locomoção 5

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TRAUMA RAQUIMEDULAR E COLUNA VERTEBRAL (VERTEBROMDULAR)
5% dos paciente com lesão cerebral tem associado lesão raquimedular (as porções mais próximas do sacro tem uma mobilidade menor que a ponta, e nas áreas mais distais do sacro tem mais mobilidade e maior predisposição a serem lesadas, sendo o crânio e vertebras cervicais mais acometidas no trauma raquimedular); 25% dos pacientes com lesão raquimedular tem lesão cerebral (quanto mais na ponta, mais exposta o segmento esta ao trauma mais leve). 55% das lesão sãos na coluna cervical, a coluna torácica, transição toraclombar e a lombar (15-15-15%). Caso você tenha lesão na coluna cervical você tem 10% de ter outra fratura vertebral associado. 5% piora dos sintomas passo imobilizçã09 (tem 2 mecanismo que explica essa piora – processo inflamatório ocorre do edema/isquemia – expansão ;e a imobilização incorreta)
· Sem rep que recebe paciente que irão após imobilização, você tem obrigação de rever imobilização
Na faia etária pediátrica (ate 12 anos) tem prevalência de lesão cervical muito menor (menor de 1%) (isso porque essa população tem coluna, ligamentos, músculos mais frouxos e mais elasticos, a partir dos 12 anos começa o amadurecimento do organismo e a prevalência vai mudando progressivamente). É necessário examinar paciente (caso não possíveis, como comtosos) , realizar exame de imagem (TC ou Raio X) e realizar imobilização. Na anatomia da vertebra, temos o corpo vertebral, pedículo, processos transversos e processo espinhosos, no meio temos o canal medula, que varai de acordo com tipo da vertebra na coluna, quanto mais cervical, mais largo é esse canal medular. 
Na região cervical, como o canal medular é mais largo, o principal mecanismo é o efeito chicote, e por conta disso, não é uma secção total, é uma lesão parcial ,porem, lesão mais inferiores, em vertebra torácicas/lombares, são mais rígidas, as lesão sãos mais por impacto, suficiente para deslocar a vertebra mais um pouco, porem como o canal medular é mais estreito, qualquer sãos já é suficiente para secionar a medula espinha 
Os dermatomos sãos os segmentos da pele correspondente a cada uma das raízes nervosas, já miotomos sãos correspondentes musculares (os deramtomos costuma cair mais na prova). Deramtoso mais importante: C5 (mais alto de todos- representa o deltoide); T4 (2 mamilos); T8 (apêndice xifoide) T10 (umbigo) T12 (pubis) ; na região dorsal, é importante verificar S4-S5 (região perianal, grande parâmetro para saber se a lesão é completa ou parcial da medula, porque se este segmento tem sensibilidade, contração, reflexo, é lesão parcial, caso não tenha, provavelmente se tata de uma lesão total da medula espinal
CHOQUE MEDULAR X CHOQUE NEUROGENICO 
O choque neurogênico é um tipo de choque que trás instabilidade hemodinâmica para paciente(como cardiogenico,, séptico) mecanismo de instabilidade hemodinâmica, causado pela dissecção de nervo simpático descendente- você perde automatismo vasomotor de reflexo taquicardia ee bradicardia do coração); TCE não é choque neurogenico, o que pode dar choque neurogênico é trauma em medula cervical e ate T6, (porque depois não pega mais coração); ocorre do tônus simpáticos vasomotor e cardíacos (vaso da extremidade e reflexo cardíaco) -paciente evolui com hipotensão com bradicardia
· No choque hipovolêmico, paciente hipotenso por reflexo desenvolve taquicardia, no choque neurogênico não tem mecanismo de compensação de compensação, pois houve secção do via simpático descendente responsável pelo reflexo, causando choque grave
· Não deve hiperrhidratar paciente, vai ser pior, paciente vai ficar congestionado, (EAP) Trate é com vasopressor+ atropina para coração bater mais rápido) (um pouco de liquido, mas não superhidratada!)
