HERNIAS INGUINAIS E FEMORAIS

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Marcella Carvalho 
HÉRNIAS INGUINAIS E FEMORAIS 
➔ Anatomia parede abdominal: 
 
 
 
 
 
 
• cordão espermático: 
- Ramo genital do nervo genitofemoral; 
- Plexo pampiniforme (massa principal do 
cordão espermático); 
- Artéria testicular; 
- Ducto deferente; 
- Fibras musculares cremáster; 
 
 
 
 
 
 
➔ O que é? São defeitos na parede 
abdominal na região inguinal ou 
femoral que permitem a saída do 
peritônio com conteúdo abdominal, 
geralmente omento e eventualmente 
íleo terminal, ceco, apêndice e 
sigmoide; 
➔ Formam abaulamentos e protrusões 
recidivantes ou permanentes, visíveis 
Marcella Carvalho 
ao exame da região inguinal ou 
femoral; 
➔ Causam desconforto e tendem a 
aumentar progressivamente de volume 
quando não tratadas; 
➔ Começam de forma lenta e geralmente 
reduzem-se espontaneamente ou por 
compressao externa; 
➔ O que é Hérnia encarcerada? quando 
o anel herniário se dilata e o saco 
herniário aumenta progressivamente, 
formam-se aderências entre conteúdo 
herniado e a parede inguinal, o que 
torna a hérnia permanente, irredutível 
e encarcerada, ou seja, não sofre 
redução espontaneamente ou quando 
pressionada; 
➔ O que é Hérnia estrangulada? Ela é 
causada pelo encarceramento agudo 
através de um anel herniário estreito, 
que dificulta retorno do conteúdo 
herniado. O estrangulamento provoca 
obstrução intestinal e pode evoluir 
para isquemia, necrose e gangrena do 
conteúdo herniado; 
➔ O tratamento das hérnias inguinais 
estranguladas é sempre uma 
emergência cirúrgica, enquanto para 
hérnias encarceradas, a necessidade de 
se realizar a cirurgia depende da 
existência ou não de um quadro de 
obstrução intestinal; 
➔ Hérnia direta: a protrusão do saco 
herniário começa em um ponto 
vulnerável da fáscia transversal, no 
assoalho do triangulo inguinal 
(triangulo de Hasselbach) e 
medialmente aos vasos epigástricos 
inferiores (VEI); 
▫ Representam 40-60% dos 
casos em adultos, sendo 90% o 
sexo masculino (idosos e 
debilitados); 
▫ Raras em crianças e mulheres; 
▫ Estrangulamento mais raro; 
▫ Defeito adquirido na fáscia 
transversal; 
▫ Fora do cordão espermático; 
→ Obs.: forma-se diretamente em um 
ponto da parede abdominal 
enfraquecida, que se rompe e 
permite penetração de um 
segmento do intestino na bolsa 
escrotal. 
➔ Hérnia indireta: protrusão ocorre 
pelo anel inguinal profundo, 
lateralmente aos VEI e progride 
através do cordão espermático entre as 
fibras de cremáster; 
▫ Mais comum em crianças, 
jovens e mulheres; 
▫ No homem, tende a ser mais 
volumosa que a direta; 
▫ Além de alças intestinais, o 
saco herniário pode conter 
partes do cólon, bexiga ou 
divertículo de Meckel (hérnia 
de Littré); 
▫ Estrangulamento mais comum 
que na direta; 
▫ Persistência do conduto 
peritônio vaginal; 
▫ Dentro do cordão espermático; 
Marcella Carvalho 
→ Obs.: se forma pela passagem da 
alça intestinal para interior da 
bolsa que envolve o testículo 
através de um ponto frágil, o anel 
herniário. 
 
