Slides de Aula - Unidade II fisioterapia pediatrica

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Profa. Dra. Débora Parisi
UNIDADE II
Fisioterapia Pediátrica
DFTN – porção cranial
 Anencefalia
 Encefalocele
 Acrania
 Craniorasquiscise
 Holoprosencefalia
DFTN – porção caudal (medular)
 Espinha bífida*
Defeitos do fechamento do tubo neural
Fonte: 
https://commons.wiki
media.org/wiki/Catego
ry:Anencephaly#/medi
a/File:Anencefalia.jpg
Fonte: 
https://commons.wikimedia.org/
w/index.php?sort=relevance&se
arch=File%3AEncephalocele+of
+a+newborn.JPG
 Má-formação complexa do tubo neural.
 Falha na fusão dos elementos posteriores da coluna vertebral.
 Falta de fechamento do canal vertebral.
 Displasia da medula espinhal.
Espinha bífida
Fonte: 
https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:S
pina_bifida#/media/File:Typesofspinabifida.jpg
 
Espinha Bífida Oculta Meningocele Mielomeningocele
 Espinha bífida oculta: pequeno defeito ósseo recoberto por pele essencialmente normal, ou 
pode haver algum sinal cutâneo de malformação (tufo piloso, hemangioma ou dimple). Pode 
ou não haver displasia medular.
 Meningocele: protrusão cística com bom revestimento cutâneo podendo conter meninges 
anormais e líquido cefalorraquidiano. Pode ou não haver displasia medular.
 Mielomeningocele: Defeito no fechamento do 
tubo neural, caracterizado pela falta de fusão 
dos arcos vertebrais, com displasia da 
medula e de suas meninges.
Espinha bífida
Fonte: 
https://commons.wikimedia.or
g/wiki/Category:Spina_bifida#
/media/File:Spina-bifida.jpg
Spina Bifida (Open Defect)
Vertebra
Dura Mater
Spinal Fluid
Spinal Cord
 Baixas condições socioeconômicas
 Idade materna inferior a 19 anos e superior a 40 anos
 Causa genética
 Exposição à hipertermia no início da gestação
 Hiperglicemia ou diabetes materno
 Obesidade materna
 Uso de medicamentos anticonvulsivantes (ácido valproico)
 Carência de ácido fólico
Possíveis fatores etiológicos
 Acomete qualquer nível do eixo medular (cervical, torácico, lombar alto, lombar 
baixa, sacral).
 Maioria são posteriores.
 Afeta: pele, meninges, medula espinhal, 
raízes periféricas, vértebras e encéfalo 
(anomalias do cerebelo, hidrocefalia).
Mielomeningocele (MMC): quadro patológico
Fonte: 
https://commons.wiki
media.org/wiki/File:S
pina_bifida_lombare_
sagittale.jpg
 Anestesia
 Plegia flácida
 Atonia
 Arreflexia
 Diminuição do trofismo muscular
 Presença de encurtamentos e deformidades*
 Complicações urológicas
Quadro clínico: abaixo do nível da lesão
 Torácico: membro superior e tronco total ou parcial.
 Lombar alto: flexores de quadril, adutores do quadril, extensores do joelho.
 Lombar baixo: flexores do joelho, dorsiflexores, abdutores do quadril.
 Sacral: flexão plantar, flexão dedos dos pés, extensão do quadril.
Níveis de lesão de acordo com a musculatura preservada
 Sem movimentação ativa e funcional dos membros inferiores.
 Postura em abandono dos 
membros inferiores.
Nível torácico
Fonte: Autoria própria.
 Movimentação ativa dos músculos psoas,
adutores e eventualmente quadríceps.
Nível lombar alto
Fonte: Autoria própria.
 Com movimentação ativa dos músculos 
psoas, adutores, quadríceps, flexores 
mediais dos joelhos e eventualmente 
tibial anterior e/ou glúteo médio.
Nível lombar baixo
Fonte: Autoria própria.
 Apresenta função flexora plantar 
e extensora do quadril.
Nível sacral
Fonte: Autoria própria.