Choque medular não trás instabilidade mecânica, é um choque ,tipo trauma, “susto”, ocorre sempre em lesão da medula espinal, e faz com que perca o automatismo, ocorre flacidez e perda do reflexos musculares, enquanto essa fase esta presente, não dá pra saber se houve uma lesão parcial ou total, a medula fica totalmente afuncional, somente após essa fase, que é possível ver o nível dessa lesão, e se realmente foi lesado, se foi total ou parcial, a duração é variável, porem, tende a ter as primeira semana pos trauma, por isso tem um atraso no diagnóstico do real grau da lesão 
A classificação de lesão de medula espinhal se dividi em 4- classifica o nível da lesão, segmento mais caudal com funções sensoriais e motora normais bilateralmente (segmento saudável)
· Exemplo: paciente com nível de lesão C6 (C6 vai ser o segmento mais caudal com funções sensorial e motora normais bilateralmente) , caos C7 tenha lesão parcial (vai ser uma zona de preservação parcial( (alteração leve sensorial – parestesia)
Pode ser classificado a gravidade, se é completo ou incompleto, possível de ser avalia após choque medular ter se resolvido, so após, avalia funções sensoriais e motora, com dermamotos e miotomos, 
· conseguimos alai essa função motora em 6 níveis, 0 – total perda total do tônus e 5 tônus normal; sendo 3 a 5 normal, já sensitiva, qualquer alteração da via sensitiva é considerado anormal 
Já a diferenciação entre quadriplegia (não move as MMSS e MMII) já a paraplegia é não mexe apenas os MMI (limiar T1). Podemos classifica em síndromes (cordão central, cordões anteriores, Brown-Sequard. Na síndrome de cordão central, causa pela lesão da artéria espinal anterior, que irriga porção mais central da medula, e mais no meio da cauda, tem feixe dos MMSS, um acometimento mais evidente nos membros superiores que membros inferior (ocorre perda motora e sensoriais mais evidente nos braço do que na perna) – uma lesão vascular que isquemia a medula de dentro para fora. Síndrome do cordão anterior - mais grave, vai isquemias as partes anteriores, e os cordões posteriores sãos poupados; Síndrome de hemodissecação medular (síndrome de Brown-squards) – ocorre dano na metade medula, os feixes que sãos ipsilateral (motores e sensitivos) e contra lateral perde-se vibração e temperatura (fibras que cruzam), * isso abaixo do nível da lesão). E a ultima classificação será a questão da morfologia da lesão – fraturas, fraturas com deslocamento, penetrante, SCIWORA (lesão de medula espinal sem qualquer alteração a imobilização)
Luxação atlatato occipital – normalmente acontece na sindrom de Shaken Baby (agressão do pais, criança muito chorosa, pai estressado balança o bebê, o bebe que não tem musculatura cervical ainda desenvolvida, ligamentos frouxos, ocorre subluxação atlanto occipital, que acomete medula espinhal) como canal medular é muito largo, é raro ocorre secção total normalmente ocorre lesão parical leve, tem uma tríade – encefalopatia aguda, hemorragia subaracnóidea, hemorragia retiniana (não esqueça do Raio x e tomografia) causa sequelas para o resto da vida da crianças; fratura do atlas (C1) – fratura de jefferson – mergulhadores de piscina rasa, também chamado de fatura de explosão da vértebra C1, normalmente fragmenta a vértebra em 3 pedaços, porem pode despedaça em 2; é muito grave, doi ,demora de cicatrizar, porem raramente causa lesão total de medula na explosão, so explode a vertera e demora de cicatriza, deve fazer imobilização, TC, e espera consolidar, porem quando tem acometimento espinal, alguns fragmentos entrou no canal medula e comprimiu a medula, é so entra para fixar ele; subluxaçao rotatória de C1 comum em crianças cem acidente automobilismo- torcicolo mantido, não tente retificar essa coluna, você esta autorizado a coloca