Nódulos Mamários: Causas e Características

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NÓDULOS MAMÁRIOS
· Introdução
-> As mamas começam a se desenvolver na puberdade. Esse desenvolvimento é estimulado pelos estrogênios do ciclo sexual feminino mensal; os estrogênios estimulam o crescimento da parte glandular das mamas, além do depósito de gordura que dá massa às mamas. Além disso, ocorre crescimento bem mais intenso durante o estado de altos níveis de estrogênio da gravidez, e só então o tecido glandular fica inteiramente desenvolvido para a produção de leite.
->O tecido da mama varia de consistência de uma mulher para outra. Quando a mulher é mais jovem a mama é predominantemente densa, ou seja, rica em tecido fibroglandular. Entretanto, com o passar da idade, as mamas sofrem um processo de lipossubstituição (tecido fibroglandular é substituído por tecido gorduroso), se tornando cada vez mais ricas em tecido gorduroso e, portanto, menos densas.
· Etiologias Comuns de Nódulo de Mama
· A maioria dos nódulos nas mamas são benignos, ou seja, não significam câncer. Entretanto, é necessário realizar exames para diferenciar nódulos benignos de malignos.
1°) Alterações Fibrocísticas
Definição: As alterações fibrocísticas são as causas mais frequentes de nódulos nas mamas e estão relacionadas com alterações hormonais. Essas alterações são mais frequentes nas mulheres entre a 2ª e a 5ª década de vida e são raras nas mulheres pós-menopausa que não fazem tratamento de reposição hormonal. Em geral, as alterações fibrocísticas evidenciam-se por massas mamárias nodulares, que são mais proeminentes e dolorosas durante a fase lútea – ou de predomínio da progesterona – do ciclo menstrual.
Características do nódulo:
(a) – Aparecem na semana anterior ao período menstrual e desaparecem uma semana após o fim do ciclo menstrual
(b) – Dolorosos e duros
(c) – Geralmente acometem apenas uma mama
2°) Cistos Simples
Definição: Os cistos geralmente ocorrem em mulheres na pré-menopausa, acima dos 40 anos, e raramente viram câncer, de forma que não é necessário nenhum tratamento específico.
Características do nódulo:
(a) – Comumente acometem as duas mamas (são nódulos bilaterais)
(b) – Podem mudar de tamanho durante o período menstrual
(c) – Podem se tornar dolorosos quando a mulher ingere cafeína
3°) Fibroadenoma
Definição: É o tipo de nódulo mais frequente em mulheres jovens, com idade entre 20 a 40 anos, ocorrendo por crescimento exagerado de glândulas produtoras de leite e do tecido mamário
Características do nódulo:
(a) – Forma arredondada
(b) – Ligeiramente duros
(c) – Podem se movimentar livremente pela mama
(d) – Indolores (na maioria dos casos)
4°) Mastopatia Diabética
Definição: Tipo raro e grave de mastite que aparece apenas em mulheres com diabetes insulinodependentes – caracterizada por inflamação na mama que causa dor, vermelhidão e aparecimento de um ou mais nódulos, podendo ser confundidos com câncer.
5°) Lipoma
Definição: O lipoma resulta do acúmulo de tecido gorduroso na mama, podendo ser retirado através de cirurgia apenas por razões estéticas.
Características do nódulo:
(a) - Amolecidos
(b) – Podem se mover pela mama
(c) – Em alguns casos podem ser duros, podendo ser confundidos com câncer
6°) Infecções da Mama (Mastite)
Definição: A mastite durante a gravidez e após o parto podem provocar a inflamação dos tecidos e ductos mamários, levando ao aparecimento de nódulos.
Características do nódulo:
(a) - Dolorosos
(b) – A mama é acompanhada de sinais flogísticos (rubor, dor, edema)
7°) Câncer de mama
Definição: Existe vários tipos de câncer de mama, entretanto os principais são o câncer ductal in situ (CDIS), câncer lobular in situ (CLIS) – este não é um câncer verdadeiramente, mas sim uma lesão pré-maligna, câncer ductal invasivo (ou câncer NTE) e câncer lobular invasivo. Dentre esses citados, o tipo de câncer mais comum é o câncer ductal invasivo (ou câncer NTE), o qual embarga vários subtipos, como câncer luminal A, câncer triplo positivo e câncer triplo negativo.
Características do nódulo:
(a) - Indolor
(b) – Duro
(c) – Forma irregular e diferente do tecido mamário ao redor
(d) – Fixos ou móveis (geralmente fixos)
(e) – Profundo
Fatores de Risco para câncer de mama:
(a) – Idade avançada (pico entre 75 a 80 anos)
(b) – Sexo feminino (fator de risco mais importante)
(c) – Etnia branca não hispânica
(d) – Histórico pessoal ou familiar de primeiro grau de câncer de mama
(e) – Consumo excessivo de álcool
(f) – Excesso de peso após menopausa (principalmente obesidade central)
(g) – Sedentarismo
(h) – Exposição à radiação ionizante
(i) – Menarca antes dos 12 anos (menarca precoce)
(j) – Nuliparidade (nunca ter tido filho)
(k) – Mamas muito densas (ricas em tecido fibroglandular) 
(l) – Primeira gravidez após os 30 anos
(m) – Ter amamentado por pouco tempo ou não ter amamentado
(n) – Menopausa tardia (menopausa após os 52 anos)
(o) – Ter realizado terapia de reposição hormonal (estrogênio/progesterona)
(p) – Alterações genéticas nos genes BRCA1 e BRCA2
(q) – Depressão
Manifestações Clínicas do Câncer de Mama:
(a) – Presença de nódulo na mama (geralmente é um nódulo indolor, duro, de formato irregular, podendo ser fixo ou móveis e geralmente profundos)
(b) – Sinais flogísticos na mama (atentar para carcinoma inflamatório)
(c) – Mamilo retraído 
(d) – Secreção mamilar (secreção láctea, sanguinolenta ou serosa)
(e) – Mama com aspecto de casca de laranja
(f) – Sinal da doença de Paget na mama
· Anamnese
I) Identificação
Idade: Os tipos de nódulos mamários prevalentes nas mulheres mudam com a idade, enquanto em mulheres mais novas os nódulos são prevalentemente benignos, em mulheres idosas (principalmente entre 75 a 80 anos) há um aumento da prevalência de nódulos de câncer de mama.
