Osteoartrite: Definição e Epidemiologia

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Osteoartrite
Definição e Epidemiologia
Definição
● A osteoartrite (OA) é o distúrbio articular degenerativo mais comum que
afeta uma ou várias articulações diartrodiais, incluindo articulações
pequenas (como as da mão) e grandes (como as articulações do joelho e do
quadril).¹
● OA é uma doença inflamatória, com progressão na maioria das vezes lenta e
persistente, afetando a articulação como um todo.²
● As lesões decorreriam de fenômenos inflamatórios, mecânicos e genéticos,
afetando a cartilagem articular, osso subcondral, ligamentos, meniscos dos
joelhos e também músculos, além de alterações estruturais que podem levar à
destruição articular, motivando indicação de artroplastia.²
Epidemiologia
● A OA estrutural das mãos é relatada em ~60%, do joelho em 33% e do quadril
em 5% dos adultos ≥65 anos de idade na América do Norte e Europa.³
● A OA estrutural é mais frequente em mulheres do que em homens em qualquer
idade > 50 anos, com a diferença de sexo mais pronunciada para OA de mão e
joelho.³
● A osteoartrite do joelho é responsável por aproximadamente 85% da carga de
osteoartrite em todo o mundo.³
● Taxas de prevalência aumentam acentuadamente com a idade em ambos os
sexos: menor turnover da matriz cartilaginosa → condrócitos já não respondem
com a mesma eficiência aos estímulos mecânicos → cartilagem mais fina, com
maior propensão ao desgaste e lesão do osso subjacente.³
● Obesidade: aumento da sobrecarga e de mediadores inflamatórios (OA de
mãos, OA de joelhos).³
● Sexo feminino: deficiência de hormônios sexuais após a menopausa.³
● Atividades pesadas de trabalho são fatores de risco para o quadril e
osteoartrite do joelho.³
● Emprego na agricultura ou na indústria da construção está especialmente
associado à osteoartrite.³
● Esportes de alto impacto são fatores de risco para OA de quadril e joelho.³
● Contribuição da genética: na osteoartrite é estimado entre 40% e 80%.³
Medicina 7º semestre
● Doenças metabólicas sistêmicas, como a ocronose e a hemocromatose
(deposição nas cartilagens de ácido homogentísico e ferro, respectivamente)
também favorecem o surgimento de OA por interferirem no turnover da matriz
cartilaginosa.5
● Desalinhamento anatômico da articulação: desequilíbrio de forças
mecânicas intra-articulares (com sobrecarga focal sobre a cartilagem).5
(Figura extraída da referência 5)
Fisiopatologia
● OA primária ou idiopática (de causa desconhecida) x OA secundária (causada
por trauma, malformações anatômicas, doenças congênitas (ex.: Legg-Perthes),
osteonecrose, endocrinopatias (hipotireoidismo, acromegalia) e distúrbios
metabólicos (ex.:
hemocromatose, doença de
Wilson, ocronose).5
● Fatores mecânicos e
inflamatórios →
desorganização da matriz →
neoformação da matriz da
cartilagem na OA → formação
de osteófitos (estruturas de
cartilagem calcificada que não
cumprem função fisiológica) +
áreas de degradação com
redução de matriz. 3
2
Medicina 7º semestre
● Balanço NEGATIVO de matriz cartilagonisa → Uma série de citocinas
produzidas pelas células da sinóvia contribui para esse desequilíbrio,
especialmente interleucina-1 e TNF-alfa→ inbição da síntese de proteoglicanas
e do estímulo à ação das metaloproteinases.5
● Durante o processo de osteoartrite, a composição da cartilagem muda e a
cartilagem perde sua integridade.3
● As mudanças de composição alteram as propriedades do material cartilaginoso
e aumentam sua suscetibilidade à ruptura por forças físicas. 3
● Inicialmente, as erosões estão apenas na superfície; depois, fissuras de
cartilagem mais profundas são seguidas pela expansão da zona de cartilagem
calcificada.3
● Em uma tentativa de reparo, os condrócitos hipertróficos apresentam aumento
● atividade sintética → produtos de degradação da matriz e mediadores
pró-inflamatórios → desregulam a função dos condrócitos e atuam na sinóvia
adjacente para estimular respostas proliferativas e pró-inflamatórias.3
● Sinoviócitos em proliferação → liberam produtos pró-inflamatórios →
hipertrofia tecidual e aumento da vascularização.3
● Sinovite: há infiltrado de linfócitos e macrófagos e hiperplasia dos
sinoviócitos compondo a inflamação local.2
● No osso subcondral, a renovação óssea é aumentada (remodelação e reparo
ósseo) e ocorre a invasão vascular + invasão da cartilagem → desenvolvimento
de lesões subcondrais da medula óssea.2
Ob�.: Danos aos meniscos e sinovite precedem em até dois anos o surgimento de OA
clínica dos joelhos.2
● Deposição de cristais de pirofosfato de cálcio e de fosfato básico de cálcio, bem +
fragmentos de cartilagem degradada → estimula a produção de mediadores
inflamatórios → lesão de tecidos articulares.