paciente em prancha rígida e imobilização em rotação e levar para especialista; não force! Pode gera secção medular; fratura do Axis fratura do odontoide e hangman (enforcado) ; fratura do odontoidee tem 3 tipos, o tipo2 mais comum; já a fratura de hangman (enforcado) gerado pro hiperextensão do enforcamento, que fratura pedículos posteiro e transversais da vertebras. A vertebra que mais se fratura é a C5, o segmento mais subluxado é C5-C6; na fratura torácica, temos a fratura pro explosão(burst injury) muito associada fratura de jefferson, pois é compressão axial e vertical, e explodi a vertebra
· Explosão de vertebra torácica é muito associada a explosão de fratura jerfferson
Fratura de chance (fratura de irmão mais novo)- hiperreflxão, associado a lesão de víscera retroperitonial (pâncreas, e duodeno); fraturas toracolombar - cuidado com movimento de logrolling (pode acometer vertebra toracolombares) fratura lombares (normalmente não tem secção total de medula ,diferente da toracica), lembra que a parti de L1começa a cauda quina; lesões penetrante por esfaqueamento e projetil de arma de fogo. Lesão vasculares - suspeita quando ocorre acometimento entre C1-C3 ou vertebra cervicais associada subluxação ,quando suspeita de lesão vascular deve pedir angiotomo de pescoço, caso o identifique lesão vascular, começa tratamento com anticoagulaçao e antiplaquetários, para evitar AVC por lesão vascular por traumas cervicais
AVALIAÇAO RADIOLOGICA – As imagens mais adequada para estuda coluna vertebral, radiografia – radiogafia lateral (identificar fratura de processo espinhosos, corpo vertebral, fratura de chance) radiografia em AP (se tem algum deslocamento lateral) e radiografia transoral (odontoide de boca aberta) serva para avalia fratura de C1,C2,C3 e odontoide); porem a padrão ouro seria a tomografia computorizado multislide com reconstrução sagital e coronal (sensibilidade 97%); manejo/conduta geral?casos de suspeita de lesão raquimedular, iniciar imobilização, colocar colar cervical e coxim de apoio lateral, prancha rígida. 
· Retirada do paciente de prancha rígida não deve espera laudo da tomografia, paciente não deve ficar mais de 2 horas com a prancha rígida, por risco de úlcera de pressão
Logo após imobilização ,realizar hidratação venosa, paciente com lesão de C1-C6, tem risco de choque neurogênica, há necessidade de volume controlado, para evitar EAP, + vasopressor+ atropina+; não tem nenhuma indicações científica que esteroide em melhora no trauma raquimedular; transferir para especialista – neurocirurgia e ortopedista especialista em coluna vertebral 
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MEDULA
Mais de 10 mil pessoa sofrem danos na medula espinal pro ano, em geral, homens no fim da adolescência e incio da idade adulta. A medula espinal é a principal via de comunicação entre encéfalo e o SNP abaixo da cabeça. E ela integra as informações aferentes e produz reposta pro meio de mecanismo reflexos. A medula espinal estende-se do forame magno ate o nível da segunda vertebra lombar, é consideravelmente mais curta que a coluna vertebral, pois não cresce durante desenvolvimento, composto por segmentos cervical ,torcica, lombar a sacral, nomeados de acordo com a porção da coluna vertebral onde os nervos entram e saem. A medula espinal da origem a 31 pares de nervos espinais, que saem da coluna vertebral através dos forames intervertebrais e sacrais. A medula espinal é mais larga em diâmetro na sua extremidades superior ,diminui gradualmente seu diâmetro em direção a extremidades inferiores. Ao longo da sua extensão, há 2 dilatações ,a intumescência cervical (região cervical inferior corresponde ao local onde as fibras nervosa que invernam os MMSS entrame saem da medula. E intumescência lombosacral, nas regiões torácica, lombar e sacral superiores, é o local onde as fibras nervosa que inervam os membros inferiores entrame ou saem da medula. Logo abaixo da intumescência lombrosacral, a medula afunila-se para forma o cone medular. A ponta é a extremidade e inferior da medula espinhal e tende-se atee o nivel da segunda vertebra lomba. As varias raízes (origens) dos nervos espinais que se estendem inferiormente a partir da intumescência lombosacral e do cone medular se assemelham causa de cavalo e por isso, sãso chamados de cauda equina
