Sexto semestre - REVISÃO - TUTORIA

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Layane Silva
REVISÃO - TUTORIA
● Caso 7 - Síndromes de dispneia crônica (asma)
1. Asma
Inflamação crônica + hiperreatividade das vias aéreas,
podem ter sintomas respiratórios pela limitação do fluxo
aéreo expiratório, desencadeado por exercício, exposição a
alérgeno, mudanças no clima ou infecções respiratórias
virais causando crises episódicas.
- Perfil epidemiológico
Menos comum nos meninos, mais comum nas mulheres
após a puberdade, inicia com < 25 anos, prevalência > 45%,
que aumentou em países industrializados pela exposição a
micróbios ambientais em uma fase precoce.
- Fisiopatologia
Episódios recorrentes de obstrução das vias aéreas com
regressão + resposta broncoconstritora exagerada a
estímulos + inflamação das vias aéreas
Genética: 60% de hereditariedade pelo gene que codifica
proteínas transmembranares reticuloendoplasmáticas.
Patologia: edema, hiperemia da mucosa e infiltração da
mucosa com mastócitos, eosinófilos e linfócitos com fenótipo
TH2 por estímulos inflamatórios + deformação mecânica do
epitélio pela constrição da musculatura lisa das vias aéreas
+ parede espessada por depósito de colágeno III e V abaixo
da membrana basal.
- Asma grave: hipertrofia e hiperplasia das glândulas das
vias aéreas e células secretoras da superfície epitelial e
glandular, e hiperplasia do músculo liso das vias aéreas - o
espessamento da parede pode aumentar a resistência ao
fluxo aéreo e estimular responsividade das vias aéreas.
- Crise asmática: parede espessa causa oclusão focal das
vias aéreas pela mistura de hiperviscoso e agregados de
células epiteliais descamadas. Há (1) constrição da
musculatura lisa por liberação local de mediadores
broncoativos ou neurotransmissores, (2) espessamento do
epitélio e (3) líquido no lúmen das vias aéreas.
Mediadores da resposta asmática aguda: (1) acetilcolina,
causa constrição dos músculos lisos das vias aéreas por
estimulação dos receptores muscarínicos M3, liberada dos
nervos motores intrapulmonares; (2) histamina, atua na
obstrução das vias aéreas, liberado pelos mastócitos; (3)
leucotrienos, atuam na contração dos músculos lisos das
vias aéreas; (4) lipoxinas, infrarreguladoras das respostas
inflamatórias; (5) NO, produzido por células epiteliais das
vias aéreas e células inflamatórias - ação broncodilatadora.
Alterações fisiológicas: constrição da musculatura lisa +
espessamento do epitélio + líquido livre na luz das vias
aéreas = obstrução das vias aéreas, aumenta resistência ao
fluxo aéreo e reduz velocidade de fluxo na capacidade vital.
Oscilações de pressão pleural + alteração mecânica nas
paredes causam resistência ao fluxo de ar expiratório,
causando fadiga dos músculos respiratórios. Quanto à troca
gasosa, o estreitamento das vias causa má distribuição da
ventilação com relação à perfusão, que induz hipoxemia.
- Fatores de exacerbação/descompensação
Fatores potencialmente modificáveis: (1) medicamentos:
uso excessivo de SABA, uso irregular de CI, má adesão ao
tratamento, técnica inalatória incorreta; (2) comorbidades:
DRGE, obesidade, rinossinusite crônica, alergia alimentar,
gravidez; (3) exposição: tabagismo, cigarro eletrônico,
alérgenos, poluição de ar; (4) fatores psicossociais:
problemas psicológicas ou socioeconômicos; (5) função
pulmonar: VEF1 baixo < 60%; (6) marcadores inflamatórios
tipo 2: eosinofilia, FeNO elevado; e (7) histórico de intubação
ou internamento em UTI pela asma há 12 meses.
Fatores para desenvolvimento de limitação persistente do
fluxo aéreo: (1) história: parto prematuro, baixo peso ao
nascer e maior ganho de peso infantil, hipersecreção crônica
de muco; (2) medicamentos: falta de tratamento com CI se
tiveram exacerbação grave; (3) exposições: fumaça de
tabaco, produtos químicos nocivos e ocupacional; (4)
investigações: VEF1 inicial baixo, eosinofilia.
Fatores de risco para efeitos colaterais: (1) sistêmica: uso
frequente de corticosteróide oral, longo prazo, alta dose e/ou
ICS potente, uso de inibidores de P450; (2) local: CI potente
ou em dose alta, técnica inalatória ruim.
