Infertilidade conjugal

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Infertilidade Conjugal 1
Infertilidade Conjugal
Prof. José Augusto
Conceito: impossibilidade de um casal obter gravidez após um ano de vida sexual ativa (2 a 3x por semana), sem uso de métodos 
anticonceptivos
➯ Após esse um ano se começa a investigação para saber o porquê do casal não conseguir engravidar
OBS: Taxa mensal de fecundidade é em torno de 20%, então mesmo um casal normal tem chances relativamente pequenas de 
engravidar no primeiro mês
➯ 10-20% dos casais apresentam infertilidade conjugal de uma forma global (alguns países podem ter essa taxa maior, como países da 
África que possuem um nível maior de DST):
35% por causas femininas
30% por causas masculinas
25% de causas mistas
10% de causas desconhecidas (infertilidade sem causa aparente)
Campanha de alerta que recomenda e orienta
Sobre o uso de preservativo: evita sequelas de DST que levam a 
infertilidade;
Fumo e outras drogas: diminuem a fertilidade em ambos os sexos;
Não esperar muito para engravidar → mulheres a partir dos 35 anos 
começa a ter a capacidade reprodutiva diminuida em função da função 
ovariana;
Desvios nutricionais tanto para menos, quanto para mais levam a 
infertilidade
Dor durante a menstruação: pode estar relacionada à endometriose que 
está muito relacionada à infertilidade
Infertilidade conjugal
A infertilidade é um estado que afeta o casal;
Para que o tratamento seja eficiente deve ser 
corretamente investigada;
Planos claros de investigação e tratamento são 
indispensáveis para o obtenção de bons resultados;
Dedicação e paciência do médico e do casal são 
fundamentais;
Etiologia da infertilidade
(Livro “Rotinas em Obstetrícia”)
1. Fatores anatômicos femininos
a. Obstrução, alteração ou aderências 
tubárias:
Infecção/DIP
Endometriose
Cicatrizes e aderências pós-
cirúrgicas
b. Deformidades uterinas, 
endometriais e cervicais:
Miomas
Endometriose
2. Fatores hormonais femininos
a. Oligoanovulação:
SOP
Hiperprolactinemia
Hipotireoidismo ou 
hipertireoidismo
Hiperplasia suprarrenal de 
aparecimento tardio
3. Fatores masculinos
a. Oligospermia ou azoospermia; 
astenospermia; teratospermia:
Causas obstrutivas
Disfunções hormonais (PRL, 
TSH, FSH)
Trauma
Agentes tóxicos externos
Uso de anabolizantes
Infertilidade Conjugal 2
Adenomiose
Pólipos
Causas de infertilidade 
(SLIDE PROF)
CAUSAS FEMININAS
1. Causa mecânica (30 a 50%)
Algo que dificulte o funcionamento das trompas uterinas 
(responsáveis pelo caminho do óvulo até o corpo uterino 
e local de fecundação pelo espermatozóide) 
Uma pequena infecção que passe despercebida pode 
obstruir a trompa e levar a infertilidade
2. Fatores cervicais (<10%): problemas no colo e no corpo do 
útero;
3. Disfunções ovulatórias (40%)
➯ Principais fatores para sempre pensar: FATOR 
OVULATÓRIO E FATOR TUBO-PERITONEAL 
CAUSAS MASCULINA
Varicocele (37%) — dilatação anormal das veias testiculares, 
principalmente após esforço físico
Idiopática (25%)
Desordens relacionadas ao sêmen (10%)
Falência testicular (9%)
Criptorquidismo (6%) — um ou ambos os testículos não estão 
no saco escrotal
Obstrução (6%)
Outras causas (7%)
� Propedêutica
a. História Clínica do casal;
b. Exame físico e ginecológico completo;
c. Exames complementares: indicados pela clínica ou pela prevalência das causas (fator ovulatório, fator tubo-peritoneal e 
fator masculino);
Anamnese
Fator feminino:
Idade da mulher → início da investigação:
< 30 anos: 2 anos;
Entre 30 e 40 anos: 1 ano;
> 40 anos: 6 meses;
História de DST;
Dismenorréia: pacientes com endometriose tem dismenorreia;
Irregularidade menstrual: falência do ovário → falta ovulação 
e se não há ovulação não há gravidez;
Fator masculino:
Paternidade pregressa: se teve filhos recentemente então o 
problema provavelmente não seja no homem
Se já tem um filho de anos o homem tem que ser bem 
investigado
Anomalias congênitas
Exposição a fatores de risco/profissão: radiação, 
quimioterapia, calor, pesticidas, metais pesados — diminuem 
