Arboviroses: Dengue e Sinais Clínicos

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Arboviroses
São zoonoses mantidas em ambiente
silvestre. Parte do ciclo de replicação
ocorre em artrópodes;
Epidemias: dengue, chikungunya, zika,
febre do nilo;
Possíveis fatores: aquecimento global,
mudanças ecológicas = aumento da
prevalência do vetor, criação de novos
reservatórios, adaptação de novos ciclos
de manutenção.
Dengue:
Epidemiologia: esteve nos últimos 15 dias
em região com Aedes aegypti e com
transmissão do vírus da dengue;
Quadro clínico:
❖ Variável, desde oligossintomáticos
até formas graves;
❖ Evolução do quadro clínico: febril,
crítica e recuperação;
❖ Fase febril:
❖ Febre alta, início abrupto, com
cefaleia, artralgia, mialgia e
dor retro-orbitária;
❖ Dura de 2 a 5 dias;
❖ Rash cutâneo em 50%, com ou
sem prurido (em geral após a
febre).
❖ Fase crítica: 3˚ e 4˚ dia, após
desaparecimento da febre,
aparecimento dos sinais de
alarme;
❖ Recuperação: maioria melhora em
7 a 10 dias, restabelecimento
hemodinâmico em 48 - 72h;
❖ Também pode ser considerado
caso suspeito toda criança que
apresente quadro febril, sem sinais
de localização da doença ou na
ausência de sintomas respiratórios.
Anamnese:
❖ Anamnese detalhada com sinais e
sintomas, cronologia clara, HPP,
epidemiológica e social;
❖ Definir fase da doença (febril,
crítica ou recuperação);
❖ Estabelecer risco.
Exame físico:
❖ Sinais vitais:
❖ PA em 2 posições (essencial);
❖ Pulso-frequência e amplitude
(em 2 posições);
❖ FR;
❖ Temperatura.
❖ Pesquisar edema subcutâneo, nível
de hidratação, enchimento capilar
(2 segundos), escleras.
Características clínicas da fase febril:
❖ 2 a 7 dias;
❖ Febre alta;
❖ Indistinguível de outras doenças
febris agudas;
❖ Hemograma pode demonstrar
redução da leucometria;
❖ Cefaléia, dor retroorbitária;
❖ Mialgia, artralgia;
❖ Prostração, astenia;
❖ Exantema (poupa a face), eritema,
pequenos sangramentos como
gengivorragia;
❖ Náuseas, vômitos, dor abdominal e
diarreia.
Rash cutâneo:
❖ Inicialmente: petéquias,
escarlatiforme, lesões
eritematosas puntiformes difusas;
❖ Evolução: coalescentes e
máculo-pápulas;
❖ Todos somem à digitopressão.
Características clínicas da fase crítica:
❖ Redução da temperatura (entre 3˚
e 7˚ dia de doença);
❖ Aumento da permeabilidade
capilar e perda do volume
plasmático com aumento
proporcional do hematócrito e
redução da pressão arterial;
❖ Prova do laço positiva (baixa
especificidade), manifestações
hemorrágicas, derrame pleural,
pericárdico ou ascite. Geralmente
acompanham trombocitopenia (<
100.000/mm3) e hematócrito
acima de 20% do normal.
Leucopenia, neutropenia e
linfocitose;
❖ Hemorragias digestiva, urinária e
metrorragia;
❖ As alterações hemodinâmicas
podem ser significativas;
❖ Em geral, esta situação
hemodinâmica é precedida por
sinais de alarme.
Sinais de alarme:
❖ Dor abdominal intensa (referida ou
à palpação) e contínua;
❖ Vômitos persistentes;
❖ Acúmulo de líquidos (ascite,
derrame pleural, derrame
pericárdico);
❖ Hipotensão postural e/ou
lipotimia;
❖ Hepatomegalia maior do que 2 cm
abaixo do rebordo costal, dolorosa;
❖ Sangramento de mucosa;
❖ Letargia e/ou irritabilidade;
❖ Aumento progressivo do
hematócrito;
❖ Queda abrupta de plaquetas;
❖ Redução da diurese;
❖ Desconforto respiratório.
Atenção:
❖ USG de abdome: líquido livre em
cavidade e espessamento de
vesícula são relativamente comuns
-> sem indicação de intervenção
cirúrgica;
❖ Não há indicação para drenagem
de tórax ou ascite;
❖ O período de defervescência da
febre é o de maior possibilidade de
complicações identificar
classificação, cronologia e último
dia de febre;
❖ Neutropenia febril x ATB;
❖ Transfusão de plaquetas.