- Classificação
Fenótipos da asma: (1) asma alérgica: inicia na infância,
com história de alergia, há inflamação eosinofílica e boa
resposta com CI; (2) não alérgica: escarro neutrofílico,
eosinofílico ou com poucas células inflamatórias, tem menor
resposta a CI; (3) de início tardio: ocorre pela 1a vez na vida
adulta, tendem a ser não-alérgicos e requerem doses mais
altas de CI ou são refratários, (4) com limitação persistente
do fluxo aéreo: há remodelação da parede das vias aéreas.;
(5) com obesidade: sintoma respiratório e inflamação das
vias aéreas pouco eosinofílica; (6) induzida pelo exercício
físico; (7) ocupacional; (8) agravada pelo local de trabalho;
(9) tosse variante de asma: tosse seca recorrente, sem
sibilo, desencadeada por alérgenos, com resposta ao BD;
(10) noturna; (11) induzida por vírus; (12) de difícil controle.
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Controle da asma: controle de sintomas (frequência de
sintomas diurnos e noturnos, vigília noturna, limitação de
atividade e frequência uso de SABA) e risco de exacerbação.
Sintomas diurnos > 2 vezes/semana NÍVEL DE CONTROLE
Despertar noturno por asma? Controlado 0
Uso de SABA > 2 vezes/semana Parcialmente 1-2
Limitação de atividade por asma? Descontrolado 3-4
Em menores de 5 anos, considerar 1 vez/semana.
Gravidade da asma:
- Asma grave: não controlada mesmo com altas doses de
CI-LABA, ou requer altas doses de CI-LABA.
- Asma moderada: bem controlada com step 3 ou 4.
- Asma leve: bem controlada com CI-formoterol se
necessário, ou com baixa dose de CI-SABA se necessário.
- Tratamento
SINTOMAS ADULTOS E ADOLESCENTES
1 < 4-5 dias/semana ou <
2 vezes por mês
CI-formoterol se necessário
Alternativa: CI-SABA
2 > 2 vezes/mês e < 4-5
dias/semana
CI-formoterol se necessário
Alternativa: CI (baixa) de
manutenção
3 > 4-5 dias/semana, ou
despertar noturno por
asma < 1 vez/semana
CI-formoterol (baixa) de
manutenção
Alternativa: CI-LABA em dose
baixa de manutenção
4 Diários ou despertar
noturno > 1 vez/semana
+ VEF < 60%
CI-formoterol (média) de
manutenção
Alternativa: CI-LABA em dose
média de manutenção
5 4 + uso irregular de
corticóide oral
4 + LAMA OU dose alta de
CI-LABA, anti-IgE, anti IL5/5R,
anti-IL4R, anti TSLP
- Critérios de gravidade na exacerbação da asma
Gravidade é baseada em avaliação retrospectiva, após 2-3
meses de tratamento controlador (necessário para controlar
os sintomas e exacerbações), é avaliada após alcançar bom
controle e iniciar redução do tratamento para definir dose
mínima efetiva ou se a asma ficar descontrolada após
meses de terapia máxima otimizada.
- Definição de síndrome do lactente sibilante
Ou síndrome do bebê chiador é a persistência de sibilos por
30 dias ou mais, ou presença de > 3 episódios de sibilância
em 6 meses -pode ser caracterizada como > 3 episódios de
sibilância em crianças < 5 anos e > 1 mês.
- Transitório: sintomas até 3 anos;
- Tardios: tornam-se sintomáticos após os 3 anos;
- Persistentes: apresentam sintomas antes e após os 3 anos.
2. Marcha atópica e asma
Evolução natural de condições alérgicas observada a partir
dos primeiros anos de vida, há predisposição genética de
desenvolver doenças alérgicas (asma, rinite e dermatite
atópica) - DA é a 1a manifestação, ocorre em 20-30% dos
bebês, com manifestações alérgicas graves e persistentes.
● Caso 8 - Síndromes de produção hormonal
hipofisária anômala (acromegalia)
1. Acromegalia
- Eixo hipotálamo-hipófise e secreção do GH/IGF-1
A regulação hormonal ocorre sob controle do GHRH
(estimula) e somatostatina (inibe secreção de GH).
- GnRH: age em receptores de membrana acoplados à
proteína G estimulatória, ativa cAMP, eleva adenilatociclase,
aumenta influxo de Ca, induz e mantém função trófica dos
somatotrofos, estimula transcrição do gene do GH.
- Grelina: hormônio do TGI, atua no hipotálamo e o sinaliza
pelo receptor tipo Ia para induzir a secreção de GH.
- Somatostatina: pode ligar- se a 5 receptores acoplados à
proteína G inibitória (SSTR).
A secreçãoé em pulsos episódicos, intercalados com
secreção basal, seus níveis são indetectáveis (< 0,2 μg/ℓ no
dia) e há 10 pulsos intermitentes de GH a cada 24 horas, mais
frequente à noite (30 μg/ℓ).
Ação do GH e IGF-1: GH age no receptor transmembranário
nos músculos, fígado e cartilagens, e sobre dímeros
promovendo sinalização e clivagem do receptor do GH,
libera porção extramembranária, que origina GHBP 1 que
prolonga a meia-vida e medeia o transporte celular. O GH
liga- se ao receptor e ativa JAK2, ambos são fosforilados,
ligando o complexo das STAT, são fosforiladas e translocadas
para o núcleo, que transcreve proteínas-alvo do GH.