 Quanto mais baixo for o nível da lesão medular mais grupos musculares ficarão preservados 
e, portanto, melhor desempenho funcional o paciente apresentará.
 Porém complicações secundárias podem interferir de forma negativa no prognóstico da 
MMC, tais como hidrocefalia, síndrome da medula presa e as alterações do sistema urinário.
 Deformidades da coluna vertebral podem interferir diretamente no prognóstico 
funcional da criança.
Fonte: Autoria própria.
Paciente de 4 meses de idade, com diagnóstico médico de mielomeningocele compareceu à 
avaliação de Fisioterapia para início do tratamento de reabilitação. Durante a avaliação, o bebê 
começou a chorar e movimentou os membros inferiores realizando a flexão e adução do 
quadril. O cuidador afirmou que o bebê, quando colocado em prono, tem realizado o controle 
de cabeça e tem conseguido sair do decúbito dorsal para o decúbito lateral. Pelo quadro 
apresentado, neste momento, qual seria o possível nível de lesão da MMC?
Interatividade
Por ter apresentado, durante o choro, a flexão e adução de quadril pode-se prever que, no 
mínimo, seja uma MMC nível lombar alto.
Resposta
 SNC: dura-máter, aracnoide e a pia-máter. No espaço subaracnóideo circula o líquor.
 Líquor: produzido pelo plexo coroide (ventrículos laterais) com a função principal de dar 
proteção mecânica ao SNC. 
 Dos ventrículos laterais, o líquor passa pelos forames ventriculares até atingir o terceiro 
ventrículo e então passa pelo aqueduto cerebral até chegar ao quarto ventrículo. 
 Do quarto ventrículo, o líquor circula pelo espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido 
principalmente pelas granulações aracnóideas que se projetam para o interior da dura-máter.
Hidrocefalia: devido à má-formação meníngea, o líquor não 
consegue percorrer o espaço subaracnóideo.
Complicações da MMC – Hidrocefalia
Circulação liquórica
Ventrículos laterais direito e esquerdo 
 
Forame interventricular 
 
Terceiro ventrículo 
 
Aqueduto cerebral (mesencefálico) 
 
Quarto ventrículo 
 
Espaço subaracnóide encefálico e medular 
 
Fonte: 
https://morfomed.files.word
press.com/2016/04/livro-
neuroanatomia-funcional-
machado.pdf
Fonte: Autoria própria.
Circulação do líquido Cerebroespinhal
 Aumento da PIC, compressão encefálica, risco de lesão encefálica.
 Sinal do sol poente.
 Aumento do perímetro cefálico.
 Aumento de irritabilidade (choro excessivo).
 Crises convulsivas.
 Tratamento: derivação ventrículo peritoneal (DVP).
Hidrocefalia
Fonte: 
https://commons.wikimedia.org/
wiki/File:Encephalomalacia.jpg
Fonte: 
https://commons.wikimedia.org/wiki/Cate
gory:Ventriculoperitoneal_shunt#/media/
File:Hydrocephalus_Shunt_Child.pngHydrocephalus with Shunt
Nível torácico: características e objetivos de tratamento
 Devido às deformidades e ao quadro 
muscular maioria – cadeira de rodas.
 Quando indicado deambulam com o uso de 
órteses apenas de forma terapêutica, ou 
seja, apenas deambulam curtas distâncias.
 Objetivos gerais: estimular rolar, sentar, 
prevenir deformidades, posicionamento 
adequado, fortalecimento de musculatura 
dos membros superiores e tronco, estimular 
independência funcional, orientar familiares 
a respeito de ulcerações e risco de fraturas.
Fonte: Autoria própria.
MMC nível torácico
Prognóstico de
marcha ruim
Marcha terapêutica
Alta incidência de
deformidades nos
membros inferiores
Alta incidência de 
deformidades da 
coluna vertebral
Controle cervical
Controle de tronco
parcial ou total
Preservado: função
dos membros
superiores
Nível torácico
Fonte: Autoria própria.
Fonte: Autoria própria.
Nível lombar alto: características e objetivos de tratamento 
 Musculatura preservada: flexores e 
adutores de quadril e podem ter extensores 
de joelho.