Diagnóstico:
❖ Testes virológicos - antígeno viral
ou isolamento viral no sangue,
soro ou tecido – nos primeiros 5
dias;
❖ Testes sorológicos – anticorpos a
partir do 6˚ dia. Desaparecem em
2 a 3 meses;
❖ Hemograma – obrigatório em todo
paciente com prova do laço
positiva. Hematócrito > 10 a 20%
do valor basal pode indicar
extravasamento plasmático.
Plaquetopenia isolada não significa
gravidade, mas alerta para o risco
de agravamento;
❖ Albumina sérica;
❖ TGO, TGP, Bb T e frações;
❖ Coagulograma (só alterado em
casos complicados);
❖ U,C;
❖ US abdominal / Rx tórax = pesquisa
de derrames.
Prova do laço:
❖ Manguito insuflado na PA média
(PA sistólica + diastólica/2);
❖ Adultos: 5 min /Criança: 3 min;
❖ Desenhe o quadrado de 2,5 cm x
2,5 cm, de lado no antebraço, no
local que apresentar mais
petéquias;
❖ Contar petéquias e considerar
positivo se:
❖ Adulto + 20 petéquias no
quadrado;
❖ Criança + 10 petéquias no
quadrado.
❖ Atenção:
❖ Prova do laço positiva reforça
a suspeita de Dengue;
❖ Negativa: não descarta a
possibilidade de Dengue.
Dengue sem sinais de alarme:
Dengue com sinais de alarme:
Dengue grave:
❖ Extravasamento de plasma
levando ao choque, acúmulo de
líquido e desconforto respiratório,
hemorragia e/ou disfunção
orgânica;
❖ Elevação do hematócrito = sinal de
gravidade;
❖ Em crianças, letargia e dor
abdominal + dispneia = sinal de
gravidade;
❖ Em < 2 anos, sinais e sintomas de
dor podem se manifestar por
choro intenso e inconsolável,
sonolência ou irritabilidade;
❖ Quanto mais jovem a criança,
maior o risco de dengue grave.
Sinais e sintomas de gravidade
podem ser as primeiras
manifestações, diferente do
adulto;
❖ Patogênese não esclarecida;
❖ Encefalite e encefalopatia podem
ocorrer por provável invasão direta
do SNC pelo vírus, mas pode
ocorrer por distúrbios metabólicos
graves, insuficiência hepática ou
renal, hemorragias sistêmicas ou
cerebrais e edema cerebral agudo.
Dengue - grupo A:
❖ Pacientes sem comorbidades, sem
sinais de alarme e/ou choque;
❖ Sem sangramentos espontâneos;
❖ Prova do laço negativa;
❖ Acompanhamento ambulatorial
TRO - 1/3 do volume total com
SRO e o restante com líquidos
diversos, mantidos até 48h após o
término da febre;
❖ Solicitação de hemograma é
opcional;
❖ Orientação clara sobre sinais de
gravidade e retorno imediato à
unidade de saúde em caso de
aparecimento de sinais de alarme.
Dengue - grupo B:
❖ Pacientes sem sinais de alarme
e/ou choque;
❖ Pode apresentar sangramentos
espontâneos ou induzidos (prova
do laço +);
❖ Comorbidades ou risco social;
❖ Se HCT normal = considerar como
grupo A;
❖ Se hemoconcentração : TRO
supervisionada ou venosa com SF
0,9% ou Ringer (10 ml/kg/hora). Se
melhorar, a criança é liberada
como grupo A. Se mantiver
hemoconcentração e/ou sinais de
alarme, considerar como grupo C e
internar.
Dengue - grupo C:
❖ Pacientes com algum sinal de
alarme e/ou choque;
❖ Internação hospitalar;
❖ Exames de rastreio incluem, HMG,
bioquímica ampla com função
hepática e renal, EAS (Hematúria?
Proteinúria?), RX de tórax
(derrame pleural?) e USG de
abdome (Ascite? Hidropsia de
vesícula?);
❖ Expansão volumétrica com SF ou
RL (10 a 20 ml/kg/h);
❖ Após estabilização hemodinâmica,
manter HV em Y;
❖ Se mantiver a instabilidade
hemodinâmica, conduzir como
grupo D = CTI.
Dengue - grupo D:
❖ Pacientes com sinais de choque,
hemorragia grave e disfunção
grave de órgãos;
❖ Internação hospitalar em CTI;
❖ Avaliar hemorragias, coagulopatias
de consumo, desequilíbrio ácido -
❖ básico e metabólico;
❖ Hidratação venosa generosa;
❖ Exames de controle e pareamento:
HCT, plaqueta, bioquímica ampla
com função hepática e renal, EAS,
RX de tórax e USG de tórax e
abdome;
❖ Avaliar necessidade de aminas,
transfusão, vitamina K,
crioprecipitado, albumina.