- Somáticos: crescimento linear mediada pelo IGF-1, que
atua em tecidos a distância, mas pode ser sintetizado em
tecidos -alvo, agindo de modo autócrino/parácrino. Ele
circula no plasma ligado a proteínas carreadoras, como
IGFBP -3 que é Gh-dependente, age sobre receptores
transmembranários, do tipo tirosinaquinase.
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- Metabólicos: há ação direta do GH sobre carboidratos,
lipídios e proteínas.
- Epidemiologia
Doença rara e subdiagnosticada, prevalência de 2,8 a 13,7
casos/100.000 e incidência de 2-11 novos casos/milhão, mais
comum entre 30-50 anos. Tem evolução insidiosa,
diagnóstico em 5-10 anos após os primeiros sinais.
- Fisiopatologia
A regulação do GH ocorre sob o controle do GHRH, que
estimula a secreção pela hipófise anterior, e somatostatina,
inibe tal secreção. O GH estimula IGF-1, que é sintetizado no
fígado e atua na regulação do eixo somatotrófico pela
retroalimentação negativa no hipotálamo e hipófise, age no
crescimento longitudinal dos ossos, remodelação óssea,
redução da adiposidade e aumento da massa magra.
Quando o excesso de GH e IGF-1 ocorre na infância ou
adolescência, quando as cartilagens epifisárias ainda não
fecharam, há aumento anormal da estatura (gigantismo) -
na fase adulta, após o fechamento das cartilagens
epifisárias, causa acromegalia.
- Abordagem diagnóstica
Inclui avaliação de aspectos clínicos, laboratoriais e
radiológicos, valores de GH > 1 ng/mℓ com IGF-1 acima do VR
para idade confirmam o diagnóstico e GH <0,4 ng/mℓ com
IGF-1 normal afastam acromegalia. Deve-se solicitar RNM da
sela túrcica para investigar adenoma hipofisário e, se
suspeita de acromegalia por produção ectópica de GHRH,
dosar GHRH e exames de imagem toracoabdominais.
- Tratamento
Cirúrgico: realizada por via transesfenoidal (microscópica
e/ou endoscópica) em micro e macroadenomas com alta
probabilidade de cura (intrasselares) ou transcraniana em
tumores grandes com volumosa expansão suprasselar.
Medicamentoso: (1) análogos da somatostatina, que se
ligam aos receptores SSTR2 dos somatotrofos, ativam a
proteína G inibitória e cAMP e secreção de GH, normalizando
os níveis de GH e IGF-1 e reduzindo a massa tumoral; (2)
agonistas dopaminérgicos, apenas a cabergolina, por sua
capacidade de ligação com os receptores D2 ser maior e
sua ação ser mais prolongada; (3) antagonista do receptor
do GH (Pegvisomanto) atua perifericamente nos receptores
de GH, usado nos casos de falência da cirurgia..
- Indicação: macroadenoma com expansão extrasselar e
baixa taxa de cura pela cirurgia, risco cirúrgico elevado e/ou
que recusam cirurgia e pacientes não curados pela cirurgia.
Radioterapia: eficaz no controle da doença, uso restrito por
potenciais efeitos colaterais a médio e longo prazo, apenas
em casos não controlados por cirurgia e medicamentos.
2. Complicações
Distúrbio insidioso, progressão gradual, por compressão do
tumor em estruturas adjacentes (cefaleia, distúrbios visuais
ou hipopituitarismo); exposição prolongada e excessiva ao
GH; ou complicações do excesso de GH (cardiovascular,
respiratória, endócrina, metabólica e neoplásica).
- Metabólicas: em excesso, provoca RI, aumento da
produção hepática de glicose e menor oxidação e captação
da glicose nos tecidos periféricos - hiperinsulinismo,
intolerância à glicose e DM.
- Musculoesqueléticas: alargamento do nariz, aumento dos
lábios e da mandíbula + prognatismo (separação dos
dentes e má oclusão), macroglossia, aumento dos arcos
zigomáticos e fronte proeminente.
Além de visceromegalias (língua, tireoide, coração,
glândulas salivares, fígado, baço e rins), hipertrofia
prostática e hepatoesplenomegalia (rara).
● Caso 9 - Síndrome astênica (Cushing exógena)
1. Síndrome de Cushing
- Tipos (endógeno vs. exógeno)
Endógena: (1) dependente de ACTH: problemas no eixo
hipotálamo-hipofisário ou tumores secretagogos de CRH/
ACTH, como adenoma hipofisário secretor de ACTH, causa
perda de sensibilidade à inibição (feedback negativo na
hipófise), e capacidade de autorregulação causa níveis altos
de glicocorticóides (hipercortisolismo); (2) independente de
ACTH: doenças primárias da suprarrenal, como adenoma
benigno que produz cortisol de forma autônoma, suprime
liberação de ACTH, e atrofia as células adrenais.
Exógena: administração prolongada de glicocorticóides, tem
manifestações em doses de prednisona > 7,5 mg/dia, e o uso
prolongado pode causar atrofia reversível da suprarrenal.