Sexo: os nódulos mamários são mais prevalentes em mulheres
Etnia: o câncer de mama é mais prevalente em mulheres brancas
II) QP:
->Deve-se atentar para o diagnóstico diferencial de nódulos benignos e nódulos malignos.
III) HDA
->Pergunta-se:
(a) – Tempo cronológico da doença
(b) – Características do nódulo (se é apenas um nódulo ou se são vários; se é doloroso ou indolor, se é móvel ou fixo; se é de formato regular ou irregular; se é duro ou elástico)
(c) – Se há alguma mudança na pele da mama, no mamilo ou na aréola
(d) – Sintomas associados
(e) – Fatores de melhora ou piora
IV) Antecedentes Pessoais
->Pergunta-se:
(a) – Se tem histórico de alguma doença crônica
(b) – Se está utilizando algum medicamento
(c) – Se já realizou algum procedimento cirúrgico nas mamas
(d) – Idade da menarca
	Sexo Masculino
	Sexo Feminino
	Puberdade Precoce
	Aumento do volume testicular antes dos 9 anos
	Puberdade Precoce
	Qualquer sinal de maturação sexual antes dos 8 anos
	Puberdade Atrasada
	Persistência do estágio pré-puberal após os 16 anos
	Puberdade Atrasada
	Telarca e/ou pubarca em idades superiores a 13 e 14 anos
ou
Menarca após os 16 anos
(e) – Idade da menopausa (caso a mulher esteja na pós-menopausa)
(f) – Se possui filhos biológicos, com que idade teve eles e por quanto tempo amamentou
(g) – Se já realizou terapia de reposição hormonal com estrogênio/progesterona
(h) – Se há exposição constante a radiação ionizante
V) Histórico familiar
->Pergunta-se:
(a) – Se há histórico familiar de alguma doença de mama 
(b) – Se há histórico familiar de câncer de mama 
VI) Hábitos de Vida
->Pergunta-se:
(a) – Se consome álcool e a frequência e quantidade (atentar para o álcool em excesso)
(b) – Se pratica atividade física ou é sedentária
OBS.: Atentar para obesidade em mulheres pós-menopausa.
· Exame Físico das Mamas
->O exame de mamas tem a função de detectar a presença de nódulos ou outras alterações mamárias.
1°) Inspeção
Inspeção Estática:
->Na inspeção estática da mama, o médico deve avaliar:
(a) – Forma das mamas
(b) – Simetria das mamas
(c) – Volume das mamas
(d) – Presença de abaulamentos ou retrações
(e) – Presença de circulação colateral
(f) – Malformações
(g) – Presença de sinais flogísticos (eritema, rubor e edema)
(h) – Presença de mamiloretraído e retrações de pele
(i) – Presença de mama com aspecto de casca de laranja
(j) – Observar se há doença de Paget
Inspeção Dinâmica:
->Na inspeção dinâmica, o médico deve pedir para a paciente realizar alguns movimentos/manobras:
->Nessa primeira movimentação, o médico vai solicitar a paciente para que primeiro ela eleve os braços, de modo que o médico possa avaliar se há alguma alteração nas mamas da paciente. Após isso, o médico vai pedir para que a paciente bote os braços na cintura e vai, novamente, avaliar se há alguma alteração nas mamas.
->Manobra da mama pendente: A paciente vai se inclinar para frente, enquanto o examinador verifica frontalmente e lateralmente as mamas para ver se apareceu alguma alteração.
->Manobra da contratura peitoral: O médico vai solicitar para que a paciente bote as mãos na cintura e realiza força no músculo peitoral, de modo que o examinador deve verificar se surgiu alguma alteração na mama.
2°) Palpação das cadeias ganglionares
->Palpa-se as cadeias ganglionares cervicais, supraclaviculares, infraclaviculares e cadeias axilares, nesta ordem.
->Características dos linfonodos que devem ser verificados:
(a) – Forma
(b) – Tamanho
(c) – Contorno
(d) – Consistência
(e) – Mobilidade
(f) – Se é doloroso ou não
->Linfonodos indolores, endurecidos e imóveis são característicos de linfonodos com metástase.
3°) Palpação das mamas
->Utiliza-se a técnica de Velpeau, para palpar superficialmente (utilizando-se as mãos espalmadas em movimentos circulares para palpar as mamas) e a técnica de Bloodgood, para palpar profundamente (utilizando a ponta dos dedos para palpar as mamas) as mamas
->As mamas devem ser palpadas em um único sentido, começando do quadrante superior lateral e seguindo o sentido horário, do centro para a periferia da mama.
->No fim da palpação, ainda deve-se realizar a expressão papilar, em busca de secreções serosas, lácteas ou sanguinolentas.
· Exames Complementares
1°) Mamografia (Padrão-Ouro)
->A mamografia é um exame de raio-x das mamas. Ela consiste em radiografar cada mama em uma sequência de incidências, de cima (craniocaudal), de lado (médio-lateral) e às vezes em ângulo (oblíquo), para visualizá-la completamente.
->O exame é realizado em um aparelho de raio-X especial, o mamógrafo. A partir da atenuação dos raio-X pelos diferentes constituintes das mamas, este dispositivo produz imagens em alta resolução.
