Feridas atualizado

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Feridas: abordagem Clínica-cirúrgica
Prof. D.Sc. Ubiratan Melo
Introdução
▪ O tratamento de feridas mudou significativamente nos últimos 25 anos
✔ melhor compreensão dos processos celulares de cicatrização de feridas
▪ O tratamento adequado da ferida deve levar em consideração o processo normal de
cicatrização, bem como fatores do paciente e comorbidades
▪ Todas as feridas, desde incisões cirúrgicas até feridas perfurantes e traumáticas (ex.,
lesões por degluving), passam pelo mesmo processo de cicatrização
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▪ Cada ferida requer uma avaliação individual para identificar a abordagem mais
adequada
▪ Uma comunicação clara com o cliente e um bom conhecimento do processo de
cicatrização são essenciais para alcançar o melhor resultado possível
▪ Pacientes que sofreram perda significativa de sangue ou estão em choque após
trauma podem não ser bons candidatos para o tratamento precoce da ferida
▪ Em vez disso, a estabilização e a melhora do estado sistêmico do paciente são muitas
vezes necessárias para maximizar o sucesso do tratamento
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▪ A perfusão tecidual é crítica para um processo de cicatrização eficaz 
✔ Ao reconhecer situações em que o fluxo sanguíneo é impedido (trauma no
vaso local e hipovolemia), deve-se adotar abordagem para otimizar a
cicatrização e antecipar complicações
▪ Ótima perfusão tecidual e oxigenação são essenciais para a eliminação de
bactérias, síntese de colágeno e epitelização
▪ Além de restaurar a normovolemia quando necessário, a cicatrização pode ser
otimizada removendo detritos avasculares e necróticos e debridando o leito da
ferida até sangrar tecido saudável é alcançado.
▪ Muitos clínicos argumentam que feridas com menos de 6 horas a 8 horas pode
ser fechada com baixo risco de infecção e deiscência
✔ Dogma encontra sua origem em animais de laboratório e estudos humanos
do século XIX e da Guerra II
✔ Este conceito de período áureo, no entanto, não é mais considerado preciso e
cada ferida deve ser avaliada à luz de vários fatores além da duração
▪ A escolha do tratamento de uma ferida está sempre relacionada com a
localização da ferida, a sua tipo e grau de comprometimento das estruturas
subjacentes à pele.
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▪ Deve-se compreender também a miríade de produtos
disponíveis para tratamento de feridas:
✔ fase de cicatrização de feridas em que eles são mais
prováveis de serem úteis
✔ quais fases eles podem atrasar ou interferir
▪ O cuidado de feridas que não leva em consideração os
fatores do paciente e não fornece tratamento adequado
pode atrasar o processo de cicatrização e o retorno da
estrutura normal e função da pele
FASES DA CICATRIZAÇÃO
▪ As fases da cicatrização são delineadas como entidades separadas para fins
didáticos
▪ As fases podem se sobrepor e uma ferida pode ter áreas que estão em diferentes
fases a qualquer momento
▪ As fases de cicatrização da ferida começam
imediatamente após o desenvolvimento da
ferida ou incisão
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Fase Inflamatória: Tempo 0
▪ No momento do ferimento há vasoconstrição: produção de
endotelina e a liberação de epinefrina, norepinefrina e
prostaglandinas
▪ Decorridos 5 a 10 minutos: aumento da permeabilidade
vascular resultando nos sinais clássicos de inflamação
▪ Aumento permeabilidade vascular facilita a quimiotaxia de
células circulatórias e a liberação de citocinas e fatores de
crescimento pelas plaquetas ativadas
▪ O sangramento é considerado mecanismo protetor: limpa a
ferida e preenche o defeito
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▪ Agregação plaquetária e coagulação juntamente com ligações cruzadas de fibrina e
fibronectina leva à formação de coágulos e formação de uma malha
▪ As plaquetas liberam substâncias quimiotáticas e fatores de crescimento que atuam
no recrutamento de outras células importantes para permitir a progressão da
cicatrização da ferida
▪ a fase inflamatória é considerada completa quando os glóbulos brancos
extravasando dos vasos sanguíneos entram na ferida.
Fase de debridamento: Tempo 6 a 12 horas após o início da ferida
▪ Muitas vezes considerada parte da fase inflamatória
▪ Caracterizada pela migração de glóbulos brancos, especificamente neutrófilos e
monócitos, na ferida.