- Epidemiologia
A SC endógena é mais comum em adultos, com idade de
41,4 anos ao diagnóstico e sexo feminino (3:1), é uma doença
rara, com incidência de 0,7 a 2,4 casos novos por milhão de
habitantes por ano e prevalência de 37 a 39 por milhão.
- Manifestações clínicas
- Cutâneas: pletora facial, fácies em lua cheia, acne,
hirsutismo, estrias violáceas, gibosidade (aumento de tecido
adiposo na região dorsal do pescoço), pele fina e atrófica
(má cicatrização de ferimentos e forma hematomas).
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- Sexuais: disfunção gonádica (hipogonadismo),
irregularidades menstruais, virilização/puberdade precoce,
impotência, diminuição da libido em homens.
- Metabólicas: obesidade centrípeta, rápido ganho de peso,
HAS e DM, dislipidemia, imunossupressão
- Musculoesqueléticas: glicocorticóides reduzem absorção
de Ca2 + no TGI e aceleram eliminação via renal, causa
menor oferta de Ca2 + para os ossos, desencadeando
osteoporose; fraqueza muscular, necrose asséptica de
estruturas ósseas, miopatia proximal.
- Comportamentais e psiquiátricos: euforia, mudança de
humor, depressão, percepção sensorial e padrões de sono.
- Investigação laboratorial e de imagem
Cortisol livre na urina de 24h: o cortisol plasmático livre é a
forma ativa do hormônio, são necessárias 3 amostras, e se
positivo os valores estarão > 3 vezes o limite superior.
Teste de supressão com dexametasona em dose baixa: são
considerados normais valores < 1,8 mcg/dL.
Cortisol plasmático ou salivar noturno: a secreção de
cortisol tem pico por volta de 23:00, mas nos portadores de
Cushing endógeno isso não ocorre e há valores > 130 nmol/L.
- ACTH suprimido: patologia primária da suprarrenal,
solicitar TC de abdome superior, um tumor < 3 cm é
adenoma e > 6 cm pode ser carcinoma.
- ACTH aumentado: patologia do eixo hipotálamo-hipófise
ou secreção ectópica de ACTH/CRH, solicitar RM de sela
túrcica e teste de Liddle 2 (teste de supressão do ACTH em
doses de dexametasona mais altas).
RM normal + ausência de supressão do cortisol = secreção
ectópica de ACTH - solicitar TC de tórax e abdome
RM normal + supressão do cortisol = adenoma hipofisário
pequeno - solicitar cateterismo de seio petroso inferior.
- ACTH normal: estimular a hipófise com CRH exógeno, se
não aumentar indica doença primária da suprarrenal, se
aumentar muito indica doença da hipófise
- Tratamento
Doença de Cushing: (1) tratamento de escolha é ressecção
transesfenoidal do corticotropinoma, (2) se houver doença
persistente, recidiva pós-operatória ou quando o risco
cirúrgico for proibitivo: radioterapia (resposta lenta); (3) se
doença persistente após cirurgia e radioterapia:
adrenalectomia bilateral (repor glico e mineralocorticoide).
ACTH ectópico: (1) se estágio avançado de carcinoma de
pequenas células do pulmão: paliativo; (2) se associada
com síndrome de Cushing: inibidores da esteroidogênese
adrenal: Cetoconazol, Mitotano e Metirapona; (3) se casos
refratários: adrenalectomia bilateral.Tumores suprarrenais: (1) adenomas: adrenalectomia
videolaparoscópica unilateral; (2) tumores > 6 cm:
adrenalectomia por via laparotômica tradicional; (3)
carcinoma adrenal metastático: Mitotano (repor glico e
mineralocorticoide).
- Padrão de fraqueza muscular no hipercortisolismo
A fraqueza muscular é uma queixa rara, é proximal, motora,
de membros superiores e inferiores e cursa com níveis
normais de CK. Altas doses de GC por períodos prolongados
podem diminuir a força muscular (miopatia esteróide),
causando fraqueza muscular progressiva, na musculatura
proximal dos membros inferiores e depois envolve os 4
membros, poupando músculos faciais e esfincterianos. Há
atrofia seletiva de fibras musculares tipo IIb² (fibras brancas
de resposta rápida e com metabolismo glicolítico).
- Fisiopatologia: hipercortisolismo x sintomas
Glândulas adrenais (ou suprarrenais) são constituídas por:
- Córtex: produz esteróides adrenais, glicocorticóides,
mineralocorticóides e androgênios - divide-se em: zona
glomerulosa, única fonte de aldosterona; zona fasciculada,
produz glicocorticoides (cortisol e corticosterona) e
androgênios; e zona reticular, que se desenvolve a partir dos
2 anos e produz glicocorticoides e androgênios.
- Medula: produz catecolaminas.
Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH): ou corticotrofina,
produzido pelas células corticotróficas da hipófise anterior,
estimula síntese dos glicocorticóides e androgênios adrenais,
secreção regulada pelo CRH, produzido pelo hipotálamo, e
cortisol inibe biossíntese e secreção de CRH e de ACTH
(feedback negativo). Quando os níveis de cortisol ou ACTH
estão altos, o ACTH gera feedback negativo para o
hipotálamo para que o sinal original seja inibido formando o
eixo hipotalâmico hipofisário adrenal (HHA).
Os neurônios parvocelulares no núcleo paraventricular do
hipotálamo, sofrem sinalizações relacionadas ao ritmo
circadiano e estresse, e liberam CRH, que estimula liberação
de ACTH pelas células corticotróficas, na hipófise anterior, por
(1) ACTH armazenado ou (2) clivagem do POMC. Assim,
estimula o córtex adrenal a produzir e liberar o cortisol,
promovendo inibição do CRH e de forma secundária do
ACTH (feedback negativo).
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A produção do cortisol é na zona fasciculada, e tem como
precursor o colesterol que é catalisado em pregnenolona e
produzido pela enzima 11β- hidroxilase. Seu transporte é feito
pelas transcortinas e albumina, e promove uma redução na
ação da insulina promove RI e hiperglicemia, já no tecido
adiposo tem ação mista estimulando lipólise do tecido
adiposo subcutâneo e de extremidades + estímulo da
lipogênese no tecido troncular subcutâneo e visceral.
- Exógeno: GC exógenos atuam no eixo HHA, suprimindo a
produção de CRH hipotalâmico e de ACTH hipofisário, causa
diminuição da secreção de cortisol endógeno.
2. Lombociatalgia
- Epidemiologia
É o 3º motivo de consultas médicas, tem se tornado
frequente pelo aumento do sedentarismo, acomete entre
58-84% das pessoas, mais comum em mulheres, a maioria
dos episódios são agudos, benignos e autolimitados,
principal causa de incapacidade e um dos principais
motivos de ausência do trabalho.
- Apresentação clínica
Dor lombar (lombalgia) associada a compressão do nervo
ciático, irradia para o MMII seguindo o trajeto do nervo ciático
pela irritação (química ou mecânica) de > 1 raiz da coluna
lombar, com formigamento, choque e perda de força na
perna ou pé por dor forte que irradia para glúteos e pernas -
visto que o nervo ciático se origina de raízes nervosas no final
da coluna lombar e trafega pela região glútea posterior,
coxa, até chegar na perna e no pé
- Aguda: dura até 1 mês;
- Subaguda: dura de 1-3 meses;
- Crônica: dura mais de 3 meses, e ocorre em mais da
metade dos dias dos últimos 6 meses.
- Recorrente: 1 novo episódio ocorre após 30 dias.
- Fatores de risco
Hábito de carregar peso, má postura, tabagismo, herança
genética, envelhecimento e sedentarismo (manutenção de
aptidão musculoesquelética deficiente). Além de outras
patologias do disco vertebral como fadiga por excesso de
carga, ruptura traumática, alterações degenerativas,
fraturas por compressão e protrusão do disco.
- Tratamento
Repouso e medicação para controlar a dor e atingir a
recuperação funcional, se ausência de resposta, podem ser
usados procedimentos invasivos como infiltrações na
discopatia, tratamento cirúrgico de hérnia de disco no déficit
neurológico agudo grave e outros procedimentos cirúrgicos.
● Caso 10 - Síndromes pulmonares obstrutivas e
tosse crônica (DPOC)
1. DPOC
- Quais as principais causas de tosse crônica?
- Síndrome da tosse de vias aéreas superiores: ou
gotejamento pós-nasal, tem como causa rinite (alérgica,
não alérgica e vasomotora) e sinusite crônica, sensação de
gotejamento de secreções na faringe, rinorreia e pigarro.
- Asma: “tosse variante da asma”, pode estar associada a
outras manifestações de atopia (rinite alérgica, DA),
sintomas episódicos ou desencadeados por exercícios, frio e
emoções, dispneia e sibilância, e HF de asma.
- DRGE: pirose ou gosto amargo na boca, e tosse após as
refeições ou ao deitar-se.
- Tabagismo: tosse como resposta inflamatória a fumaça.
- Bronquite crônica: tosse crônica produtiva diária por pelo
menos 3 meses e por 2 anos consecutivos.
- Tosse por IECA: ocorre na primeira semana de uso, porém
pode levar mais de 6 meses para provocar o sintoma.
- Tuberculose: tosse e expectoração por > 3 semanas.
- Neoplasia: hemoptise, emagrecimento e/ou tabagismo.
- Definição
Condição caracterizada pela progressiva obstrução ao fluxo
de ar, em grande parte irreversível, com aparecimento em
pessoas de meia‑idade ou idosos com histórico de
tabagismo, e que não pode ser atribuída a outra doença
específica. Há aumento anormal dos espaços aéreos pela
destruição e deformação das paredes alveolares (enfisema)
+ alterações patológicas das vias aéreas de condução
associada a tosse persistente e expectoração pelo
alargamento anormal das glândulas mucosas no seio das
vias aéreas centrais cartilaginosas (bronquite crônica).