a produção de espermatozóides
História de doença febril prolongada
Hábitos do paciente: álcool, fumo, drogas
Cirurgias / traumas
Antecedentes infecciosos
Infertilidade Conjugal 3
Medicamentos — podem diminuir a quantidade e a qualidade 
dos espermatozóides
Exame físico e ginecológico
IMC — para menos ou para mais pode causar infertilidade;
Distribuição pilosa
Caracteres sexuais secundários — problemas como disgenesias gonadais
Exame especular: 
Corrimento
Colo está normal 
Se está no período ovulatório pela presença de muco cristalino e filante normal do período ovulatório, além do colo entreaberto;
Exame bimanual: 
Um útero fixo, pouco móvel, doloroso pode indiciar uma DIP que gera aderências que fixam o útero e geram disfunção tubária
Podem haver nódulos em fundo de saco posterior em paciente com dismenorréia, podendo se pensar em endometriose
Bacterioscópico
Exames complementares:
1. Investigação básica:
a. Histerossalpingografia — avalia fator tuboperitoneal
Exame contrastado do útero e das trompas — se injeta o contraste no 
colo do útero, ele vai entrar na cavidade uterina e depois nas trompas
Teste de Cotte positivo - significa que não houve obstrução à 
passagem do contraste pelas tubas uterinas;
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Teste de Cotte negativo: contraste retido nas trompas; 
Hidrossalpinge: trompa obstruída com coleção de líquido dentro dela, 
bem comum em DIP
b. Dosagem de progesterona ou biópsia do endométrio: avalia fator 
ovulatório, pois só teremos progesterona na segunda fase do ciclo se houver 
ovulação;
Coleta entre o 22-24° dia do ciclo: ovulação e fase lútea adequada: > 
10ng/ml.
c. Espermograma:
Volume: 2 a 5 ml (dados novos: 1,5 a 5ml);
pH: 7,2 a 8;
Concentração: > 20 milhões de espermatozóide/ml (dados novos: 
15 milhões)
Motilidade: 
> 24% espermatozóide A; OU
> 50% espermatozóide A/B; OU
32% do espermatozóides progressivos (A +B) somados:
A: movimento rápido, linear e progressivo;
B: movimento lento, linear e não linear (zig-zag), mas 
também progressivo)
C:movimento não progressivo - não fecunda óvulo 
(vibratório, shaking);
D: espermatozóides imóveis;
Morfologia: > 30% espermatozoides de formas normais; teste de 
kruger acima de 4% é normal;
Vitalidade: > 50% do espermatozoides vivos;
Leucócitos: < 1 milhão/ml
ATENÇÃO: Para fazer a análise do espermograma é 
necessário 3 dias de abstinência sexual e recolher o sêmen 
através de masturbação; depois analisar o número de 
espermatozóides e o número de espermatozóides móveis;
Não adianta haver grande número de 
espermatozóides se eles tiverem motilidade baixa 
pois assim não haverá fecundação
e. Teste pós-coital: não é imprescindível, mas é simples de fazer; 
Recomenda relação sexual quando o muco estiver: filante, muco hialino, cristalização em folhas de samambaia (período de 
ação estrogênica máxima) e colo entreaberto
Entre 6 e 10 horas após relação sexual deve-se coletar o muco e colocar em uma lâmina, olhando no microscópio para analise, 
avaliando assim o fator masculino e a interatividade do espermatozóide com o muco cervical da mulher, pois existe o fator 
de infertilidade imunológico:
A mulher cria anticorpos contra o espermatozóide e será visto espermatozóides parados (normais no espermograma)
Mulher que não produz muco tem provável problema na função ovariana
Em um teste bom se ve no mínimo 10 espermatozoides/campo, abaixo disso já é um pouco suspeito
Histerossalpingografia
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� Interpretação dos testes:
1. Padrão de movimentação:
A: movimento rápido, linear e progressivo;
B: movimento lento, linear e não linear (zig-zag), mas também progressivo)
C: movimento não progressivo - não fecunda óvulo (vibratório, shaking);
D: espermatozóides imóveis;
2. Avaliação por campo:
Positivo:
excelente: > 25 espermatozóides a/b;
satisfatório: > 10 espermatozóides a/b;
pobre: 5-10 espermatozóides b, predomínio c;
ruim: < 5 espermatozóides b, demais c/d.