->Imagens de mamografia permitem detectar alterações mamárias, como massas ou focos de microcalcificações, que podem sugerir a presença de lesão neoplásica.
->A densidade das mamas é o fator mais importante na sensibilidade da mamografia. Os tumores malignos são densos (imagens claras ao raio-X) e, portanto, em uma mamografia, podem não ser diferenciados se o tecido mamário normal também for denso (também claro). Essa situação é comum em mulheres jovens e, por isso, a mamografia não é indicada para essa população. O ultrassom de mamas tem ótima utilidade nesses casos.
2°) Ultrassonografia
->De forma geral, um ultrassom não é usado como a principal ferramenta de triagem para o câncer de mama.
->Apesar disso, ele tem grande utilidade quando indicado em complementação à mamografia, uma vez que fornece informações adicionais importantes para o diagnóstico de possíveis lesões.
->Outra grande utilidade do ultrassom de mamas é no esclarecimento diagnóstico entre lesões sólidas (maior risco de malignidade) e císticas (menor risco de malignidade).
->O tecido mamário denso é hiperecóico (imagem clara) ao ultrassom, enquanto a maioria dos cânceres de mama é hipoecóico (imagem escura). Portanto, o ultrassom das mamas pode ser capaz de diferenciar lesões neoplásicas em meio ao tecido mamário normal denso.
	INDICAÇÕES PARA O EXAME
	MAMOGRAFIA
	ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA
	(a) – Todas as mulheres entre 50 e 69 anos
	(a) – Mulheres com mamas densas (ex.: menores de 30 anos que nunca tiveram filhos)
(b) – Necessidade de caracterizar uma lesão descoberta na mamografia como sólida ou cística (com líquido)
(c) – Exame complementar de mamas de escolha durante a gravidez, já que não utiliza radiação
OBS.: Interpretando os exames de mama: Sistema BI-RADS
->A interpretação dos exames de imagem das mamas é uma tarefa complexa devido à grande diversidade de achados que podem estar presentes. Para padronizar e uniformizar os laudos dos resultados de mamografias e ultrassons de mamas, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) instituiu, no final dos anos 80, o sistema BI-RADS. Os achados nos exames de imagem das mamas são classificados em uma das sete categorias descritas na tabela a seguir, para os quais existem recomendações específicas de que conduta deve ser seguida.
->Critérios analisados no BI-RADS:
(1) - Composição mamária: analisa a proporção entre tecido fibroglandular e gordura. Reflete a densidade mamária (muita gordura = pouco densa; muito tecido fibroglandular = muito densa).
(2) - Massas: descreve presença de nódulos e suas características principais: forma, margens e densidade.
(3) - Calcificações: descreve as características, forma e distribuição das calcificações nas mamas.
(4) - Analisa a presença de assimetrias entre as mamas.
(5) - Avalia presença de linfonodos, dilatação de ductos mamários, alterações de pele e localização das lesões.
3°) Biópsia Mamária
->A biópsia mamária é um procedimento médico realizado para obter uma amostra de tecido da mama para análise histopatológica. É uma técnica importante para diagnosticar várias condições mamárias, incluindo câncer de mama, e é frequentemente realizada quando há uma suspeita de anormalidades no tecido mamário.
->A biópsia mamária pode ser realizada por Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) que permite análise citológica ou a biópsia por agulha grossa (BAG) que auxilia na análise histológica. Ambos os métodos complementam o exame físico e os exames de imagem na avaliação de uma massa mamária. A PAAF demora menor tempo para sua realização e tem um custo reduzido, no entanto, tem menor probabilidade de ter um diagnóstico específico costumando ter amostras insuficientes o que dificulta as vezes a diferenciação do tipo de lesão.
Classificação de Nottingham: classificação histológica do câncer de mama:
->O Sistema de Classificação de Nottingham (SCN), também conhecido como Sistema de Gradação de Nottingham, é um método de classificação histopatológica usado para avaliar o grau de malignidade do câncer de mama. O SCN é amplamente utilizado por patologistas para avaliar amostras de tecido de câncer de mama obtidas por biópsia ou cirurgia. 
->Ele se baseia em três critérios principais: grau de formação de glândulas, grau de atipia nuclear e mitose. Cada um desses critérios é avaliado individualmente e atribuído a uma pontuação de 1 a 3, sendo 1 para o grau mais baixo e 3 para o grau mais alto. A pontuação final é obtida somando-se os valores dos três critérios.
->O grau de formação de glândulas avalia o grau de diferenciação das células cancerígenas em relação às células normais da mama. O grau de atipia nuclear mede a variação e a aparência anormal dos núcleos das células cancerígenas. A contagem de mitoses avalia a taxa de divisão celular e o crescimento do tumor.
->Após a pontuação dos três critérios, o SCN classifica o câncer de mama em três graus: grau 1 (bem diferenciado), grau 2 (moderadamente diferenciado) e grau 3 (pouco diferenciado). Essa classificação ajuda a determinar o prognóstico da paciente e a planejar o tratamento adequado.
· Rastreio para Câncer de Mama
->Segundo as recomendações do Ministério da Saúde do Brasil:
(1) – A mamografia de rastreamento – exame de rotina em mulheres sem sinais e sintomas de câncer de mama – é recomendada na faixa etária de 50 a 69 anos, a cada 2 anos. Fora dessa faixa etária e dessa periodicidade, os riscos aumentam e existe maior incerteza sobre benefícios.
(2) - A mamografia permite identificar melhor as lesões mamárias em mulheres após a menopausa. Antes desse período, as mamas são mais densas e a sensibilidadeda mamografia é reduzida, gerando maior número de resultados falso-negativos (resultado negativo para câncer em pacientes com câncer) e também de falsos-positivos (resultado positivo para câncer em pacientes sem câncer), o que gera exposição desnecessária à radiação e a necessidade de realização de mais exames.