- Fisiopatologia
A inalação de partículas nocivas (fumaça de combustíveis
de biomassa ou de cigarro), causa inflamação pulmonar,
essa resposta é modificada na DPOC, e a resposta
inflamatória crônica pode induzir destruição do tecido
parenquimatoso (enfisema) e interrupção dos mecanismos
de reparo e defesa (fibrose das pequenas vias aéreas), que
leva ao aprisionamento de gás e limitação progressiva do
fluxo aéreo. Há aumento do número de tipos celulares
inflamatórios específicos em diferentes partes do pulmão e
alterações estruturais resultantes de lesões e reparos
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repetidos que aumentam a gravidade da doença e
persistem mesmo após cessação do tabagismo.
Inflamação: a fumaça quente do cigarro com partículas
entra na via aérea e se deposita, onde serão fagocitadas
pelos macrófagos, com a cronicidade, o macrófago recruta
neutrófilos por citocinas e mediadores (IL-8 e LTB4).
Enfisema: aumento anormal dos espaços aéreos distais aos
bronquíolos terminais (fornecem ventilação para os ácinos),
com destruição das paredes alveolares, mas sem fibrose.
Bronquite crônica: há aumento das glândulas mucosas e
expansão da população de células caliciformes epiteliais
brônquicas causando tosse e produção de escarro, que
estão associadas a resposta inflamatória leve (neutrófilos,
macrófagos e linfócitos T CD8 +) nas vias cartilaginosas.
Outras alterações incluem fibrose, metaplasia de células
caliciformes e epitélio escamoso de revestimento, aumento
do músculo liso nas paredes das vias aéreas e regiões
esparsas de formação de tampões mucosos.
Vasculatura pulmonar: hipoxemia causa vasoconstrição em
pequenas artérias pulmonares e aumento na resistência
vascular pulmonar, de forma crônica, há remodelação
vascular e HAP irreversível, aumento da musculatura lisa
medial e fibrose da íntima dessas artérias.
- Diagnóstico
Suspeitar se dispneia, tosse crônica ou expectoração e/ou
história de exposição a fatores de risco, sendo necessáriaespirometria com VEF1/CVF pós-BD < 0,70 para confirmar
limitação persistente do fluxo aéreo.
GOLD 1 Leve FEV1 previsto > 80%
GOLD 2 Moderado 50% < FEV1 previsto > 80%
GOLD 3 Severo 30% < FEV1 previsto > 80%
GOLD 4 Muito severo FEV1 previsto < 30%
- Apresentação clínica
Dispneia crônica e progressiva + tosse com escarro que
podem preceder a limitação do fluxo aéreo.
Dispneia: sintoma cardinal, causa incapacidade e
ansiedade, sensação de aumento do esforço para respirar,
peso no peito, falta de ar ou respiração ofegante, frequente
aos esforços e mais em mulheres.
Tosse crônica: pode ser intermitente ou estar presente todos
os dias, muitas vezes ao longo do dia, e pode ser produtiva.
Produção de escarro: pouca expectoração persistente com
tosse, se ocorre por > 3 meses em 2 anos é bronquite crônica.
Chiado e aperto no peito: o sibilo audível pode surgir no nível
laríngeo, sibilos inspiratórios ou expiratórios generalizados,
aperto no peito associado ao esforço, mal localizado caráter
muscular com contração dos músculos intercostais.
Fadiga: sensação de cansaço geral impactando a
capacidade de realizar as atividades diárias.
Pode haver síncope na tosse por aumentos rápidos da
pressão intratorácica, fraturas nas costelas após crises de
tosses, inchaço do tornozelo que pode indicar cor pulmonale,
depressão, ansiedade, perda de peso/muscular e anorexia.
- Tratamento
Grupo A: tratamento broncodilatador com base em seu
efeito sobre a falta de ar, pode ser SABA ou LABA.
Grupo B: LABA - iniciar com 2 broncodilatadores se falta de ar
grave - provavelmente tem comorbidades que podem
aumentar sintomas e impactar o prognóstico.
Grupo C: 1 BD de ação longa - LAMA por ser mais eficiente em
relação à prevenção de exacerbações.
Grupo D: LAMA, tem efeitos na falta de ar e nas exacerbações
- em alguns pacientes, a terapia inicial com LABA/ICS pode
ser a primeira escolha, pois tem maior probabilidade de
reduzir as exacerbações se eosinófilos > 300 células/μL.
Oxigenoterapia: pacientes estáveis com (1) PaO2 < 7,3 kPa
(55 mmHg) ou SaO2 < 88%, com ou sem hipercapnia
confirmada 2 vezes em 3 semanas; (2) PaO2 entre 7,3-8,0
kPa (55-60 mmHg), ou SaO2 de 88%, se evidência de HAP,
edema periférico sugestivo de ICC ou policitemia (Ht > 55%).
- Critérios de exacerbação aguda de DPOC
Evento agudo com mudanças no padrão da dispneia basal
ou tosse, padrão da expectoração, coloração do escarro.
