não conseguem produzir calor) = intolerância ao frio 
· Gatos sentem muito calor 
· Cães sentem muito frio
· Hipertireoideos = intolerância ao calor 
· Aumenta o consumo de oxigênio -> taxa metabólica é aumentada
· Regula a síntese e degradação de colesterol -> se faltar hormônio tireoidiano irá aumentar o colesterol 
· Hipotireoidismo = aumenta o colesterol sérico 
· Hipertireoidismo = diminui o colesterol sérico
· Diminui a circulação periférica 
T3 / T4
· Redução da resistência vascular periférica -> óxido nítrico (NO) musculatura lisa vascular
· Efeito inotrópico e cronotrópico positivo 
· Aumento dos receptores B- adrenérgico
· Regulação de proteínas contráteis 
· Maior sensibilidade as catecolaminas
· Hipotireoidismo -> bradicardia
· Hipertireoidismo -> taquicardia
· Regula a síntese da eritropoietina no rim 
· A eritropoietina estimula a medula óssea 
· Hipotireoidismo -> espera-se encontrar anemia nas células vermelhas do cão e no gato encontra-se policitemia
· Cães = letárgico, sonolência (diminuiu a atividade e muda o comportamento)
· Síndrome do eutireoideo doente -> falso diagnóstico de hipotireoidismo
Eixo hipotálamo-hipófise-tireoide
· Hipotireoidismo terciário -> nunca diagnosticado na veterinária 
· Não produz o TRH
· Hipotireoidismo secundário -> o animal nasceu sem a hipófise ou sem as células que produzem o TSH 
· Predisposição: filhotes com baixo crescimento 
· Se o filhote tiver baixo crescimento pode ter dois diferenciais: nanismo hipofisário (nasceu com baixa secreção do GH) ou hipotireoidismo secundário
· Acontece MAIS em gatos
Hipotireoidismo primário
· Hipotireoidismo verdadeiro (+ comum)
· Folículos destruído, pois aconteceu um processo auto-imune (produzir anticorpos contra o tecido)
· Principal causa: tireoidite linfocitica -> destruição auto-imune
Tireoidite linfocitica
· Autoanticorpos 
· Anti TS3 (T3AA)
· Anti T4 (T4AA)
· Antitireoglobulina (TgAA)
· Antiperoxidase (+ em humanos do que animais)
· Herança genética
· Cachorros de raça
· Borzoi
· Dogue Alemão
· Beagle e Golder Retriever -> mais comum
· Cocker spaniel 
· Boxer
· Pastor de Shetland -> predisposição alta para hipotireoidismo e sempre deve dosar o colesterol deles (colesterolemia primária ou hipotireoidismo)
· Schnauzer gigante
· Problemas: urolitiase; diabetes mellitus e aumento de triglicerides
· Hovawart 
Manifestações clínicas
· Alterações metabólicas
· Alterações cutâneas
· Alterações cardiovasculares
· Alterações reprodutivas
· Alterações neuromusculares
· Alterações oculares
· Alterações gastrointestinais
Alterações metabólicas
· Letargia 
· Ganho de peso -> em geral são obesos (48%)
· Intolerância ao frio -> termofilia 
· Não trocam o pelo -> mudam de cor
Alterações dermatológicas
· O hormônio tireoidiano é importante para estimular os folículos pilosos 
· Sem esse hormônio, os pelos começam a ter alterações
· Alopecia endócrina simétrica ou assimétrica
· Hiperqueratose, hiperpigmentação, comedos
· “Cauda de rato”
· “Fascies trágicas” (mixedema facial) -> deposição de ácido hialurônico e mucopolissacarídeos na derma
