APG 2 - As dores do mundo

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APG – SOI V Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/5º Período 
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@emilly.lorenaa 
 APG 2 – As dores do mundo 
1) COMPREENDER OS FATORES DE RISCO, COMO DIFERENCIAR 
E DIAGNOSTICAR AS DORES ARTICULARES INFLAMATÓRIAS 
DE MECÂNICAS 
 Um dos sintomas mais comuns na consulta do reumatologista 
é a dor articular, seja inflamatória ou mecânica. 
 A poliartralgia é descrita como a dor em + de 4 articulações, 
e, apesar de a maioria das pessoas com esse sintomas ter 
doenças benignas e autolimitadas, as artrites e as doenças 
musculoesqueléticas crônicas são as maiores causas de 
absenteísmo e disfunção no Brasil. 
 As poliartrites e as poliartralgias são comumente encontradas 
na prática clínica, e suas causas incluem desde várias doenças 
autolimitadas até outras com risco de vida potencial. 
 A maioria dos indivíduos com queixas musculoesqueléticas 
podem ser diagnosticados por meio de uma anamnese 
completa e exames físicos e musculoesqueléticos 
abrangentes. 
 A consulta inicial deve determinar se a queixa 
musculoesquelética sinaliza ou não um sinal de alerta (artrite 
séptica, gota ou fratura). A avaliação deve prosseguir para 
averiguar se a queixa é: 
 De origem articular ou não articular; 
 Os distúrbios articulares podem ser caracterizados 
por dor profunda ou difusa, dor ou amplitude de 
movimento limitada durante as mobilizações ativa e 
passiva, bem como aumento de volume (causado por 
proliferação sinovial, derrame ou hipertrofia óssea), 
crepitação, instabilidade, “bloqueio” ou deformidade. 
 Em contrapartida, os distúrbios não articulares 
tendem a produzir dor na amplitude de movimento 
ativa, porém não na passiva (ou assistida). Além 
disso, os distúrbios não articulares raramente 
demonstram aumento de volume, crepitação, 
instabilidade ou deformidade da própria articulação. 
 De natureza inflamatória ou não inflamatória; 
 De duração aguda ou crônica; 
 De distribuição localizada 
(monoarticular) ou 
generalizada (poliarticular). 
 As causas mais prevalentes de 
queixas musculoesqueléticas são 
traumatismo, fraturas, 
síndromes de uso excessivo e a 
fibromialgia. 
 Outros distúrbios devem ser considerados, caso esses 
anteriores forem excluídos, com base na idade na idade do 
paciente. 
 Dessa forma, aqueles <60 anos comumente são 
acometidos por distúrbios de uso/tensão, gota (apenas 
homens), AR, espondiloartrite e, raramente, artrite 
infecciosa. 
 Os >60 anos de idade são acometidos frequentemente 
por degeneração ou reparo ineficaz (OA), artrite induzida 
por cristais (gota e pseudogota), polimialgia reumática, 
fratura osteoporótica e, raramente, artrite séptica. 
 DOENÇAS ARTICULARES INFLAMATÓRIAS 
 As dores articulares inflamatórias requerem avaliação de sua 
intensidade, bem como pesquisa de sinais flogísticos (dor, calor 
e rubor), alterações de coloração, período de aparecimento 
da dor, presença de alteração funcional e de rigidez matinal 
e relação com esforço ou repouso. 
 Nas doenças inflamatórias, costumam ocorrer artralgias mais 
intensas, de predomínio matutino ou após repouso prolongado, 
com significativa restrição de movimento na 1ª hora, 
acompanhadas de aumento de volume e de temperatura, que 
DIMINUEM, mas não desaparecem, com o repouso, 
comprometendo habitualmente mais de uma articulação. 
 Ou seja: 
 Os distúrbios inflamatórios podem ser identificados por 
qualquer um dos 4 sinais cardinais da inflamação: 
eritema, calor, dor ou tumefação, pelos sintomas 
sistêmicos: fadiga, febre, erupção cutânea, perda de 
peso ou pela evidência laboratorial de inflamação VHS ou 
PCR elevadas, trombocitose, anemia da doença crônica 
ou hipoalbuminemia. 