Negativo: ausência de espermatozóide, verlâmina do fundo vaginal
Exames complementare - Investigação secundária:
1. Ultrassonografia:
De forma seriada medindo o diâmetro médio do folículo 
e a espessura endometrial
Ao longo do ciclo se faz um exame basal e se está tudo 
bem se acompanha 
10° e 12° dia do ciclo se faz um novo exame, com a 
finalidade de acompanhar o crescimento folicular até a 
ruptura, que seria a ovulação com a liberação do óvulo
A ruptura folicular deve acontecer quando o folículo 
atinge de 20 a 24 mm, mas pode variar, folículo é bem 
vascularizado nesse período
Junto se acompanha a espessura endometrial: 
endométrio fininho no período pós-menstruação ou 
durante a menstruação 
vai crescendo e vai assumindo o padrão trilaminar 
(uma linha ecogênica e outras duas na volta)
o endométrio proliferativo, próximo de ovular 
atinge a espessura de 10-12 mm
US também podem indicar algumas outras alterações 
estruturais, como um mioma
Miomas só levam à infertilidade quando múltiplos ou 
muito grandes que comprimem a cavidade
Também pode mostrar pólipos que podem atrapalhar a 
fertilidade
3. Vídeo-histeroscopia:
Alguma suspeita dentro da cavidade endometrial, fator 
corporal, não são as mais prevalentes
Também quando há alteração na cavidade na 
histerossalpingografia
Endoscopia do útero
Possível de ver pólipos e miomas submucosos (que causam 
infertilidade, diferentemente dos miomas que crescem para 
dentro do abdômen, os subserosos)
Sinéquias uterinas: está tudo grudado, geralmente após 
curetagem, gerando amenorréia
Vídeo-histeroscopias + videolaparoscopias ajudam no 
diagnóstico de malformações uterinas, para ver se o útero 
é bicorno ou septado
4. Dosagens hormonais: 
Para descobrir a causa da anovulação;
a. Causas da anovulação:
FSH/LH;
Prolactina;
TSH, T4 livre
b. Reserva ovariana:
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US também pode confirmar causa de anovulação 
devido a SOP
2. Vídeo-laparoscopia: 
Exame PADRÃO-OURO para fator tubo peritoneal
Feito geralmente se houve uma histerosalpingografia 
alterada; também feito na suspeita de endometriose;
Se analisa trompas, ovários e se realiza cromotubagem - 
injetar azul de metileno na ponta do colo para testar 
permeabilidade tubária
Podem haver focos de endometriose peritoneal, que pode 
proliferar, descamar e sangrar
Sequelas de DIP: aderências vistas na 
videolaparoscopia
FSH 3º dia < 15 mUI/ml é normal, acima de 15 a 
reserva ovariana pode já estar diminuída;
AMH: hormônio produzido pelos folículos antrais
Se valores abaixo do normal — provavelmente 
há um número baixo de folículos antrais e a 
reserva ovariana provavelmente está diminuída
As vezes esse exame pode atrapalhar pois pode causar 
ansiedade na paciente, é bom em casos específicos 
apenas
Pode ser substiruído pela contagem de folículos 
antrais na US — abaixo de 4 em cada ovário já 
caracteriza uma reserva ovariana baixa
c. Avaliação do Fator Masculino:
Testosterona;
FSH/LH;
Prolactina
5. Espermocultura: quando a leucocitose está mais aumentada 
no espermograma, sugestivo de infecção;
6. Exames Complementares:
Investigação avançada:
teste da capacitação espermática: para ver se há 
maior indicação para inseminação ou FIV;
testes imunológicos;
dosagens hormonais: testes dinâmicos;
estudo genético do casal;
punção / biópsia de testículo;
tomografia computadorizada.
