Abordar urgências e emergências na Estratégia de saúde da Família

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Abordar urgências e emergências na Estratégia de saúde da Família
Urgência 
Situação de agravo à saúde, com ou sem risco potencial de morte, em que a pessoa dependa de assistência médica imediata. 
Emergência
Ocorrência de agravo inesperado à saúde, com risco iminente de morte, ou que cause intenso sofrimento à pessoa, exigindo rápida intervenção médica.
-Crises hipertensivas
Emergências hipertensivas 
Ocorrência de hipertensão severa ou elevação abrupta da PA associadas à lesão aguda iminente ou progressiva de órgão-alvo, que configuram situação médica que frequentemente oferece ameaça à vida. 
Toda suspeita de emergência hipertensiva deve ser imediatamente encaminhada para uma unidade hospitalar, para que seja manejada adequadamente. De acordo com a realidade da Unidade Básica de Saúde, deve-se fornecer tratamento de suporte para causa base até a chegada do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). 
Urgências hipertensivas 
Situações em que a hipertensão severa ocorre em indivíduos assintomáticos, porém com lesão prévia de órgão-alvo – como insuficiência coronária crônica (infarto do miocárdio prévio, angina estável), insuficiência cardíaca, aneurisma de aorta abdominal, insuficiência renal crônica ou acidente vascular cerebral prévio –, havendo, portanto, risco potencial de lesão aguda em órgão-alvo.
. Uso de anti-hipertensivos via oral com início de ação rápida, com o objetivo de reduzir a PA ao longo de 24 a 72 horas. 
Dentre os anti-hipertensivos, são opções o captopril, a clonidina, a furosemida e a hidralazina, sendo esta última reservada a gestantes. 
Uma vez administrado o medicamento, deve-se reavaliar a PA dentro de algumas horas para assegurar a redução de 20 a 30 mmHg na PA.
Quando a pessoa estiver na UBS com PA elevada, sem sintomas específicos de lesão de órgão-alvo, a proposta é:
●Tranquilizar a pessoa e a equipe de atendimento.
●Verificar o motivo de medida de pressão: algum sintoma específico? Rotina? Mediu em outro local e se assustou?
●Tratar causas de elevação de PA, como dor e ansiedade, as quais são denominadas pseudocrise hipertensiva.
●Checar adesão do paciente ao esquema de medicação anti-hipertensiva, se já for hipertenso crônico diagnosticado.
●Solicitar medidas de pressão realizadas em outros cenários (p. ex., medidas domiciliares) para melhor avaliar o controle de PA e ajustar a medicação posteriormente, ou excepcionalmente já ajustar as medicações de uso contínuo.
●Realizar registro adequado e relatório médico do atendimento para seguimento com o médico de referência do paciente.
-Hiper e Hipoglicemias
4.2.1 Descompensação hiperglicêmica aguda
Glicemia casual superior a 250 mg/dl
Hipoglicemia 
Diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 70 mg/dL. Os sintomas clínicos, ocorrem quando a glicose plasmática é menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl.
Geralmente, a queda da glicemia leva a sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor).
Em geral, 10 g de carboidrato simples estão presentes em duas colheres de chá de açúcar, 100 ml de suco de fruta ou duas balas.
A hiperglicemia matinal persistente precisa ser investigada como consequência de hipoglicemia noturna (efeito Somogyi). O efeito Somogyi requer redução da dose ou revisão do horário de aplicação da insulina noturna;
O diagnóstico diferencial com o efeito do alvorecer (hiperglicemia matinal por deficiência de insulina, agravada pela secreção de hormônios contrarreguladores de madrugada) é necessário para definir a conduta adequada. O efeito do alvorecer requer aumento da dose de medicação em uso e com frequência ajuste de horário da insulina noturna. 
Para prevenção da hipoglicemia noturna, pode-se orientar um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, proteínas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL).
- Desidratação
Principais sinais para avaliação do grau de desidratação
Planos de tratamento para desidratação
Plano A 
. Domicílio
. Não suspender ou modificar a dieta habitual, porém oriente maior oferta líquida. 
. A solução de reidratação oral (SRO) deve ser oferecida à vontade após cada evacuação, porém não deve ser misturada com outros líquidos como chás, leite ou refrigerante. 
Plano B 
. Deve permanecer na Unidade Básica de Saúde para realizar a reidratação
. Suspender a alimentação enquanto o usuário permanecer desidratado (exceto: lactentes)
. Iniciar a Terapia de Reidratação Oral (TRO) com SRO em pequenos volumes, aumentando a frequência da oferta aos poucos. O volume a ser ofertado depende do grau de desidratação. 
Leve: perda de 3% a 5% do peso corporal, devem receber 50ml/kg de SRO mais a reposição das perdas continuadas em um período de quatro horas. 