 A duração da rigidez pode ser prolongada (horas) nos 
distúrbios inflamatórios (AR ou polimialgia reumática) e 
melhora com a atividade. 
 Em contrapartida a rigidez intermitente (também 
conhecida como fenômeno de gel) é típica das condições 
não inflamatórias (como osteoartrite = OA), tem duração 
mais curta (< 60 minutos) e é exacerbada pela atividade. 
 As etiologias incluem: 
 POLIARTRITES: 
 Artrites infecciosas: bacterianas (doença de Lyme, 
endocardite infecciosa), virais e outras; 
 Artrites pós-infecciosas: artrite reativa e febre 
reumática; 
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 Espondiloartrites: 
espondilite anquilosante, 
artrite psoriásica e 
artrite enteropática; 
 Artrite reumatoide (AR); 
 Artrite induzida por 
cristal; 
 Artrite idiopática juvenil; 
 Doenças reumáticas 
sistêmicas: lúpus 
eritematoso sistêmico, 
vasculite, esclerose 
sistêmica, polimiosite e 
dermatomiosite, doença 
de Still do adulto, doença 
de Behçet, policondrite 
recidivante, síndromes 
autoinflamatórias e 
doença mista do tecido 
conjuntivo; 
 Miscelânea: sarcoidose, reumatismo palindrômico, 
febre familiar do mediterrâneo, malignidades e 
hiperlipoproteinemias. 
 ARTRITES VIRAIS: 
 Hepatite B e C; 
 Vírus Epstein-Barr; 
 Parvovírus; 
 Chikungunya; 
 Dengue. 
 Fibromialgia; 
 Reumatismo de partes moles (bursites e tendinites); 
 Hipotireoidismo; 
 Dor neuropática; 
 Poliartralgia associadas à depressão. 
 O padrão de envolvimento articular pode ser SUGESTIVO de 
uma doença, como, por exemplo, uma poliartrite simétrica e 
aditiva, de pequenas e médias articulações, conceituada como 
síndrome reumatoide, acontece com frequência na AR, no 
lúpus eritematoso sistêmicos (LES), na artrite reativa e na 
artrite psoriásica. 
 Nas artrites reativas, a distribuição é aleatória e 
assimétrica, com preferência pelo acometimento de 
grandes articulações dos membros inferiores, levando a 
grande incapacidade funcional. 
 A artrite psoriásica, por sua vez, pode se manifestar de 
cinco maneiras: 
 Forma poliarticular (simétrica e 
aditiva, semelhante a AR); 
 Oligoarticular (grandes articulações); 
 Axial; 
 Interfalângica distal (mais típica, 
embora represente apenas 2% dos 
casos); 
 Forma mutilante. 
 Nas espondiloartrites, cujo 
envolvimento é predominantemente 
axial, em geral, apresentam 
concomitante acometimento de 
sacroilíacas, o qual deve ser sempre 
pesquisado nesse contexto. 
 O envolvimento do esqueleto axial 
é comum nas osteoartroses 
(principalmente lombar e 
cervical). 
 Já uma monoartrite de 
repetição, muito dolorosa, sobretudo 
nos MMII, em homens e que evolui para oligoartrite (3 ou - 
articulações) e poliartrite (+4) é sugestivo de artropatia 
microcristalina (gota). 
 Em casos de pacientes idosos que apresentam dor 
inflamatória nas cinturas escapular e pélvica, rigidez matutina 
e VHS elevada, deve-se avaliar a possibilidade de polimialgia 
reumática. 
 É necessário sempre também indagar acerca de sintomas 
constitucionais, como febre, perda de peso e mal-estar, além 
de sintomas associados como fadiga, rash, adenopatia, 
alopecia, úlceras nasais e orais, dor pleurítica, fenômeno de 
Raynaud, xeroftalmia e xerostomia. 