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Layane Silva
0 Falta de ar em exercícios vigorosos
1 Falta de ar quando corro ou caminho em uma ladeira
2 Anda mais devagar em relação às outras pessoas, ou
tem que parar para respirar quando caminho no plano
3 Para para respirar depois de caminhar 100 metros
4 Não tenho fôlego para sair ou falta de ar ao se vestir
O CAT avalia: tosse, presença de catarro no peito, aperto no
peito, falta de subindo ladeira ou lance de escadas, nível de
confiança em sair de casa com a condição pulmonar, sono
profundo e nível de energia, classificando de 0 a 5.
São classificados como leves (BD de curta ação),
moderados (BD de curta ação + ATB e/ou corticosteróides
orais) ou graves (hospitalização ou pronto-socorro).
2. Tabagismo e complicações associadas
- Fisiopatologia das complicações
Nicotina é um fármaco viciante, um dos componentes da
fumaça do cigarro, estimula os receptores colinérgicos no
cérebro, liberando dopamina que ativa o sistema de
recompensa e os subprodutos na fumaça do tabaco
induzem o metabolismo enzimático hepático.
Efeitos agudos: aumento discreto da FC, PA e FR, sensação
de mais energia e excitação, maior capacidade de
concentração, menos tensão e ansiedade e sensação de
prazer e gratificação, náuseas e redução do apetite.
Efeitos crônicos: (1) DAC: lesão endotelial celular, aumentos
transitórios da PA e FC, indução a estado pró-trombótico e
efeitos adversos nos lipídios séricos; (2) CA de pulmão:
tecido pulmonar é diretamente exposto aos carcinógenos
inalados; (3) DPOC: tabagismo prejudica os mecanismos de
defesa local das vias respiratórias e acelera o declínio da
função pulmonar; (4) manchas amareladas nos dentes e
dedos, perda de peso, pele seca e enrugada, cabelo fino,
tosse crônica e dispneia aos esforços, DMRI, doenças
vasculares não cardíacas, outros tipos de câncer, DM,
pneumonia, artrite reumatoide e tuberculose.
- Estratégias anti-tabagismo
Períodos breves de aconselhamento por profissionais de
saúde (3 minutos) incitando-o a parar de fumar aumenta as
taxas de abandono.
- Produtos de reposição de nicotina: goma de mascar de
nicotina, inalador, spray nasal, adesivo transdérmico,
comprimido sublingual ou pastilha.
- Fármacos: (1) vareniclina e nortriptilina aumentam
bupropiona longa de abandono e (2) anti-hipertensivo
clonidina tem eficácia limitada pelos efeitos colaterais.
● Caso 11- HAS secundária (paragangliomas)
1. HAS secundária
- Quando suspeitar e iniciar investigação?
Indícios: HAS estágio 3 < 30 anos ou > 55 anos; HAS resistente
ou refratária; uso de hormônios exógenos, fármacos ou
substâncias que elevam a PA; tríade do feocromocitoma;
indícios de apneia obstrutiva do sono; fácies típica ou biotipo
de doenças que causam HAS; sopros em territórios arteriais
ou massas abdominais; assimetria ou ausência de pulsos
em MMII; hipopotassemia espontânea ou severa induzida por
diuréticos (< 3 mEq/L); hematúria glomerular - dismórfica,
albuminúria ou proteinúria), diminuição do RFG estimado,
aumento da creatinina ou alterações de imagem renal.
- Principais causas e principais achados
- Comuns: DM, obesidade, apneia obstrutiva do sono,
aldosteronismo primário, doenças do parênquima renal,
doença renovascular.
- Raras: feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperplasia
adrenal congênita, hiper/hipotireoidismo (mixedema),
hiperparatireoidismo primário, acromegalia, coarctação da
aorta, aldosteronismo primário e síndromes de excesso de
mineralocorticóides.
Nefropatias: edema, hematúria, proteinúria, disúria,
polaciúria, noctúria, história de infecção urinária, anomalia
congênita do trato urinário associada à obstrução do trato
urinário. palidez, atraso de crescimento e anemia. Em
adultos, causa edema, anorexia, fadiga, creatinina e ureia
elevadas, alterações do sedimento urinário.
Feocromocitoma: perda de peso com bom apetite, crises de
palidez/rubor, cefaléia, sudorese, febre, palpitações, dor
abdominal, taquicardia e mal-estar.
Hiperaldosteronismo: síncopes, fraqueza muscular, poliúria,
câimbras, constipação, distensão abdominal e arritmias. Em
adultos, ocorre HAS resistente ao tratamento e/ou com
hipopotassemia e/ou com nódulo adrenal.
Colagenoses: dores articulares, exantema, febre, edema,
alterações hematológicas e dermatológicas.
Neurofibromatose: manchas café-com-leite, neurofibromas.
Doenças endocrinológicas: obesidade tipo cushingóide e/ou
desenvolvimento puberal alterado.