Terapêutica
1. Fator Ovariano:
Correção da causa básica: como na hiperprolactinemia;
Indução da ovulação (se não der para corrigir a causa de 
anovulação crônica, como no caso de SOP):
citrato de clomifeno/letrozole;
gonadotrofinas HMG / FSH / FSHr - hCG;
5. Fator tubo- peritoneal
Lise de aderências: se não houver muita aderência a 
paciente provavelmente poderá engravidar após esse 
procedimento, feito por videolaparoscopia;
Cauterização de endometriose: não acabando 
totalmente com a endometriose, mas sim com aquele 
focos, tendo mais chance de engravidar após cauterização
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Drilling do ovário - SOP: cauterização puntiforme do 
ovário através da videolaparoscopia, após falha da 
medicação
Técnicas de reprodução assistida: FIV — última opção
a. Citrato de Clomifeno:
Molécula parecida com o estrogênio e faz bloqueio dos 
receptores, dessa forma terá menos estrogênio 
informando a hipófise e o hipotálamo, liberando assim 
mais gonadotrofinas → maior estimulação do ovário
É utilizado nos primeiros dias do ciclo, do 3° ao 7° dia e 
no 15° e 18° dia ela deve estar ovulando
Indicação: Grupo II (OMS): Normoestrogênicas/ 
Normogonadotróficas: geralmente SOP;
Taxa de ovulação: 50-80%;
Taxa de gravidez: 25-45%;
Gestação gemelar: 7-10%, pois pode desenvolver 
mais de um folículo;
Mesmo assim os resultados são melhor abaixo de 35 
anos;
b. Letrozole
Inibidor da aromatase (que em situação fisiológica 
converte hormônios masculinos em estrogênio), tendo 
então diminuição dos hormônios estrogênios, tendo 
um feedback positivo para liberar mais 
gonadotrofinas → maior estimulação do ovário
Os resultados entre clomifeno e letrozole mostraram uma 
vantagem um pouco melhor letrozole para casos de 
SOP, mas a medicação é bem mais cara que o citrato de 
clomifeno
As duas tem muita diferença no endométrio: 
no citrato de clomifeno se começa a subir muito a 
dose, como ele é bloqueador dos receptores de 
estrogênio, esse endométrio não vai crescer, 
forçando a ovulação, mas não teremos a implantação, 
decaindo a taxa de gravidez;
já o letrozole só inibe a aromatase
endometriose dando ou não aderência ou obstrução 
tubária atrapalha para engravidar igual;
Salpingoplastias: em casos de trompa obstruída, 
reabrindo a trompa na salpingoplastia; ou se em casos 
que foi feita a ligadura tubária para tentar reverter;
neossalpingostomia - reabrir trompa para que haja 
permeabilidade, sem certeza que irá funcionar depois
Técnicas de reprodução assistidas: FIV
doação de oócitos: utilizado quando conclui-se que 
os ovários não tem mais chance de funcionar, como 
em insuficiência ovariana prematura, esgotando as 
possibilidades
Fertiliza-se com o espermatozoide do marido e 
depois transfere para o útero da paciente, que vai ser 
previamente preparado
É uma técnica de resultados muito bons, 
principalmente em pacientes abaixo de 35 anos, com 
taxas de fecundidade bem melhores que o fisiológico 
da mulher.