 A febre sugere algumas etiologias, como: artrite 
infecciosa, pós infecciosa, doença sistêmica (doença de 
Still, vasculite, LES) e artrite por depósitos de cristal 
(gota ou doença por deposição de cristal de pirofosfato). 
 DOENÇAS ARTICULARES MECÂNICAS 
 Os distúrbios não inflamatórios podem estar relacionados com 
traumatismo (laceração do manguito rotador), uso repetitivo 
(bursite, tendinite), degeneração ou reparo ineficaz (AO), 
neoplasia (sinovite vilonodular pigmentada) ou amplificação da 
dor (fibromialgia). 
 Costumam ser caracterizados por dor sem tumefação sinovial 
ou calor, ausência de manifestações inflamatórias ou 
sistêmicas, manifestação diurna, fenômeno de gel 
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intermitente em vez de rigidez matinal prolongadae exames 
laboratoriais normais (para a idade) ou negativos. 
 DIAGNÓSTICO 
 Os achados da anamnese podem revelar indícios importantes 
que permitem chegar ao diagnóstico. 
 Os aspectos relacionados com o perfil do paciente, a 
cronologia da queixa, a extensão do envolvimento articular e 
os fatores precipitantes podem proporcionar importantes 
informações. 
 De acordo com a faixa etária, certos diagnósticos são mais 
frequentes: 
 O LES e a artrite reativa são mais frequentes em jovens; 
 A fibromialgia e a AR são mais comuns na meia-idade; 
 A OA e a polimialgia reumática são mais prevalentes 
entre os idosos. 
 De acordo com o sexo: 
 A gota, a espondiloartrite e a espondilite anquilosante são 
mais comuns nos homens; 
 A AR, a fibromialgia, a osteoporose e o lúpus são mais 
frequentes nas mulheres. 
 De acordo com a raça: 
 A polimialgia reumática, a arterite de células gigantes e a 
granulomatose com poliangeíte (GPA, anteriormente 
denominada granulomatose de Wegener) afetam 
comumente os indivíduos brancos; 
 A sarcoidose e o LES acometem mais comumente os 
negros. 
 De acordo com a cronologia: 
 O início de distúrbios como artrite séptica ou gota 
costuma ser brusco; 
 A OA, a AR e a fibromialgia podem evoluir de maneira 
diferente e serem classificadas como crônicas (OA), 
intermitentes (artrite induzida por cristais ou de Lyme), 
migratórias (febre reumática, artrite gonocócica ou viral) 
ou aditivas (AR, artrite psoriásica); 
 Na intermitente, os sintomas inflamatórios se 
apresentam por um período breve (agudo, <6 
semanas) e têm resolução completa antes de se 
reapresentarem. 
 A migratória é caracterizada pelo início rápido, 
oligoarticular, com resolução de 24-36 horas e 
ressurgimento em outra articulação (geralmente 
assimétrica). 
 Agudas <6 semanas (costumam ser infecciosas, induzidas 
por cristais ou reativas) e crônicas (artrites não 
inflamatórias ou imunológicas = OA, AR e nos distúrbios 
não articulares = fibromialgia) >6 semanas. 
 De acordo com a extensão ou distribuição: 
 Monoarticulares: uma única articulação acometida; 
 Oligoarticulares ou pauciarticulares: 2-3 articulações; 
 Poliarticulares: 4 ou + articulações. 
 Os distúrbios não articulares podem ser classificados 
como focais ou generalizados. 
 De acordo com os eventos desencadeantes: 
 Traumatismo: osteonecrose, laceração do menisco; 
 Administração de fármacos; 
 Infecção antecedente ou intercorrente (febre 
reumática, artrite reativa, hepatite); 
 Doenças que podem ter contribuído para as queixas do 
paciente (certas comorbidades): 
 DM = síndrome do túnel do carpo; 
 Insuficiência renal = gota; 
 Depressão ou insônia = fibromialgia; 
 Mieloma = dor lombar; 
 Câncer = miosite; 
 Osteoporose = fratura; 
 Uso de glicocorticoides = osteonecrose, artrite 
séptica; 
 Uso de diuréticos ou quimioterapia = gota. 