As meninges espinal e o encéfalo estão envolvidos por mmbrans de tecido conectivo chamado meenigens. A membrana mais espessa e superficial é a dura-mater, a qual forma um saco, que envolve a medula espinal. O saco tecal adere-se aborda do forame magno e termina ao nível da segunda vertebra sacral, A dura mater espinal é continua com a dura mater que envolve o encéfalo .A dura mater que envolve a medula espinal é esperado do perisoteo do canal vertebral pelo espaço epidural. A anestesia epidural dos nervos espinais é frequentemente induzida em mulheres durante o parto pode fazer injeção de anestesia o no espaço epidural da medula espinal. A segunda membrana meníngea é muito fina, a aracnoide separada da dura mater pelo espaço subdural, este espaço contem um quantidade de fluido seroso .a terceira e mais profunda cada meningea, a pia meter, esta aderida firmemente a medula espinal. O filamento terminal é um filamento e tecido conectivo que ancora o cone medular e o saco tecal a primeira vertebra coccígena, limitando movimento desta para cima. Entre aracnoide e pia mater que espaço subaracnóidea, que contém filamentos semelhante a teias de aracnoide, vasos sanguíneos, liquido cerebroespinal 
· Muitos procedimento clinico envolvem a inserção de uma agulha no espaço subaracnóideo, seja no nivel de L3/L4, ou L4/L5. A agulha não atinge a medula espinal porque ela se estende somente ate a aproximadamente a segunda vértebra lombar da coluna vertebral, mas o espaço subaracnoideeo se estende ate o nível de S2 da coluna vertebral. E a agulha também não lesiona raízes da causa esquina, locali no espaço subaracnóidea, ela as empurra para os lado facilmente. Na anestesia raquidiana, ou bloqueio espinal fármacos que bloqueiem a transmissão dos potencias de ação sãos introduzi no espaço subaracnoideo para prevenir as sensações dolorosas na metade final do corpo. Há vantagens e desvantagens na anestesia raquidiana e epidural. Na raquiadiana, o fármaco é injetado diretamente no liquido cerebrospinal;. Dessa forma, a anestesia é geralmente mais forte e apresente um efeito mais rápido que a anestesia epidural. Nesta última a agulha não fura a dura mate, então deve espera o fármaco difundir LCR, contudo a vantagem é que o fármaco pode ser administrado novamente por um cateter para que a anestesia seja mantida por mais tempo, em alguns caso, ambos os tipos de anestesia sãos utilizados de maneira combinada. Em uma punção lombar, o LCR é removido do espaço subaracnóidea como forma de avaliar a presença de agentes infeciosos (meningite) ou de sangue (hemorragia) ou para medir a pressão liquórica. As vezes os clínicos injetam uma substancia radiopaca nessa aera e fazer mielograma (radiografia de medula espinhal) para visualizar lesões ou defeitos na medula espinhal
