amanda monografia

Prévia do material em texto

11 
 
11 
 
11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LUIZ FERNANDO DE PAULA VACARI 
 
 
 
 
 
 
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ÊNFASE NO APARELHO DISJUNTOR DE HAAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO 
2019 
 	 
 
 LUIZ FERNANDO DE PAULA VACARI 
 
 
 
 
 
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA COM ÊNFASE NO APARELHO DISJUNTOR DE HAAS 
 
 
 
 
 
Monografia apresentada ao Curso de especialização Lato Sensu da FACSETE como requisito parcial para conclusão do curso de 
Ortodontia. 
 
Área de concentração: Ortodontia. 
 
Orientadora: Prof.(a) Dr(a) Leandro Demarchi Batista 
 
 
 
 
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO 
2019 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vacari, Luiz Fernando de Paula 
 
 Expansão rápida da maxila com ênfase no aparelho 
 
dijuntor de Haas, 2019-08-14 
 62f 	 
 	 
 Orientador: Leandro Demarchi Batista 
 Monografia (especialização) – Faculdade de Tecnologia 
de Sete Lagoas, 2019 	 
 
 
 1.expansão rápida da maxila 2. Dijuntor de Haas 
 
I. Título 
 
II. Luciana Velludo Bernardes Pires 
 
 
 
 
 
Monografia intitulada:Expansão rápida da maxila com ênfase no aparelho disjuntor de Haas“” de autoria do aluno :Luiz Fernando de Paula Vaccari, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores: 
 
 
_____________________________________________________ 
Prof(a) Dr(a). Leandro Demarchi Batista 
FACSETE 
 
 
______________________________________________________ 
Prof(a). Dr(a) Maíra Ferreira Bobbo 
FACSETE 
 
 
 
__________________________________________________ 
Prof(a) Dr(a). José Arnaldo Sousa Pires 
FACSETE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São José do Rio Preto, 27 de março de 2019 
Agradecimentos 
 
Agradeço primeiramente a Deus, por todas as bênçãos recebidas no meu percurso. 
 A todos que de uma forma ou de outra colaboraram para que este projeto se tornasse realidade. 
Principalmente aos meus pais, a minha família, que são meu porto seguro, onde espero sempre chegar. 
Ao Curso de Ortodontia, aos professores, orientadores, funcionários, pelo carinho e colaboração, minha eterna gratidão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Epígrafe 
 
“Eu tentei 99 vezes e falhei, mas na centésima tentativa eu consegui, nunca desista de seus objetivos mesmo que esses pareçam impossíveis, a próxima tentativa pode ser a vitoriosa.” 
Albert Einstein 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO 
 
Este trabalho teve como propósito, realizar um estudo sobre a expansão rápida da maxila, abordando o uso do disjuntor de Haas, trazendo à luz suas vantagens e desvantagens, indicações, contra-indicações, no tratamento da expansão rápida da maxila, que é um meio auxiliar terapêutico utilizado nas deficiências transversais maxilares. A deficiência transversal da maxila (hoje reconhecida como um problema de saúde pública) de origem esqueléticos, dentoalveolar, ou ambos, são as deficiências mais comuns da região craniofacial, de etiologia multifatorial. 
 Tem sido relatada como a maloclusão que mais acomete crianças na dentadura mista. Suas principais características são os apinhamentos dentais, perdas múltiplas dos dentes, discrepâncias mandibulares, mordida cruzada uni ou bilateral e funcional, dificuldades respiratórias, palato ogival. A expansão maxilar é o procedimento mais indicado para o tratamento durante o período da dentição mista. Indicada não só para a correção de discrepâncias maxilomandibulares transversais, como também para resolver problemas de falta de espaço, melhorar a respiração nasal ou aperfeiçoar a estética do sorriso. Os aparelhos de expansão da maxila, promovem a abertura da sutura palatina mediana, produzem o aumento transverso da maxila, da cavidade nasal, das distâncias interdentais e também do perímetro do arco dentário. 
Após um exame clínico detalhado, o protocolo de expansão maxilar é estabelecido. 
 
PALAVRAS-CHAVE: Expansão rápida da maxila. Aparelho Disjuntor de Haas. 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
The aim of this study was to study the rapid expansion of the maxilla, approaching the use of the Haas circuit breaker, bringing to light its advantages and disadvantages, indications and contraindications in the treatment of rapid maxillary expansion, which is a therapeutic auxiliary medium used in maxillary transversal deficiencies. The transverse maxillary deficiency (now recognized as a public health problem) of skeletal origin, dentoalveolar, or both, are the most common deficiencies of the craniofacial region, with multifactorial etiology t has been reported as a malocclusion that most affects children in the mixed dentition. Its main aspects are dental crowding, tooth loss, mandibular discrepancies, bilateral and functional crossbite, respiratory sequences, and ogival palate. Maxillary expansion is best indicated for treatment during the period of mixed dentition. Indicator not possible for transverse maxilomandibuments discrepancies, such as to solve the problem of the common memory, better an adaptating nasal to aesthetic of the smile. The maxillary expansion devices, which promote the opening of the medial palatine, produce transverse growth of the maxilla, the nasal cavity, the interdental distances and also the perimeter of the dental arch. 
By examining the detailed protocol, the maxillary expansion protocol is established. 
 
 
KEYWORDS: Rapid maxillary expansion. Haas Circuit Breaker. 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS 
 
ERM– Expansão Rápida da Maxila 
MCP- Mordida cruzada posterior 
ERMAC-Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente LISTA DE FIGURAS 
 
	Figura 01- Sutura Palatina Mediana após seu rompimento- fase II 	 30 
	Figura 02- Aparelho Expansor tipo HAAS 	 34 
Figura 03 - Aparelho Expansor fixo tipo HAAS Modificado 35 
	Figura 04- Integridade da Sutura Palatina Mediana (pré-expansão). 	 36 
Figura 05- Abertura da Sutura Palatina Mediana- pós fase ativa deexpansão.36 
	Figura 06- Fase I- Antes da Expansão da Maxila 	 36 
	Figura 07- Fase II- Após Expansão da Maxila. 	 	 37 
Figura 08- Aparelho de HAAS modificado e instalado (antes da ativação) 42 
	Figura 09- Aparelho tipo HAAS modificado 	 	 46 
	Figura 10- Período de contenção- Evidências de neoformação óssea. 	 47 
SUMÁRIO 
 
1. Introdução ...................................................................................................11 
2. Proposição ...................................................................................................13 	 
3. Revisão de literatura ....................................................................................14 
3.1ERM - Expansão Rápida da maxila ...................................................... 27 
 3.1.1Indicações e contraindicações para o procedimento ERM ..........30 
 3.1.2Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente – ERMAC..32 
 3.1.3Aparelho para ERM tipo Haas ......................................................33 
 3.1.4Principais efeitos ortopédicos e ortodônticos da ERM .................35 
 3.1.5Efeitos secundários da ERM ........................................................37 
 3.1.6Efeitos colaterais da ERM, reabsorção radicular..........................39 
3.2 Aparelho expansor tipo Haas .................................................................40 
3.2.1 Ativação do protocolo proposto por Haas ...................................42 
3.2.2 Vantagens e desvantagens do disjuntor de Haas ...................44 
3.2.3 Prova/fixação e higienização......................................................45 
3.2.4 Ancoragem e distribuição das forças ........................................45 
3.2.5 Contenção ............................................................................... 47 
3.2.6 Comparativoentreos expansores Haas e Hyrax .......................48 
4. Discussão .................................................................................................505. Conclusão .................................................................................................52 
6. Referências Bibliográficas .........................................................................53 
 
 
 
 
1-INTRODUÇÃO 
 
O primeiro relato científico, ou descrição relacionado à ERM, remonta ao ano de 1860, inicialmente com Angell, adaptando um dispositivo acoplado a um parafuso posicionado transversalmente à sutura intermaxilar fixado nos dentes de uma adolescente de 14 anos, que após duas semanas de ativação do parafuso a maxila foi alargada entre os incisivos centrais superiores. Entretanto, a técnica não obteve aceitabilidade significativa pelos ortodontistas americanos e foi secundarizada por um longo período. Ao contrário dos EUA, na Europa ela continuava a ser utilizada e estudada entre outros por Korkhaus e Derichsweiler. Entretanto, foi o Dr. Andrew J. Haaso grande responsável pela introdução deste procedimento na Ortodontia com clássicos trabalhos sobre a ERM a partir da década de 60. 
A harmonia morfológica dos arcos dentários é de grande importância para a mastigação, para a fonética, para a estética, bem como para a deglutição, respiração e harmonia facial. 
As más oclusões que são caracterizadas por apresentar uma desarmonia entre as bases ósseas:maxilar, mandibular e maciço craniano, são muito prevalentes nas populações em geral. Nessas desarmonias estão as mordidas cruzadas posteriores, uni e bilaterais,atresia maxilar, mandibular, fazendo parte das alterações verticais. 
Poderiam ser de ordem genética as causas das discrepâncias transversais, uma consequência do padrão morfogenético, que está na dependência da herança, herdada, ou ambiental, visto que muitos dos arcos dentários maxilares contraídos resultam de uma função anormal. OsPadrões respiratórios alterados podemcausar mordidas cruzadas posteriores, consequências, do padrão alterado, pode-se encontrar uma postura lingual reduzida, a rotação da mandíbula, e menor desenvolvimento transversal da maxila. Além disso, indivíduos alérgicos, também estão sob o risco de virem a desenvolver constrição maxilar. Outro fator importante são os hábitos posturais e funcionais contínuos durante a dentição mista, os quais têm sido ligados ao desenvolvimento de mordida cruzada posterior, pois ocasionam um aumento da quantidade de pressão bucal na musculatura circunjacente o que leva à uma alteração no equilíbrio de forças desejável, o que é imprescindível para um correto crescimento e desenvolvimento da maxila. 
Atualmente a Expansão Rápida da Maxila - ERM apresenta um maior número de indicações dando-nos a possibilidade de fazer tanto a correção da atresia transversal da maxila bem como a obtenção de espaço para a correção do apinhamento dentário, auxílio no tratamento de pacientes classe II, melhora na estética do sorriso e até mesmo expansão indireta do arco inferior. 
A expansão rápida da maxila é um procedimento ortopédico mecânico muito utilizado e comprovadamente eficaz no tratamento das alterações transversais da maxila. Os aparelhos utilizados para este procedimento liberam forças de alta magnitude sobre a maxila e os dentes de ancoragem, resultando em alterações esqueléticas, ou seja, abertura da sutura palatina, e alterações dentoalveolares. 
A expansão rápida da maxila (ERM) onde ocorre a separação da sutura palatina mediana é um procedimento para promover mudanças dento alveolares e esqueléticas no intuito de normalizar ou pelo menos minimizar os problemas de ordem transversal. 
Para a expansão dos arcos atrésicos, são preconizados vários tipos de aparelhos, os quais são classificados de acordo com o tipo de ancoragem utilizados na fixação desses dispositivos 
Possuindo cada aparelho suas indicações, vantagens e desvantagens, o disjuntor de Haas que é dentomucosuportado, tem a desvantagem de ser menos higiênico devido à resina no palato, mas em compensação a força é dissipada entre os dentes e a base óssea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2-PROPOSIÇÃO 
 