➔ Hernia mista: existe o componente 
direto, através do defeito do assoalho 
inguinal, associado ao componente 
indireto, através do anel inguinal 
profundo alargado. Pode decorrer da 
evolução de uma hérnia indireta 
volumosa que leva à destruição do 
assoalho da região inguinal; 
➔ Hérnias inguino-escrotais na 
criança: é indireta em 99% dos casos. 
Decorre da falha do processo de 
obliteração normal do conduto 
peritônio vaginal (túnica vaginal), 
antes do nascimento ou nos primeiros 
meses de vida. 
▫ Na hérnia essa comunicação 
remanescente é ampla e permite 
passagem de alças intestinais, 
formando o saco herniário; 
▫ Se a abertura for suficiente apenas 
para passagem de líquido 
peritoneal, forma-se uma 
hidrocele; 
▫ O encarceramento de alças 
intestinais no saco herniário é a 
complicação mais frequente; 
 
➔ Principais fatores de risco hérnia 
inguinal nos adultos: 
✓ Sexo masculino (10:1); 
✓ Desnutrição; 
✓ Doenças debilitantes; 
✓ Idade avançada; 
✓ Tosse crônica; 
✓ Ascite; 
✓ Gravidez; 
✓ Trauma local; 
✓ Constipação; 
✓ Tumores abdominais/pélvicos; 
✓ Cirurgias abdominais anteriores; 
✓ Levantamento de peso/trabalho 
pesado; 
✓ Etc. 
➔ Principais fatores de risco hérnia 
inguinal em crianças: 
✓ Prematuridade; 
✓ Sexo masculino; 
✓ História familiar; 
✓ Criptorquidia; 
✓ Hipospadia/epispádia; 
✓ Onfalocele/gastrosquise; 
✓ Ascite; 
✓ Hidropsia; 
✓ Diálise peritoneal; 
✓ Fibrose cística; 
✓ Sindrome de Marfan e outras; 
✓ Etc. 
 