 Prognóstico de deambulação 
comunitária – reservado.
 Objetivos gerais: estimular o rolar, sentar, 
quatro apoios, prevenir deformidades, 
posicionamento adequado, fortalecimento 
da musculatura preservada, estimular 
independência funcional, orientar familiares 
a respeito de ulcerações e risco de fraturas, 
uso do parapodium.
Fonte: Autoria própria.
Controle cervical
Controle de tronco
Preservados 
membros superiores
Preservado: flexores 
e adutores de 
quadril, extensão de 
joelho
MMC nível 
lombar alto
Deformidades nos 
membros inferiores 
(hiperextensão de 
joelhos)
Deformidades da 
coluna vertebral
Prognóstico de marcha 
reservado
Marcha terapêutica
(uso de tutor longo, 
cinto pélvico e goteira 
suropodálica, treinoem barra paralela ou 
andador)
Nível lombar alto
Fonte: Autoria própria.
Nível lombar baixo: características e objetivos de tratamento
 Musculatura preservada: extensores e 
flexores de joelhos, adutores e abdutores 
de quadril, dorsiflexores.
 Prognóstico de deambulação comunitária –
boa evolução. Deve-se enfatizar o treino de 
marcha, com o uso de órteses adequadas.
 Objetivo gerais: estimular o DNPM, 
prevenir deformidades, posicionamento 
adequado, fortalecimento da musculatura 
preservada (enfatizar o fortalecimento para 
resistência durante o treino da marcha), 
estimular independência funcional, orientar 
familiares a respeito de ulcerações e risco 
de fraturas.
Fonte: Autoria própria.
Controle cervical
Controle de tronco
Preservado: 
membros superiores
Preservado: flexores, 
abdutores e adutores 
de quadril, extensão 
e flexão de joelho
Presença de 
hiperlordose lombar
Menor incidência de 
deformidades da 
coluna vertebral
Bom prognóstico de 
marcha
Marcha comunitária
(uso de tutor longo e 
goteira suropodálica, 
treino em barra 
paralela, andador e 
evolui para uso de 
muletas canadenses)
MMC nível lombar baixo
Nível lombar baixo
Fonte: Autoria própria.
Nível sacral: características e objetivos de tratamento
 Musculatura preservada: extensores de 
quadril e flexores plantares (plegia da 
musculatura intrínseca dos pés).
 Prognóstico de deambulação comunitária –
excelente evolução.
 Objetivos gerais: estimular o DNPM, 
treino da marcha, evolução adequada e 
muitas vezes sem a necessidade de 
estímulos do fisioterapeuta.
Fonte: Autoria própria.
MMC nível sacral
Controle cervical
Controle de tronco
Preservado membros 
superiores
Preservado: flexores, 
extensores, adutores e 
abdutores de quadril, 
extensão e extensão 
de joelhos
Baixa incidência de 
deformidades
musculoesqueléticas
Prognóstico de 
marcha bom
Marcha comunitária
(goteira suropodálica, 
se necessário)
Nível sacral:
Fonte: Autoria própria.
Criança de 2 anos de idade, com diagnóstico médico de mielomeningocele nível torácico. 
Apresenta graves deformidades na coluna vertebral (cifoescoliose) e deformidades nos 
membros inferiores em postura em abandono e pés tortos congênitos. Os cuidadores 
questionam a respeito da possibilidade de tratamento cirúrgico e de reabilitação. Neste caso, a 
situação poderá ser revertida? Justifique.
Interatividade
Fonte: Autoria própria.
No caso apresentado, devido às deformidades instaladas, não será possível a recuperação 
funcional desta criança. Uma vez instaladas as deformidades, apenas o tratamento cirúrgico 
poderia corrigir parte das alterações, porém pouco provavelmente o cirurgião intervenha neste 
caso, uma vez que além das graves deformidades há também encurtamentos musculares, má-
formação articular, entre outros.
Resposta
 SD: mais frequente das cromossomopatias que sobrevivem ao período gestacional. Principal 
causa de deficiência cognitiva.