A proposta deste trabalho é a de expor, por meio da revisão de literatura e publicações científicas, sobre a ERM- expansão rápida da maxila, indicações, contraindicações, aparelhos para ERM, efeitos ortopédicos e ortodônticos, efeitos secundários e colaterais da ERM, evidenciando o aparelho disjuntor de Haas, ativação do protocolo, vantagens e desvantagens do disjuntor de HAAS, ancoragem e distribuição das forças, contenção, expostos de acordo com a literatura, breve relato sobre ERM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3-REVISÃO DE LITERATURA 
 
Krebs(1959) o pesquisador questionou os métodos para a avaliação das alterações decorrentes da ERM utilizados em alguns estudos, devido à dificuldade de localização de pontos de referência fixos para a realização de comparações pré e pós-expansão confiáveis. Para solucionar tal problema, o autor lançou mão de implantes metálicos, preconizados por BJÖRK, colocados na maxila e no processo zigomático, padronizando as comparações. Os resultados positivos das pesquisas na Europa incentivaram os ortodontistas americanos, principalmente os do Departamento de Ortodontia de Illinois, a trabalharem e estudarem mais sobre a ERM. A partir da década de 60, esse procedimento acabou de se consagrar em todas as correntes da Ortodontia, principalmente devido aos clássicos estudos de HAAS. 
Haas(1961) avaliou os efeitos produzidos pela expansão rápida da maxila, realizou um experimento com oito suínos Duroc-Poland China (seis do grupo experimental e dois do controle). Preconizou um aparelho de ancoragem máxima , constituído por uma estrutura metálica formada por 4 bandas metálicas fixadas nos primeiros molares permanentes e primeiro pré-molares superiores ou primeiros molares decíduos, com apoios bilaterais de resina acrílica unidos na linha média por um torno expansor. O aparelho foi instalado e ativado por 10 dias, totalizando 12 a 15 mm de expansão e, posteriormente, partes da maxila foram preparadas e analisadas. Após verificar a eficácia do procedimento em animais, analisou 10 pacientes portadores de atresia maxilar (5 do gênero masculino e 5 do feminino). Foram instalados aparelhos expansores, e o protocolo de ativação consistiu em 1 volta completa durante a instalação do aparelho, seguidas de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite. Os pacientes foram observados em intervalos de 7, 10, 14, 18 e 21 dias, e as ativações interrompidas quando a largura maxilar desejada foi atingida,foram realizadas observações nas telerradiografias em norma frontal e lateral, radiografias oclusais, nos modelos de gesso, nas fotografias e nos comentários dos pacientes sob a sintomatologia provocada pela expansão. Após a análise dos resultados, verificou que: 1) houve pequena pressão após a ativação do parafuso, que desaparecia rapidamente; 2) em alguns casos foram verificadas injúrias nos tecidos moles do palato abaixo da porção do acrílico; 3) houveram alterações nas dimensões da cavidade nasal, na distância intermolares e interincisivos; 4) aumento na distância intermolares inferiores; 5) no sentido vertical, a abertura da sutura palatina mediana se dava de forma triangular, com o ápice voltado para a cavidade nasal; 5) diastema entre os incisivos centrais superiores; 6) na análise das telerradiografias em norma lateral, observou que o ponto A movimentou-se para frente em todos os casos e para baixo em apenas cinco casos, causando uma rotação horária da mandíbula. Concluiu que este procedimento tem sido mais benéfico no tratamento das más oclusões de Classe III e pseudo Classe III, casos de atresia maxilar severa e pacientes com insuficiência nasal, podendo então, fazer com que respiradores bucais tornem-se respiradores nasais. 
Haas(1961)através de um estudo experimental em animais e posterior estudo clínico. estudo laboratorial, utilizou oito suínos Duroc-Poland China, destes, seis foram animais experimentais e dois controles. Para esse estudo, avaliou os modelos de gesso e as radiografias cefalométricas obtidas antes, durante e após aativação dos aparelhos disjuntores. A eficiência da terapia foi evidenciada pelos resultados encontrados, o que conduziu o autor a empregar essa técnica em sua rotina clínica. Dentre os achados clínicos, Haas observou que os pacientes não relataram sintomatologia dolorosa, apenas desconforto após a ativação do parafuso expansor que gerava uma pressão, mas que se dissipava em poucos minutos nas áreas dos processos alveolares, abóboda palatina e suturas dos ossos frontal e nasais com os maxilares, suturas zigomaticomaxilar e zigomaticotemporal.Sob o ponto de vista radiográfico, as telerradiografias em norma lateral, demostraram o comportamento da maxila que apresentou um deslocamento para anterior em todos os casos, e para baixo, em metade deles. 
Krebs(1964)trabalhou e expôs uma amostra com 23 pacientes,sendo 12 do gênero masculino e 11 do sexo feminino, com idades variando de 8 a 19 anos no início do tratamento; com os quais estudou os efeitos da terapia de expansão na maxila e no terço superior da face, além de sua estabilidade em largura sendo que todos apresentavam mordida cruzada posterior bilateral. Em seguida, avaliou cefalometricamente essa amostra por um período de sete anos. Além de radiografias cefalométricas em norma lateral e frontal, utilizou também modelos de gesso e fotografias da face em que se efetuaram as medidas comparativas periódicas. Como resultado, obteve que os efeitos da expansão sutural mostraram ser dependentes do sexo e da idade do paciente, sendo estes de maior significância antes e durante o crescimento pubescente, e apesar de pequena recidiva, o aumento transversal da base maxilar pareceu ser consideravelmente estável. 
Haas(1965)observou um efeito similar ao crescimento quando as maxilas se movimentaram para a frente (2 a 3mm) e para baixo (2 a 2,5mm), em resposta às forças da expansão maxilar que eram aplicadas com a finalidade de separá-las lateralmente, em função da orientação as suturas entre a maxila e seu ossos de suporte. Em consequência desse movimento, houveram alterações na oclusão, entre elas estavam a abertura da mordida, aumento do ângulo do plano oclusal e do ângulo do plano mandibular. 
Cleallet al.(1965) estudaram os efeitos provocados pela expansão rápida da maxila, principalmente as alterações histológicas na região da sutura palatina mediana. Foram utilizados 6 Macacus rhesus fêmeas, com idade variando entre 30 e 40 meses (equivalente a 7-9 anos em humanos), sendo 4 do grupo experimental tratados com aparelho expansor fixo, e 2 do grupo controle. Além do estudo microscópico, foram realizadas telerradiografias em norma frontal e lateral. O primeiro animal foi sacrificado após 2 semanas de ativação (4mm de expansão) do aparelho expansor. Os outros 3 animais receberam ativações de 2mm por mês, durante 3 meses, totalizando 6mm de expansão. Os animais foram sacrificados em tempos distintos para a observação das alterações provocadas pela expansão rápida da maxila. Após isto, a maxila foi removida, radiografada e então analisada microscopicamente. Destacaram como resultados a abertura da sutura palatina mediana e o aumento da largura maxilar. Verificaram em um dos animais que a abertura da sutura palatina mediana provocou um defeito ósseo que apresentava-se hipocalcificado. No outro, após 12 semanas de ativações, o exame radiográfico revelou uma área radiolucente na linha mediana, com espículas mineralizadas projetando-se para dentro da sutura. O terceiro macaco revelou um grau maior de mineralização após 12 semanas de contenção, porém ainda não estava semelhante ao grupo controle. No ultimo animal foi possível verificar, após 24 semanas de contenção, uma região sutural normal, com grau de mineralização semelhante ao dos animais controle. 
Salzmann(1966)após a ativação do parafuso do aparelho disjuntor, primeiramente ocorre a expansão lateral do processo alveolar seguida de abertura gradual da sutura palatina mediana. Em consequência disso, ocorre a movimentação para baixo do processo palatino da maxila e as margens livres causam abaixamento da abóboda palatina. O braço de ação do arco do zigomático determina a separação das maxilas em forma de cunha, com o ápice em direção à cavidade nasal e, como também na base na superfície palatal. Ocorre também aumento na largura do arco inferior, pois este acompanha a expansão dos dentes superiores devido à modificação das forças na oclusão, quando o arco maxilar é expandido . 
Starnbachet al. (1966)através da realização de um estudo histológico em macacos rhesus, entre os quais apresentavam desenvolvimento semelhante e comparável ao dos seres humanos jovens com idades entre sete e nove anos, verificaram que ocorriam alterações em estruturas vizinhas como resultado da expansão maxilar. A estrutura nasal, a estrutura zigomaticomaxilar e zigomaticotemporal apresentaram evidências de grande atividade celular, concentrando-se principalmente na sutura nasal. Entretanto, pareceram menores nos animais que tiveram um maior tempo de contenção após a expansão. 
 Timms(1968)através de uma amostragem com 19 pacientes portadores de atresia maxilar, com idades entre 10 e 15 anos , submetidos à ERM fez as seguintes observações: correção da mordida cruzada posterior, aparecimento de diastemas entre os incisivos centrais superiores - logo após o inicio das ativações do parafuso expansor, constatação radiográfica do afastamento da sutura palatina mediana e o aumento transversal no espaço das vias aéreas superiores. 
Kuting & Hawes(1969)em um trabalho levantou à prevalência da maloclusão de mordida cruzada posterior com uma amostra de 515 crianças entre as idades de três a nove anos, onde 7,7% delas apresentavam esse tipo de maloclusão. Os autores verificaram que os casos de mordida cruzada posterior na dentição decídua não se autocorrigiam, e, se não tratados, não favoreciam o desenvolvimento normal da dentição mista. Também consideraram eficientes as terapêuticas de expansão maxilar, tanto a ERM com o aparelho disjuntor fixo, quanto à expansão mais lenta da maxila com aparelhos removíveis. Visto que em ambos, a maloclusão foi corrigida através da separação das suturas palatinas medianas com posterior reposição óssea da região e o posicionamento mais vestibular dos dentes como consequência. Variando apenas no tempo de tratamento e no grau de colaboração do paciente. 