Moderada: perda de 6% a 9% do peso corporal, devem receber 100ml/kg de SRO mais a reposição de perdas continuadas, em um período de quatro horas. 
Deve-se evitar o uso de antitérmico caso haja febre. Esta costuma ceder à medida que a desidratação vai sendo reparada. 
O usuário deve ser avaliado constantemente, pois o Plano B termina quando desaparecem os sinais de desidratação, a partir do qual se deve adotar ou retornar ao Plano A. 
Se houver uma ou mais contraindicações para TRO (Quadro 18), deve-se iniciar imediatamente a terapia de reidratação endovenosa – ver Plano C.
Plano C 
. Essa situação se constitui em emergência médica e o usuário deverá ser transferido o mais rapidamente possível. 
Os primeiros cuidados na unidade de saúde são importantíssimos 
• Administrar, por via venosa periférica (duas veias de bom calibre – scalp 19), volumes iguais de soro fisiológico 0,9% e ringer lactato em, aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca de duas horas. Se estiver faltando uma das soluções, usar apenas uma. 
• Reavaliar o paciente após duas horas, se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrição; caso contrário, iniciar balanço hídrico com as mesmas soluções. 
• Administrar a solução de SRO em doses pequenas e frequentes, tão logo o paciente a aceite. Isso acelera a sua recuperação e reduz drasticamente o risco de complicações pelo manejo inadequado. 
• Suspender a hidratação endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerância ao SRO e sem vômitos.
Esquema de reidratação para crianças:
Fase de manutenção
. Reposição é feita em 24 horas. 
. Muitos serviços de atenção primária não têm disponibilidade de realizar esse acompanhamento, sendo necessária a transferência desse usuário ao serviço de urgência. Porém o início dessa fase já pode ser feito na unidade básica:
-Crise convulsiva
Encaminhar o paciente para o pronto-socorro: 
1. Quando houver suspeita de infecção do SNC: crises epilépticas com febre devem sempre ser consideradas meningites ou encefalites 
2. Pacientes que não retornam à função normal após as crises epilépticas: devem ser hospitalizados (mais de 30 minutos após a crise epiléptica sem melhora progressiva). 
3. Quando um súbito e curto período de atividades epilépticas ocorrer: pacientes sem epilepsia que apresentarem mais de uma crise generaliza em um único dia devem ser hospitalizados
-Reação alérgica 
Anafilaxia
As reações anafiláticas possuem manifestações clínicas mistas, incluindo uma série de sinais e sintomas, entre eles: 
• Sintomas respiratórios (dispneia, edema laríngeo, broncoespasmo). 
• Sintomas cardiovasculares (hipotensão, tontura, arritmias). 
• Sintomas dermatológicos (urticária, prurido, angioedema). 
• Sintomas gastrointestinais (vômito, náusea, cólica, dor abdominal)
Diagnósticos diferenciais 
Devemos incluir nesses diagnósticos: hipotensão (ex.: choque, reação vasovagal), síncope, infarto agudo do miocárdio, obstrução de via aérea por corpo estranho, espasmo laríngeo, intoxicação aguda, pânico, entre outros. 
Tratamento 
. o Serviço Móvel de Urgência deve ser acionado imediatamente. 
. A epinefrina é administrada em solução aquosa a 1:1.000, dose para adultos é de 0,3ml-0,5ml por viaintramuscular ou subcutânea, essa dose pode ser repetida a cada 15 minutos, de duas a três vezes. Para crianças, a dose é 0,01mg/kg. 
. O paciente deve ser colocado em posição de Trendelenburg e, se a hipotensão estiver presente, deve-se fazer a infusão rápida de solução fisiológica. 
. Considerar o uso de salbutamol (5mg/ml aerosol, 2mg-4mg VO de 6h/6h), bromidato de fenoterol (até 1 gota para cada 3 quilos em crianças, máximo de 8 gotas, adultos 8 a 10 gotas) ou terbutalina (0,5mg-1mg/inalação de 6h/6h , 2,5mg-5 mgVO de 6h/6h), se ocorrer broncoespasmo. 
. O uso de corticoides orais ou venosos e anti-histamínicos é útil apenas para evitar uma evolução arrastada e não é útil para a fase aguda. 
Angioedema e urticária 
Na urticária ocorre o comprometimento somente da epiderme e da mucosa; já no angioedema, o comprometimento é mais profundo, da derme e da submucosa. Ambos podem ser agudos ou crônicos (> que seis semanas).
As medicações comumente usadas são anti-histaminicos (loratadina, prometazina e dexclorferinamina), corticoides orais (predinisona, predinisolona) por curtos períodos de tempo (três dias) e, nos casos mais graves, epinefrina (edema de glote).