Secção transversal da medula espinhal – revela o H medular, uma substância branca consiste de axônio mielinizados e que forma a vias nervosas e substância cínzea consiste em corpo celulares de neurônios. Uma fissura mediana ventral e um sulco mediano dorsal, sãos fendas profunda que separa parcialmente as duas metades . A substancia barca em cada metade da medula espinhal é organizada em 3 coluna, os funículos denominada de colunas ventral (anterior), dorsal (posterior) e lateral. Cada coluna é subdivida em tratos ou fascículos, também referido como vias. Um conduto de axônios dentro do SNC é chama de trato, enquanto foram do SNC é chamado de nervo. Os tratos possuem mielinização distinto dos nervos e carecem do abundante tecido conetivo deste. A substância cinzenta central é organizada em cornos, cada metade dessa substâncias da medula espinal consiste em um corno posterior (dorsal) relativamente fino e um corno anterior (ventral) maior. Pequenos corno laterais ocorrem no níveis da medula espinal associados com o sistema nervoso autônomo . As duas metades da medula espinal estão conectadas pelas comissuras cinzenta e branca. Esta contem axônio que atravessam de um lado para outro na medula. O canal central, situado no centro da comissura cinzenta, ajuda a circula LCR associado com sistema ventricular
Os nervos espinais surgem a partir de varias radículas ao longo das superfícies dorsal e ventral da medula espinal. De6 a 8 deste radículas se juntam para foram uma raiz ventral no lado anterior da medula, e outras 6 a 8 radículas se juntas para foram a raiz dorsal de cada segmento medular. As raízes dorsal e ventral estende lateralmente a medula espinal, passa pelo espaço subaracnóidea penetrando a aracnoide e na dura mater e unindo- se umas a outras para foram o nervo espinal, cada raiz dorsal contem um gânglio, denominado gânglio radicular dorsal ou gânglio espinal. Os gânglios radiculares dorsais sãos um conjunto de corpo celular de neurônios sensoriais que forma as raízes dorsais do nervos espinais. OS axônio deste neurônios pseudounipoalres estende a parti de varias áreas do corpo e passam pelos nervos espinais ate os gânglios o radiculares dorsais. Os axônio não fazer sinapse nos gânglio radicular dorsais, mas passam através da raiz dorsal para o corpo posterior da medula e fazem sinapse com interneurônios ali prense ou passam para substancias branca e ascendente ou descente pela medula espinal. O neurônios motores inervam músculo e glândulas, Os corpos celulares dos neurônios motores estão localizados nos corpos anteriores e lateral da substancia cinzenta medular. Os axônios dos neurônios motores foram as raízes ventrais e passam para nervos espinais. Em síntese, as raízes dorsais contém axônios sensoriais, as raízes ventrais contém axônio motores, e nervos espinais e, axônio motores e sensoriais 
 EXAME NEUROLOGICO 
O exame neurológico começa com a observação cuidadosa do paciente e que entra no ambiente de exame e durante a anamnese. O paciente deve ser assistido o mínimo possível, de tal modo que as dificuldades nas funções possam se tornar aparentes. A velocidade, simetria, coordenação do paciente ao mover-se para a mesa para mesa de exames sãos observadas, assim como a postura e a marcha. As atitudes, roupas é reposta do paciente fornecem informações sobre humor e adaptação social. Fala anormal ou incomum , uso da linguagem ou práxis, negligencia do espaço, postura incomum e outros distritos do movimento podem ser evidentes antes dos teste formais. Conforme a informações é obtida, um examinador experientes pode incluir certo competentes no exame e excluir outros, com base na hipótese preliminar sobre anatomia e fisiopatologia do problema. Se o examinador não é tão experiente, deve realizar um exame neurológico completo, o exame neurológico inclui: estado mental, pares cranianos, sistema motor, força muscular, marcha, postura e coordenação, sensação, reflexo ,sistema nervoso autônomo. Embora um exame neurológico detalhado possa demorar bastante tempo, os fundamentos podem ser completados em cerca de 4 minutos e podem detectar déficit em qualquer um dos componentes principais. Resultado anormais desencadeiam um exame mais detalhado desse componentes.