Haas(1970)abordouas características e vantagens do uso dos aparelhos para a expansão rápida da maxila, relatou sobre os diferentes aspectos deste tratamento, tais como os efeitos ortopédicos resultante do uso desses aparelhos, métodos de utilização, indicações, objetivos e requisitos do disjuntor, além de mecanismos de contenção e quantidade de força essencial para a terapia da disjunção da sutura palatal. Segundo o autor, ignorar a ancoragem máxima da mucosa palatina, em razão da higiene dos aparelhos sem suporte de acrílico, vai contra a primeira lei da ortopedia que dita que o correto seria empregar o máximo de ancoragem para obtenção dos objetivos ortopédicos. Ainda de acordo com Haas, em indivíduos que apresentarem idades superiores a dezoitos anos, a possibilidade de abertura da sutura palatina mediana é mínima, devido ao embricamento das espículas ósseas através da sutura ou do aumento da rigidez dos ossos contíguos, principalmente do zigomático e do frontal. O insucesso da abertura da sutura poderia resultar em dor considerável, além de perfuração da lâmina alveolar vestibular quando utilizado aparelho com ancoragem dental. 
 Dipaolo(1970) referiu que a deficiência transversal maxilar pode ser apenas de caráter dentário ou estar associada ao comprometimento esquelético da maxila. Diversos autores preconizam que o tratamento dessas alterações deve ser iniciado o mais cedo possível, preservando a integridade e a evolução dos tecidos contíguos envolvidos, alcançando normalidade e minimizando, dentro do possível, a inclinação dentária compensatória à deficiência transversal apresentada . 
Byrum(1971)na análise de telerradiografias em norma lateral durante asfases: antes e após a estabilização da ERM, ao sobrepor as telerradiografias pré e pós-expansão em Sela-Násio, observou que a maxila moveu-se inferiormente, os primeiros molares superiores apresentaram pequena expansão, a altura total da face foi influenciada pelo posicionamento inferior da maxila e das estruturas dentárias bem como o aumento do ângulo do plano mandibular. 
Alpiner & Beaver(1971)dentre as indicações da ERM estariam os pacientes classe III tratável sem reposicionamento cirúrgico, pseudo classe III, pacientes com deficiência maxilar, pacientes com problemas crônicos de respiração bucal - associado com palato ogival, classe I com mordida cruzada e desvios funcionais, pacientes com fissuras de palato - após o fechamento cirúrgico de lábio e palato, quando os segmentos maxilares se restringem resultando em oclusão insatisfatória e mastigação incorreta . 
Wertz & Dreskin (1977)analisaram as alterações geradas pela ERM e observaram que a ERM foi eficaz na maioria dos casos. Entretanto, nos indivíduos com maior idade, houve pequenas alterações ortopédicas, pelo fato de que seus componentes esqueléticos serem mais rígidos. Também observaram que a maxila sempre se deslocava para baixo, e movia-se em variados graus, suavemente para trás e, algumas vezes, significantemente para frente durante a abertura da sutura palatina mediana. Enquanto que a mandíbula sofria rotação horária. Já o aumento transversal requerido podia ser obtido em pacientes jovens sem recidivas, porém em pacientes com mais idade, esta foi consideravelmente frequente. 
Bell (1982)existem algumas variáveis que podem interferir nos resultados esperados provenientes da disjunção maxilar, entre elas estariam a idade do paciente, quantidade de expansão, a magnitude da força aplicada, o tipo do aparelho expansor e o procedimento de contenção pós-tratamento. Enfatizou que a resposta mais favorável, tanto sutural quanto esquelética, está relacionada com o período de crescimento, com o potencial reparador significativo e antes da formação dos embricamentos e da calcificação da sutura intermaxilar. Ademais, a correção precoce da mordida cruzada durante a dentição decídua ou mista, apresentou algumas vantagens, entre eles: o redirecionamento normal da erupção dos dentes permanentes, correção de assimetrias do posicionamento condilar e a oclusão normal, sem desvios funcionais da mandíbula, eliminando ou minimizando os fatores de crescimento anatômicos e funcionais deletérios. Além disso, houve a possibilidade de se utilizar os aparelhos de expansão lenta, gerando força de expansão mais fisiológica devido à boa resposta do tratamento quando usado ainda em dentição decídua ou mista. 
Silva Filhoet al(1991) em um estudo selecionaram 30 pacientes, com idades entre 5 e 10.1 anos, submetidos à ERM com o aparelho de Haas e sequencialmente avaliados com auxílio de radiografias cefalométricas em norma lateral em dois momentos: inicialmente e imediatamente após ERM. Como consequências foram encontradas um aumento do plano mandibular e consequente aumento das dimensões do terço inferior da face. Essas alterações mandibulares estariam associadas ao deslocamento inferior da maxila também observado imediatamente após a ERM, sem inclinação evidente do plano palatal, ou deslocamento anterior maxilar. 
Faltin Jr.; et al.(1999)realizaram uma comparação dos resultados obtidos na utilização de dois aparelhos, o proposto por Faltin Jr e o clássico HAAS, avaliando os efeitos ortodônticos e ortopédicos de dezesseis pacientes. Realizou-se uma amostra de 32 telerradiografias cefalométricas de 16 pacientes, leucodermas, de 7 a 15 anos, sendo que metade usou um tipo de aparelho e metade outro tipo. Clinicamente tanto o disjuntor palatino bandado preconizado por HAAS, quanto o Faltin Jr, colado nos dentes posteriores provocaram alterações porém o aparelho proposto por Faltin Jr, mostrou que não houve alterações estatisticamente significativas das medidas cefalométricas analisadas, mas reforçam a indicação deste tipo de aparelho para os pacientes neutrovertidos e, principalmente retrovertidos. Enquanto o aparelho fixo tipo HAAS nos revelou que: 1 - houve, em média, um aumento significante ao 5% da profundidade maxilar, com p = 0,02 2 - houve, em média, uma diminuição significante ao 5% do eixo facial com p = 0,047 3 - houve, em média, um aumento altamente significante ao 1% do plano palatino em relação ao plano de Frankfurt, com p = 0,0704, porém ressaltam que haveria necessidade de se usar métodos adicionais para minimizar os efeitos indesejáveis causados pela disjunção palatina, nos pacientes com tendência de crescimento vertical e/ ou mordida aberta anterior. 
Tavares(1999)com o objetivo, por meio de radiografias digitais diretas, avaliara região anterior da sutura palatina mediana, certificar se a mesma recupera o seu aspecto original após a expansão rápida da maxila durante o período de contenção de 90 dias, realizou um estudo em 10 pacientes, com idades variando entre 8 e 12 anos, submetidos à expansão rápida da maxila. Os pacientes foram tratados com o aparelho disjuntor de HAAS, e o protocolo de ativação consistiu em ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite, até que se conseguisse uma sobrecorreção. Posteriormente, o parafuso foi estabilizado e o aparelho mantido em posição por 3 meses como contenção fixa. Radiografias digitais foram tomadas na seguinte sequência: na instalação do aparelho disjuntor, antes de iniciar a expansão; ao final do período de ativações; 30 dias após o termino da expansão e, a partir daí, a cada 7 dias, até completar 90 dias de contenção. Em relação aos resultados, nas primeiras imagens, previamente ao tratamento, era possível observar a sutura com espaço radiolucente bem definido na maioria dos pacientes. Após um mês de contenção pós-disjunção, ocorreu preenchimento daquela ampla área radiolucente com tecido radiopaco pouco reorganizado. Durante o segundo mês de contenção, as imagens indicaram aumento da radiopacidade na área. O osso formado naquela região tornava-se mais uniforme. Durante o terceiro mês de contenção, as imagens demonstraram aumento gradual do espaço correspondente à sutura. As últimas imagens mostraram de maneira geral um osso trabecular bem organizado e radiopaco. Em relação à densidade ótica da região anterior da sutura palatina mediana, houve diminuição na região anterior da maxila entre o inicio da expansão e o final do procedimento. Essa diminuição foi de 17,3% do valor médio dos “pixels” em relação à imagem inicial. Após 40 dias de contenção, observou-se preenchimento daquele espaço com pouco osso organizado, mas recuperando praticamente toda densidade ótica inicial. Após 70 dias de contenção, a média da densidade ótica era 16,61% menor que a densidade inicial. Essa diminuição da densidade ótica parece estar vinculada a uma neoformação óssea na região. Ao final dos 90 dias de contenção, notava-se nova elevação da média da densidade ótica no local, mas essa ainda não atingia a densidade inicial. A média, aos 90 dias, ainda se apresentava 11,66% menor que a inicial, o que demonstra que, após o período de contenção utilizado, o osso e as estruturas neoformadas não se apresentavam totalmente maduras, ou, pelo menos, não totalmente mineralizadas na maioria dos pacientes. Concluiu então que a região anterior da sutura palatina mediana não recuperou completamente o seu aspecto radiográfico normal durante o período de contenção de 90 dias. 
Fabriniet al(2006)as alterações mais comuns de desenvolvimento revelam que arco superior assume uma forma triangular, o que caracteriza a atresia maxilar. A consequência disso é a ocorrência de mordidas cruzadas, podendo ser esquelética, mordida cruzada posterior dentária, mordida cruzada total, mordida cruzada posterior bilateral ou unilateral e atresia maxilar acompanhada de atresia do arco inferior. 
Silva Filhoet al (2007)com o propósito de avaliar a ossificação da sutura palatina mediana por meio da tomografia computadorizada, realizou um estudo em 17 crianças comidades variando entre 5 a 10 anos, sendo 16 portadoras de dentadura mista e 1 decídua, tratados com aparelho expansor fixo do tipo Haas. O protocolo de ativação foi determinado por uma volta completa diária no parafuso expansor, até se obter uma boa morfologia do arco superior, seguido de um período de contenção de 8 a 9 meses com o aparelho expansor fixo. Foram realizadas 3 tomografias: antes da expansão; imediatamente após a fase ativa da expansão e após a fase de contenção com o aparelho expansor. Os cortes tomográficos foram avaliados pelos autores após a fase de contenção e também foi utilizada uma ferramenta de medição para avaliação da distância aberta no extremo anterior da sutura palatina mediana e a região da espinha nasal posterior, seguidos de cálculo da média e desvio padrão desta distância. Puderam então concluir que houve reorganização da nova sutura em todas as crianças, sendo esta inteiramente ossificada após período de 8 a 9 meses de contenção. 
 