 O exame físico tem como meta averiguar as estruturas 
envolvidas, a natureza da patologia subjacente, as 
consequências funcionais do processo e a presença de 
manifestações sistêmicas ou extra-articulares. 
 No exame físico é essencial examinar todas as articulações e 
estruturas periarticulares à procura de dor, edema, calor, 
rubor, deformidades, assimetrias, crepitações e restrições 
de movimento. E deve ser realizado na seguinte ordem: 
 INSPEÇÃO (geral e segmentar); 
 PALPAÇÃO; 
 MOVIMENTAÇÃO: requer testes de movimentos ativos 
(feitos pelo paciente), passivos (realizados pelo 
examinador) e de contra resistência (feito pelo paciente 
contra a oposição imposta pelo examinador). 
 A redução ativa de movimentos, mas mantendo-se 
a mobilização passiva, sugere acometimento de 
partes moles, como bursites, tendinites e lesão 
muscular. 
 Se ambas as movimentações estiverem 
comprometidas, considera-se que o paciente 
apresenta acometimento articular. 
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 É importante estabelecer a presença ou a ausência de 
sinovite por meio do exame físico: presença de edema de 
partes moles, calor sobre a articulação, perda de mobilidade 
e palpação de líquido intra-articular. 
 Quando uma causa mecânica ou extra-articular é identificada, 
testes de laboratório são em geral desnecessários. 
Entretanto, na suspeita de doença sistêmica, alguns testes 
podem ser utilizados: 
 Provas de atividade inflamatória: embora inespecíficas, 
auxiliam na diferenciação entre condições inflamatórias e 
não inflamatórias. As mais empregadas são a VHS e a 
PCR. 
 Esses testes não diagnosticam e há chance de 
estarem alterados em uma série de doenças 
(malignidades, infecções). 
 Além disso, a VHS pode se alterar nas afecções da 
série vermelha, insuficiência renal, diabetes e 
aumentam com a idade. 
 Autoanticorpos: devem ser pesquisados quando há 
suspeita clínica. 
 Fator antinúcleo (FAN): tem alta sensibilidade, mas 
baixa especificidade para LES, além de ser 
encontrado em outras doenças (reumáticas ou não) 
bem como em indivíduos saudáveis. Quanto mais alto 
o título do FAN, maior a possibilidade do diagnóstico 
de doença autoimune. 
 Fator reumatoide (FR): deve ser solicitado diante da 
hipótese diagnóstica de AR. Porém, até 1/3 dos 
pacientes com AR mantêm-se soronegativos ao 
longo da evolução da doença. O FR pode ainda ser 
encontrado em outras doenças inflamatórias ou 
infecciosas: LES, endocardite infecciosa, vasculites, 
hepatites virais, sífilis, entre outros. 
 Anticorpos contra peptídio cíclico citrulinado (anti-
CCP): são mais específicos que o FR para o 
diagnóstico de AR e frequentemente encontrados 
nesses indivíduos. Predizem doença erosiva. 
 Sorologias virais e bacterianas: pesquisa de vírus como 
parvovírus, hepatites B e C, pesquisa de estreptococos 
do grupo A e Borrelia burgdorferi. 
 Ácido úrico sérico: em geral está elevado na gota. No 
entanto, a hiperuricemia assintomática é condição 
frequente na população geral, de modo que o achado 
isolado de hiperuricemia tem pouco valor. Em pacientes 
em crise, mesmo no acometimento poliarticular, 
comumente os níveis de ácido úrico estão normais ou até 
baixos 
 A análise do líquido sinovial é especialmente importante no 
diagnóstico de artrite séptica e por depósito de cristal. Além 
disso, possibilita a classificação entre artrite inflamatória e 
não inflamatória, bem como a identificação de hemartrose. 
 Recomenda-se a análise do líquido sinovial a pacientes já 
com doença reumática estabelecida, que apresentem 
febre e nova atividade articular, bem como para 
pacientes que ainda têm diagnóstico incerto após 
propedêuticas clínica e laboratorial iniciais. 