 Chamada inicialmente de idiotia mongoloide (semelhança com os povos da Mongólia).
 Descrita pela primeira vez em 1866 pelo médico britânico John Langdon Down.
 A incidência da SD é de aproximadamente um a cada 700 nascidos vivos, com maior 
percentual em mulheres gestantes com idade superior a 35 anos de idade. 
Síndrome de Down (SD) ou Trissomia do cromossomo 21
 Trissomia simples ou trissomia livre: causada por não disjunção cromossômica (95% dos 
casos), caracteriza-se pela presença de um cromossomo 21 extra livre: 47, XX + 21 ou 47, 
XY + 21.
 Translocação: 3 a 4% dos casos, pode ser de ocorrência casual ou herdada de um dos 
pais. A trissomia neste caso é identificada no cariótipo, um cromossomo translocado a outro 
cromossomo (geralmente cromossomo 21 e o cromossomo 14).
 Mosaicismo: 1 a 2% dos casos, presença de duas linhagens celulares, uma normal 
(46 cromossomos) e outra trissômica (47 cromossomos). Apenas algumas células do corpo 
têm esse cromossomo extra, então as células normais e as anormais formam um mosaico.
SD: cromossomopatia – anormalidade cromossômica
 47, XX + 21 ou 47, XY + 21.
Trissomia simples 
Fonte:https://commons.wiki
media.org/w/index.php?sear
ch=down+syndrome&title=S
pecial%3ASearch&go=Go&
ns0=1&ns6=1&ns12=1&ns1
4=1&ns100=1&ns106=1#/m
edia/File:Down_Syndrome_
karyotype.png
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 
19 20 21 22 X X X
Y
or
 Cromossomo translocado a outro 
cromossomo (geralmente cromossomo 
21 e o cromossomo 14).
Trissomia por translocação
Fonte: 
https://commons.wikimedia.org/w/index.ph
p?search=down+syndrome&title=Special%
3ASearch&go=Go&ns0=1&ns6=1&ns12=1
&ns14=1&ns100=1&ns106=1#/media/File:
Down_syndrome_translocation_up.png
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 X X X
Y
or
21q
 Genitores em qualquer idade podem ter filhos com SD.
 Não existe predileção étnica, social, econômica ou por sexo.
 Gestantes acima dos 45 anos podem ter maior chance de terem filhos com SD.
 O recém-nascido com SD geralmente tem sua expressão fenotípica clássica, possibilitando o 
diagnóstico, e este só será concluído após o exame do cariótipo.
Características gerais
Fonte: 
https://commons.wikimedia.org/w/index.php
?search=Down+syndrome+jpg&title=Specia
l%3ASearch&go=Go&ns0=1&ns6=1&ns12=
1&ns14=1&ns100=1&ns106=1#/media/File:
Boy_with_Down_Syndrome.JPG
Nem todas essas características precisam estar presentes para se chegar ao diagnóstico 
clínico de SD!
A presença isolada de uma dessas características não configura o diagnóstico. 
 Pregas palpebrais oblíquas para cima, prega epicântica, sinófris (união das sobrancelhas).
 Base nasal plana (nariz em sela).
 Face aplanada.
 Protusão da língua, macroglossia, palato em ogiva.
Características fenotípicas na SD
Fonte: 
https://commons.wikimedia.o
rg/w/index.php?search=Dow
n+syndrome+jpg&title=Speci
al%3ASearch&go=Go&ns0=
1&ns6=1&ns12=1&ns14=1&
ns100=1&ns106=1#/media/F
ile:Down_syndrome_lg.jpg
 Baixa implantação das orelhas, pavilhão auricular pequeno.
 Clinodactilia (quinto dedo da mão curvado), braquidactilia (dedos curtos), afastamento entre
o primeiro e o segundo dedos dos pés, pé plano, prega palmar única transversa.
 Hipotonia muscular.
 Frouxidão ligamentar.
 Excesso de tecido adiposo na nuca, retrognatismo.
 Diástase abdominal e hérnia umbilical.