 
 
 
 
Ramireset al(2008)segundo o mesmo, a idade do paciente é um fator que deve ser considerado para o sucesso do tratamento, sendo o período da puberdade ou pré-puberdade o mais adequado para a intervenção. Este procedimento é considerado eficaz para a correção da atresia maxilar em crianças e adolescentes que possuem idade aproximada de até 15 anos. Após o período de crescimento, a sutura intermaxilar é obliterada, gerando resistência esquelética. Devido à esse fato, é necessário associar um procedimento cirúrgico ao tratamento ortodôntico em pacientes adultos na maioria dos casos. 
Silva Filho et al.(2008), em um estudo radiográfico, analisaram a ossificação da sutura palatina mediana após o procedimento de expansão rápida da maxila, para isto reuniu uma amostra constituída de trinta e oito pacientes variando entre seis e onze anos, com idade média de nove anos, sendo dezenove meninos e dezenove meninas utilizando o aparelho expansor fixo tipo Haas. A ativação do aparelho expansor constou de uma volta completa por dia sendo 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta à noite, durante um período de sete dias. Utilizou-se a radiografia oclusal total da maxila para o diagnóstico da abertura da sutura palatina mediana e para o acompanhamento da neo formação óssea subseqüente. As radiografias foram realizadas no estágio de pré-expansão, mensalmente durante o período experimenta e na fase de contenção, com o aparelho expansor mantido na boca, por um período médio de 4,5 meses. As radiografias foram digitalizadas em um scanner com leitor de transparência com uma ampliação de 100%. 
Após a conclusão da digitalização as imagens foram dispostas lado a lado obedecendo a uma ordem cronológica crescente. Dois examinadores com formação em ortodontia classificaram as imagens da sutura palatina mediana nas radiografias oclusais totais da maxila, tendo como referência a imagem da pré-expansão em escores que variam de 1 a 4. 
1-Ausência de ossificação; 
2-Ossificação difusa; 
3-Ossificação difusa e presença das margens ossificada delineando a sutura nova; 
 4-Sutura nova ossificada. 
 Com este estudo os resultados revelaram que é necessários pelo menos três meses para a completa neo formação óssea da sutura palatina mediana, mediante análise da imagem radiográfica oclusal, durante a fase passiva da expansão rápida da maxila. Entretanto, devido à variação individual no tempo de ossificação da sutura palatina e visando menor efeito de recidiva, recomenda-se que o aparelho seja mantido passivo por pelo menos seis meses. 
A imagem avaliada radiograficamente se mostrou confiável para a determinação da época correta de remoção do aparelho expansor. 
Rossiet al (2009)relataram que a determinação do grau de maturação esquelética por meio da análise de radiografias de mão e punho é de grande importância no diagnóstico e plano de tratamento das más oclusões esqueléticas. Isso se deve ao fato que dentre as idades biológicas (idade cronológica, esquelética, morfológica, dentária, circumpuberal), a idade esquelética representa com mais fidelidade o desenvolvimento somático geral do indivíduo. 
A expansão rápida da maxila (ERM) é uma abordagem terapêutica que visa o aumento das dimensões transversais do arco maxilar atrésico com auxílio de aparelhos ortodônticos ativos. 
Davidet al(2009)com o propósito de avaliar e mensurar a sutura palatina mediana por meio de radiografias oclusais da maxila, realizou um estudo em 17 pacientes com idades variando entre 7 e 22 anos, que utilizavam o aparelho disjuntor de Haas. As radiografias foram tomadas em duas etapas: a primeira logo após a instalação do aparelho e a segunda após a constatação clinica da disjunção. Analisando as radiografias, verificaram que houve abertura de diastema entre os incisivos em 69% dos casos, valores estes de 0,45 ± 0,55mm antes e 1,36 ± 0,81mm após a disjunção. Ao avaliar a magnitude de abertura da sutura palatina mediana na região da crista alveolar, a 10mm da crista para posterior na sutura palatina mediana e a 3mm do segmento distal do parafuso expansor para posterior na sutura palatina mediana, observaram os valores de 1,61 ± 0,74mm , 0,98 ± 0,50mm e 0,58 ± 0,58mm, respectivamente. Concluíram então que, a disjunção palatina ocorreu na maioria dos casos (69%), mostrando uma conformação triangular de abertura da sutura palatina mediana, com a base do triângulo voltada para a região anterior e o vértice para posterior. 
Gracco et al. (2010) avaliaram o volume palatal após a expansão rápida da maxila na dentição mista, cuja amostra utilizada foi composta por 30 pacientes, sendo 18 do gênero feminino e 12 do gênero masculino em dentição mista. Foram tratados precocemente com um dispositivo de Haas. A idade média dos pacientes tratados pelo mesmo operador, no início da expansão foi de 7 anos e 5 meses todos pacientes tinham boa qualidade dos dentes superiores e sem cáries. Em todos os casos a ativação do dispositivo foi realizada por um único torno de seus parafusos por dia até que a cúspide palatina do primeiro molar superior entrou em contato com a cúspide vestibular do primeiro molar inferior. Após a conclusão da fase de expansão, o dispositivo foi usado para manter a mandíbula expandida por um período de 12 meses, antes de ser removido. As impressões do arco maxilar foram tomadas em três intervalos diferentes durante o período da expansão: no início do tratamento T1, após a remoção do dispositivo (média de 12 meses), T2 e depois de um período de observação antes da segunda fase do tratamento ortodôntico com um aparelho fixo T3 (média de 2,6 anos). Todas as impressões foram feitas em vinil polissiloxano, os modelos de gesso obtidos foram submetidos a digitalização piezoelétrico. Este processamento scan sistema, em conjunto com software apropriado permite o seguinte: (1) reconstrução 3D precisa do modelo, (2) medições precisas e (3) volume do objeto digitalizado para ser avaliado. Com este estudo os autores concluíram que a Expansão rápida da maxila é um meio eficaz para aumentar o volume do palato e permanece estável ao longo do tempo. E a aplicação de tecnologia de engenharia reversa através de laser para digitalização de modelos de gesso para obter virtual 3D supera as limitações de análise em 2D. 
Baratieriet al.(2010)estudaram os efeitos transversais da expansão rápida da maxila em pacientes com má oclusão de classe II: avaliação por tomografia computadorizada cone-Beam, e para este estudo foram selecionadas 17 crianças. Dentre essas crianças havia 8 meninos e 9 meninas, com idade média de 10,67 anos e 10,05 anos, respectivamente, com má oclusão de classe II, divisão 1, e deficiência transversal esquelética da maxila. Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de expansão rápida da maxila preconizada por Haas para pacientes até 14 anos. Os aparelhos foram padronizados com fio de aço de 0, 047” de diâmetro e parafuso expansor de 11mm ( Dentaurum, modelo Magnum). A ativação inicial do aparelho foi de uma volta completa(0,8mm) no dia da instalação, e duas ativações diárias de ¼de volta (0,2mm por ativação, 0,4mm diários) até a face palatina dos molares superiores contatar a face vestibular do molar inferior quando o paciente projetava a mandíbula, até obter relação de classe I. A fase ativa variou de duas a tres semanas, quando então o parafuso expansor foi estabilizado com fio de amarrilho 0,012”duplo. O aparelho expansor foi mantido em boca passivo durante os seis meses seguintes, sendo removido ao final desse período. As TCCBs foram solicitadas no pré-tratamento (T1), imediatamente após a estabilização do parafuso expansor (T2), e depois de completados seis meses de contenção, quando o aparelho foi removido (T3). Para a aquisição de todas as imagens tomográficas, foi utilizado o mesmo aparelho de tomografia ( iCAT), de acordo com protocolo padronizado e tempo de escaneamento de 20 s. Os exames realizados em T1, T2,e T3 foram salvos em formato Dicom (digital imaging and communications in medicine) e com auxílio do software Dolphin Imaging versão 11.0, foi possível a reconstrução das imagens tomográficas em 3D e a realização das avaliações. A abertura da sutura palatina mediana foi clinicamente confirmada em todos os pacientes com a abertura do diastema interincisivos do terceiro ao quinto dia após o início da ativação do aparelho expansor, e visualizada na imagem tomográfica realizada em T2. Com o presente estudo foi concluído que os pacientes com má oclusão de classeII avaliados obtiveram aumento significativo da dimensão transversa, tanto esquelético quanto dentário, sem causar alterações nos molares de ancoragem. O período de seis meses de contenção com aparelho expansor de Haas permitiu manter o ganho transversal esquelético e o retorno da inclinação dentoalveolar inicial. 
Kee Joon Leeet al(2010) relataram que após os quinze anos de idade a previsibilidade da disjunção torna-se reduzida, a partir de então a disjunção cirúrgica passa a ser a alternativa mais viável em casos de atresias maxilares severas. A relutância por parte dos pacientes em submeter-se à cirurgia ortognatica, especialmente em casos que será necessário mais de um procedimento cirúrgico, fez aumentar a demanda por uma alternativa não cirúrgica. 
De Abreu Carceles,et al(2013)citaramtrês formas de se obter a expansão rápida do arco maxilar: Ortodôntica, Orto-cirúrgica e Cirúrgica, indicações essas que vão depender da idade do paciente Expansão Rápida da Maxila e também do grau da deformidade apresentado. A expansão ortodôntica, também denominada Expansão Rápida da Maxila-ERMé um procedimento, que consiste em um aparelho expansor cimentado nos dentes pré-molares e molares superiores, e através de consecutivas ativações, obtémse a expansão desejada. Procedimento este bastante eficaz para o tratamento da atresia maxilar em crianças e adolescentes com menos de 15 anos. Após esta idade, com o término do crescimento, e consequente maturação óssea, ocorre uma obliteração da sutura intermaxilar, levando à resistência esquelética, fazendo com que seja necessário a associação de um procedimento cirúrgico combinado ao ortodôntico. 
 