· Seborreia, piodermite e otite externa 
· Piodermite recidivante, pelo seco e quebradiço, descamação furfurácea
· Alopecia no plano nasal -> Golden e Labador)
· O ciclo do pelo fica parado na telógena 
Piodermite recidivante
· Localizada (pododermatite) ou generalizada
· Superficial ou profunda
· 12% de demodiciose em cães adultos é devido o hipotireoidismo
Alterações neuromusculares
· Fraqueza muscular e paralisia de laringe -> degeneração axonal e desmielinização + menor atividade Na / K-ATPase
· Megaesôfago (raro)
· Principal diferencial: miastenia gravis
· Paralisia facial
· Convulsões -> hipercolesterolemia 
· Quando o animal está convulsionando deve dosar o colesterol
Alterações reprodutivas
· Anestro persistente
· Aborto 
· Maior tempo de sangramento no proestro
Alterações oftalmológicas
· Depósito de lipídeo central 
· Piora qualidade da lágrima
· Úlcera de córnea
· SARDS -> degeneração súbita da retina
· Perda repentina da retina
· Diferencial: Cushing e hipotireoidismo
· Deve fazer eletroretinograma da retina
Achados laboratoriais
· Check up 
· Hemograma -> anemia pouco arregenerativa (<50%)
· Normocítica normocrômica
· Ht -> 28 – 36% 
· Menor estímulo em produzir eritropoietina
· Triglicérides e colesterol -> alto
· Perfil renal (ureia e creatinina)
· AST / ALT / FA (aumentadas)
· Hepatopatia vacuolar
· Miopatia, esteatose hepática
· Albumina e proteína
· US abdominal -> fígado hiperecogenico e aumentado; mucocele
Diagnóstico
· O hipotireoidismo não tem os 3 Os (polifagia, poliuria e podipsia)
· O cachorro produz principalmente o T4 e pouco T3
· Não dosa o T3 em hipótese nenhuma
· Quando o T4 cai na circulação e vai para o tecido, ele é des-iodado e o T4 vira T3
· A maior parte do T3 está dentro das células (escondido), por isso o T3 não serve para diagnóstico
· T4 x T4 livre
· T4 total: ligado a proteínas -> reservatório no próprio sangue (não está estocado na glândula)
· T4 livre: sem ligação a proteínas, livre para entrar na células
· T4 livre por diálise de equilíbrio -> membrana que passa o soro e purifica 
· Pega apenas o T4 livre
· T3 -> não usa
· Espera-se o T4 baixo
· Para aumentar a confiança do diagnóstico, irá solicitar o TSH, pois está testando o funcionamento do eixo hipotalâmico-hipofisário
· TSH deve estar alto
Diagnóstico correto: T4 baixo e TSH aumentado
Questões fundamentais
· Hipotireoidismo canino não é frequente
· Após o diagnóstico e início do tratamento espera-se mudança / melhora clínica
· Excluir outras doenças e endocrinopatias: em especial HIPERADRENOCORTICISMO 
HIPOTIREOIDISMO X EUTIREOIDEO DOENTE
· Glicocorticoides
· Citocinas
· Interleucinas (IL-1, IL-6)
Tratamento
NÃO TRATAR O EUTIREOIDEO DOENTE
Reposição com levotiroxina sódica (mcg – microgramas) -> a máxima é 200mcg
NUNCA DEVE MANIPULAR A LEVOTIROXINA
· Levotiroxina veterinário -> começa em 200mcg (220; 660; 800 e 1000mcg)
· Dose inicial: 20mcg / kg / dia ou 10mcg / kg / BID
· Entra com dose gradativa:
· 1º semana: ¼ da dose
· 2º semana: ½ da dose 
· 3º semana: ¾ da dose 
