9 Ortopedia parte 1 (continuação) - 17 05 23

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Aula 9 – 17/05/2023Ortopedia parte 1
Continuação da aula do dia 19/04/2023
Redução de fraturas
· Objetivo: reestabelecer o comprimento normal e restaurar o alinhamento do membro e da articulação 
· Reposicionar para que possa reestabelecer o eixo ósseo
· A técnica deve superar a contração muscular e evitar a perda de fragmentos da fratura 
ABERTA
· Abordagem cirúrgica dos segmentos e fragmentos ósseos 
· Visualização e contato direto com os fragmentos 
· Colocação direta de implantes sobre o foco (fios de cerclagem) 
· Divide cargas entre implantes e osso – fixação mais intensa 
· Uso de enxertos trabeculados
· Desvantagem: trauma cirúrgico intenso, diminuição do aporte sanguíneo, maior contaminação bacteriana 
· Indicações:
· Fraturas articulares
· Fraturas simples que podem ser anatomicamente reconstruídas
· Fraturas diafisárias cominutivas irredutíveis de ossos longos (hoje em dia não existe mais)
FECHADA
· Sem exposição cirúrgica 
· Preserva tecidos moles e aporte de sangue
· Diminui risco de infecção 
· Reduz tempo cirúrgico 
· Desvantagem: dificuldade em reconstruir adequadamente
· Indicações:
· Fratura em galho verde 
· Não deslocadas em ossos longos abaixo do cotovelo e joelho
· Fraturas diafisárias cominutivas irredutíveis de ossos longos quando tratadas com fixadores externos 
Plano de tratamento de fraturas
Redução direta
· Afastamento manual e lento dos segmentos ósseos utilizando fórceps para tração óssea 
· Uso de alavancas 
· Cuidado com manuseio brusco – pode causar fragmentação adicional
· Apoio com fios de cerclagem antes da redução 
Figura: Para reduzir os segmentos ósseos sobrepostos de uma fratura transversal, coloque cuidadosamente uma alavanca (pequeno elevador periosteal ou cabo de lâmina de bisturi) entre os segmentos ósseos sobrepostos. Use a alavanca para aplicar pressão suavemente e ajudar a distrair e reduzir os segmentos ósseos
Figura: A reconstrução anatômica de uma fratura com um grande fragmento em borboleta é obtida reduzindo primeiro o fragmento e fixando-o a um segmento de osso. Isso cria uma fratura de duas peças a ser reduzida e estabilizada.
Figura: Para reduzir uma fratura transversal, levante os segmentos ósseos dos tecidos moles circundantes até que as superfícies fraturadas se aponham. Enquanto mantém contato, recoloque lentamente os segmentos em uma posição normal.
Figura: (A) Retorne manualmente os segmentos ósseos de uma fratura oblíqua longa para aproximação próxima com fórceps de retenção óssea. (B) Coloque o fórceps de redução pontiagudo em ângulo com a linha de fratura (C) Como o fórceps de redução pontiagudo é fechado suavemente, as extremidades do osso são distraídas. A pinça de redução pontiaguda deve ser manipulada para ajudar na redução e fixada perpendicularmente à linha de fratura. Várias tentativas podem ser necessárias antes que a redução seja alcançada e realizada com fórceps de redução pontiagudos.
Redução indireta
· Promove restaurar o alinhamento de fragmentos, porem com dano mínimo a biologia
· Redução ocorre com pino intramedular ou com distratores de fratura 
· Irá fixar o osso, sem reduzir os fragmentos ósseos
Figura: Ao usar um pino intramedular (IM) para distrair fraturas, estabilize o segmento proximal com fórceps de retenção óssea e use um pino IM para empurrar o segmento distal do osso para longe do segmento proximal
Figura: A reconstrução anatômica do córtex é obtida substituindo todos os fragmentos de fratura e mantendo-os com segurança. O alinhamento normal do membro é alcançado alinhando as articulações adjacentes, restaurando o comprimento normal do osso e garantindo que não haja rotação do segmento ósseo distal.
Fixação de fraturas
· Sistemas de fixação de fraturas
· Bandagens
· Fixadores externos
· Fixadores externos circulares
· Fixadores internos
· Pinos intramedulares
· Placas e parafusos 
· Haste bloqueada
· Fio de aço ortopédico e banda de tensão
Bandagens
· Bandagem que circunda o membro a fim de estabilizar a fratura
· Forma primária ou auxiliando a fixação interna
· Indicada somente em paciente com rápida união óssea
· Neutralizar forças de dobramento e rotação da fratura
· Bandagens de Gesso, Fibra de vidro, polipropileno...