(3) - O Ministério da Saúde não recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres com menos de 50 anos (recomendação contrária forte: os possíveis danos claramente superam os possíveis benefícios). Por isso, também as principais diretrizes e programas de rastreamento do mundo não recomendam o rastreamento de mulheres abaixo desta idade.
(4) - O rastreamento com mamografia, mesmo na faixa etária recomendada, implica em riscos que precisam ser conhecidos pelas mulheres. Além dos resultados falso-positivos e falso-negativos, o rastreamento pode identificar cânceres de comportamento indolente, que não ameaçariam a vida da mulher e que acabam sendo tratados (sobrediagnóstico e sobretratamento), expondo-a a riscos e danos associados. As mulheres devem ser orientadas sobre riscos e benefícios do rastreamento mamográfico para que possam, em conjunto com o médico, decidir sobre a realização dos exames de rotina e exercer sua autonomia. 
(5) -   Atualmente não se recomenda o autoexame das mamas como técnica a ser ensinada às mulheres para rastreamento do câncer de mama. Grandes estudos sobre o tema demonstraram baixa efetividade e possíveis danos associados a essa prática. Entretanto, a postura atenta das mulheres no conhecimento do seu corpo e no reconhecimento de alterações suspeitas para procura de um serviço de saúde o mais cedo possível – estratégia de conscientização – permanece sendo importante para o diagnóstico precoce do câncer de mama. A mulher deve ser estimulada a conhecer o que é normal em suas mamas e a perceber alterações suspeitas de câncer, por meio da observação e palpação ocasionais de suas mamas, em situações do cotidiano, sem periodicidade e técnica padronizadas como acontecia com o método de autoexame.
(6) - A superação das barreiras para redução da mortalidade por câncer de mama no Brasil envolve não apenas o acesso à mamografia de rastreamento, mas controle de fatores de risco conhecidos e, sobretudo, a estruturação da rede assistencial para rápida e oportuna investigação diagnóstica e acesso ao tratamento de qualidade.
VULVOVAGINITES
· Introdução
Definição de Menacme: A mecname é considerado o período entre a primeira e a última menstruação da mulher, ou seja, é o período fértil da mulher.
Definição de Climatério: O climatério é definido como o período de vida da mulher compreendido entre o final do período reprodutivo até a senilidade (senectude), sendo considerado o período não reprodutivo, caracterizado por irregularidade no ciclo menstrual. Apresenta duração variável, mas em geral, ocorre entre 40 a 65 anos. Dentro do período de climatério ocorre a menopausa.
Definição de Menopausa: A menopausa é definida como a data da última menstruação da mulher por falência ovariana, sendo reconhecido após 12 meses consecutivos de amenorreia. A menopausa ocorre em média aos 51 anos de idade, sendo considerada como menopausa precoce quando se estabelece antes dos 40 anos de idade e menopausa tardia após os 55 anos.
Cor da Parede Vaginal:
Durante a Menacme -> Cor rosa-pálido
Durante a Gestação -> Cor vinhosa
Durante a Pós-menopausa -> Cor rosa-pálido mais clara e parede vaginal mais delgada (“fina”)
Secreção Vaginal Fisiológica (Normal):
(a) – Consistência flocular, cor transparente ou branca, inodora
(b) – Sofre influências hormonais, orgânicas e psíquicas
(c) – Está intimamente relacionada com as concentrações de estrogênio
	Sexo Masculino
	Sexo Feminino
	Puberdade Precoce
	Aumento do volume testicular antes dos 9 anos
	Puberdade Precoce
	Qualquer sinal de maturação sexual antes dos 8 anos
	Puberdade Atrasada
	Persistência do estágio pré-puberal após os 16 anos
	Puberdade Atrasada
	Telarca e/ou pubarca em idades superiores a 13 e 14 anos, respectivamente
ou
Menarca após os 16 anos
· Conceitos Iniciais sobre Vulvovaginites
Definição de vulvovaginites: Vulvovaginites são infecções da vagina, do cérvix (colo do útero) e do trato genital inferior, podendo ser causadas por agentes biológicos, químicos e irritantes.
Causas mais comuns de vulvovaginites:
(a) – Candidíase vulvovaginal (CVV)
(b) – Tricomoníase
(c) – Vaginose bacteriana
Medidas Gerais de prevenção para vulvovaginites e vulvovaginoses:
(a) – Não usar roupas úmidas por muito tempo
(b) – Evitar o uso de roupas com lycra (elastano)
(c) – Dormir sem calcinha (deixar a vagina respirar)
(d) – Medidas higiênicas gerais:
(d.1) – Não fazer uso de ducha vaginal
(d.2) – Lavar as calcinhas com sabão de coco ou Johnson neutro e expor ao sol
(d.3) – Não fazer uso de absorventes diário
(d.4) – Aparar os pelos pubianos – não depilar totalmente
(d.5) – Usar sabonete apropriado para lavar a vagina e a vulva
(d.6) – Lavar apenas com água a mucosa entre os lábios vaginais e o clítoris (o uso de sabão nessa região retira a proteção da flora vaginal)
(d.7) – Limpar e secar a vulva de frente para trás (sentido vulva-ânus)
Candidíase Vulvovaginal (CCV)
Definição: A CVV se caracteriza pela infecção/infestação vaginal e vulvar por espécies de cândida. Vale ressaltar que a candidíase não é considerada uma IST.
CVV não complicada: Se caracteriza por ser uma infecção esporádica, com intensidade leve a moderada, associada a C. albicans, surgindo em pacientes imunocompetentes.