3.1-ERM –EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA 
 
Le Foulon(1839) realizou o primeiro relato de expansão maxilar,quando utilizou um arco transverso e conseguiu um aumento de 14mm na distância entre os molares superiores permanentes. Em 1860, Angel relatou que expandiu uma sutura palatina por meio de um aparelho fixo no palato, observando, após duas semanas a presença de um diastema entre os dois incisivos superiores, o que evidenciou a separação da sutura palatina mediana. 
Angell (1860) a primeira citação sobre a expansão maxilar foi feita no artigo “Tratamento das Irregularidades dos Dentes Adultos e Permanentes”, no qual o autor afirmou que, ao se separar a sutura palatina mediana, ocorre um alargamento do palato do paciente pelo uso de um aparelho metálico que contenha um parafuso de expansão 
Haas(1965) a expansão rápida da maxila é a separação da sutura palatina mediana, abrindo-a juntamente com a base esquelética da maxila, pelo uso de um aparelho disjuntor como preconizado pelo autor. 
Haas(1965) observouque as forças aplicadas para a separação lateral dos maxilares movimentavam a maxila para frente e para baixo, similar ao efeito do crescimento, devido à orientação das suturas entre a maxila e seus ossos de suporte, provocando alterações na oclusão, como abertura da mordida, aumento do ângulo do plano oclusal e do plano mandibular. 
Haas et al (1970) a separação da sutura palatina mediana para expansão de arcos maxilares foi defendida pelos estudiosos citados. 
Haas et al(1970) naortodontia, no âmbito das maloclusões, a mordida cruzada, causada por atresia maxilar ou por inclinação dentária, é de granderelevância. É percebida na dentição decídua e dificilmente sofre autocorreção. A Ortodontia dispõe de um grande número de aparelhos ortodônticos que proporcionam a correção da dimensão transversa da maxila através de expansão, entre eles o aparelho disjuntor preconizado por Haas. 
Graberet al(1979) a técnica de disjunção palatina não foi utilizada nos Estados Unidos, segundo a literatura durante 40 anos e só voltou a ser utilizada no meio científico americano como indicação aos pacientes com deficiência na função e na estabilidade nasal. Pesquisadores, no final da mesma década, passaram a associar a técnica de expansão maxilar ao tratamento de pacientes fissurados palatinos 
Fabrini et al (2006) as alterações mais comuns de desenvolvimento revelam que o arco superior assume uma forma triangular, o que caracteriza a atresia maxilar. A consequência disso é a ocorrência de mordidas cruzadas, podendo ser esquelética, mordida cruzada posterior dentária, mordida cruzada total, mordida cruzada posterior bilateral ou unilateral e atresia maxilar acompanhada de atresia do arco inferior. 
Scanavini et al(2006)relataram que a deficiência transversal da largura maxilar pode ser oriunda de fatores genéticos ou ambientais, envolvendo apenas os segmentos dentários posteriores ou estar associada a um comprometimento esquelético da maxila, apresentando um aspecto atrésico, com uma abóboda palatina ogival e estreita, necessitando, para sua correção, de uma expansão capaz de promover uma alteração ortopédica dos segmentos maxilares, mantendo a integridade dos tecidos envolvidos e minimizando os efeitos de inclinação dentária. 
Silva(2012) afirmou que a ERM,sendo uma alternativa terapêutica na correção da atresia maxilar, pode ser realizada através da disjunção palatal, aumentando o perímetro do arco dentário através de aparelhos ortopédicos. Entre eles estão os aparelhos Haas, que são dento-muco-suportados e possuem acrílico no palato. 
Sangalli (2012)reforçou que a ERM caracteriza-se por utilizar forças de elevada magnitude com o intuito de obter resposta esquelética máxima, através da abertura da sutura palatina mediana. Os principais relatos sobre a ERM com a disjunção maxilar, tem-se início pelos meados do século XIX. No entanto, a técnica de ERM difundiu-se no início dos anos 70, inicialmente, com os estudos de Haas e, desde então, inúmeros autores vem preconizando seu uso. 
 De Abreu Carceles, et al (2013) para a expansão rápida da maxila ou disjunção maxilar são utilizados aparelhos fixos como o disjuntor de Haas, que é um aparelho dento-muco-suportado com a finalidade de se obter a expansão rápida do arco maxilar citamos três formas: Ortodôntica, Orto-cirúrgica e Cirúrgica cujas indicações dependem da idade do paciente, Expansão Rápida da Maxila e também do grau da deformidade apresentado. 
Ashok(2014) uma das causas das discrepâncias transversais poderia ser de ordem genética, consequência do padrão morfogenético final que está na dependência da herança, quando herdada, ou ambiental, visto que muitos dos arcos dentários maxilares contraídos são o resultado de uma função anormal. As alterações na respiração podem causar mordidas cruzadas posteriores. A respiração quando alterada pode levar à postura lingual reduzida, à rotação da mandíbula, e menor desenvolvimento transversalda maxila. Além disso, indivíduos alérgicos também estão sujeitos a desenvolver constrição maxilar. 
 
 
 
FIGURA 1. FASE II- SUTURA PALATINA MEDIANA APÓS SEU ROMPIMENTO- IMAGEM DIGITALIZADA. FONTE: MARTINS et al. 2009 
 
 
 
3.1.1-INDICAÇÕES-CONTRAINDICAÇÕESPARAO PROCEDIMENTO- ERM 
 
Bishara; Staley (1987)afirmaram os autores, a disjunção palatina ou expansão rápida da maxila- ERM é um tipo de intervenção ortopédica indicada principalmente nos casos de: 
· Deficiências maxilares reais e relativas; 
· Estenose nasal grave 
· Classe III cirúrgica, não-cirúrgica e pseudo Classe III; 
· Paciente com fissura de palato 
· Problemas de comprimento de arco 
· Casos de boa largura onde o deslocamento anterior da maxila é desejável; 
· Pacientes respirador bucal (associados a palato ogival)  Pacientes Classe I com mordida cruzada e desvios funcionais;  Atresias maxilares. 
 
Ainda, prossegue o autor, a disjunção palatina está contraindicada: 
· Nos pacientes que não colaboram 
· Quando apenas um dente está cruzado 
· Quando há mordida aberta anterior e plano mandibular alto; 
· Em pacientes que apresentam um perfil facial convexo, 
· Em pacientes com assimetria esquelética de maxila e/ou mandíbula 
· Em pacientes adultos com discrepâncias esqueléticas vertical e Antero- posterior severas. 
 
Águila (2001) a correção da atresia da maxila deve vir acompanhada de um mínimo de estabilidade, assim como da inclinação correta vestibulolingual dos dentes e da integridade do periodonto de sustentação. O autor adota a filosofia de tratamento referente à atresia maxilar como sendo de expansão lenta para a atresia dento-alveolar e expansão rápida da maxila para a atresia esquelética. Na dentição permanente, cerca de 90% das atresias são consideradas esqueléticas, enquanto na decídua e mista as seguintes situações exigem expansão ortopédica precoce:  Atresia da maxila associada à classe II divisão 1  Mordida cruzada posterior com retrusão real ou relativa do terço médio da face nas más oclusões de Classe III  Mordida cruzada total  Respiração bucal associada à compressão maxilar (palato ogival)  Atresia da maxila acompanhada de apinhamento primário isolado na maxila  Mordida cruzada uni ou bilateral com inclinação vestibulolingual normal do processo dento-alveolar. 
Mendonça et al(2015) as variações da aplicação da ERM mostraram-se eficazes não apenas na correção da mordida cruzada posterior, mas também, na expansão do arco inferior para a obtenção de espaço nos casos de apinhamento dentário, na correção axial dos dentes posteriores, assim como um adjuvante no tratamento das Classes II. 
 