➔ Hérnias femorais: protrusão do 
peritônio e conteúdo herniado ocorre 
pelo canal femoral em direção a base 
da coxa entre ligamento lacunar 
(medial), veia femoral (lateral) trato 
ileopúbico/ligamento de Thompson 
(anterior) e ligamento 
pectíneo/ligamento de Cooper 
(posterior); 
▫ 4-5% das hérnias do adulto; 
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▫ Diagnóstico mais difícil; 
▫ Predominam em mulheres 
(80%); 
▫ Encarceramento é mais 
comum (25%); 
➔ Quando suspeitar? 
o Hernias inguinais são notadas como 
um abaulamento intermitente ou 
recorrente da região inguinal, que 
desaparece como pressão sobre o local 
ou em decúbito e reaparece com 
manobras que aumente a pressão intra-
abdominal, como valsava/tosse/sopro; 
▪ A maioria é assintomática ou 
provoca desconforto relacionado 
ao volume e sensação de peso no 
local. Alguns queixam de dor com 
irradiação para face ântero-medial 
da coxa e para escroto. Pode haver 
parestesia; 
o Hérnias inguinoescrotais mais 
volumosas o diagnóstico é simples à 
inspeção visual, já hérnias menores 
exigem mais cuidado ao exame para 
serem detectadas; 
o Em todo paciente com quadro de 
obstrução intestinal com cólicas 
abdominais, vômitos, distensão 
abdominal e parada da eliminação de 
gases e fezes, deve ser considerada 
possibilidade de hérnia encarcerada; 
o Hérnia femoral pode ser 
assintomática por longo tempo, 
sobretudo em idosos; 
▪ Paciente pode se queixar de 
abaulamento intermitente e 
sensibilidade ou dor na coxa 
próximo à virilha; 
▪ Primeira manifestação pode ser de 
encarceramento, com tumefação 
muito dolorosa, e ser irredutível na 
região inguinal; 
o Quando a hérnia não é reduzida 
precocemente, ocorre quadro de 
obstrução intestinal, vômitos, dor 
intensa, distensão abdominal e parada 
de eliminação de gases e fezes; 
o Encarceramento persistente leva a 
edema e isquemia por estrangulamento 
intestinal, seguido de necrose intestinal 
e, em alguns casos, isquemia gonadal; 
➔ Exame físico: realizar inspeção e 
palpação do abdômen e toda parede 
abdominal; examinar região inguinal e 
escroto procurando tumefações e 
abaulamentos redutíveis, nódulos, 
pontos dolorosos à compressao e 
dilatações venosas; ´ 
▫ Manobra de valsava, soprar 
dorso da mão, tosse, contrair 
abdômen; 
▫ No homem, a protrusão do 
saco herniário pode ser 
percebida pela introdução do 
dedo indicador do examinador 
no anel inguinal externo, 
através da invaginação do 
hemiescroto, enquanto 
paciente tosse/contrai 
abdômen; 
▫ Quando o anel é largo, é 
possível aprofundar dedo e 
tocar o triangulo 
inguinal/Hasselbach alargado 
e frouxo na hérnia direta; 
o Hernia femoral ou crural deve-se 
procurar abaulamento arredondado e 
logo abaixo do ligamento inguinal, 
com paciente deitado e perna 
abduzida, pendente na beira da mesa. 
Palpa-se a artéria femoral e procura-se 
abaulamento medial a ela; 
➔ Como confirmar? Diagnostico é 
clinico. Quando houver duvidas no 
exame clínico, a melhor conduta é 
aocmpanhamneto clínico e observação 
cuidadosa; 
▫ USG: confirma/afasta 
diagnostico, diferencia hernia 
direta de indireta e femoral, 
encarcerada de estrangulada e 
Marcella Carvalho 
monitora sucesso da redução 
manual. Útil em obesos, 
hernias menores/recidivas; 
➔ Hernia inguinal direta vs indireta 
em adultos: 
o Hérnias inguinoescrotais volumosas,de abaulamento elíptico ou que 
progridem no sentido medial são 
geralmente indiretas; 
o Na hérnia direta o abaulamento é 
mais arredondado e a progressão para 
fora é vertical; 
o Nas hérnias femorais/crurais o 
abaulamento é abaixo do ligamento 
inguinal, na raiz da coxa; 
➔ Tratamento cirúrgico: é indicado em 
todo caso diagnosticado tanto em 
adultos como em crianças, o que 
significa que a operação não deve ser 
postergada, pela certeza de piora 
progressiva com o tempo e pelo risco 
de encarceramento e estrangulamento; 
▫ Princípios gerais de todas as 
técnicas incluem os seguintes 
tempos cirúrgicos: 
1. Identificar pontos de herniação; 
2. Dissecção cuidadosa e isolamento do 
saco herniário e estruturas próximas; 
3. Exploração do conteúdo; 
4. Fechamento e ligadura do saco 
herniário; 
5. Estreitamento do orifício do anel 
inguinal profundo (hérnia indireta); 
6. Reconstrução e reforço sem tensão do 
assoalho inguinal → técnica de 
Bassini, Mcvay, Shouldice ou 
Lichtenstein; 
➔ Cuidados pré-operatórios: 
o Redução manual da hérnia 
encarcerada, lembrando que não deve 
ser tentada se houver sinal de que o 
conteúdo herniado está estrangulado e 
com sofrimento vascular; 
o Antibioticoprofilaxia recomenda-se 
uso de cefazolina em pacientes com 
comorbidades e risco cirúrgico (ASA 
>3), 1-2gramas cerca de 1 hora antes 
da incisão, lembrando que a 
hernioplastia é uma cirurgia limpa; 
o Anestesia local em adultos apresenta 
vantagem sobre anestesia geral; 
o Anestesia geral é indicada para 
crianças e pacientes mais ansiosos; 
➔ Cirurgia laparoscópica da hérnia 
inguinal: permite correção de hérnias 
com menor trauma cirúrgico, menor 
risco de infecção da ferida, 
recuperação mais rápida, mas com 
tempo operatório mais longo e custos 
mais elevado; 
▫ Permite diagnostico de 
sofrimento ou necrose de alça 
nas hérnias estranguladas, e 
lado contralateral pode ser 
examinado; 
▫ Não deve ser realizada em: 
pacientes que sofreram 
cirurgias abdominais baixas 
previas, hérnias volumosas 
com alças intestinais aderidas 
ao saco herniário e hérnias 
estranguladas tardias; 
➔ Complicações: 
✓ Lesao dos vasos deferentes levando a 
isquemia e atrofia testicular; 
✓ Lesão dos vasos do plexo 
pampiniforme; 
✓ Edema local e escrotal; 
✓ Lesão de vísceras; 
✓ Hidrocele pós-operatória; 
✓ Hemorragia/hematoma/infecção da 
ferida cirúrgica; 
✓ Dor local persistente; 
✓ Lesão do ileoinguinal;