CVV complicada: Se caracteriza por ser uma infecção recorrente, com intensidade acentuada a grave, causada por espécies não albicans de candida, atingindo principalmente mulheres com comprometimento do sistema imunológico (diabetes descompensada, gestantes, imunodeprimidas etc)
CVV Recorrente: Ocorrência de CVV não complicada ou complicada por mais de 4 vezes no período de 1 ano.
Formas: 85-90% Candida albicans; 5-10% Candida glabrata; até 5% Candida tropicalis
· Candida albicans: maioria dos episódios sintomáticos
· Candida glabrata: menos sintomática, + resistente ao tratamento – corresponde a maioria dos casos crônicos e recorrentes da CVV
Características da Candida: Fungo gram positivo, dimorfo, saprófita do TGI e genital, multiplicação por esporulação.
Formas de contágio:
(a) – Auto contágio
(b) – Contato sexual (oral e genital)
(c) – Contato direto com utensílios contaminados
Fatores de risco para CVV:
(a) – Uso de antibióticos
(b) – Maiores níveis plasmáticos de estrogênios e usuárias de contraceptivos orais
(c) – Grávidas
(d) – Diabetes
(e) – Paciente imunodeprimidos ou usuários de remédios que induzem imunossupressão
(f) – Pequenos traumas na região vulvar
(g) – Dieta alimentar muito ácida
(h) – Tricotomia total (depilação total dos pelos púbicos)
Manifestações Clínicas:
(a) – Prurido vaginal (candidina)
-O prurido vaginal se intensifica a noite e é exarcebada pelo calor
(b) – Corrimento vaginal 
-Características do corrimento:
I) Cor branca
II) Aspecto de leite talhado
III) Pequena/média quantidade
IV) Espesso grumoso aderido as paredes ou aquoso
V) Inodoro
VI) pH < 4,5 (pH ácido)
(c) – Irritação vaginal (eritema e edema vulvar)
(d) – Ardor vulvar
(e) – Dispaurenia (dor durante a relação sexual)
(f) – Disúria (dor ao urinar)
Diagnóstico:
->O diagnóstico, em geral, é clínico
1°) História Clínica
-Atentar para os principais sintomas, aspecto do corrimento vaginal, formas de contágio e aos fatores de risco
2°) Exame físico
(A) – Inspeção vulvar
-O médico deve avaliar a vulva da mulher, observando as alterações típicas da candidíase, bem como o aspecto do corrimento vaginal.
(B) – Exame especular (Colposcopia)
-No exame especular é possível visualizar o colo do útero, que em geral nos casos de candidíase vai apresentar poucas ou nenhuma alteração, estando presente apenas o corrimento vaginal e, em alguns casos, um leve eritema.
-Teste de Schiller (Teste de iodo): Durante o exame especular se realiza também o teste de iodo,que consiste em passar uma solução de iodo no colo do útero e na vagina da paciente. Normalmente, o colo do útero apresenta uma coloração uniforme após a aplicação do iodo. Entretanto, se houver alguma alteração nas células do colo do útero, como lesões pré-cancerosas ou cancerosas, essas células podem não absorver o iodo corretamente, resultando em áreas esbranquiçadas ou manchas na coloração. Nos casos de CVV o teste de iodo dá negativo.
3°) Exames Laboratoriais
3.1°) Cultura de Secreção Vaginal
-Recolhe-se uma amostra de secreção vaginal durante o exame especular e com isso, realiza-se uma cultura. Dessa forma, pesquisa-se os microrganismos envolvidos no processo patológico
3.2°) Exame à fresco do conteúdo vaginal
-Realiza-se o exame especular e se colhe a secreção vaginal, a qual será posta numa lâmina e “pingada” em cima dessa secreção uma solução de hidróxido de potássio (KOH), a qual vai auxiliar o examinador a definir o tipo de patologia que está presente. Após isso, o examinador deve analisar a lâmina no microscópio.
Whifftest (Teste das aminas): O whifftest é feito a partir do contato da solução de hidróxido de potássio (KOH) com a secreção vaginal colhida durante o exame especular. Esse teste parte do princípio que o hidróxido de potássio vai causar a lise das células presentas na secreção vaginal, as quais ao liberarem as aminas putrescina e cadaverina, indicam a presença de vaginose bacteriana ou tricomoníase. Essas aminas são detectadas pelo examinador ao “cheirar” a lâmina após o contato da secreção vaginal com o KOH. Em casos de vaginose bacteriana ou tricomoníase, vai surgir um cheiro forte de peixe estragado. Caso não surja cheiro, a vaginose está praticamente descartada.
-Achados para Candidíase:
I) Teste de Schiller negativo (teste do iodo)
II) pH < 4,5 (pH ácido)
III) Teste das aminas negativo (Whifftest)
IV) Presença de pseudohifas
https://www.youtube.com/watch?v=mL6tMnL4dNg
Tratamento:
1°) Orientar acerca das medidas gerais de prevenção
2°) Tratamento específico
2.1°) CVV Não complicada
->Marcada por dose única ou terapia curta. Os esquemas terapêuticos usados são:
· Fluconazol 150mg em dose única + repetir 1 dose após 7 dias
· Cetoconazol 400mg 1x/dia por 5 dias
· Itraconazol 200mg a cada 12h por 1 dia
2.2°) CVV Complicada
· Fluconazol 150mg a cada 72h, 3 doses
 +
· Isoconazol creme a 1%
 Ou
· Miconazol creme a 2%
 Ou
· Clotrimazol creme
2.3°) CVV Recorrente
· Indução: terapia azólica por 10 a 15 dias (tópica ou oral)
· Regime supressivo:
· Fluconazol 150mg 1x/semana por 6 meses
· Itraconazol 400mg 1x/semana por 6 meses
· Cetroconazol 100mg 1x/semana por 6 meses
2.4°) CVV em Gestantes
· Nistatina por 14 dias
· Clotrimazol 1% por 7 dias
· Óvulo de violeta de Genciana – 2%
· Alcalinação com NaHCO3
TRICOMONÍASE
Definição: A tricomoníase é uma IST causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis, o qual possui alto poder infectante e pode ser identificado em 30% a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória.