Características fenotípicas na SD
Fonte: 
https://commons.wikimedia.org/w/index.p
hp?title=Special:Search&limit=20&offset=
40&profile=default&search=down+syndro
me&advancedSearch-
current={}&ns0=1&ns6=1&ns12=1&ns14
=1&ns100=1&ns106=1#/media/File:Feet_
of_a_boy_with_Down_Syndrome.JPG 
Características fenotípicas na SD
Fonte: 'MENTAL DEFICIENCY' (Amentia), FIFTH 
EDITION, 1929... IMG 3569 edited-19 - Search results 
for "Down syndrome hand jpg" - Wikimedia Commons
Fonte: Two photographs of an 'idiot' Wellcome L0067002 - Search 
results for "Down syndrome face jpg" - Wikimedia Commons
 Instabilidade atlantoaxial: definida como um aumento na mobilidade entre a primeira (atlas) 
e segunda (áxis) vértebra cervical (20 a 30%).
 Tratamento conservador, porém se houver um risco de ocorrer compressão medular é 
indicada a intervenção cirúrgica (2% dos casos). 
 A presença da hipotonia muscular, diminuição da força muscular, frouxidão ligamentar e 
hipermobilidade articular contribuem para a alteração do alinhamento atlantoaxial. 
 Crianças que apresentam evidências de instabilidade atlantoaxial – acompanhamento 
radiológico periódico antes de serem liberadas para a prática esportiva. 
Cuidado com movimentos bruscos!
Complicações associadas à SD – Instabilidade atlantoaxial
 Cardiopatias congênitas: alta prevalência emcrianças com SD (40 até 60% dos casos).
 Achados frequentes: defeito do septo atrioventricular (30 até 60% dos casos), defeito do 
septo ventricular (30% dos casos), persistência do canal arterial e tetralogia de Fallot.
 Casos mais severos de DCC – intervenção cirúrgica.
 Cardiopatias mais leves – tratadas de forma conservadora, aumentando assim a expectativa 
de vida destes indivíduos.
Complicações associadas à SD – Cardiopatias congênitas
 Hipotonia muscular: é uma das principais causas das disfunções motoras e da alteração no 
controle postural na SD, a qual depende de uma integração contínua entre o sistema 
sensorial e o motor. 
 A hipotonia muscular faz com que o desenvolvimento inicial seja precário, demorando 
mais para falar, sustentar a cabeça, segurar objetos, rolar, sentar, arrastar, engatinhar, 
andar e correr. 
 A hipotonia muscular, a fraqueza muscular e a hipoplasia cerebelar são frequentemente 
relacionadas como causa do atraso no DNPM na SD.
Complicações associadas à SD – Hipotonia muscular
 A causa da hipotonia não é totalmente esclarecida.
 Sabe-se que a criança com SD nasce frequentemente com hipoplasia nos lobos frontais e 
occipitais, redução no lobo temporal (50% dos casos), que pode ser unilateral ou bilateral.
 Em alguns observa-se redução do corpo caloso, da comissura anterior e do hipocampo. 
 O cerebelo é menor que o de indivíduos não sindrômicos.
Causas da hipotonia muscular na SD??
 Frouxidão ligamentar
 Quadros demenciais precoces
 Envelhecimento precoce
 Obesidade
 Distúrbios otorrinolaringológicos
 Alterações na resposta do sistema imunológico
 Alterações dentárias
Outras complicações associadas à SD
Paciente, 15 anos de idade, com diagnóstico de Síndrome de Down, dá entrada no pronto-
socorro com quadro súbito de tetraparesia, perda do controle de micção e defecação, quadro 
de hipoestesia global. Qual seria sua primeira suspeita neste caso?
Interatividade
A suspeita neste caso seria de instabilidade atlantoaxial, se houver a compressão na região 
cervical o paciente apresentará quadro de tetraparesia devido à lesão medular. Neste caso, a 
intervenção cirúrgica deverá ser imediata.
Resposta
 Reconhecimento de características físicas.
 Exames específicos para: cardiopatia congênita, alterações oftalmológicas, auditivas, 
do sistema digestório, endocrinológica, do aparelho locomotor, neurológicas, 
hematológicas e ortodônticas.