3.1.2-EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDACIRURGICAMENTE ERMAC 
 
 
 A expansão rápida cirúrgica de maxila é indicada geralmente para pacientes com idade um pouco mais avançada e consequente maturação óssea completa.Deficiências transversais superiores a 5mm, deformidades transversais isoladas, deformidades transversais associadas a deformidades verticais e/ou anteroposteriores e em deficiências transversais da maxila com maior envolvimento na região anterior. 
Byloff & Mossaz (2004) analisaram as alterações produzidas pela expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) de forma longitudinal em 14 pacientes com idade entre 18 e 41 anos. Um aparelho Hyrax pré-fabricado foi cimentado antes da intervenção cirúrgica, a qual consistiu de uma corticotomia bucal maxilar com separação pterigóide. Os modelos e as radiografias cefalométricas póstero-anteriores (PA) foram realizados antes da expansão (T1), no final da expansão (T2), no final da contenção (T3) e no mínimo um ano após a cirurgia (T4). A expansão total e a recidiva foram mensuradas diretamente nos modelos. As distâncias transversas aumentaram mais nos 1ºs molares (8,7 mm) e pré-molares (8,1 e 8,3 mm) do que na região do canino (5,2 mm) e do 2° molar (5,5 mm). Uma recidiva mínima ocorreu durante a fase de contenção. A largura do arco diminuiu mais durante o período pós-contenção, com uma redução mais evidente nos dentes utilizados como ancoragem durante o procedimento de expansão (-2,0 mm para os primeiro pré-molares e -2,6 mm para os primeiros molares). O recidivo dentário total médio foi de 28%. A análise radiográfica PA das alterações angulares demonstrou 9,6º de inclinação lateral por extremidade durante a expansão. Um terço desse movimento recidivou durante o período de contenção (-3,3º) e tal tendência (-6,0º) continuou durante a fase de pós-contenção até alcançar praticamente o valor original em T1. As alterações esqueléticas monitoradas nas radiografias cefalométricas PA foram mínimas com grande variação individual. A expansão média mensurada na proximidade da região com osteotomia foi de apenas 1,3 mm. 23 Dessa quantidade, 0,4 mm foram perdidos durante a contenção e os períodos póscontenção. Com base nos resultados obtidos, os autores concluíram que a expansão esquelética da maxila por meio da ERMAC constituiu principalmente uma rotação lateral das metades maxilares com apenas uma translação horizontal mínima. 
Azenha, M.R. et al. (2008) descreve que a idade média dos pacientes submetidos à ERMCA varia de 19 a 29 anos de acordo com a literatura, com o período de manutenção do aparelho expansor após o procedimento cirúrgico variando de 2 a 12 meses. Entre as suas vantagens há a rapidez em se obter a expansão, segurança para correções de até 14 mm e a possibilidade de uso de anestesia local, o que reduz o custo do procedimento. 
Sant’Ana, et al. (2009) o objetivo principal das osteotomias na técnica da ERMAC é reduzir a resistência à expansão maxilar, sendo elas realizadas nas paredes laterais da maxila, nas suturas pterigomaxilares e na sutura palatina mediana. 
 
 
3.1.3- APARELHO PARA ERM –TIPO HAAS 
 
Para a expansão maxilar são preconizados alguns tipos de aparelhos os quais são classificados de acordo com o tipo de ancoragem utilizado na fixação destes dispositivos. Podemos citar o aparelho expansor tipo Haas cuja principal característica é promover o afastamento dos processos maxilares e o fato de ter ancoragem dento-muco-suportada, 
 
Capelozza FilhoSilvaFilho (1997) descreveram sobre o aparelho para ERMtipo Haas, segundo os autores durante as ativações uma força de grande magnitude é gerada, podendo oscilar entre 1000 a 3500 gramas em uma única ativação, e acumular mais de 7000 gramas durante as ativações consecutivas, contra os dentes superiores e o palato. Esta força corresponde à força necessária para vencer a resistência óssea e sutural e separar os processos maxilares e palatinos ao nível da sutura palatina mediana.Além do esperado aumento na largura do arco dentário, o aparelho também propicia expansão palatina alta, o que corresponde a um significativo acréscimo transversal na região profunda do palato. A evidência clínica da separação dos processos maxilares dá-se pela abertura gradativa do diastema entre os incisivos centrais superiores Depois da terceira volta completa do parafuso, os incisivos recebem o impacto da disjunção maxilar, caracterizando-se, a partir de então, uma relação direta entre a magnitude do diastema aberto e a quantidade de efeito ortopédico induzido pela expansão. O efeito ortodôntico é representado pela vestibularização dos dentes posteriores e processo alveolar. Esse procedimento clínico da expansão rápida da maxila inclui uma fase ativa, que libera forças laterais excessivas, e outra passiva, de contenção. A fase ativa tem início 24 horas após a instalação do aparelho e implica em acionar o parafuso uma volta completa por dia, 2/4 de manhã e 2/4 à tarde, até a obtenção da morfologia adequada do arco dentário superior. A sobreposição é imprescindível, posto que, além da esperada recidiva dento-alveolar, a recidiva esquelética também acompanha a expansão rápida da maxila. Após a retirada do aparelho disjuntor, inicia–se o processo de contenção, com a placa palatina removível, por um período mínimo de 6 meses. Para as dentaduras decídua e mista o aparelho sofrealgumas modificações, sendo considerado Haas modificado. 
 
 	 
 
Figura 2.APARELHO EXPANSOR TIPO HAAS(Adaptado de: De Souza, M.M. et al.( 2009) 
 
 
 
 
Figura 3. APARELHO EXPANSOR FIXO TIPO HAAS MODIFICADO Fonte: Silva Filho etal. (2009) 
 	 
 
3.1.4-PRINCIPAIS EFEITOS ORTOPÉDICOS E ORTODÔNTICOS DA ERM 
 
 
A abertura de um diastema entre os incisivos centrais superiores representa o efeito ortodôntico mais característico da ERM e foi citado por vários autores. 
Kawakamiet al.(1999) constataram que a ERM provoca um deslocamento para baixo e para frente da maxila, tendo como consequência uma rotação mandibular no sentido horário ocasionando um aumento da altura facial anterior inferior. Aumentos estatisticamente significantes na largura inferior da cavidade nasal e na largura maxilar foram citados por esses estudiosos. 
 
 
 Figura 4. Figura 5 
 
Figura 4. INTEGRIDADE DA SUTURA PALATINA MEDIANA (PRÉ-EXPANSÃO). 
Figura 5. ABERTURA DA SUTURA PALATINA MEDIANA- (PÓSFASE ATIVA DEEXPANSÃO)FONTE SILVA FILHO ET AL. ,2008 
 
 
Fase I- Antes 	da 
expansão 	da maxila 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura6 - ANTES DA EXPANSÃO DA MAXILAMARTINS et al. (2001) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fase II-Após expansão da maxila 
 
 
Figura 7- Após expansão da maxilaFONTE: MARTINS ET AL. (2001) 
 
 
 
3.1.5-EFEITOS SECUNDARIOS DA ERM 
 
 
Silva Filho e Capelloza Filho et al.(1988), em função do tamanho e da posição que o aparelho do tipo Haas ocupa na boca, o desconforto imediato é evidente principalmente no desempenho das funções como fala e a deglutição. Ocorre uma variação no período de adaptação, de indivíduo para indivíduo. A dor é suportável durante as ativações. No início a dor se manifesta sob a forma de pressão sobre os processos alveolares e sobre os dentes de ancoragem. Com a evolução da disjunção subsequente, a dor se estende para os ossos e suturas mais distantes. O sintoma de dor atinge o pico máximo tão logo a ativação seja realizada e diminui alguns minutos após. Algumas vezes é necessária uma analgesia moderada. Durante a abertura do diastema entre os incisivos centrais, alguns indivíduos apresentam sensibilidade anormal nestes dentes. Nos dentes de ancoragem podem ocorrer os seguintes efeitos secundários: reabsorção radicular, nódulos pulpares, perda óssea alveolar com perda de inserção periodontal e alterações na mucosa palatina. Quando a resistência óssea impede ou dificulta a abertura da sutura palatina mediana, há uma exacerbação da sensibilidade dolorosa localizada na região de mucosa palatina, devido à Expansão Rápida da Maxila, compressão exercida pelo apoio de acrílico do aparelho tipo Haas. A dor intensa localizada é o primeiro sinal de que a mucosa está sendo lesada e a conduta clínica deve envolver a remoção do aparelho e o desgaste do apoio palatino, caso contrário, a condição clínica pode se agravar com as ativações subsequentes levando à necrose da mucosa acompanhada de hiperplasia. 
Sarver e Johnston (1989) em um trabalho de pesquisa compararam 20 pacientes que utilizaram o disjuntor com cobertura de acrílico colado aos dentes posteriores com 60 pacientes tratados com o disjuntor tipo Haas, da amostra de WERTZ. Observaram as seguintes características do aparelho colado: 
1) o deslocamento anteroinferior da maxila, associado à ERM, pode ser anulado ou diminuído com o aparelho; 
2) além de atuar na expansão, pode limitar as alterações na dimensão vertical, produzindo forças intrusivas em ambos os arcos, como um aparelho funcional (BiteBlock–Bloco de Mordida Posterior); 
3) houve um suave movimento póstero-superior da ENP e 4) ocorreu um movimento para baixo e para trás da ENA. 
Baseados nos resultados, os autores sugerem esse tipo de aparelho no tratamento de pacientes com ângulo do plano mandibular obtuso, face longa e tendência à mordida aberta anterior, uma vez que o deslocamento inferior da maxila pode ser desfavorável nos pacientes com crescimento vertical. Além disto, o aparelho pode ser indicado para pacientes com Classe II, que necessitem de ERM, uma vez que o deslocamento da maxila para a frente apresenta-se menor. 
Fabrinni et al (2006) relataram que a hiperemia na mucosa palatina pode estar associada à hiperplasia quando se estende até a gengiva marginal e os benefícios trazidos pelo aparelho expansor fixo do tipo Haas dento-mucosuportado supera os inconvenientes da agressão à mucosa palatina. 
 