Etiologia: Protozoário flagelado e anaeróbio facultativo (Trichomonas vaginalis)
· Período de incubação: 4 a 29 dias
· Não possui forma cística
Transmissão:
(a) – Relação sexual
(b) – Transmissão não sexual – Objetos compartilhados
OBS.: O homem é o vetor
Manifestações Clínicas:
(a) – Corrimento vaginal
-Características do corrimento:
I) Cor amarelado ou esverdeado
II) Abundante
III) Fino ou espesso
IV) Espumoso (bolhas grandes)
V) Odor fétido
VI) pH > 5 (pH básico)
(b) – Prurido vulvar
(c) – Disúria
(d) – Dispaurenia (dor durante relação sexual)
(e) – Colpitis macularis ou Colo do útero com aspecto em framboesa ou morango (patognomônico – ocorre em 2% dos casos)
 
Diagnóstico:
1°) História Clínica
-Vale ressaltar que o diagnóstico não pode se basear apenas na história clínica, nos casos de suspeita de tricomoníase.
2°) Exame Físico
2.1°) Inspeção Vulvar
2.2°) Exame Especular (Colposcopia)
-No exame especular é possível visualizar o colo do útero, podendo-se identificar o cérvix com aspecto em framboesa/morango e a presença do corrimento vaginal.
-Teste de Schiller (Teste de iodo): Durante o exame especular se realiza também o teste de iodo, que consiste em passar uma solução de iodo no colo do útero e na vagina da paciente. Normalmente, o colo do útero apresenta uma coloração uniforme após a aplicação do iodo. Entretanto, se houver alguma alteração nas células do colo do útero, como lesões pré-cancerosas ou cancerosas, essas células podem não absorver o iodo corretamente, resultando em áreas esbranquiçadas ou manchas na coloração. Nos casos de tricomoníase o teste de iodo vai dar positivo, apresentando um aspecto tigróide.
3°) Cultura de Secreção Vaginal (Padrão-Ouro)
-As amostras de secreção vaginal para cultura devem ser coletadas com swab e técnica específica durante o exame especular.
-Esse exame auxilia na detecção de processos infecciosos vaginais, ao possibilitar a identificação dos microrganismos responsáveis pelo processo patológico, de modo a auxiliar no diagnóstico de vaginites e vaginoses.
-Whifftest (Teste das aminas)
4°) Exame Citológico (Papanicolau)
-Procedimento de triagem amplamente utilizado para detectar alterações nas células do colo do útero, que podem indicar a presença de lesões pré-cancerosas ou cancerígenas. O exame tem como objetivo principal a detecção precoce do câncer de colo do útero, permitindo um tratamento adequado e aumentando as chances de cura.
-O procedimento envolve a coleta de células do colo do útero e da região vaginal. Essa coleta é realizada pelo profissional de saúde (geralmente um ginecologista) durante o exame ginecológico de rotina. Uma espátula e uma escova são usadas para coletar as células do colo do útero, que são então transferidas para uma lâmina de vidro ou um meio líquido especial para posterior análise. 
-As células coletadas são examinadas em laboratório por um citologista, que observa a presença de qualquer anormalidade, como células pré-cancerosas, células cancerígenas, infecções ou inflamações.
-Achados para Tricomoníase:
I) Teste de Schiller positivo com aspecto tigróide
II) pH > 4,5 (pH básico)
III) Teste de aminas positivo (Whifftest)
IV) Presença do protozoário móvel com leucócitos abundantes
Tratamento:
1°) Medidas Gerais
(a) – Usar preservativos ou mesmo suspender as relações sexuais durante o tratamento
(b) – Ferver as roupas íntimas e de cama para evitar reinfecção
2°) Tratamento específico
2.1°) Tratamento para os casos comuns
· Metronidazol 2g, VO, dose única
· Na grande maioria dos casos, devemos associar metronizadol tópico – 1 aplicação à noite durante 10/14 dias
OBS.: O parceiro sexual deve ser tratado
2.2°) Tratamento para pacientes que não responderam ao tratamento para os casos comuns
· Metronidazol, 500mg 2x/dia por 7 dias
-> Em casos de falha nesse tratamento:
· Metronidazol 500mg, 2x/dia por 7 dias
 Ou
· Caso aja falha do tratamento acima, deve-se encaminhar para o especialista
2.3°) Tricomoníase em gestantes
· 1° Trimestre: substância para acidificar o meio
· Após o 2° trimestre: metronidazol tópico e metronidazol oral
· Após o nascimento, se citologia positiva, usar metronidazol oral (suspender a amamentação por 24 a 48 horas)
VAGINOSE BACTERIANA
Definição: Consiste em uma síndrome clínica polimicrobiana que ocorre pelo crescimento anormal de bactérias anaeróbias, como Gardnerella vaginalis, Ureaplasma sp., Micoplasma sp. Esse crescimento advém da alteração da microbiota bacteriana vaginal, a qual leva a uma diminuição de lactobacilos e supercrescimento de bactérias anaeróbicas (disbiose).