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▪ Neutrófilos fagocitam microrganismos e detritos
▪ Os neutrófilos em degeneração liberam enzimas e radicais livres que destroem bactérias e
decompõem detritos extracelulares e necróticos
▪ Macrófagos sintetizam e secretam FC´s
responsáveis pela formação e remodelação dos
tecidos
o fagocitam fagócitos, bem como bactérias e tecidos
danificados
o estimulam a angiogênese, recrutam células
mesenquimais e modulam produção de matriz em
feridas
▪ Na ausência de macrófagos, a cicatrização e a
resistência à tração da ferida é prejudicada
Fase de reparação (fase de proliferação): 3 a 12 dias após o início da ferida
▪ Composta por 3 processos distintos:
❖ Fibroplasia
❖ Angiogênese
❖ epitelização
▪ Os tipos de células proeminentes são:
o Fibroblastos
o células endoteliais
o células epiteliais
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a) Fibroplasia
▪ Os fibroblastos se originam de células mesenquimais indiferenciadas presentes no
tecido ao redor da ferida; eles migram ao longo dos filamentos de fibrina no coágulo
de fibrina
▪ A proliferação de fibroblastos é estimulada principalmente por macrófagos,
citocinas e moléculas de matriz extracelulares, como fator de crescimento derivado
de plaquetas, fator de crescimento transformador (TGF)-b e fator de crescimento
endotelial.
▪ Ambiente da ferida, leve acidez e teor de oxigênio tecidual também estimula a
proliferação de fibroblastos e, portanto, a síntese de colágeno
▪ Fibroblastos produzem elastina, colágeno e proteoglicanos organizados inicialmente em
padrão aleatório.
▪ No dia 4-5 da cicatrização, a tensão na ferida força fibroblastos, fibras e capilares a
orientar paralelamente às bordas
• O colágeno é a proteína mais abundante do tecido conectivo em fase de cicatrização
▪ À medida que o conteúdo de colágeno
aumenta, o número de fibroblastos e a
taxa de síntese do colágeno diminuem
▪ O conteúdo máximo de colágeno é
alcançado em aproximadamente 2 a 3
semanas após o início da cicatrização
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O colágeno tipo I é o mais frequente, é sintetizado pelos fibroblastos, e é mais predominante
em ossos e tendões
O tipo III é mais comumente encontrado em tecidos moles, como vasos sangüíneos, derme e
fáscia
A derme hígida contém
aproximadamente 80% de colágeno
tipo I e 20 % de colágeno tipo III
Já o tecido de granulação expressa 30
a 40 % de colágeno do tipo III, sendo
considerado colágeno imaturo
b) Angiogênese
▪ Os capilares entram na ferida logo após fibroblastos e crescem a partir da
vasculatura existente
▪ Estimulada por citocinas, FC´s entre outros
▪ Os novos capilares, fibroblastos, tecido fibroso e matriz extracelular forma o tecido
de granulação que normalmente está presente não antes de 4 dias após a ferida
▪ Formação de tecido de granulação é uma referência na cicatrização porque é
resistente à infecção, desempenha um papel na contração da ferida e fornece um
andaime para epitelização
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c) Epitelização
A epitelização ocorre a partir das bordas da ferida.
▪ Células epiteliais proliferam na borda da ferida em resposta a citocinas, fator
crescimento endotelial e TGF-a, secretado por plaquetas e macrófagos.
▪ Células epiteliais basais migram para fora da borda da ferida. Esta migração pode
levar semanas dependendo depende do tamanho da ferida e, inicialmente, a cobertura
é fina e frágil.
▪ Migração termina quando as células epiteliais entram em contato umas com as outras
(inibição de contato).
▪ A fase de reparação é considerada completa quando a epiderme é restabelecida ao
longo da granulação
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Fase de maturação (fase de remodelação): 7 dias a vários meses
▪ Principal evento durante éo fortalecimento do colágeno recém-formado
▪ Com o tempo, as fibras de colágeno tornam-se mais espessas e progressivamente
mais reticuladas e se alinham com as linhas de tensão do corpo
▪ Os fibroblastos remanescentes na ferida se diferenciam em miofibroblastos sob a
influência do TGF-b.