· 4º semana: dose completa
· Importante: não manipular 
· Administração em jejum alimentar
· Aguardar no mínimo 30 minutos para alimentar o animal
· Alimento impede em 45% a absorção 
· Alertar proprietário comparação: 
· Cão x homem
· Dose: 20mcg x 2mcg
· Absorção: 10-50% x 50-80%
· Meia vida: 10-16h x 7 dias
Monitoramento 
· Monitorar entre 6-8 semanas do início do tratamento 
· Teste de reposição com levotiroxina:
· T4 total pré medicação (1,5 – 3,8 ug/dl)
· T4 total pós medicação (2,5 – 5,0 ug/dl) -> 4-6 horas
· TSH -> pode ser solicitado (0,6 ng/ml)
introduçãoHipertireoidismo felino
· Acontece mais em gatos
· Precisará apalpar a tireoide no gato
· Monitorado pela T4
· A síntese e secreção são autônomas -> produzidas sem estímulo
· Neoplasia que acontece na tireoide é benigna (bilateral)
Diminuição da TSH e aumento da T4
· Produz T4 por conta própria
· Costuma ser pedido o T4 total
Etiologia
· Benigno 
· Adenoma ou hiperplasia adenomatosa multinodular(produz vários nódulos na tireoide) -> 98%
· Unilaterais (<30%)
· Bilaterais (>70%)
· Carcinomas (2% são malignos)
Fatores predisponentes (teorias)
· Caixa de areia
· Bisfenol A (teoria mais discutida) -> cancerígeno
· PBDE
· Parasiticidas
· Deficiência de iodo -> aumento de TSH e modificações celulares
· Dietas com soja
Manifestações clínicas
· Perda de peso (92%) 
· Doença renal
· Diabetes
· Doença infecciosa e virais
· Doença inflamatória intestinal
· Polifagia (61%) -> diabetes 
· Poliúria e polidipsia (47%)
· Hiperatividade / agressividade (40%)
· Diarreia (38%)
· Emese (35)
· Dispneia (23%)
· Espirros (23%) -> apenas quando os nódulos estiverem grandes na região cervical 
· Aumento na vocalização 
· Taquipneia e taquicardia 
· Pelo opaco
· Apatia, inapetência e letartgia 
· A fisionomia muda bastante (parece que envelheceu anos)
Diagnósticos diferenciais
· Diabetes mellitus 
· Doença renal crônica
· Alterações gastroentéricas de má absorção e má digestão
· Neoplasias (em especial linfoma alimentar)
Exame físico
· Irá palpar a tireóide dos gatos a partir dos 6 anos de idade
· Tireóide palpável 
· Animal magro / caquexia
· Hiperatividade
· Taquicardia
· Pelame opaco 
Achados laboratoriais
· Eritrocitose 
· Colesterol 
· Aumento da lipidose -> aumento da AGLs na circulação 
· Aumento das depuração
· Dentro da referencial em geral 
· Aumento da ALT e AST
3 achados possíveis cardiológicos
· Taquicardia 
· Sopro sistólico 
· Hipertrofia concêntrica no felino 
· O hormônio T4 faz com que o cardiomiósico atrofie
· Depois que tratar a hipertrofia será desfeita 
· Cardiomiopatia hipertrófica – problema no musculo cardíaco
· Pode encontrar no ECO
· Ecodopplercardiograma
· Hipertrófica concêntrica do ventrículo esquerdo 
· Aumento do átrio esquerdo 
Diagnóstico
· T4 total + TSH 
· T4 total alta e TSH diminuída
· T4 total + T4 livre por diálise + TSH
· Glândula autônoma 
Uma importante questão na escolha do tratamento
· 10% DRC e hipertireoidismo no diagnóstico -> valor subestimado pelo aumento da TFG
· Como o T4 interfere no resultado? 