● Na OA das mãos, há ainda componente erosivo.2
3
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(Figura extraída da referência 3)
Quadro Clínico
● A maioria dos pacientes
com sinais radiológicos
de OA não apresenta
sintomas.5
● A intensidade dos
sintomas não possui
relação direta com o grau
de OA na radiografia!5
● As articulações mais
acometidas pela OA são a
primeira
metatarsofalangeana
(“hálux valgo”), as
interapofisárias (coluna
vertebral), Interfalangeanas
Distais (IFD) e Proximais
(IFP), carpometacarpiana do primeiro quirodáctilo (polegar), os joelhos e o
quadril.5
● O sintoma mais comum da osteoartrite é a dor nas articulações.2
● A dor tende a piorar com a atividade, principalmente após um período de
repouso; isso tem sido chamado de fenômeno de gelificação. 2
● A osteoartrite pode causar rigidez matinal, mas geralmente dura menos de 30
minutos, ao contrário da artrite reumatóide, que causa rigidez por 45 minutos
ou mais.2
● Os pacientes podem relatar bloqueio articular ou instabilidade articular →
perda de função, com os pacientes limitando sua atividades da vida diária por
causa da dor e rigidez.2
● As articulações mais comumente afetadas são as mãos, joelhos, quadris e
coluna, mas quase todas as articulações podem estar envolvidas.2
● A osteoartrite é muitas vezes assimétrica.2
● O caráter localizado, com tendência a dor mais acentuada em alguns
pontos da articulação, exacerbada por movimento, além da ausência de
sinais sistêmicos inflamatórios, sugere o diagnóstico de OA.²
● A fraqueza e atrofia dos músculos periarticulares são achados comuns,
explicados pelo desuso da articulação: contribui para a dor da OA, por aumentar
a instabilidade articular, forçando os ligamentos e tendões.2
4
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● O exame físico pode revelar deformidades, aumento de volume articular,
calor local, crepitações e limitações ao movimento passivo da articulação e
deve-se avaliar possíveis
instabilidades articulares
decorrentes de fragilidade de
ligamentos e/ou músculos.²
● Sensação de “click” ou
“claudicação”, possivelmente
associada à lesão meniscal,
pode ocorrer na OA de joelho.2
● Varismo e valgismo dos
joelhos, valgismo do hálux,
desvio dos dedos das mãos
com aumento de volume nas interfalangeanas distais (nódulos de
Heberden) e proximais (nódulos de Bouchard) apontam para OA nessas
juntas.2
Exames complementares e Diagnóstico
● Hemograma e bioquímica completos (dosagem de uricemia, medida da
velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, FAN, exame de
urina tipo I e radiografia do tórax) - avaliação do paciente.2
○ Hemograma, VHS, proteína C reativa estão caracteristicamente normais
na OA, bem como o FAN e o fator reumatoide. 5
○ Em idosos, podemos encontrar FR positivo em baixos títulos, mas tal
achado se correlaciona com a idade avançada do paciente.5
5
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● Análise do líquido sinovial: é necessária quando há dúvida sobre artrite
infecciosa (piogênica, micobacteriana ou fúngica), como em imunossuprimidos,
ou microcristalina. 2
○ O derrame articular da OA é do tipo não inflamatório, com menos de
2.000 leucócitos por mm³ , predominando as células mononucleares, com
glicose normal.5
● Exames de imagem: fundamentais na OA de mãos, quadril, pés e coluna, bem
como quando atinge juntas menos
comuns como tornozelos. 2
○ Habitualmente, há dissociação
clínico-radiológica na OA,
limitando seu usopara tomada de
conduta.2
○ Radiografia simples: pode revelar
esclerose do osso subcondral,
osteofitose, redução e
desalinhamento do espaço
articular, cistos e áreas de
erosão.2
○ Ultrassonografia: pode mostrar derrame articular e edema sinovial.2
○ Ressonância nuclear magnética: é mais sensível em mostrar
alterações precoces, como edema do osso subcondral e alterações
meniscais, além de derrame articular mesmo leve e alterações da
cartilagem.2
1. Mãos
● Forma mais comum de OA primária ou idiopática.5
● Bem mais frequente no sexo feminino, comprometendo inicialmente as