▪ Maior aumento na força da ferida ocorre nos primeiros 7 dias desta fase ou
aproximadamente 1 a 2 semanas após a lesão (momento de maior deposição de
colágeno)
▪ A fase de maturação pode continuar por meses, eventualmente deixando uma cicatriz
que tem 80% da resistência do tecido original
Tipos de cicatrização de feridas
• Primeira intenção: ocorre quando as bordas são apostas ou aproximadas, havendo
perda mínima de tecido, ausência de infecção e mínimo edema. A formação de tecido
de granulação não é visível. Exemplo: ferimento suturado cirurgicamente
• Segunda intenção: neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido com a
presença ou não de infecção. A aproximação primária das bordas não é possível. As
feridas são deixadas abertas e se fecharão por meio de contração e epitelização.
• Terceira intenção: designa a aproximação das margens da ferida (pele e subcutâneo)
após o tratamento aberto inicial. Isto ocorre principalmente quando há presença de
infecção na ferida, que deve ser tratada primeiramente, para então ser suturada
posteriormente.
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Fonte: https://www.ndsr.co.uk/specialist-referral-service/pet-health-information/soft-tissue-surgery/wound-management
Cicatrização por primeira intenção
▪ Refere-se ao fechamento da ferida imediatamente após a limpeza, debridamento,
estabelecendo drenagem adequada e imobilização, conforme necessário
▪ Se bem-sucedida, fornece os melhores resultados cosméticos e funcionais: uni as
bordas da ferida, cobre o defeito, protege de contaminação adicional, e diminui a
quantidade de reparação tecidual necessária para restabelecer a função e integridade
da pele
▪ O fechamento primário, no entanto, às vezes pode falhar devido à deiscência
causada por infecção
▪ Uma correta avaliação e preparação da ferida é, portanto, obrigatória antes de
qualquer tentativa de fechamento primário
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▪ Quando fechado principalmente, o retalho de pele atua como bandagem biológica
temporária destinada a proteger as estruturas críticas subjacentes (osso, tendão, etc) da
dessecação e estimular formação de tecido de granulação
▪ É particularmente importante, neste tipo de ferida,
conseguir um bom controle da contaminação através
debridamento e drenagem ventral
▪ É fundamental preparar o proprietário pela falha
potencial e deiscência completa na tentativa de
fechamento primário
▪ Características de feridas adequadas para fechamento primário:
✔ Contaminação mínima
✔ Bom suprimento de sangue
✔ Perda moderada de tecido
✔ Tensão moderada nas bordas da ferida
▪ Tipos de feridas:
✔ fresco
✔ cabeça
✔ Feridas de retalho (pescoço, flanco, tórax e membro superior)
✔ Trauma agudo
✔ Algumas feridas distais dos membros
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▪ Dicas para um fechamento primário bem-sucedido:
✔ Desbridamento e irrigação eficazes
✔ Redução do espaço morto
✔ Drenagem adequada
✔ Alívio da tensão
✔ Minimização do material de sutura
✔ Imobilização, quando necessário e possível
Fechamento Primário retardado
▪ Fechamento pode ser adiado por alguns dias (1–3 dias) para permitir melhor
preparação do leito da ferida e aumentar a chance de sucesso de fechamento
▪ É uma abordagem adequada para feridas que podem ser fechados por primeira
intenção, mas estão fortemente contaminados ou excessivamente edemaciadas
▪ O fechamento primário tardio também pode ser indicado para pacientes que
sofreram perda substancial de sangue ou estão em choque após o trauma
✔ Quando o estado sistêmico do paciente melhora e se estabiliza, o fechamento
da ferida pode ser feito com segurança aumentada
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Características de feridas adequadas para fechamento primário tardio:
✔ Até 1 dia a 3 dias após o trauma
✔ Feridas adequadas para fechamento primário, mas com marcas
✔ Contaminação
✔ Edema
✔ Drenagem
✔ Perda de sangue substancial
✔ Choque
Dicas para um fechamento primário retardado bem-sucedido:
✔ Desbridamento e irrigação repetidos
✔ Uso de curativos salinos hipertônicos
✔ Uso de terapias antimicrobianas
✔ Uso de suturas de retenção (equinos)
CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO
▪ Opção quando a ferida está grosseiramente contaminada e/ou com moderada a grave
perda tecidual
▪ A aposição das bordas da ferida não é possível e devem cicatrizar por granulação,
contração e epitelização
▪ A cicatrização por segunda intenção também se refere a feridas que sofreram
deiscência parcial ou completa da sutura
▪ Muitas vezes requer múltiplas intervenções para estimular e controlar a progressão
de cura, porque eles são mais propensos a tempo de cicatrização prolongado.