Coarctação da aorta: pulsos fracos ou ausentes nos MMII.
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Estenose de artéria renal: HAS de início precoce, acentuada
e de difícil controle, e sopro abdominal.
Massas abdominais ou nas lojas renais: tumores ou rins
policísticos, relatos de traumas ou radioterapia no abdome.
Complicações perinatais: cateterismo umbilical, admissão
em CTI ou broncodisplasia.
Hipotireoidismo: fadiga, ganho de peso, perda de cabelo,
HAS diastólica, fraqueza muscular.
Hiperparatireoidismo: litíase, osteoporose, sede, depressão,
letargia, fraqueza ou espasmos musculares e poliúria.
Acromegalia: cefaléia, fadiga, problemas visuais, aumento
de mãos, pés e língua.
Hipertireoidismo: intolerância ao calor, perda de peso,
palpitações, exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados,
tremores e taquicardia.
2. HAS endócrina
Achados sugestivos: diagnóstico precoce de HA (< 30 anos);
HA resistente ou uso de ≥ 4 anti-hipertensivos; HA moderada
ou severa (> 150x100 mmHg ou > 180x110 mmHg) ou crises
hipertensivas; elevação súbita da PA em normotenso ou
controlado prévio; ausência de descenso noturno da PA
(<10%) no MAPA; lesões de órgãos alvo relacionadas à HA;
hipocalemia basal ou induzida por diurético; achados
clínicossugestivos de doença endócrina; história familiar de
HA de origem endócrina; incidentaloma adrenal.
- Epidemiologia
Feocromocitoma: tumor das células cromafins das
glândulas adrenais, que provoca a superprodução de
catecolaminas, que causam HAS, tem pico de incidência
entre 40-50 anos, sendo raros após os 60 anos.
- Regra dos 10%: extra-adrenal (paragangliomas), crianças,
bilaterais ou múltiplos, recorrência após cirurgia, maligno,
familiar, incidentaloma, extra-abdominal e não funcionante.
- Apresentação clínica
Produção tumoral de catecolaminas vasoativas leva a crises
hipertensivas + cefaléia episódica, sudorese e taquicardia ou
palpitações; síncope miccional; hipotensão se produção de
dopamina; palpitações fortes, tremor, palidez, dispneia,
fraqueza generalizada e ataque de pânico; constipação
crônica; hipotensão ortostática, turvação visual, papiledema,
perda de peso, poliúria, polidipsia, constipação, febre,
hiperglicemia, leucocitose e distúrbios psiquiátricos.
Clínica: HAS + batimentos cardíacos rápidos e latejantes,
sudorese excessiva, tontura ao levantar, respiração rápida,
pele fria e úmida, dores de cabeça intensas, dores no peito e
abdome, náusea e vômito, distúrbios da visão, formigamento
nos dedos das mãos, constipação e ataques de pânico.
- Tratamento (clínico e cirúrgico)
Cirurgia: adrenalectomia aberta ou laparoscópica.
Medicamentos: terapia medicamentosa para HAS pode
reduzir o número de paroxismos e as lesões de órgãos-alvo.
- Alfa-bloqueadores: previnem noradrenalina de estimular
músculos nas paredes de vasos menores, reduzindo a PA.
- Beta-bloqueadores: inibem a adrenalina, o coração bate
mais devagar e com menos força, e relaxa as veias.
- Prognóstico
Quando o diagnóstico é precoce e é feita a ressecção total
do tumor primário, o prognóstico é bom, pois, na maioria dos
casos é um tumor benigno com sobrevida de 96% em 5
anos, já quando é maligno, a sobrevida é 44% em 5 anos.
3. Transtorno ansiosos
Síndromes ansiosas de base orgânica: resulta de doença
física, fármacos (corticóides, anti-hipertensivos), substâncias
(cocaína, álcool) ou outra condição (hipertireoidismo, DPOC).
TAG: sintomas ansiosos excessivos, causa insônia, angústia
constante, irritabilidade e dificuldade em concentrar-se -
além de cefaleia, dor muscular, tontura, dor/queimação no
estômago, taquicardia, formigamento e sudorese fria.
Transtorno de pânico: crises recorrentes, desenvolvimento
de medo de ter novas crises, preocupações com implicações
da crise e sofrimento subjetivo significativo + agorafobia.
Transtorno de ansiedade de separação: medo e ansiedade
relacionados a separar-se de pessoas significativas.
Transtornos fóbicos: medo intenso e irracional,
desencadeados por situações que não oferecem perigo real.
Transtorno de estresse pós-traumático: se desenvolve após
exposição a traumas, com recordações vívidas que invadem
a consciência + emoções fortes + sensações físicas.
TOC: ideias, fantasias e imagens obsessivas e atos, rituais ou
comportamentos compulsivos, vividos como pressão sobre o
indivíduo, como algo que o obriga e a que se submete.
Hipocondria: transtorno de ansiedade de doença, temores e
preocupações intensas com a ideia de ter patologia grave,
por sensações corporais ou sinais físicos mínimos.
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