 Os exames de imagem não são recomendados rotineiramente. 
 Têm maior utilidade quando há suspeita específica, como 
na investigação de AR, em que as radiografias mostram 
achados como erosões, ou de OA, em que se procura 
por osteofitose e redução do espaço articular. 
 A US é útil quando há duvida clínica de sinovite. 
 A biopsia articular deve ser realizada especialmente quando 
houver suspeita de tuberculose, infecções fúngicas ou 
sarcoidose. 
 ABORDAGEM ÀS QUEIXAS REUMÁTICAS REGIONAIS 
 Muitos casos com queixas musculoesqueléticas focais são 
causados por distúrbios comumente encontrados que exibem 
um padrão previsível de início, evolução e localização. 
 Eles com frequência podem ser diagnosticados imediatamente 
com base em informação de anamnese focada e manobras 
ou testes selecionados. 
 DOR NA MÃO 
 A dor na mão focal ou unilateral pode resultar de 
traumatismo, uso excessivo, 
infecção ou artrite reativa 
induzida por cristais. 
 Em contrapartida, as queixas 
em ambas as mãos 
geralmente sugerem etiologia 
degenerativa (OA), sistêmica 
ou inflamatória/imune (AR). 
 A distribuição ou o padrão do comprometimento articular são 
altamente sugestivos de determinados distúrbios. 
DOR NO OMBRO 
 Durante a avaliação dos distúrbios do ombro, o médico deve 
assinalar com extremo cuidado qualquer história de 
traumatismo, fibromialgia, infecção, doenças inflamatórias, 
riscos ocupacionais ou doença cervical prévia. 
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 Além disso, o paciente deve 
ser interrogado acerca das 
atividades ou movimentos que 
induzem a dor no ombro. 
 A artrite é sugerida pela 
ocorrência de dor com o 
movimento em todos os 
planos, a dor induzida por um 
movimento ativo específico 
sugere um processo periarticular (não articular). 
 A dor no ombro pode se originar nas articulações glenoumeral 
ou acromioclavicular, na bursa subacromial (subdeltóidea), nos 
tecidos moles periarticulares (fibromialgia, laceração/tendinite 
do manguito rotador) ou na coluna cervical. 
 DOR NO JOELHO 
 A dor no joelho pode resultar de processos intrarticulares 
(OA, AR) ou periarticulares (bursite anserina, distensão do 
ligamento colateral) ou pode ser referida de uma patologia do 
quadril. 
 Uma anamnese minuciosa pode delinear a cronologia da queixa 
relacionada com o joelho e se existem condições 
predisponentes, traumatismos ou medicações que possam ser 
responsáveis pela queixa 
 A observação da marcha do paciente também é importante. 
 O joelho deve ser cuidadosamente examinado nas posições 
ereta (com sustentação do peso) e em decúbito dorsal quanto 
à presença de tumefação, eritema, desalinhamento, 
traumatismo visível, desgaste muscular e discrepância no 
comprimento das pernas. 
 O mal alinhamento mais comum no joelho é o genuvaro (pernas 
arqueadas) ou genuvalgo (joelhos virados para dentro) em 
consequência da perda assimétrica de cartilagem medial ou 
lateralmente. 
 DOR NO QUADRIL 
 O quadril é mais facilmente avaliado observando-se a marcha 
do paciente e determinando-se a amplitude do movimento. 
 A grande maioria dos pacientes que relatam “dor no quadril” 
localiza a dor unilateralmente na musculatura glútea posterior. 
 Essa dor tende a irradiar-se para baixo ou ao longo da 
superfície 
posterolateral da 
coxa e pode ou não 
estar associada a 
queixas de 
lombalgia. 
 Essa manifestação resulta com frequência de artrite 
degenerativa da coluna espinal lombossacral ou dos discos e 
adota comumente distribuição dermatomal com o 
acometimento das raízes nervosas entre L4 e S1. 
 TRATAMENTO 
 O distúrbio subjacente é tratado sempre que possível. 