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▪ Abordagem pode ser escolhida por proprietários preocupados com o custo da
cicatrização por primeira intenção
▪ Custos associados a consultas veterinárias múltiplas e repetidas intervenções para
garantir a cicatrização adequada, no entanto, podem superar as de uma cicatrização
por primeira intenção
▪ Feridas com extensa perda tecidual e
contaminação grosseira requerem
cicatrização por segunda intenção
▪ Esta também é normalmente a abordagem
selecionada para queimaduras e feridas
causadas por pressão
Características de feridas adequadas para cicatrização por segunda intenção:
✔ Contaminação severa
✔ Extensa perda de tecido
✔ Elevada tensão nas bordas da ferida
Tipos específicos de feridas:
✔ Axila/Virilha (equinos)
✔ Lesões por queimadura
✔ Lesões por pressão
✔ Lesões por degluving de metacarpo/metatarso
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Dicas para cicatrização por segunda intenção:
✔ Debridamento e irrigação eficazes
✔ Drenagem adequada
✔ Imobilização, quando possível
✔ Estimulação precoce da fibroplasia/granulação
✔ Corte de EGT
Fechamento Secundário retardado
▪ Uma vez que um leito de tecido de granulação saudável tenha preenchido um
defeito de ferida ao cicatrizar por segunda intenção, pode-se tentar aproximar e
suturar a ferida
▪ O objetivo é acelerar o processo de cicatrização, para evitar a formação (ou
recorrência) de EGT, e apontar para um resultado mais cosmético e funcional.
▪ Requer combinação de ressecção parcial do tecido de granulação, reavivamento
das bordas da ferida, padrões de sutura para alívio de tensão, drenagem distal
adequada e, em alguns casos, imobilização da área tratada
▪ É adequado para feridas com perda limitada de tecido e tecido de granulação
saudável (ausência de infecção, lisa e bem vascularizada).
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Classificação das feridas
As feridas podem ser classificadas de três formas diferentes: de acordo com o agente causal,
o grau de contaminação e o comprometimento tecidual.
a) Agente causal
• Incisas ou cirúrgicas: são produzidas por um instrumento cortante. As feridas limpas
são geralmente fechadas por suturas. Agentes: faca, bisturi, lâmina, etc.
• Contusas: são produzidas por objeto rombo e caracterizadas por traumatismo das
partes moles, hemorragia e edema.
• Lacerantes: ferimentos com margens irregulares e com mais de um ângulo. O
mecanismo da lesão é por tração: rasgo ou arrancamento tecidual. Ex.: mordedura de cão
• Perfurantes: são caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Há um predomínio da
profundidade sobre o comprimento. Exemplos: bala ou ponta de faca.
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Grau de contaminação
• Limpas: são as que não apresentam sinais de infecção e em que não são atingidos os
tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário. Probabilidade de infecção é baixa, em
torno de 1 a 5 %. Exemplo: feridas produzidas em ambiente cirúrgico.
• Limpa-contaminadas: são os ferimentos que apresentam contaminação grosseira, em
acidente doméstico por exemplo ou em situações cirúrgicas em que houve contatocom
os tratos respiratório, digestivo, urinário e genital, porém em situações controladas. O
risco de infecção é cerca de 10%.
• Contaminadas: feridas acidentais, com mais de seis horas de trauma ou que tiveram
contato com terra e fezes, por exemplo. No ambiente cirúrgico são considera
• Infectadas: são aquelas que apresentam sinais nítidos de infecção.