Figura: (A) Ao aplicar um molde de fibra de vidro, coloque estribos adesivos no membro e cubra-os com meia. Aplique enchimento moldado firmemente sobre a malha usando um padrão de sobreposição. (B) Em seguida, coloque quatro a seis camadas de material de moldagem no membro, sobrepondo cada camada em 50%.
Fixadores externos
· Tratamento versátil
· Principal vantagem: custo acessível 
· Fraturas de ossos longos, osteotomia corretiva, artrodese articular e imobilização articular temporária 
· CI: fraturas articulares e fratura de pelve
· Ajuste pode ser após a cirurgia
· Tamanho do pinos e material das hastes afetam rigidez do fixador e sua capacidade de resistir as cargas mecânicas (carga axial, dobramento e rotação)
Figura: Uso de materiais acrílicos como conectores externos em vez de barras metálicas padrão.
· Quanto mais pinos - mais efetivo o aparelho 
· Limite de 4 pinos por fragmento
· No máximo 4 pinos e no mínimo 4 corticais 
· Pinos próximos a fratura e nas extremidades auxiliam na rigidez
· Redução da distância do osso e da garra de fixação aumenta a rigidez
· Biplanares mais eficazes para resistir as cargas de dobramento 
· Não é usado fixador em fêmur
· Unilaterais-uniplanares (tipo I) – menos fixação (apenas 1 plano)
· Unilaterais-biplanares (tipo I) – 2 planos diferentes e 2 hastes (fixa dos dois lados na mesma linha) 
· Bilaterais-uniplanares (tipo II) – mesmo plano 
· Bilaterais-biplanares (tipo III) – é utilizado fixador circular (é o melhor quando o escore é ruim)
· Pino intramedular associado – Tie-in passa um pino intramedular
· Fixadores externos circulares: estabilizar fraturas ou comprimir ou distrair fraturas ou não-uniões 
Pinos intramedulares
· Fraturas dialisarias de úmero, fêmur, tíbia e ossos metacárpicos 
· CI: Radio (intersecção com o carpo)
· Resistencia a aplicação de forças de dobramento
· Baixa resistência a cargas axiais ou rotacionais por não possuir fixação 
· Radio e ulna não tem pino intramedular 
· SUPLEMENTAR preferencialmente com outros implantes
Figura: A estabilização das fraturas fisárias do fêmur distal pode ser feita com vários pinos colocados no estilo Rush, um único pino intramedular ou pinos cruzados
Figura: (A) Uma vantagem biomecânica dos pinos intramedulares (IM) é que eles são igualmente resistentes a cargas de flexão aplicadas em qualquer direção porque são redondos. (B-C) As desvantagens biomecânicas dos pinos IM incluem baixa resistência a cargas rotacionais ou axiais (compressivas) e falta de fixação (intertravamento) com o osso
· Pinos de Steinmann com uma ou duas pontas
· Diâmetro equivalente a 60 a 70% do diâmetro da cavidade medular 
Placas ósseas e parafusos
· Método versátil de estabilização de fraturas 
· Particularmente úteis quando desejam conforto e movimento precoce do membro
· Qualquer escore de avaliação de fraturas (BAIXOS)
· Parafusos (pode usar como método isolado)
· Causam fricção entre os fragmentos 
· Fraturas articulares 
· Placas ósseas
· Placas resistem a forças axiais, de dobramento e de torção 
· A falha acontece principalmente nos orifícios da placa
· Material especifico e treinamento técnico
· Colocada com o auxilio de parafusos o parafuso fica fixado na placa e no osso 
Outros tipos de fixação 
· Haste bloqueada: 
· Resistem a todas as forças
· I: Fraturas médio diafisarias umerais, femorais, tibiais 
· CI: Ulna
· Fio de aço ortopédico e banda de tensão
· Implante complementar para apoios: axiais, rotacionais e dobramentos 
· Fios de Kirschner
· Mais utilizado, mal utilizado
· I: fraturas obliquas longas e espirais
Enxertos ósseos
· Transplante de osso trabecular ou cortical
· Objetivo: auxiliar na cicatrização antes que os implantes falhem ou afrouxem
· Auto-enxertos (mais comuns) – transplante de osso de um local a outro - menor taxa de rejeição 
· Aloenxertos– mesma espécie
· Aloimplantes – ossos tratados por congelamento, liofilização, autoclavagem, preservação química ou irradiação 
· Xenoenxertos – entre espécies
· Coleta de osso trabecular: qualquer metáfise de osso longo
· Úmero proximal
· Tíbia proximal
· Asa ilíaca
· Antes ou durante o procedimento ortopédico