DESORDENS HEMODINÂMICAS

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DESORDENS HEMODINÂMICAS
SISTEMA CIRCULATÓRIO
Coração: formado por 2 bombas que trabalham de forma independente, cada uma relacionada com uma circulação. O lado direito está ligado a circulação pulmonar e o lado esquerdo faz a circulação sistêmica. Quando ocorre algum problema nessas bombas, ocorre problema na parte de trás dela. Se tiver algum problema no ventrículo direito, o sangue fica no átrio direito e vai pra circulação sistêmica, afetando principalmente fígado e baço. Se tiver algum problema no ventrículo esquerdo, vai atingir o pulmão. 
Vasos sanguíneos: artérias → arteríolas → capilares → vênulas → veias → coração 
Cada vaso tem uma função essencial
· Artérias de grande calibre: capacidade de dilatar sua parede pelas fibras elásticas e voltar ao normal durante a diástole
· Artérias de médio calibre (musculares): dividem a quantidade de sangue que vai para cada órgão
· Microcirculação: arteríolas, capilares e veias 
Sangue: tanto a parte celular (hemácias, leucócitos e plaquetas) e plasma. 
DESORDENS HEMODINÂMICAS: qualquer alteração da circulação seja restrita a um lugar especifico ou do corpo inteiro (sistêmica), podendo acontecer na circulação sanguínea e linfática. O problema das desordens hemodinâmicas é que as trocas entre tecido e circulação vão ficar comprometidas, gerando a lesão celular – reversível ou irreversível. 
Os temas são: edema, hiperemia, congestão, hemorragia, trombose, embolia e infarto. 
EDEMA
Na microcirculação existe o transporte de substancias entre a parede vascular para que ocorra a nutrição das células. O fluxo de massa existe para transportar agua e pequenas moléculas do sangue para o tecido, para que as células sejam capazes de aproveitar – sódio e glicose. Isso vai ser regulado pelas forças de Starling – 2 forças que agem sobre a parede do vaso. O sangue chega pela extremidade arterial em alta pressão, exercendo uma força contra a parede do vaso e provocar a filtração do sangue, fazendo com que o plasma saia para as células – essa pressão é a hidrostática – sai de dentro do capilar para dentro do interstício. As moléculas grandes vão permanecer dentro do vaso, fazendo com que o sangue fique concentrado, dessa forma a pressão hidrostática fica muito baixa. A pressão osmótica tende a manter a mesma intensidade na extremidade arterial e venosa. Na extremidade venosa existe o predomínio da pressão osmótica, fazendo com que o plasma retorne para dentro do capilar. Sai pela pressão hidrostática e volta pela pressão osmótica. 
A quantidade de liquido que sai é maior que a que retorna, assim se não tiver algo para corrigir, vai acumular 3L de plasma no interstício. Para retornar esse liquido, existe o sistema linfático – faz o caminho inverso. Ele pode surgir dos tecidos como vasos em fundo cego, que vão absorvendo por pressão negativa o excesso de liquido que saiu. Ele não absorve 100%, sendo que uma pequena quantidade fica no interstício hidratando as células. Os capilares vão drenando até os linfonodos, que servem como vigilantes imunológicos combatendo qualquer coisa estranha que esteja na linfa. Os vasos linfáticos são mais permeáveis que os vasos sanguíneos, assim é possível levar proteínas, bactérias e substancias estranhas. Dessa forma, estão interpostos na circulação linfática os linfonodos. Toda linfa que vem dos membros inferiores, abdome, tórax à esquerda e membro superior esquerdo dá no ducto torácico, que retorna pra circulação sanguínea. Cabeça, pescoço e membro superior a direita dá no ducto torácico direito. Dessa forma existem 2 sistemas, que voltam o liquido pela veia cava inferior ou subclávia. 
EDEMA: acumulo de liquido no interstício ou cavidades corporais pré-existentes. Se forma principalmente por desbalanço nas pressões. 
CLASSIFICAÇÃO DO EDEMA DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO
· Edema subcutâneo: Aumento do volume da região acometida. Os órgãos edemaciados são mais brilhantes e maiores, por isso é fácil reconhecer. Pode apresentar o sinal de cacifo (quando pressiona e fica a marca do dedo na região), sendo esse sinal importante para determinar a causa do edema. Quando apresenta o sinal é uma causa, quando não apresenta é outra. 