 Exame de cariótipo.
Diagnóstico clínico da SD
 Informação à família e diagnóstico das patologias associadas. 
 Exames complementares necessários: cariótipo, ecocardiograma, hemograma, TSH 
(Hormônio Estimulante da Tireoide) e hormônios tireoidianos (T3 e T4).
 O ecocardiograma é solicitado tendo em vista que 50% das crianças apresentam 
cardiopatias e devem ser acompanhadas pelo cardiologista. 
 O hemograma é solicitado para afastar alterações 
hematológicas (policitemia e leucemia). O hemograma deve 
ser repetido semestralmente nos primeiros dois anos de vida e 
anualmente ao longo da vida da pessoa com SD.
Orientações gerais ao atendimento da SD
 A função tireoideana (TSH e T4 livre) deve ser avaliada ao nascimento, aos seis meses, aos 
12 meses e após, anualmente. Existe um risco de 1% de hipotireoidismo congênito e 14% ou 
mais de hipotireoidismo ao longo da vida (relação com a obesidade).
 Avaliações de acuidade auditiva e visual aos seis e aos 12 meses, e posteriormente 
anualmente. Afastar erros de refração, catarata congênita, glaucoma, nistagmo, entre outros.
Orientações gerais ao atendimento da SD
Fonte: 
https://commons.wikimedia.org/
w/index.php?title=Special:Searc
h&limit=20&offset=0&profile=def
ault&search=Down+syndrome+
child+jpg&advancedSearch-
current={}&ns0=1&ns6=1&ns12
=1&ns14=1&ns100=1&ns106=1
#/media/File:Marcos_Caruso_e
_Joana_Mocarzel.jpg
 Estimulação precoce: desenvolver as capacidades da criança, de acordo com a fase do 
desenvolvimento em que ela se encontra. 
 A maior parte dos programas de estimulação precoce são dirigidos a crianças de 0 a 3 anos. 
Envolvem atividades de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Há grande 
variação no desenvolvimento das crianças com SD.
 O desenvolvimento global da criança depende muito do ambiente em que ela vive. O 
excesso de estímulos pode confundir a criança, que não conseguirá concentrar-se em um 
único estímulo e nem perceberá alterações que ocorreram no ambiente.
Objetivos do tratamento da fisioterapia
 Estimulação motora para aquisição de controles posturais (controle de cabeça, tronco 
superior, tronco inferior, pelve e membros inferiores).
 Estimulação motora para trocas posturais e controle estável das mesmas (rolar, sentar, 
engatinhar, ajoelhado, semiajoelhado, ortostase e marcha).
 Auxiliar o desenvolvimento de reações de proteção e equilíbrio (estático e dinâmico).
Objetivos do tratamento da fisioterapia
 Utilização de estratégias para aceleração de alcance dos principais marcos motores 
(sedestação com e sem apoio, engatinhar e/ou arrastar-se, ortostatismo com e sem 
apoio e aquisição de marcha).
 Orientação dos pais para auxiliarem no alcance das metas fisioterapêuticas em 
domicílio e orientá-los a respeito da avaliação com médico cardiologista e o risco 
de instabilidade atlantoaxial.
Objetivos do tratamento da fisioterapia
 Expectativa de vida na SD vem aumentando nos últimos anos. 
 O indivíduo com SD apresenta um envelhecimento precoce e uma possibilidade aumentada 
de desenvolver um quadro de demência, mais comum a doença de Alzheimer (DA). 
 Pesquisas evidenciam uma relação entre a SD e DA, uma vez que o cromossomo 21 está 
associado com a deposição excessiva e precoce da proteína β-Amiloide no encéfalo.
 Importante redução quanto ao número e ao volume das células neuronais.
Quadros demenciais na SD
Neste momento, vamos relembrar quais grupos musculares são funcionais em cada um dos 
níveis de Mielomeningocele, quais são seus prognósticos de deambulação e quais fatores 
podem influenciar de forma negativa a aquisição da marcha. Quais dispositivos auxiliares você 
indicaria em cada nível? 
Orientação para atividade do chat
ATÉ A PRÓXIMA!