BaratieriC. et al, (2010) por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico, avaliou os efeitos transversais da ERM com o aparelho de Haas em um grupo de crianças com idade média de 10 anos e portadoras de má oclusão de Classe II. Segundo sua conclusão a ERM foi efetiva no aumento da dimensão transversal da maxila, sem causar inclinação dos molares de ancoragem. Após a ERM o resultado foi um aumento significativo da largura maxilar basal, alveolar e dentária de 1,95 mm, 4,30 mm e 6.89 mm, respectivamente, e inclinação vestibular dos primeiros molares direito (7,31º) e esquerdo (6,46º). Ao final do período de contenção, manteve o aumento transversal e a inclinação dento-alveolar retornou ao valor inicial. 
Martins et al (2014) afirmaram que, sob a ótica da ERM em indivíduos adultos, existem estudos que revelam uma resistência maior ao rompimento da sutura acumulando-se maior força de ativação e, em consequência, levando- se a um aumento de pressão sobre o osso marginal vestibular com aumento da intensidade da dor além da significativa inclinação vestibular dos dentes posteriores e subsequente comprometimento periodontal restringindo a expansão maxilar. Afirmam que a pressão superficial do apoio de acrílico contra a mucosa e a gengiva marginal, bem como a dificuldade na higienização são alguns dos aspectos negativos do aparelho de Haas. A irritação verificada ao se retirar o aparelho expansor desaparece após alguns dias. 
 
 
3.1.6-EFEITOS COLATERAIS DA ERM- REABSORÇÃO RADICULAR 
 
Silva Filho et al (1992). Várias pesquisas demonstram a existência de reabsorção radicular como efeito colateral da disjunção maxilar. Langford e Langford e Sims, depararam-se com áreas de reabsorção radicular no vestibular dos pré-molares extraídos de pacientes que se submeteram à expansão rápida de maxila. Além disso, foram encontradas áreas de reparação e quanto maior o tempo de contenção, mais avançado o reparo com cemento celular das superfícies reabsorvidas. Reabsorção apical radicular de incisivos centrais superiores de pacientes submetidos à expansão rápida de maxila só foi estudada pelos pesquisadores citados. 
 Há vários relatos na literatura sobre estudos que demonstram, como efeito colateral da disjunção maxilar a existência de reabsorção radicular. Barber e Sims no ano de 1981, examinaram, através de microscopia eletrônica de varredura, os efeitos da expansão rápida de maxila em pré-molares extraídos após a expansão. 
Os pré-molares de ancoragem apresentaram reabsorção radicular, com predomínio na face vestibular dos mesmos e, quanto maior o tempo de contenção, mais extensa foi a reabsorção vestibular. As reabsorções encontradas eram rasas e extensas, porém não tinham profundidade. 
O reparo com cemento celular foi observado durante o período da pesquisa, mas com pouca evidência de reinserção periodontal. 
Langford e Langford e Sims, (1982) encontraram áreas de reabsorção radicular no vestibular dos pré-molares extraídos de pacientes que se submeteram à expansão rápida de maxila. 
Além disso, foram encontradas áreas de reparação, e quanto maior o tempo de contenção, mais avançado era o reparo com cemento celular das superfícies reabsorvidas. 
 Nesses estudos os pesquisadores não conseguiram correlacionar o tempo de expansão com o de contenção e área total de reparo dos dentes de ancoragem do aparelho expansor. 
Odenrick et al., (1991)realizaram exame histológico de pré-molares extraídos no período após a expansão rápida maxilar de cinco pacientes tratados com expansor de Hyrax e quatro tratados com expansor de Haas. Nesse estudo, as maiores áreas de reabsorçãoforam encontradas nos dentes extraídos logo após a expansão e áreas menores de reabsorção encontradas nos pré-molares daqueles pacientes que estavam em contenção por um período maior, diferindo dos achados de Barber e Sims já citados. O grupo de pacientes tratados com aparelho de Haas apresentou menos reabsorção radicular do que aquele que recebeu tratamento com o de Hyrax. Portanto, os autores recomendaram o uso de aparelho dentomuco-suportado para minimizar a incidência de reabsorção radicular. 
 
3.2-APARELHO EXPANSOR TIPO HAAS 
 
Os aparelhos de expansão maxilar podem ser classificados em dois tipos: de expansão rápida e de expansão lenta. Os aparelhos de expansão rápida produzem forças pesadas que atuam sobre o palato e resultam em abertura da sutura palatina mediana (efeito esquelético) em um curto espaço de tempo, já os de expansão lenta aplicam forças mais leves sobre o palato, e na maioria dos casos não exercem efeito sobre a sutura palatina, o que resulta em inclinação dos dentes posteriores superiores (efeito dentário). 
Foi descrito por Haas. 
É um aparelho dento-muco-suportado que consiste em quatro bandas posicionadas nos primeiros pré-molares e primeiros molares permanentes (dentição permanente). Pacientes em fase de dentição decídua, os segundos molares e os caninos decíduos constituem os dentes de ancoragem, e em dentição mista, os primeiros molares permanentes e os caninos decíduos são englobados no aparelho. 
Caracteriza-se pela presença de um parafuso expansor na parte média do aparelho onde é incorporado acrílico, devendo ficar levemente afastado dos tecidos moles (palato e gengiva marginal livre) e região distal do primeiro molar permanente. As bandas e corpo de acrílico são interligados por fios 1,2mm. Este fio deve se estender anteriormente e posteriormente ao longo das superfícies bucais e linguais dos dentes posteriores a fim de aumentar a rigidez. 
Capelozza Filho; Silva Filho (1997)Kawakami et al.(1999); Galon (2003); Lima; Bernardes (2003);LlimaFilho et al. (2003); Viana et al. (2003); Lima Filho et al.( 2004); rosa et al. (2006); Scanavini et al.(2006); Silva Filho et al. (2007); Silva Filho et al. (2008); David et al. (2009); Matta et al. (2009); Martins et al. (2009); Silva Filho et al. (2009)o aparelho disjuntor tipo Haas e Haas modificado foi preconizado pelos autores citados. 
O aparelho empregado para estágios de dentição decídua e mista recebe uma pequena modificação. Contém apenas duas bandas na região posterior, sendo adaptadas no 2º molar decíduo ou 1º molar permanente. O dente de ancoragem anterior, o canino decíduo, não recebe banda, e sim, uma extensão da barra de conexão que abraça este dente à semelhança de um grampo em “C 
 
 
 
 
Aparelho Haas modificado instalado (antes da ativação) 
. 
Figura 8. FONTE: CAPELOZZA FILHO & SILVA FILHO, (1997) 
 
 
3.2.1-ATIVAÇÃO DO PROTOCOLO PROPOSTO POR HAAS 
 
Haas Lima Filho, R. M. A. (2009) O Protocolo de ativação proposto por Haas Lima Filho, é resultado de um estudo que definiu um protocolo de expansão específico para diferentes faixas etáriaNeste protocolo, ainda menciona a utilização de aparelho expansor tipo Haas de máxima ancoragem dento-muco-suportado e considera que a ativação do aparelho ocorre em três quartos de volta sabendo que um quarto de volta corresponde a 0,25 mm. Relativamente a orientação por faixa etária observa-se o intervalo de tempo com a evolução clínica da expansão do aparelho tipo Haas: 
a) Até aos 14 anos de idade  4 quartos de volta ao instalar o aparelho.  2 quartos de volta por dia  2 a 4 quartos de volta no controlo semanal  Duração aproximada de 3 semanas.  Parafuso expansor aberto de 12 a 16 mm na estabilização.  Manutenção do aparelho em posição no mínimo por 3 meses. 
b) Dos 15 aos 18 anos de idade  2 quartos de volta ao instalar o aparelho.  1 quarto de volta ao dia.  2 semanas entre os controlos semanais (opção de 1-2 quartos de volta)  Duração aproximada de 6 semanas.  Abertura do parafuso de 12 a 16 mm na estabilização.  Manutenção do aparelho em posição por no mínimo 3 meses.  Pode-se ajustar o aparelho ocasionalmente modificando-o ao se levar em conta o conforto do paciente. 
c) Dos 18 aos 25 anos de idade Expansão Rápida da Maxila  1 quarto de volta na instalação  1 quarto de volta em dias alternados.  Observação a cada 4 semanas.  Duração de 12 a 14 semanas aproximadamente.  Abertura do parafuso de 12 a 14 mm na estabilização.  Manutenção do aparelho em posição por no mínimo 3 meses. Ajuste no aparelho é modificado, ocasionalmente, dependendo do conforto do paciente. 
d) Dos 25 anos até à senilidade  1 volta na instalação  Iniciar com uma volta todos os dias. Se a duração da pressão aumentar, parar a ativação. A taxa de ativação será ajustada com base no conforto, podendo reduzir a ativação pela metade, ou seja, caso haja desconforto e a ativação for de uma volta por dia, propor uma volta dia sim dia não. Se a ativação for dia sim dia não, ativar a cada três dias ou duas vezes por semana. Raramente, ou quase nunca, será necessário ajustar uma vez por semana.  Observação a cada 6-8 semanas.  Duração aproximada 28-40 semanas.  Parafuso aberto 12-14 mm 
na estabilização.  Aparelho sempre deixado no local por pelo menos 3 meses. 
 Por volta dos 20 anos de idade o protocolo é discutível. SegundoHaas“enquanto houver sutura” é possível expandir, no entanto, existe um consenso na literatura de que “quanto maior a idade do paciente pior o prognóstico” 
Person;Águila(2001) os autores pesquisaram o fechamento das suturas palatina mediana e palatina transversa da maxila e concluíram que os fechamentos das mesmas começam geralmente, na mesma idade embora não evoluam no mesmo grau que o fechamento das demais suturas da calota craniana. Admite-se que ao final do crescimento maxilar, aos 14 anos para as mulheres e aos 18 anos de idade para os homens, inicia-se a obliteração das suturas mediana e transversa do maxilar e provavelmente das outras suturas maxilares. 
Martins et al(2009)alguns autores preconizaram a ativação do parafuso disjuntor com ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite. 
David et al.(2009)outros autores preconizaram a ativação do parafuso disjuntor com uma volta completa ao dia, sendo 2/4 pela manhã e 2/4 à tarde. 
 