Acima de 40 a chance de gravidez já baixa para 10%. 
6. Fator Masculino:
Correção da causa básica: como infecções importantes 
que causam motilidade baixa;
Técnicas de Reprodução assistida: em causas não 
identificáveis ou que não tem solução
IUI: inseminação;
FIV;
ICSI: injeção intracitoplasmática de espermatozóide
pega um espermatozóide e injeta dentro do 
óvulo, ocorre fertilização fora e depois coloca 
dentro do útero
7. Fator Corporal:
Miomectomia;
Septoplastia;
Técnicas de Reprodução assistida: útero de aluguel
8. Fator cervical:
Estrogênio: melhorar muco através de estrogênio;
Técnicas de reprodução assistida: IUI - colocar semen direto 
dentro do útero, com uma capacitação espermática se prepara 
o sêmen para colocar dentro do útero
Infertilidade Conjugal 8
c. Drilling do Ovário
Uma opção nos casos de SOP quando a medicação não 
responde ou quando paciente não tem condição de pagar 
gonadotrofinas
Através de videolaparoscopia cauteriza o ovário de forma 
puntiforme, diminuindo quantidade de população folicular 
produtora de androgênio, baixando os níveis androgênio, 
com mais liberação de gonadotrofinas, tendo maior 
estímulo de ovário e uma parcela dessas pacientes acaba 
ovulando
Medida secundária
9. Fator imunológico:
Uso de preservativo: para dessensibilização;
Transfusão de leucócitos;
Imunoglobulinas;
Técnicas de reprodução assistida
Técnicas de Reprodução Assistida
1. Inseminação Intra-uterina - IIU
Se faz uma indução na mulher, pois um ciclo induzido com medicações gera 
melhores resultados
Juntamente se faz controle com US, se usa o hCG como se fosse o LH para 
ruptura folicular e 36h após se prepara o sêmem e coloca dentro do útero
Servepara casos de alteração no colo do útero, ou oligoastenozoospermia leve 
(espermograma abaixo do normal, com menor motilidade) ou azoospermia no 
marido, utilizando sêmen de doador então
2. Fertilização In vitro - FIV
Se faz um hiperestímulo ovariano, utilizando gonadotrofinas que 
bloqueiam a hipófise (agonistas ou antagonista de GnRH) para ela não 
liberar as gonadotrofinas endógenas, pois elas luteinizariam 
precocemente os folículos
No uso de gonadotrofinas crescem vários folículos, depois se punciona 
os folículos para tirar o óvulos dali e depois poder fazer a FIV desses 
óvulos
� Critérios de fertilização:
18-20h após inseminação oócitos → 2 
pró-núcleos;
Transferência de embriões: até 4 embriões 
a partir de 48h à 72h;
Infertilidade Conjugal 9
Se faz aspiração mediante punção guiada por US transvaginal
Após aspiração do óvulo, ele é identificado e colocado em meio de 
cultura em uma estufa a 37°C com 5% de CO2 para mimetizar o 
ambiente correto e após isso é feita a inseminação desses óvulos com 
sêmen já preparado e aí terá o embrião formado
Geralmente em 3 ou 5 dias pode ser feita a transferência
É preferível transferir 1 ou 2 embriões e o resto é congelado
Taxa de gestação: 30-35% por ciclo, nos 
bons casos pode chegar próximo de 50%, 
nos maus casos até abaixo de 10%
Gestação múltipla: gemelar 20%, 
trigêmeos ou mais < 5%;
3. Injeção intracitoplasmática de espermatozóide 
(ICSI)
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