 Doenças inflamatórias sistêmicas podem precisar de 
imunossupressão ou de antibióticos determinados de acordo 
com o diagnóstico. A inflamação das articulações geralmente 
é tratada de forma sintomática com AINEs. 
 Metabolismo do Ácido Araquidônico: O ácido araquidônico 
está constituindo a membrana celular, entre os 
fosfolipídios de membrana, dessa forma, há uma enzima 
de membrana (fosfolipase A2) que vai separar o ácido 
araquidônico da membrana plasmática da célula. Isso é 
importante para a ação fisiológica do ácido araquidônico, 
uma vez que vai ser metabolizado e vai agir localmente 
dentro de uma determinada célula. 
 O ácido araquidônico depois de ser extraído da 
membrana, ele pode sofrer ação de duas enzimas: 
ciclo-oxigenase (COX1 e 2) (vai transformar o ácido 
araquidônico em prostaglandinas ou tromboxanos, 
que são substâncias importantes na inflamação e 
proteção dos rins e TGI) ou lipo-oxigenase (vai 
transformar o ácido araquidônico nos leucotrienos, 
importante nos processos inflamatórios). 
 A COX-1 está presente nas células em condições 
fisiológicas, principalmente nos vasos sanguíneos, 
plaquetas, estômago e rins. 
 A COX-2 pode ser induzida na presença de citocinas 
(interleucina-1, interleucina-2 e do fator de necrose 
tumoral), ésteres do forbol, fatores de crescimento 
e endotoxinas, sendo expressa caracteristicamente 
por células envolvidas no processo inflamatório 
(macrófagos, monócitos e sinoviócitos). 
 A COX-1 será responsável por catalisar as reações 
que formam as prostaglandinas (PGD2, PGE2), 
prostaciclinas (PGI2) e tromboxanos (TxA2), 
enquanto a COX-2 pelas prostaciclinas (PGI2) e 
prostaglandinas (PGE2). 
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 O sistema imune conta com uma série de mecanismos 
para evitar o aparecimento de doenças. Dentre esses 
processos, está inserida a inflamação, desencadeada 
pela COX-2, que promove vasodilatação e aumento da 
permeabilidade tecidual através dos eicosanoides 
(regulação 
parácrina). 
 AINEs: 
 Os inibidores 
de COX 
(dipirona, 
ibuprofeno) 
inibem tanto 
COX-1 como a COX-2 e, como COX-1 tem efeitos 
fisiológicos, esses fármacos podem causar 
desconfortos com uso contínuo. Com a inibição da 
COX-1, por exemplo, se reduz a proteção gástrica 
(não inibição das células parietais e redução da 
estimulação das glândulas mucosas). 
 Ao contrário disso, os coxibes (celecoxibe) tem 
efeito inibitório seletivo, atua sobre COX-2 e, por 
isso, apresenta menos efeitos adversos, o que leva 
a maior adesão ao tratamento e menores danos (em 
especial gastrointestinais e hemodinâmicos). 
 A presença de dor sem inflamação geralmente é tratada de 
forma mais segura com acetaminofen (paracetamol). 
 Às vezes, a imobilização da articulação com tala ou tipoia pode 
aliviar a dor. 
 A termoterapia pode ser analgésica nas doenças articulares 
inflamatórias. 
 Como a poliartrite crônica pode resultar em inatividade e 
atrofia muscular secundária, a atividade física continuada 
deve ser incentivada. 
REFERÊNCIAS 
 JAMESON, J L.; FAUCI, Antônio S.; KASPER, Dennis L.; e 
outros Medicina interna de Harrison - 2 volumes (20ª 
ed). Porto Alegre: Grupo A, 2019. 
 RIBEIRO, Priscila Dias C. Amerepam - Manual de Reumatologia. 
2ª ed. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2020. 
 GUSSO, Gustavo; LOPES, José M C.; DIAS, Lêda C. Tratado de 
medicina de família e comunidade - 2 volumes: princípios, 
formação e prática. 2ª ed. Porto Alegre: Grupo A, 2019.