A abordagem dos paciente com sintomas neurológicos corre em etapas de uma forma denominada método neurológico, que consiste no seguinte: identificação da localização anatômica da lesão ou lesões que causam sintomas neurológico; identificação da fisiopatologia envolvida, geração de um diagnostico diferencial, seleção de exames específicos apropriados. Identificado a anatomia e fisiopatologia da lesão pela obtenção cuidadosa da história e um exame neurológico preciso reduz significante o diagnostico diferencial e, portanto, o número de exames necessários. Essas abordagens não deve ser substituída por solicitação reflexo de TC, RM e outros teste laboratoriais; fazer isso pode levar a erros e custo desnecessários. Para identificar a localização anatômica, o examinador considera questões como: a lesão encontra-se em uma ou múltiplas localizações? A lesão esta confinada ao sistema nervoso ou é parte de doença sistêmica? Que parte do sistema nervoso foi afetada? As partes especificas do sistema nervoso a serem considerada incluem córtex cerebral, substancia banca cortical, gânglios da base, tálamo, cerebelo ,tronco encefálico, medula espinal, plexo braquial ou lombosacral, nervos periférico, junção neuromuscular e músculo, depois de identificar a localização da lesão, sãos considerados as categorias fisiopatológicas que incluem : vascular, infecciosa, neoplásica, degenerativa, traumática, toxica, imunomediado. Quando aplicado de maneira apropriada, o método neurológico fornece uma abordagem ordenada até para os caso mais complexos, e os médicos que tem menos probabilidade de ser enganados por mimetismo neurológicos (quando sintomas de AVC, sãos na verdade, decorrente de um tumor ou quando uma paralisia ascendente rápido sugestiva de Guilan-Barre, é na verdade compressão da medula espinal). É muito importante realizar uma boa anamnese, com historia de doença atual, história clínica, revisão completa do sistema (alcoolismo, diabetes, câncer, distúrbios vasculares, infecção pro HIV)história familiar, historia social, ocupacional e de viagens (exposição toxinas e parasitas).
 Denominasse paralisia (plegia) a perda da motilidade voluntaria pro interrupção funcional ou orgânica da via motora, desde o córtex cerebral ate o músculo; quanto atividade não esta completamente abolida, mas apenas diminui deniminase paresia ou paralisia incompleta, a paralisia pode limitar-se a um so membro ou a determinado grupo muscular, constitui uma monoplegia, designa-se também, a localização em que a motilidade esta comprometida: facial, braquial, crural e asssim por diante
REFLEXOS TENDINOSO PROFUNDO – O teste do reflexo tendineo profundo (estiramento muscular) avaliar as fibras aferentes, as conexões sinápticas no interior da medula espinal, a as fibras motoras e vias motoras descedente. As lesões de neurônio motor inferior diminuem reflexos, as de neurônio motor superior aumenta os reflexos. Os reflexo testado incluem: bicipital (inervado pro C5,C6) braquial radial ou estilo radial(C6) tricipital (C7), flexores dos dedos distais (C8) reflexo do tornozelo ou aquileu (S1) patelar ( L2-L4). Qualquer aumento ou diminuição assimétrica é notado. A manobra de Jendrassik pode ser usado para aumenta reflexos hipoativos, o paciente engancha uma mão na outra e puxa vigorosamente para separá-las, enquanto um tendão do MMII é percutido. Alternativamente, o paciente pode aperta os joelho juntos, enquanto o tendão do membro superior é testado.
Os reflexos de esfíncter podem ser testado durante o exame retal, para avalia o tonus do esfíncter (níveis das raízes de S2-S4), o examinador insere o dedo envulado no reto solicita ao paciente que aperte. Alternativamente, quando a região perianal é tocada levemente com algodão, a resposta normal é contração do esfíncter externo do anos(reflexo da prega anal) .o tônus ela tona-se frouxo tipicamente paciente com lesão espinhal aguda ou síndrome da causa equina. O reflexos bublesponjsoso que teste os níveis S2—S4, o dorso do pênis é percutido, a resposta normal é a contração do músculo bulbo esponjosos. O reflexo cremasterico que testa o nível de L2, aérea é percutido para cima na porção media da coxa, 7,6 m abacia da prega inguinal, a r resposta normal é a elevação do testículos isolateral. O refelxo abdominal superficial é provocado tocando levemente os 4 quadrantes do abdômen perto do umbigo com um bastão de madeira aplicador de algodão ou uma ferramenta similar, a reposta normal é contração dos músculo abdominais fazendo o umbigo mover para a área sendo tocada. Recomenda-se tocar a pele no umbigo para descartar possibilidade de que o movimento foi causado pela pele puxada .A diminuição desse reflexo pode decorrer de lesão central, obesidade, flacidez de músculos esqueléticos, já sua ausência pode indicar lesão da medula. O sinal de hoffmann esta presente se um pancada leve na unha do polegar e indicador elicitia flexão involuntária da falange distal dos dedo médio e anular; o sinal de Tromner é semelhante ao sinal de Hoffman, mas ode do é puxado para cima