Manifestações Clínicas:
->50 a 70% das mulheres são assintomáticas
->Quando sintomáticas, os sinais e sintomas incluem:
(a) – Corrimento vaginal (Leucorreia)
-Características do corrimento:
I) Odor fétido (de peixe estragado)
II) Cor branco-acizentado
III) Aspecto fluido ou cremoso
IV) Espumoso (bolhaspequenas)
V) pH > 4,5 (pH básico)
VI) Odor piora após relação sexual e no período menstrual
(b) – Prurido
(c) – Irritação vulvar
(d) – Dispareunia (pouco frequente)
Diagnóstico:
1°) História Clínica
2°) Exame Físico
2.1°) Exame especular
-Teste de Schiller: negativo
-Não ocorre alteração a nível de colo e vagina (é uma vaginose e não uma vaginite)
3°) Critérios de Amsel
4°) Exame citológico
Achados para Vaginose Bacteriana:
I) Teste de Schiller negativo (teste do iodo)
II) Teste de Whiff positivo (teste das aminas)
III) pH > 4,5 (pH básico)
IV) Microscopia vaginal evidenciando as Clue Cells
V) Diminuição de lactobacilos e supercrescimento de bactérias anaeróbicas
OBS.: Clue cells são células epiteliais do epitélio vaginal que se apresentam cobertas por bactérias aderidas, conferindo a elas uma aparência granular ou "pontilhada". Essas células são um achado característico da vaginose bacteriana, uma condição comum que ocorre devido a um desequilíbrio na flora vaginal (disbiose).
Tratamento:
1°) Medidas Gerais
2°) Tratamento específico
2.1°) Tratamento usual
· Metronidazol 500mg, 4 comp. Em dose única
 Ou
· Metronidazol 500mg, 2x/dia por 7 dias
 Ou
· Metronidazol 400mg, 3x/dia por 7 dias
2.2°) Tratamento para Casos Recorrentes
· Metronidazol 500mg ou 400mg (12/12h ou 8/8h) por 10 a 14 dias
2.3°) Tratamento para Gestantes
· Metronidazol após o 3° mês de gravidez; Clindamicina + Amoxicilina
PAPANICOLAU
· Introdução
Definição do Exame Papanicolau: É um exame realizado para detectar alterações nas células do colo do útero, principalmente lesões pré-cancerígenas ou cancerígenas. Este exame também pode ser chamado de esfregaço cervicovaginal; colpocitologia oncótica cervical; ou exame citopatológico.
Importância: Esse exame é a principal estratégia para detectar lesões pré-cancerígenas ou cancerígenas precocemente e fazer o diagnóstico da doença bem no início, antes que a mulher tenha sintomas.
	EXAME PAPANICOLAU
	INDICAÇÕES
	CONTRAINDICAÇÕES
	(1) – Todas as mulheres, a partir dos 25 anos de idade que já tenham iniciado a vida sexual
	(1) – Mulheres sem história de atividade sexual prévia
Rotina Recomendada: Iniciar a realização do exame anualmente e após 2 exames negativos consecutivos, deve-se ter um intervalo aumentado para cada 3 anos para a realização desse exame.
OBS.: O principal agente causador do câncer de colo de útero é o papilomavírus humano (HPV).
Fatores de risco para câncer de colo do útero:
(a) – Sexo sem preservativos
(b) – Início precoce da vida sexual
(c) – Ter múltiplos parceiros sexuais
(d) – Histórico de ISTs prévias
(e) – Tabagismo
(f) – Etilismo
(g) – Grande ingesta de alimentos com conservantes e corantes
(h) – Sistema imunológico fragilizado
(i) – Presença de oncogenes E6 e E7
· Como realizar o Exame
Materiais necessários:
(a) - Lâmina com extremidade fosca
(b) – Espátula de Ayre
(c) – Escova endocervical
(d) – Luvas descartáveis
(e) – Spray fixador
(g) - Pinça de Cheron com Gaze
(h) – Frasco porta lâmina
(i) – Espéculo
Preparo do Exame:
	Orientações para a Paciente
	(a) – Não ter tido relação sexual nas 72 horas anteriores ao exame
(b) – Não utilizar duchas de higiene íntima na vagina
(c) – Não utilizar cremes ou lubrificantes vaginais
(d) – Não estar menstruada
(e) – Solicitar que a paciente esvazie a bexiga antes do exame
(f) – Fornecer avental e local reservado para troca de roupa
Passo-a-passo do exame:
1°) Deve-se auxiliar a paciente a se posicionar adequadamente na maca (posição de litotomia). Após isso, deve-se cobrir a paciente com um lençol, posicionar o foco de luz de forma adequada e sentar-se de frente para a vulva da paciente.
2°) O examinador deve realizar a inspeção da vulva feminina, buscando a presença de lesões, úlceras, eritemas, verrugas, dentre outras alterações ou sinais sugestivos de ISTs.
3°) O examinador deve por um par de luvas descartáveis
4°) Deve-se inserir o espéculo de maneira oblíquoa na vagina da paciente (importante o espéculo NÃO estar lubrificado, estando no máximo molhado com soro fisiológico). Uma vez o espéculo inserido, deve-se rotacioná-lo a posição de 90° e abri-lo, de modo a permitir a visualização do colo do útero
5°) Realiza-se a inspeção das paredes vaginais e do colo do útero, buscando alterações. Caso necessário, deve-se retirar o excesso de muco com a pinça de Cheron junto com a gaze, mas sem esfregar o colo do útero!
6°) Utiliza-se a espátula de Ayre para a coleta de material citológico. Encaixa-se sua ponta mais longa no orifício externo do colo do útero, girando-a em 360° (caso necessário pode se realizar mais uma rotação). Após isso, deposita-se o material da espátula de Ayre na lâmina com extremidade fosca
7°) Deve-se introduzir a escova endocervical no canal cervical, girando no sentindo horário em 360°. Após isso, deposita-se o material por meio de um movimento anti-horário com a escova na lâmina de extremidade fosca, na porção restante da lâmina.