mulheres de meia-idade. 5
● Está associada à obesidade e à OA de joelhos.5
● Os nódulos de Heberden (IFD) são característicos. Os nódulos de
Bouchard (IFP) são menos comuns.5
● A OA de mãos pode se apresentar de forma insidiosa com dor e rigidez
nas mãos, ou como quadro articular agudo e recorrente, com sinais de
sinovite.5
● Podemos encontrar pequenos cistos gelatinosos, contendo ácido
hialurônico, no dorso dos dígitos.5
● Presença de nódulos → OA nodal.5
● OA nodal erosiva → há maior destruição da cartilagem e do osso
subcondral, sendo comum o achado radiológico de cistos e erosões
ósseas.5
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● OA da articulação carpometacarpiana do polegar = rizartrose (dor ao
movimento de pinçar e pode desenvolver uma deformidade
quadrangular na base do polegar). 5
● Critérios diagnósticos ACR: dor ou rigidez nas mãos (critério
obrigatório) associada a, pelo menos, três dos critérios abaixo:5
2. Joelhos
● Pode ser uni ou bilateral e é mais comum no sexo feminino. 5
● É a forma mais relacionada à obesidade. 5
● Algumas atividades profissionais e esportivas podem predispor a esse tipo de
OA, bem como fraturas, roturas de menisco ou ligamento cruzado ou
desalinhamentos congênitos (genu varum, genu valgum). 5
● A OA de joelho pode acometer toda articulação ou, mais comumente,
apenas um compartimento dela. 5
● O compartimento medial é o mais acometido (75% dos casos), seguido pelo
patelofemoral (50%) e pelo lateral (25%).5
● O acometimento do compartimento medial pode levar à deformidade tipo
genu varum; o acometimento do compartimento lateral pode induzir genu
valgum.5
● O curso da doença geralmente é insidioso, com longos períodos de
estabilidade e episódios de agudização (sinovite).5
● Fraqueza associada do quadríceps.5
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● Critérios diagnósticos (ACR):
Ob�.: Há também, pelo ACR, critérios clínico-radiológico-laboratoriais para o
diagnóstico de OA dos joelhos (maior especificidade):
3. Quadril
● Na maioria das vezes, o comprometimento é unilateral.5
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● 3 tipos anatômicos:
(1) superolateral (60% dos casos), mais comum no sexo masculino;5
(2) inferomedial (25%), mais comum no sexo feminino; e5
(3) concêntrico (15%), mais comum no sexo feminino.5
● ~ 20% dos casos de OA de quadril são secundários a patologias previamente
reconhecidas (displasia acetabular, doença de Legg- -Perthes, deslocamento
congênito do quadril, diferença de comprimento entre os membros inferiores).5
● O principal sintoma é a dor à deambulação, referida na nádega, na virilha, na
coxa ou até mesmo no joelho (25% dos casos).5
● A dor normalmente piora com a rotação interna da coxa.5
● Critérios diagnósticos (ACR):
● Casos graves: colapso da cabeça femoral, com redução do membro inferior
afetado e dor refratária. 5
● A rotação interna (medial) é o primeiro movimento a ser perdido nos casos
com incapacidade funcional. 5
4. Coluna vertebral
● Espondilose é o termo utilizado para definir a doença degenerativa da coluna
vertebral, que possui, na verdade, dois componentes:5
(1) degeneração do disco intervertebral; e5
(2) osteoartrose das articulações interapofisárias (facetárias).5
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Tais patologias aparecem em conjunto, na mesma localização, tendo preferência pela
coluna cervical, geralmente em torno de C5 (espondilose cervical), e pela coluna
lombar, geralmente em torno de L3, L4 e L5 (espondilose lombar).5
● Redução do espaço discal, osteófitos
nas bordas do corpo vertebral +
sinais clássicos da OA nas articulações
apofisárias (redução ou perda do
espaço articular, esclerose
subcondral e osteofitose).5
● A dor piora com o movimento da
coluna, sendo maior ao acordar e no
final do dia (após a atividade física). 5
● A dor da OA apofisária piora com a
extensão da coluna, enquanto que a
dor da doença discal costuma piorar com a flexão da coluna.