Comprometimento tecidual
• Estágio I: comprometimento da epiderme apenas, sem perda tecidual
• Estágio II: ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas
• Estágio III: há comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo,
entretanto não atinge a fáscia muscular
• Estágio IV: há extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou
muscular ou necrose tissular
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Técnicas pra fechamento primário dos ferimentos
✔ Várias opções estão disponíveis para o fechamento primário, incluindo suturas,
grampos e adesivos de tecidos
⮚ TÉCNICAS RECONSTRUTIVAS
▪ ALÍVIO DE TENSÃO DA PELE
a) TENSÃO CUTÂNEA
✔ linhas de tensão cutânea correspondem à direção predominante das forças tensivas
criadas pelo tecido fibroso cutâneo
✔ A tensão e a elasticidade podem ser avaliadas de forma prática segurando e puxando a
pele com os dedos, e libertando-a em seguida para que possa retrair espontaneamente
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• Porém há variações nas propriedades da pele
consoante a espécie, raça, conformação
corporal e outros fatores
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✔ A tensão faz com que os bordos da incisão cirúrgica se afastem um do outro
✔ as incisões devem ser realizadas de modo a que o defeito resultante tenha forma
aproximadamente elíptica, com o eixo maior paralelo às linhas de tensão
✔ No fechamento dos defeitos deve evitar-se que as suturas fiquem sujeitas a tensão
excessiva – comprometimento da circulação dos tecidos dentro da própria sutura,
resultando em necrose e deiscência parcial ou total.
▪ Nestas circunstâncias, e na ausência de alternativas para o encerramento do
defeito, deixá-lo cicatrizar por 2ª intenção pode ser uma opção
✔ Em exéreses cirúrgicas ao nível do dorso, abdômen ventral e face lateral do tronco, o
peso do doente pode comprimir, contra a mesa cirúrgica, pele que estaria livre e
disponível
▪ O posicionamento do doente sobre toalhas colocados em locais estratégicos
permite libertar a pele aprisionada, diminuindo a tensão e facilitando
significativamente o encerramento do defeito cirúrgico
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DEBRIDAMENTO DA PELE
✔ Esta é a técnica mais básica de alívio da tensão cutânea
✔ Tem por objetivo liberar a pele das aderências aos tecidos subjacentes, permitindo
explorar todo o seu potencial elástico, permitindo o fechamento de defeitos em zonas
de pele muito extensível, como o dorso ou o pescoço
▪ A pele deve ser debridada por dissecção romba com o auxílio de uma tesoura
(Metzenbaum de pontas rombas)
▪ O uso do bisturi ou da lâmina da tesoura reservado apenas para aderências
fasciais mais densas ou para as imediações de estruturas específicas
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✔ Assim que a pele se encontra livre das aderências, deverá ser elevada e puxada
pelos bordos na direção do centro do defeito, de modo a avaliar a orientação
ideal a dar aos tecidos circundantes para conseguir o seu encerramento.
▪ o cirurgião avalia se a pele debridada é suficiente para um fechamento ótimo
ou se é necessário recorrer a outras técnicas para atingir melhores resultados
cosméticos e funcionais
INCISÕES DE RELAXAMENTO
a) INCISÕES SIMPLES
✔ Incisões executadas perto do defeito cirúrgico com o objetivo de facilitar a
mobilização da pele para realizar o seu fechamento sem tensão.