· Edema entre a pleura parietal e visceral: hidrotórax ou derrame pleural.
· Edema entre a lâmina visceral e parietal do pericárdio seroso: derrame pericárdico ou hidropericárdio 
· Edema entre as alças intestinais e órgãos abdominais: ascite ou hidroperitônio → comum na cirrose hepática 
CLASSIFICAÇÃO DO EDEMA DE ACORDO COM A COMPOSIÇÃO
Transudato: ligado às causas não inflamatórias – desregulação nas forças de Starling – aumento da pressão hidrostática ou diminuição da osmótica. É predominantemente agua, íons que saem com a água e baixa quantidade de proteínas e células. Esse liquido tem aspecto incolor ou é levemente amarelado. Geralmente apresenta o sinal de cacifo (é depressível) porque não tem proteínas. Na insuficiência cardíaca ocorre o aumento da pressão hidrostática, já na cirrose e síndrome nefrótica ocorre à diminuição da pressão osmótica.
Exsudato: edema inflamatório. Surge pelo aumento da permeabilidade capilar, por lesão de células endoteliais ou ativação das células endoteliais que fazem a contração permitindo a passagem de proteínas. Está presente nos processos inflamatórios, sendo formada por agua, íons, grande quantidade de proteínas e células inflamatórias. Forma um líquido turvo. Não apresenta sinal de cacifo, porque a proteína atrai a agua, deixando o edema mais firme (não depressível). Pode estar associada a trauma, inflamações e neoplasias.
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A DISTRUBUIÇÃO 
Podem ser localizados ou generalizados, sendo que essas características são importantes para determinar a causa do edema. Ex: edema e uma perna só pode ser TVP, já nas duas, jamais será TVP. 
Dentro do edema generalizado está a anasarca, que é o edema generalizado + derrame pleural, pericárdico ou ascite. 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
Aumento da pressão hidrostática: mais liquido saindo que retornando, formando edema. Por essa causa, sempre será produzido transudato, podendo ser difuso ou localizado. Causada por obstrução ou limitação do fluxo sanguíneo, que deixa o sangue represado, que causa o edema. 
· TVP (localizado) quando o sangue coagula dentro do vaso de uma pessoa viva, gerando obstrução da passagem. O sangue então se torna represado, o que causa o aumento da pressão hidrostática, gerando o edema localizado formado por transudato (compressível).
· Insuficiência cardíaca, onde o sangue fica represado aumentando a pressão hidrostática no corpo inteiro (generalizado) 
· Destruição de vasos por tumores, por exemplo, o que vai apertar a veia cava inferior, causando edema da cabeça, pescoço e membros. 
· Derrame pericárdico, onde o liquido comprime o coração, não o deixa encher de sangue na diástole, causando a repressão do sangue. 
· A cirrose aumenta a pressão hidrostática porque todo sangue do abdome passa pelo fígado pela veia porta, mas o fígado duro comprime a veia porta. 
· Dessa forma, o fígado está associado aos dois mecanismos. 
Diminuição da pressão osmótica: sai a quantidade normal de liquido e volta menos, geralmente causado pela falta de proteínas no sangue. Por essa causa, é sempre transudato e é sempre generalizado.. Pode ocorrer por: 
· Cirrose → o fígado não produz albumina.
· Síndrome nefrótica → passa proteína, principalmente a albumina para urina e é jogada fora. 
· Desnutrição grave → a pessoa não ingere proteínas, assim o fígado não consegue produzir as proteínas que fazem a pressão osmótica. 
· Perda de proteína pelo intestino: doença inflamatória intestinal onde não absorve as proteínas ou ate cirurgias que mudam a circulação intestinal e causam problemas de edema.
Sindrome nefrótica: é uma tríade – tem que tem proteinúria (perda de proteína na urina), hipoalbuminemia (baixa quantidade de albumina) e edema. A albumina é perdida devido a problemas no rim, permitindo a passagem das proteínas. Na síndrome nefrótica, a pessoa tem que perder + de 50mg de proteínas porkg. 
· Teoria do underfilling: o vaso enche menos que o normal porque a pressão osmótica está comprometida (perda de albumina na urina), fazendo com que a quantidade de liquido no plasma diminua.