● A dor cervical pode irradiar para o ombro, e a dor lombar pode irradiar para
as nádegas e coxa. 5
● Esse quadro álgico é mais comum entre 45-65 anos! Após a terceira idade, a
rigidez ou a imobilidade articular “protegem” o paciente da dor (pelo estiramento
articular), apesar da evolução dos sinais radiológicos.5
Diagnósticos Diferenciais
● Artrite Reumatóide
○ A osteoartrite da mão geralmente afeta as articulações
interfalangianas distais.
○ Em vez de envolvimento interfalangiano distal, há envolvimento da
articulação interfalangiana proximal na artrite reumatóide.
○ A presença de nódulos de Heberden também é característica da
osteoartrite, mas não da artrite reumatóide.
○ O inchaço é caracteristicamente diferente: ósseo e firme com
osteoartrite versus mais macio e sensível com artrite reumatóide.
○ A rigidez também é caracteristicamente diferente: a rigidez matinal é a
principal característica da artrite reumatóide versus a rigidez noturna
após um dia de atividade, que é mais característica da osteoartrite.
○ Achado radiológico: Estreitamento do espaço articular devido à perda
de cartilagem e formação de osteófitos na OA.
○ FR positivo, VHS elevada e a presença de anti-CCP apontam para artrite
reumatóide versus osteoartrite.
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https://www.verywellhealth.com/what-are-heberdens-nodes-2552023
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● Artrite psoriásica
○ Na artrite psoriásica, geralmente, há anormalidades nas unhas (por
exemplo, depressões, cristas).
○ Na artrite psoriásica, há dactilite (aparência de salsicha dos dedos
afetados).
● Gota ou pseudogota
○ Gota ou pseudogota: episódios de inflamação intensa e dor de uma ou
poucas articulações.
○ A presença de cristais na articulação também distingue gota ou
pseudogota. Não há cristais associados à osteoartrite.
○ A gota está especificamente associada a cristais de ácido úrico, enquanto
a pseudogota está associada a cristais de pirofosfato de cálcio.
● Hemocromatose
○ A hemocromatose afeta principalmente as articulações
metacarpofalângicas e os punhos.
○ Achados radiográficos muito específicos também são característicos da
hemocromatose, ajudando a diferenciar as duas condições.
● Artrite séptica
○ Episódio doloroso agudo de sinovite em uma articulação.
○ Vários testes laboratoriais seriam usados para identificar ou descartar a
infecção.
● Doenças dos tecidos moles
○ Tendinite, bursite, entesite, tensão muscular ou várias síndromes
relacionadas.
○ A ressonância magnética pode ser utilizada para identificar a origem
real do problema.
Tratamento
Não farmacológico
● Exercícios físicos: eficaz na redução da dor e da incapacidade. Ex.: extensão de
pernas (utilizando caneleiras), para fortalecer o quadríceps.2
● Exercícios na água, preferencialmente aquecida, são mais bem tolerados, aliviam
dor e ampliam mobilidade, com baixo risco de trauma.2
● Períodos de repouso programado ao longo do dia.2
● Fortalecimento muscular: tratamento e prevenção da sarcopenia, sendo útil
também para OA de coluna e quadril.2
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● Evitar situações de agravamento como subir escadas e exercícios que
sobrecarreguem as articulações e provoquem dor.2
● Aconselhamento dietético para perda de peso, se sobrepeso ou obesidade.2
● Palmilhas e bengalas reduzem dor e melhoram mobilidade e equilíbrio na OA
de joelhos, reduzindo risco de quedas, que podem levar a fraturas. 2
● Talas podem trazer algum benefício na OA de mãos, como quando afeta
polegares.2
● Uso de joelheiras com bandagens ajustáveis (na OA de joelhos) com intuito de
corrigir ou minimizarvarismo ou valgismo traz conforto na caminhada e pode
reduzir dor. 2
● Aplicação de calor ou gelo local pode ser feita envolvendo completamente o
joelho ou, no caso de dor na face medial, sobre o(s) local(is) mais doloroso(s).2
● Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS) e acupuntura: resultados
variados entre os pacientes.2
Farmacológico
(Figura extraída da referência 1)
● Analgesia
○ Paracetamol: perdeu relevância na indicação para alívio da dor na OA,
tanto pelo pequeno tamanho de efeito que propicia como por eventos
adversos quando usado em doses superiores a 2 g por dia.2
○ AINE tópico: pode aliviar dor com baixo risco de eventos adversos.2
○ Usar AINE tópico após aplicação de meios físicos locais pode potencializar