8°) Utiliza-se o spray fixador na lâmina com as secreções e deposita-se a lâmina no frasco porta lâmina.
9°) Fecha-se e retira-se cuidadosamente o espéculo do canal vaginal da mulher.
	Doenças que podem ser detectadas no Exame Papanicolau:
	(a) – Clamídia
(b) – Sífilis
(c) – Gonorreia
(d) – HPV
(e) – Candidíase
(f) – Tricomoníase
(g) – Vaginose bacteriana
(h) – Lesões pré-cancerígenas e lesões cancerígenas
ALEITAMENTO MATERNO
· Benefícios do Aleitamento Materno
(a) – Nutrição e desenvolvimento do bebê
(b) – Fortalecimento do sistema imunológico do bebê
(c) – Proteção gastrintestinal (IgA)
(d) – Benefícios psicológicos tanto para o bebê quanto para a mãe
(e) – Melhora da relação entre a mãe e o bebê
(f) – Redução do risco de desenvolver doenças crônicas no bebê (como diabetes, doenças cardiovasculares, câncer antes dos 15 anos, sobrepeso/obesidade)
· Contraindicações ao Aleitamento Materno
· Nas seguintes situações o aleitamento materno não deve ser recomendado (contraindicações absolutas):
(a) – Mães infectadas pelo HIV
(b) – Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2
(c) – Mães usando medicamentos incompatíveis com a amamentação (antineoplásicos e radiofármacos)
(d) – Crianças portadoras de Galactosemia
· Nas seguintes situações, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação:
(a) – Infecção herpéticas, quando há vesículas localizadas na pele da mama (a amamentação deve ser mantida na mama sadia)
(b) – Varicela (se a mãe apresentar vesículas na pele 5 dias antes do parto ou até 2 dias após o parto, recomenda-se isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta)
(c) – Doença de Chagas (na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente)
· Nas seguintes condições maternas, o aleitamento NÃO deve ser contraindicado:
(a) – Tuberculose (a mãe deve amamentar usando máscara)
(b) – Hanseníase (a mãe deve iniciar tratamento e manter a amamentação)
(c) – Hepatite B (a vacinação e a administração de imunoglobulina específica após o nascimento eliminam qualquer risco de transmissão via leite materno)
(d) – Hepatite C (a prevenção de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas é importante, uma vez que não se sabe se o contato da criança com sangue materno favorece a transmissão da doença)
(e) – Dengue (não há contraindicação à amamentação)
(f) – Toxoplasmose
OBS.: Vale lembrar que diversos medicamentos, nicotina, álcool e outras substâncias podem ser eliminadas no leite materno, de modo a prejudicar o bebê.
· Recomendações quanto ao Aleitamento Materno
(A) - Amamentação na 1° hora de vida: A atual recomendação em todo mundo é que a primeira mamada se dá na 1° hora de vida do bebê. O bebê deve ser estimulado a mamar o mais cedo possível, logo após o parto, se a mãe e o bebê estiverem em boas condições e se esse for o desejo da mãe.
(B) – Pega Correta:
I) O bebê deve pegar no mamilo e numa parte da aréola (deve haver mais aréola visível em cima da boca do bebê do que em baixo)
II) O nariz deve estardesobstruído
III) As bochechas devem estar arredondadas
IV) Os lábios devem ficar virados para fora (boca de “boquinha de peixe”)
V) O queixo do bebê deve tocar na mama
VI) Não deve haver estalinhos durante a mamada e nem sentir dor
VII) A barriga do bebê deve ficar junto com o corpo da mãe
	SINAIS INDICATIVOS DE TÉCNICA INADEQUADA DE AMAMENTAÇÃO
	(a) – Bochechas do bebê encovadas a cada sucção
(b) – Ruídos da língua
(c) – Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada
(d) – Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama
(e) – Dor durante a amamentação
(f) – Bebê com dificuldade de ganhar peso e comprimento
(g) – Bebê irritado ou, em casos mais graves, letárgico (indicativo de fome ou desidratação)
	COMPLICAÇÕES DA PEGA INCORRETA
	MÃE
	BEBÊ
	(a) – Fissuras mamárias ou outros tipos de feridas na mama
(b) – Ingurgitamento mamário
(c) – Mastite
(d) – Ductos lactíferos bloqueados
(e) – Dor nos mamilos
(f) – Aumento do risco de abscesso mamário
(g) – Frustração e desânimo da mãe
	(a) – Dificuldade de ganho de peso e de comprimento
(b) – Desidratação
(c) – Cólicas e desconforto abdominal
(d) – Dificuldade no desenvolvimento adequado (neuropsicomotor)
(c) – Alimentação sob demanda: Recomenda-se que o bebê seja amamentado sempre que mostrar sinais de fome, em vez de seguir um horário rígido de amamentação. Geralmente, as amamentações ocorrem a cada 2 a 3 horas.
(d) – Duração da mamada: a duração das mamadas varia de acordo com cada bebê, a tendência é que as mamadas diminuam de tempo à medida que o bebê cresce.
(e) – Esvaziamento das mamas: a mãe deve esvaziar totalmente uma mama antes de botar o bebê para sugar a outra mama, pois o leite anterior (o que vem primeiro) é mais rico em água e lactose, enquanto o leite posterior (o que vem no final da sucção total da mama) é o mais nutritivo e rico em gorduras.
(f) – Aleitamento materno exclusivo e introdução alimentar: o bebê deve ficar sob o regime de aleitamento materno exclusivo (AME) durante os primeiros 6 meses de vida. Dos 6 meses até os 2 anos de idade, o aleitamento materno deve ser mantido, mas a família deve realizar a introdução alimentar, apresentando alimentos com consistência gradativa até chegar ao alimento que a família come. Dos 2 anos em diante, a criança deve se alimentar normalmente junto com a família.