Resumo:
❖ Risco azul - grupo A:
❖ Sinais e sintomas clássicos;
❖ Sem sangramentos e sem
sinais de alarme.
❖ Risco verde - grupo B:
❖ Manifestações hemorrágicas
espontâneas ou prova do laço
positiva;
❖ Sem sinais de alarme.
❖ Risco amarelo - grupo C:
❖ Presença de sinais de alarme.
❖ Risco vermelho - grupo D:
❖ Presença de sinais de choque.
Diagnóstico diferencial:
❖ Outras arboviroses (zika,
chikungunya, febre amarela);❖ Influenza;
❖ Sarampo;
❖ Rubéola;
❖ Mononucleose;
❖ Escarlatina;
❖ Outras doenças virais, bacterianas
e exantemáticas.
Tratamento:
❖ Não há tratamento específico;
❖ Depende do reconhecimento
precoce dos sinais de alarme;
❖ Reposição volêmica imediata;
❖ Acompanhamento rigoroso;
❖ Estadiamento adequado;
❖ Sintomáticos (não usar ácido
acetilsalicílico e anti-
inflamatórios).
Critérios de alta:
❖ Estabilização hemodinâmica por
mais de 48 horas;
❖ Ausência de febre há mais de 48
horas;
❖ Hematócrito normal e estabilizado
por mais de 24 horas;
❖ Plaquetas em elevação e maior
que 50.000.
Vacinação:
❖ Pessoas de 9 a 45 anos, em áreas
endêmicas, que tiveram pelo
menos 1 infecção pelo vírus da
Dengue (indivíduos soropositivos);
❖ Vacina de vírus vivo atenuado,
Dengvaxia, licenciada no Brasil
desde 2015, 3 doses: 0, 6 e 12
meses;
❖ Risco de desenvolver dengue grave
em soronegativos;
❖ Aprovado em março de 2023 pela
Anvisa a vacina Qdenga, da
TakedaPharma que possui os 4
sorotipos;
❖ Vantagem da Qdenga: ampla
proteção para quem teve ou não a
enfermidade.
Medidas de prevenção:
❖ Controle de vetores;
❖ Repelentes;
❖ Roupas cobrindo braços e pernas;
❖ Uso de telas e mosquiteiros;
❖ Vacinação.
Chikungunya:
Agente: vírus Chikungunya (CHIKV);
Vetor: Aedes aegypti e Aedes albopictus,
fêmeas infectadas;
Caso suspeito:
❖ Paciente com febre de início súbito
maior de 38,5°C e artralgia ou
artrite intensa com início agudo,
não explicado por outras
condições clínicas, sendo residente
ou com história de viagem a áreas
endêmicas, até duas semanas
antes do início dos sintomas que
tenha vínculo epidemiológico com
caso confirmado.
Quadro clínico:
❖ Doença aguda;
❖ Febre súbita - geralmente maior
que 39˚C;
❖ Quadro articular:
❖ Artralgia geralmente intensa;
❖ Poliarticular - mais frequente
em tornozelo, punho e
articulações da mão, mas
podem afetar articulações
mais proximais;
❖ Comumente simétricos.
❖ Exantema - normalmente aparece
2 a 5 dias após o início da febre em
aproximadamente metade dos
pacientes;
❖ Maculo-papular, envolvendo o
tronco e as extremidades, mas
também podem incluir as
regiões palmar, plantar e
facial.
❖ Prurido está presente em cerca de
25% dos pacientes e pode ser
generalizado ou apenas localizado
na região palmo-plantar;
❖ Paciente pode ficar incapacitado
devido à dor, ao edema
(geralmente associado à
tenossinovite) e à rigidez;
❖ Dor ligamentar e mialgia,
principalmente em braços e coxas;
❖ Outros sintomas: cefaleia,
lombalgia, náuseas, vômitos,
conjuntivite;
❖ Imunidade - parece ser duradoura;
❖ Lesões vesico-bolhosas são
comuns;
❖ Gestantes:
❖ Não há evidências de efeitos
teratogênicos, mas há raros
relatos de abortamento
espontâneo;
❖ Mães que sofrem com febre
de Chikungunya no período
perinatal podem transmitir o
vírus a recém-nascidos no
momento do parto;
❖ Ao que tudo indica, a
realização de cesariana não
altera o risco da transmissão e
o vírus não é transmitido pelo
aleitamento materno.