sua eficácia.2
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○ AINE oral: Celecoxibe (máximo de 200 mg/d), naproxeno (máximo de 1
g/d) e ibuprofeno (máximo de 2,4 g/d) → naproxeno é o AINE com menor
risco cardiovascular.2
○ Usar a menor dose pelo menor prazo possível.2
○ Associar inibidor de bomba de prótons e nos pacientes em que o risco
de evento hemorrágico gastroduodenal for maior.2
○ Infiltrações articulares de corticosteroides: alívio da dor e do
desconforto para deambular por em média três semanas.2
■ A OA que melhor responde à injeção intra -articular de corticoide é
a carpometacarpiana do polegar. 2
■ O corticoide não deve ser injetado nas interfalangeanas, pois
estimula a precipitação de cristais de apatita e calcificação
articular.2
○ A capsaicina tem sido cada vez menos recomendada para tratar a dor na
OA de joelhos!2
○ Viscossuplementações: (preparações intra-articulares de ácido
hialurônico): reduzir dor e melhorar a mobilidade por períodos
prolongados, com boa segurança → à exceção de injeções no joelho,
devem sempre ser feitas sob controle por imagem.2
○ Opioides fracos: pode ser feito em pacientes com dor refratária a AINE e
corticoide intra-articular (ex.: paracetamol e codeína).2
○ Duloxetina: pacientes que tenham quadro de dor difusa e depressão.2
● Condroprotetores:
○ Não há medicamentos que tenham demonstrado eficácia no dano
estrutural da OA.2
○ Agentes utilizados: glucosamina e sulfato de condroitina.2
● Manejo de comorbidades:
○ Tratamento de possíveis comorbidades existentes, como diabetes,
dislipidemia, sarcopenia, hipertensão e distúrbios psicossomáticos como
depressão e ansiedade.2
● Tratamento cirúrgico:
○ A terapia com melhor resultado em OA de joelhos e quadril é a
artroplastia, geralmente total, representando o último recurso em
pacientes com dor intratável e grande prejuízo da mobilidade.2
○ A artroplastia total é um tratamento a ser considerado na falha do
tratamento clínico.2
○ As artroplastias totais devem ser evitadas ao máximo em pacientes mais
jovens (ex.: < 65 anos) → quanto maior a expectativa de sobrevida do
indivíduo, maior a probabilidade de ocorrer falência da prótese (luxação).2
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(Figura extraída da referência 4)
(Figura extraída da referência 2)
Artropatia Neuropática - Articulação de Charcot
● Forma severa de osteoartrose, caracterizada por destruição progressiva
articular associada à perda sensorial.5
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● Redução da sensação de dor e propriocepção + perda dos reflexos
musculares normais, que modulam o movimento articular.5
● A AN pode complicar uma variedade de doenças neurológicas que cursam
com neuropatia sensorial (ex.: DM, a amiloidose, hanseníase, siringomielia,
tabes dorsalis, mielomeningocele.5
● A articulação envolvida pode apresentar-se com aumento de volume em
função dos derrames sinoviais.5
● A ausência de dor e incapacidade funcional
podem fazer com que o paciente procure
auxílio médico já em fases tardias da
doença.5
● Progressão da lesão articular →
instabilidade articular, subluxações e
crepitação. 5
● Os diabéticos podem apresentar
reabsorção dos metatarsos e falanges.5
● Achados radiológicos: em casos
plenamente desenvolvidos, se caracterizam
por destruição articular, subluxações,
neoformação óssea e derrame articular. 5
● O líquido sinovial pode apresentar-se
seroso, serossanguíneo ou francamente hemorrágico.5
● Imobilizações temporárias e uso de dispositivos ortopédicos são medidas de
primeira linha.5
● A cirurgia (artrodese) é recomendada na presença de ulcerações e
deformidades inaceitáveis.5
Referências
[1] Martel-Pelletier J, Barr AJ, Cicuttini FM, Conaghan PG, Cooper C, Goldring MB, Goldring SR,
Jones G, Teichtahl AJ, Pelletier JP. Osteoarthritis. Nat Rev Dis Primers. 2016 Oct 13;2:16072.
[2] ROCHA, Francisco Airton Castro. Osteoartrite. In: SHINJO, Samuel Katsuyuki et al. Livro da
Sociedade Brasileira de Reumatologia. 2. ed. Barueri: Manole, 2021. cap. 78, p. 505-512.
[3] Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019 Apr 27;393(10182):1745-1759.
[4] Sinusas K. Osteoarthritis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2012 Jan
1;85(1):49-56. Erratum in: Am Fam Physician. 2012 Nov 15;86(10):893.
[5] Medcurso Reumatologia, vol. 54, cap. 1: Osteoartrose.
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