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✔ Criar um defeito para encerrar outro pode parecer um paradoxo, mas justifica-se em
alguns casos:
▪ defeitos próximos de orifícios (por exemplo, fenda palpebral ou ânus) que ficariam
distorcidos se o encerramento fosse feito sob tensão
▪ defeitos expondo tendões, ligamentos, nervos, vasos ou ossos, que podem ser
encerrados após a criação de outro defeito em local menos problemático
▪ defeitos nas extremidades
✔ A incisão deve ser feita paralela e com um comprimento igual ao eixo longo do defeito a
fechar
✔ Deve ser realizada a uma distância aproximadamente igual à largura do defeito, ou então
distante 3 a 10 cm da sua borda, dependendo do tamanho daquele, da elasticidade da pele e
da localização pretendida para o defeito secundário
✔ Caso necessário, pode ser realizada uma 2ª incisão do outro lado do defeito
✔ Os defeitos resultantes das novas incisões podem ser suturados após desbridamento da
pele adjacente, ou podem ser deixados abertos para cicatrização por 2ª intenção
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INCISÕES MÚLTIPLAS
✔ São pequenas incisões lineares paralelas ao eixo longo do defeito, realizadas para
liberar a pele, facilitando o seu fechamento, sem criar um grande defeito secundário
✔ As incisões múltiplas têm melhores resultados cosméticos e cicatrizam mais rápido
do que simples, embora não ofereçam alívio da tensão tão grande
✔ Resulta em riscos para a circulação cutânea - possibilidade de incisões acidentais
dos vasos cutâneos ou lesões da microcirculação cutânea que corre paralelamente
à superfície da pele
✔ Técnica aplicada ao nível das extremidades. Para defeitos maiores do que 25%
da circunferência do membro, os resultados não são bons em termos cosméticos
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PLASTIA EM “V-Y”
▪ Proporciona alívio de tensão limitado, utilizada principalmente para fazer pequenos
acertos da tensão cutânea
▪ Útil para casos em que o fechamento sob tensão causa distorção das estruturas
adjacentes, como por exemplo ao nível das pálpebras
Técnica
A incisão, em forma de “V”, é realizada a distância mínima de 3 cm das margens
do defeito
A pele situada entre a incisão e o defeito é debridada e este é fechado
Em seguida sutura-se a incisão secundária, começando nas extremidades do “V” e
terminando na base do “Y”
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PLASTIA EM “Z”
Transposição de dois enxertos cutâneos triangulares, resultantes da execução de uma incisão
em forma de “Z” junto ao defeito, facilitando o seu fechamento
▪ A incisão é composta por um eixo central e dois braços, todos com igual
comprimento
▪ Quanto maior for o comprimento, maior o relaxamento de pele obtido. A utilização
de comprimentos grandes é limitada pela quantidade de pele disponível na área
Os ângulos formados pelo eixo central e pelos braços podem variar entre 30º e 90º. Quanto
maior o ângulo, maior o relaxamento conseguido. O ângulo mais prático é o de 60º
Ângulos superiores a 70º tendem a originar tensão excessiva grande nos tecidos envolventes,
dificultando a transposição, ao passo que ângulos inferiores a 45º produzem enxertos
estreitos, com irrigação deficiente.
P.S.: eixo central do “Z” deve está paralelo à linha de maior tensão (e, portanto, perpendicular ao
eixo maior do defeito), ou seja, na direção que necessita de um relaxamento da pele
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EXTENSÃO/EXPANSÃO DA PELE
Baseia-se na capacidade de estiramento da pele para além da sua elasticidade natural,
através da aplicação de forças tensivas de forma contínua ao longo do tempo
Neste processo de deformação mecânica, as fibras de colágeno são estendidas e a
matriz extracelular redistribui-se lentamente à sua volta, enquanto elas se alinham e
compactam longitudinalmente na direção do alongamento
A deformação mecânica é complementada por um relaxamento de stress, isto é, a
redução progressiva da força necessária para manter o estiramento das fibras de
colágeno a uma distância constante
O período de tempo necessário para que estes fenômenos alcancem o efeito desejado
varia com a localização anatómica, direção da força aplicada, idade e condição clínica
do doente
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Enxertos de adiantamento unipediculados (Retalhos de avanço)
Utilizados em cirurgia plástica veterinária, devido à sua simplicidadee ao fato de não
originarem defeitos secundários. Indicados para o fechamento de defeitos
quadrangulares
Técnica – São realizadas duas incisões a partir de um dos bordos do defeito, na
direção de menor tensão cutânea, para facilitar o posterior deslizamento da pele
As incisões devem divergir ligeiramente, garantindo que o pedículo não sofra
estreitamento à medida que o enxerto é criado
A largura do enxerto deve ser igual à do defeito, e o comprimento deve ser o
suficiente para permitir o fechamento sem tensão
O comprimento do enxerto não deve ser superior ao dobro da sua largura
Para defeitos maiores, podem ser realizados 2 enxertos unipediculados de cada lado
do defeito.
Esta técnica, designada por plastia em “H”, permite evitar a criação de enxertos
muito longos, mais propícios ao desenvolvimento de necrose isquêmica total ou
parcial
As suas desvantagens são a maior probabilidade de afetar a circulação sanguínea ao
nível dos bordos do defeito e a maior probabilidade de deiscência da sutura, já que
implicam a existência de duas intersecções de incisões (os pontos de intersecção são
mais difíceis de suturar e são mais sensíveis às forças de distração, sendo comum
ocorrer a separação dos bordos da incisão)
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