· Hipertireoidismo interfere no estadiamento da doença renal, porque interfere na taxa de filtração glomerular 
· Elimina mais ureia e creatinina, podendo mascar o real estágio do gato
· Interfere no estadiamento da doença renal -> perda de massa muscular e aumento da taxa glomerular 
TRATAMENTO
· Definitivos (cirurgia) existe grande possibilidade de cura
· Radioiodoterapia -> tratamento de escolha
· Tireoidectomia 
· Conservativos (medicamentos) diminuir os níveis hormonais
· Metimazol 
· Dieta de restrição de iodo 
Metimazol
· Felimazole 
· Tapazol nome comercial (barato) -> 5mg
· Fármaco anti-tireoideano
· Tireoperoxidase enzima essencial para formar o hormônio tereoideano e o metimazol irá bloqueia ela 
· Metimazol boqueia a formação do hormônio 
· Inibe a síntese de T4 e T4, pois impede a organificação do iodo a tirosina
· Metimazol não é um tratamento definitivo, mas bloqueia o hormônio
· Dose
· Inicial: 1,25 – 2,5mg/gato/BID
· Gatos pequenos, debilitados ou risco de efeitos colateriais 1,25mg (dose menor)
· Dose habitual: 2,5/5mg/gato/BID
· Não tem um efeito estável, por isso precisa passar no veterinário com frequência e fazer exames com regularidade, controlando o T4
· Monitora o T4 a cada 1 ou 2 meses
· Ajuste da dose a cada 2-3 semanas
· Efeitos colaterais (até 25% animais)
· Vômito / anorexia – 20%
· Discrasias hemorrágicas – trombocitopenia / aplasia de medula óssea (9%)
· Escoriação facila (3-5%)
· Hepatotoxicidade (2-4%)
· FA e ALT aumentadas
· Pode manipular em gel transdermico
Ração Y/D
· Não tem no Brasil, por causa do centro de tratamento de radioterapia 
· Ração pobre em iodo diminui a síntese de T4 e T3 
· Em 4 semanas 75% dos gatos com hipertireoidismo T4 total dentro do limite
· Efetiva em gatos com hipertireoidismo moderado
· Tumor continua crescendo – não cura a doença 
· Restrição de proteína animal – gatos com hipertireoidismo tem perda de massa magra
Tratamento conservativo
Tireoidectomia
· Não é a principal opção de tratamento
· Desvantagem: se retirar os lobos tireoideanos, terá que repor hormônio pelo resto da vida
· Retira a paratireoide (tem 4 2 craniais e 2 caudais) produz paratormônio (controla cálcio e fósforo; ativação da vitamina D)
· Anestesia em paciente idoso
· Falha na remoção total do tecido anormal
· Se for um carcinoma, irá indicar cirurgia
· Hormônio que precisa repor Vitamina D ativa (calcitriol)
· Como identificar a glândula acometida?
· Unilateral 
· Bilateral (principal)
· Tecido ectópico (fora do lugar)
· Exames a serem feitos (controverso): biópsia e citologia (não é indicado); diagnóstico por imagem (US ou TC não fala sobre função)
Cintilografia
· Não tinha no Brasil, agora tem um aparelho no Rio de Janeiro
· Consegue dizer o tamanho, captação e localização
· Exame que dá certeza se é unilateral ou bilateral
· Esses animais são seletivos para radioiodoterapia
Ultrassonografia cervical
· Procura metástase
Iodo radioativo ou radioiodoterapia
· Aplica uma molécula de iodo radioativo
· Tratamento de eleição 
· Oral, intravenoso ou subcutâneo
· Aplica um liquido cheio de iodo radioativo e causa um dano no DNA, fazendo a célula entrar em apoptose (causa uma lesão na célula)
· Citotóxico destrói a célula
· As células normais captam o iodo
· Não é garantido que não vá destruir as células normais
· Não requer anestesia e nem cirurgia 
· Corrige a tireotoxicose
· Custo é caro (3mil reais)
· aplicação e 2 dias de internação
· Sobrevida maior: 4 anos (x2 anos)
· Age em tecidos ectópicos
· Hospitalização de 3 a 5 dias (até 2 semanas)
· Gatos idosos menos massa muscular, produz menos creatinina e é difícil estadiar esses pacientes
Consideração importante: procedimento pode afetar negativamente a função renal em gatos com doença renal