· Teoria do overflow: a quantidade de liquido do plasma diminui o que ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, que aumenta a retenção de sódio e água. Microscopia do néfron na síndrome nefrótica.
O fígado tenta produzir mais proteínas para repor o que está perdido, assim ele começa a jogar todas as proteínas que tiver para ajudar. A pessoa com síndrome nefrótica tem uma hiperlipidemia secundária por isso. 
Os locais mais comuns do edema subcutâneo da síndrome nefrótica são: membros inferiores (bilateral) principalmente na região pré-tibial, região sacral e periorbital. Geralmente tem anasarca (derrame pleural, ascite ou derrame pericárdico). Apresenta sinal de cacifo.
Retenção de sódio: o sódio atrai agua, que faz com que a pressão hidrostática aumente, causando edema. A pressão osmótica também diminui nesse caso. ↓osmótica ↑ hidrostática. Nessa situação é gerado o transudato, sendo sempre generalizado. As causas podem ser
· Insuficiência renal aguda ou crônica
· Diminuição da perfusão renal
· Diminuição da PA sistêmica 
· Síndrome nefrítica (edema, hipertensão e hematúria). 
Na síndrome nefrítica, existe uma inflamação aguda do glomérulo, que leva a ativação do sistema renina angiotensina-aldosterona, pois a mácula densa faz liberar renina na região, que vai converter o angiotensinogênio em angiotensina I, que vai ficar circulante, sendo que as células endoteliais tem a ECA, que quebra em angiotensina II. A angiotensina II aumenta a secreção de aldosterona pela suprarrenal (retém sódio e agua e contrai a arteríola). Se aumentar o liquido intravascular, aumenta a pressão hidrostática, que então vai fazer com que a água saia para o interstício, causando o edema. 
Obstrução linfática: não ocorre a coleta do liquido excedente. Nesse caso, forma exsudato, pois vem proteínas junto. Sempre localizado. É causado por tudo que obstrui os capilares ou vasos linfáticos maiores, sejam os pequenos ou maiores do tórax. Esse edema recebe o nome de linfaedema, onde acumula proteínas – exsudato – e teoricamente não é depressível. Ele causa alterações na pele, produz colágeno e produz fatores que espessa a epiderme – causa fibrose e espessamento da pele. 
· Elefantíase – filariase – o parasita fica dentro dos vasos linfáticos, causando a obstrução. A linfa fica acumulada.
· Tumores malignos: as células tumorais tem a capacidade de invadir vasos linfáticos e causar obstrução 
· Radioterapia leva a fibrose, que comprime o vaso linfático e causa o linfedema Embolização de vasos linfáticos por células neoplásicas
 
Aumento da permeabilidade capilar: O edema é causado geralmente por processos inflamatórios, sendo a inflamação aguda o protótipo. A histamina faz a contração dos vasos, fazendo com que as proteínas passem para o interstício, formando o exsudato. É sempre localizado. Ex: herpes.
PROVA – SABER QUAL É GENERALIZADO, QUAL É LOCALIZADO E QUAL NÃO É, ALÉM DE SABER QUAL É TRANSUDATO OU EXSUDATO. 
Alterações macroscópicas do edema: a superfície fica brilhante e há o aumento do volume do local/órgão acometido
Alterações microscópicas: é possível ver a separação das fibras do tecido conjuntivo, sendo possível notar uma região mais clara. 
 Separação (clareamento) das fibras da matriz extracelular da submucosa colônica.
 Separação (clareamento) das fibras da matriz extracelular da pele.
EDEMA PULMONAR
Acumulo de liquido dentro dos alvéolos – pelo aumento súbito da pressão hidrostática nos capilares pulmonares → falência aguda do ventrículo esquerdo, infarto agudo do miocárdio, miocardite e lesão valvar extensa (gera transudato) ou lesão do endotélio do capilar pulmonar, aumentando a permeabilidade capilar (gerando exsudato) causado por pneumonia ou ainda lesões químicas e traumas (bate o carro e causa lesão dos capilares)
Apresentação clínica: dispneia intensa e eliminação de fluido róseo pela boca e narinas (água de carne)
O pulmão pesa muito mais e fica com a superfície brilhante, sai um liquido rosa espumoso com bolhas de ar. A pessoa tem tosse e sai o liquido rosa.
 Alvéolos preenchidos por liquido róseo.