❖ Neonatos:
❖ A doença pode se apresentar
com maior gravidade;
❖ Fase aguda: síndrome álgica,
febre, exantemas,
hemorragias, miocardiopatia
hipertrófica, disfunção
ventricular, pericardite,
dilatação de artéria coronária,
enterocolite necrotizante,
edema de extremidades,
recusa da mamada, diarreia,
descamação e
hiperpigmentação cutânea;
❖ Comprometimento do sistema
nervoso central como
manifestação de gravidade.
❖ Manifestações atípicas:
❖ Dermatológicas:
hiperpigmentação
fotossensível, úlcera aftosa
intriginosa, dermatose
vesículo-bolhosa;
❖ Renais: nefrite, insuficiência
renal aguda;
❖ Outras: discrasias
hemorrágicas, pneumonia,
insuficiência respiratória,
hepatite, pancreatite,
hipoadrenalismo;
❖ A meningoencefalite e
dermatose vesico-bolhosa são
mais observadas em crianças e
bebês, respectivamente.
Grupos de risco para quadros mais
graves:
❖ Faixa etária muito jovem (RN ou
lactente jovem);
❖ Idade avançada (maiores de 65
anos);
❖ Multimorbidades (história de
convulsão, diabetes, asma, anemia
falciforme);
❖ Uso de fármacos em altas doses
(aspirina, paracetamol, AINES).
Zika:
Agente: vírus ZIka;
Transmissão: fêmeas infectadas do Aedes
aegypti e albopictus;
Identificado em vários fluidos corporais:
sangue, líquor, urina, sêmen, saliva e
líquido amniótico;
Até o momento nenhum caso transmitido
pelo leite materno;
Doença aguda caracterizada por exantema
maculopapular pruriginoso, febre
intermitente ou ausência de febre,
hiperemia conjuntival não purulenta e
sem prurido, artralgia, mialgia e dor de
cabeça;
Apresenta evolução benigna e os sintomas
geralmente desaparecem
espontaneamente após 3 - 7 dias;
Quadro clínico:
❖ Febre baixa (< 38,5˚C), duração de
1 - 2 dias, ou ausência de febre;
❖ Exantema no 1˚ - 2˚ dia,
craniocaudal, disseminado, prurido
intenso;
❖ Mialgias, cefaléia, dor retro-orbital,
anorexia, aftas, vômitos, dor
abdominal, diarreia. Astenia pós
infecção é frequente;
❖ Artralgias leves a moderadas (não
costuma cronificar), com edema
em pequenas articulações de mãos
e pés;
❖ Hiperemia conjuntival.
Complicações:
❖ Na gestante:
❖ Abortamento;
❖ Natimorto;
❖ Insuficiência placentária;
❖ Atraso no crescimento fetal e
morte fetal;
❖ Síndrome congênita por Zika.
❖ Além, da microcefalia, a infecção
por Zika também está relacionada
a síndromes neurológicas, como a
síndrome de Guillain-Barré;
❖ Encefalite no RN de mães com Zika
vírus no último trimestre.
Detecção, monitoramento e investigação
de casos de microcefalia:
❖ Caso suspeito de microcefalia por
Zika durante o pré-natal;
❖ Gestante com exantema: toda
grávida, em qualquer idade
gestacional, com doença
exantemática aguda (até 5˚ dia),
sem evidência de microcefalia no
feto e que forem excluídas as
hipóteses de doenças não
infecciosas;
❖ Feto com microcefalia:
identificação de feto com
circunferência craniana aferida
inferior a 2 desvios padrão abaixo
da média para IG, identificado na
rotina de exames pré-natal, por
qualquer método de imagem;
❖ Feto com possíveis alterações no
SNC, pós-infecciosas: identificação
de feto com qualquer alteração de
SNC sugestiva de infecção
congênita, identificado na rotina
de exames do pré-natal por
qualquer método de imagem;
❖ Aborto espontâneo ou natimorto:
aborto espontâneo ou natimorto
em gestantes sintomáticas ou não,
sem causas identificadas.
Microcefalia:
❖ RN de mães com história de
exantema na gravidez;
❖ PC < 32 cm;
❖ Exames para acompanhamento:
❖ Hemograma;
❖ AST / TGO e ALT / TGP;
❖ Bilirrubina direta / indireta;
❖ Ureia e creatinina;
❖ Lactato desidrogenase e
outros marcadores de
atividade inflamatória (PCR,
ferritina);
❖ Ecocardiograma;
❖ Avaliação oftalmológica com
exame de fundo de olho;
❖ Exame de emissão
otoacústica;
❖ USG de abdômen e USTF (até
6 meses, fontanela aberta);
❖ TC de crânio sem contraste.