3.2.2-VANTAGENS E DESVANTAGENS DO DISJUNTOR TIPO HAAS 
 
Vantagens: 
 
Woitchunas et al, (2010) relata que o disjuntor de Haas é um aparelho bastante utilizado para expansão rápida da maxila, sendo que é um aparelho de difícil higienização. 
1- O disjuntor Haas pode liberar forças entre 4kq e 5 kg, ideais para produzir a separação da sutura mediopalatina. 
2- Pode-se obter expansão de 12mm 
3- É um aparelho rígido em decorrência da presença das placas palatinas de acrílico. 
4- É efetivo e bem aceito pelo paciente. 
5- Pode utilizar o disjuntor em conjunto com a máscara facial. 
 
Desvantagens: 
 
Campos (2012) relata que, as desvantagens apresentadas são: 
 
1- Dificuldade para a correta higiene oral 
 
2- Inflamação gengival da mucosa palatina causada pelas placas Acrílicas. 
3- Consome tempo para sua confecção em laboratório. 
4- Dependemos da colaboração tanto do paciente como de seus pais para correta ativação do disjuntor. 
5- O paciente pode apresentar uma leve dor no momento da ativação, a qual desaparece minutos depois 
 
A desvantagem deste aparelho é a dificuldade de higienização e a capacidade de provocar inflamação no palato. 
 
3.2.3-Prova/fixação e higienização: 
 
Haas,(1970), os elementos dentários devem ser previamente separados com auxílio de um fio de latão ou separadores elásticos. O aparelho deverá ser fixado precisamente, de forma que as bandas fiquem bem adaptadas e aparte da resina acrílica apoie à região da mucosa palatina, evitando possíveis infiltrações e acúmulo de resíduos alimentares. O paciente deve ser orientado a escovar o aparelho e fazer bochechos diários, durante todo o tratamento. Pode ser recomendável uso de jatos de água e ar, dando especial atenção à região de contato entre a mucosae a porção acrílica.De acordo com Haas, Ignorar a ancoragem máxima da mucosa palatina, em razão da higiene dos aparelhos sem suporte de acrílico, vai contra a primeira lei da ortopedia que dita que o correto seria empregar o máximo de ancoragem para obtenção dos objetivos ortopédicos. Ainda de acordo com Haas, em indivíduos que apresentarem idades superiores a dezoitos anos, a possibilidade de abertura da sutura palatina mediana é mínima, devido ao embricamento das espículas ósseas através da sutura ou do aumento da rigidez dos ossos contíguos, principalmente do zigomático e do frontal. O insucesso da abertura da sutura poderia resultar em dor considerável, além de perfuração da lâmina alveolar vestibular quando utilizado aparelho com ancoragem dental. 
Possuindo cada aparelho suas indicações, vantagens e desvantagens, o disjuntor de Haas que é dento-muco-suportado, tem a desvantagem de ser menos higiênico devido à resina no palato, mas em compensação a força é dissipada entre os dentes e a base óssea. 
 
3.2.4- ANCORAGEM E DISTRIBUIÇÃO DAS FORÇAS 
 
Capelozzafilho, L., Silva Filho(1997)a ancoragem rígida e abrangente (dento-muco-suportada) do aparelho expansor tipo Haas é responsável pelo afastamento dos processos maxilares à medida que o parafuso é acionado. Durante as ativações é gerada uma força de grande magnitude que pode oscilar entre 1000 a 3500 gramas em uma única ativação e acumular mais de 7000 gramas durante as ativações consecutivas contra os dentes superiores e o palato. Esta força corresponde à força necessária para vencer a resistência óssea e sutural e separar os processos maxilares e palatinos ao nível da sutura palatina mediana. 
Águila, F.J. (2001)Um detalhe mecânico importante na construção do aparelho Haas consiste em deixar o parafuso mais para oclusal, na altura do terço cervical dos dentes, de maneira que a estrutura metálica fique menos inclinada e mais paralela ao plano oclusal. 
Mendonça, J.C.G. et al. (2015) o impacto clínico decorrido pelo acrílico sobre a mucosa palatina ao longo do período do uso do aparelho dento-suportado considera as fases ativa e passiva somando um período de 5 meses de uso deste aparelho para proporcionar a ossificação da sutura palatina mediana. Uma das preocupações com este tipo de aparelho é a resistência do apoio acrílico em contato íntimo com a mucosa palatina. 
 O aparelho expansor fixo tipo Haas Modificado, é empregado para estágios de dentição decídua e mista, recebe uma pequena modificação. Contém apenas duas bandas na região posterior, sendo adaptadas no 2º molar decíduo ou 1º molar permanente. O dente de ancoragem anterior, o canino decíduo, não recebe banda, e sim, uma extensão da barra de conexão que abraça este dente à semelhança de um grampo em “C” 
 
APARELHO TIPO HAAS MODIFICADO 
 
 FIGURA-9-(Adaptado de De Souza, M.M. et al., 2009) 
 
3.2.5- CONTENÇÃO 
 
 
Gosh e Nanda (1995) A contenção é feita com o próprio aparelho sem ativação ou com contenção confeccionada com fio ortodôntico e acrílico, para Reed, a ausência desta ou uso incorreto, pode causar efeitos indesejáveis do uso dos disjuntores palatinos, como por exemplo, recidivas no avanço da maxila e rotação mandibular, obtidos durante a fase ativa do aparelho, porém estas foram insignificantes, devido a não alteração do perfil mole. 
Bramante e Almeida (2002) autores consideram que a quantidade de expansão, varia de acordo com as exigências individuais,sendo necessário uma sobrecorreção, devidoaos efeitos de recidiva das inclinações dentárias posteriores. O período de contenção pós-expansão deve ser feito com o próprio aparelho disjuntor por um período de três meses, e deve ser realizado uma radiografia oclusal para verificar a neoformação óssea e a remodelação da sutura antes da remoção do aparelho. Superada essa fase, uma placa de contenção removível deve ser instalada e mantida por aproximadamente seis meses. 
Scanavini et al. (2006) afirmam que tanto Hyrax, Haas e o disjuntor com cobertura oclusal produzem o mesmo resultado e que seus benefícios compensam quaisquer efeitos secundários que possam advir de seu uso. 
 
Evidências Período de neoformação óssea durante todo o período de contenção. 
 
 Fig-10- FONTE: SILVA FILHO ET AL., 2008 
 
3.2.6-BREVE COMPARATIVO ENTRE OS EXPANSORES HAAS E HYRAX 
 
Oliveira et al (.2004) avaliaram e compararam as alterações morfológica produzidas no palato. Utilizando os disjuntores de Haas e Hyrax, em uma amostra composta de dezenove indivíduos portadores de mordidas cruzada uni ou bilateral, que foram divididas em dois grupos: o grupo Hyrax, com dez pacientes de idade média de onze anos e um mês e o grupo Haas com nove pacientes de idade média de onze anos e nove meses. O protocolo de ativação foi de 2/4 de volta por dia, utilizou o mesmo protocolo para os dois grupos, até que fosse atingida a sobrecorreção adequada, a documentação foi feita através de modelos de estudo e radiografias cefalométricas em norma frontal, realizadas pré- expansão e pós a remoção do aparelho, geralmente, três meses após a expansão. Os modelos foram escaneados através do scanner a laser sem contato de superfície. Tecnologia de escaneamento, usada na indústria e na medicina, como uma alternativa não invasiva para produzir imagens computadorizadas em 3D. As imagens obtidas foram analisadas através de cinco programas específicos. Concluíram que os dois disjuntores não resultaram em expansões similares, apresentando mecanismos de expansão diferentes. Os resultados mostraram que a expansão basal, pelo aumento da largura interpalatal, foi mais significativa no grupo Haas, enquanto a expansão dento alveolar, pelo aumento na angulação palatal, foi mais significativa no grupo Hyrax. A hipótese seria a de que o bloco acrílico do disjuntor tipo Haas direcionaria as forças de maneira mais próxima ao centro de resistência da maxila, evitando uma menor inclinação das hemimaxilas. Portanto, o aparelho de eleição para tratamento de pacientes com atresia maxilar severa, seria o tipo Haas. Os autores concluíram que a expansão rápida da maxila, de maneira geral, foi efetiva nos dois grupos de disjuntores. Porém, os resultados sugeriram que o disjuntor tipo Haas produziu uma expansão com maior efeito ortopédico (maior ganho interpalatal), enquanto o disjuntor tipo Hyrax produziu uma expansão com maior componente dento alveolar (maior angulação interpalatal). 
Garib et al, (2007)em um estudo avaliaram vinte e cinco indivíduos que se submeteram à expansão rápida da maxila com os disjuntores Hyrax e Haas,seguido de tratamento ortodôntico. Edgewise padrão. Esta amostra foi comparada com um grupo de vinte e cinco indivíduos que se submeteram apenas ao tratamento Edgewise e com um grupo de vinte e seis indivíduos que se submeteram ao controle sem tratamento, combinados por idade e gênero com os indivíduos dos outros dois grupos. Os cefalogramas laterais foram feitos antes do tratamento e no final do mesmo e três anos pós-tratamento, durante um tempo médio de cinco anos de observação. O tratamento de expansão rápida da maxila, em longo prazo, não influenciou a posição sagital das bases mandibulares apicais ou dimensão vertical facial. As mudanças cefalométricas desfavoráveis resultantes imediatamente ao tratamento, foram temporárias, portanto, considerações sobre o uso da expansão rápida da maxila em indivíduos com padrão de crescimento vertical ou com um perfil facial extremamente convexo não foram substanciados. 
Hino et al, (2008),em um estudo avaliaram oito indivíduos com idade entre dezoito e trinta e nove anos submetidos à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente, com os disjuntores de Haas e Hyrax. Os indivíduos foram submetidos à osteotomia Le Fort I e depois divididos nos grupos Haas e Hyrax (dezenove indivíduos em cada grupo). As medidas da largura maxilar, largura intermolar superior, e sua inclinação sobre as radiografias cefalométricas posteroanterior foram obtidas dos primeiros pré-molares e molares, antes da cimentação do expansor e após a remoção do mesmo.