SP4 CT3 7F ALZHEIMER

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ALZHEIMER
ANATOMIA
SISTEMA LIMBICO
.
cérebro - lembrança, resolução de problemas, pensamento e sentimento
cérebro - coordenação e equilíbrio
tronco cerebral - funções involuntárias
Os neurônios do núcleo basal de Meynert são colinérgicos, Estes neurônios estão situados
entre o globo pálido e a superfície ventral do hemisfério cerebral.
O núcleo basal de Meynert dá origem à quase totalidade das fibras colinérgicas do córtex.
Placas neuríticas são coleções esféricas focais de processos neuríticos tortuosos e dilatados;
emaranhados neurofibrilares são feixes de filamentos no citoplasma dos neurônios.
Os lobos temporais, especialmente os hipocampos, são as áreas com a maior perda neuronal
na Doença de Alzheimer. Inclusive é onde se baseia a escala MTA
em um quadro demencial pode não se encontrar comprometimento precoce da memória como
na DF ou na DCL
TUTORIA
PERGUNTAS
.
1. O que é e quais as principais causas de demência?
A demência, chamada também de transtorno neurocognitivo maior, é uma síndrome clínica,
que cursa com deterioração dos domínios cognitivos, alterações de comportamento e
prejuízo funcional. A utilização do termo “demência” ficou restrita aos transtornos
neurocognitivos provenientes do processo neurodegenerativo. Outra mudança apresentada
foi que o comprometimento de memória não é mais critério essencial.
As demências são classificadas em
evolutivas /degeneraiva/primaria
– declínio progressivo por doenças neurodegenerativas, vascular ou infecciosa crônica;
estáticas/nao degenraiva/secundaria
– demência vascular com fator de risco controlado, sequela de lesão cerebral aguda por
trauma ou infecção
potencialmente reversíveis
– como causada por deficiência de vitamina B12 ou hipotireoidismo.
clinicamene podem ser
A demência pode ser diferenciada do comprometimento cognitivo leve quanto à
necessidade de comprometimento significativo da independência nas atividades da vida
diária, como atividades ocupacionais, sociais ou de automanutenção. O paciente com CCL
pode apresentar comprometimento cognitivo em um ou mais domínios, porém essa
disfunção não é suficiente para causar prejuízo funcional
CLASSIFICAÇÃO DAS DEMÊNCIAS
1. Sobre o Alzheimer :
a. Conceito
distúrbio neurodegenerativo, de causa não conhecida e que acomete sobretudo idosos
b. Epidemiologia
A Doença de Alzheimer (DA) é considerada a forma mais comum de demência entre os
idosos, em torno de 60 a 80% dos casos
c. Fatores de risco
idade - >65
mulher
baixa escolaridade
HF
doença coronariana
HAS, DM, dislipidemia
níveis elevados de homocisteína no sangue
antecedente de traumatismo craniano grave
dieta rica em gordura
transtonro do sono
depressao
tabagismo
polimorfismo específico o gene da apolipoproteina E
d. Fisiopatologia
perda de sinapses dos neurônios cerebrais em consequência do depósito de fibrilas de
peptídeos de beta-amiloide extraneuronais, constituindo as placas senis e a presença de
agregados intraneuronais da proteína tau, formando os emaranhados neurofibrilares.
Localizam-se, inicialmente, na região medial do lobo temporal e, com a evolução da doença,
tornam-se difusos no encéfalo.
Neurônios corticais cerebrais - resultam em perda de memória, linguagem, conhecimento e
planejamento, todos componentes da demência.
Neurônios dos gânglios basais - resultam em transtornos de movimento; as que afetam o
cerebelo resultam em ataxia.
Neurônios motores - resultam em fraqueza.
As alterações neuropatológicas e bioquímicas da DA podem ser divididas em duas áreas
gerais: mudanças estruturais e alterações nos neurotransmissores ou sistemas
neurotransmissores. As mudanças estruturais incluem os enovelados neurofibrilares, as
placas neuríticas e as alterações do metabolismo amiloide, bem como as perdas sinápticas
e a morte neuronal. As alterações nos sistemas neurotransmissores estão ligadas às
mudanças estruturais (patológicas) que ocorrem de forma desordenada na doença. Alguns
neurotransmissores são significativamente afetados ou relativamente afetados indicando um
padrão de degeneração de sistemas. Porém sistemas neurotransmissores podem estar
afetados em algumas áreas cerebrais, mas não em outras, como no caso da perda do
sistema colinérgico corticobasal e da ausência de efeito sobre o sistema colinérgico do
tronco cerebral. Efeitos similares são observados no sistema noradrenérgico
O paciente apresenta um acúmulo de proteína beta amiloide no espaço extracelular em
placas amiloides, encontradas principalmente no hipocampo, na amígdala e no neocortex.
Ocorre também acúmulo de proteína tau, formando os emaranhados neurofibrilares,
estruturas intracelulares encontradas principalmente hipocampo, amigdala e núcleos da
base. A formação dessas estruturas leva à perda da ligação sináptica e atrofia cerebral. O
cérebro passa a ter um aumento de ventrículos e de sulcos, com diminuição do peso do
encéfalo. As placas amiloides e os emaranhados neurofibrilares começam a surgir cerca de
20 anos da instauração da DA.
acumulo de proteina AB e TAU -> produção excesiva e pouca remoção -> placas e
emaranhados, amiloides no interticio (extracelular) e emaranhados neurofibrilares
(microtubulos de lugaçãi a proteina tau no interior dos neuronios) - proteinas tau
hiperfosfolirada -> impede que a proteina tau se ligue aos microtubulos e forme o
citoesqueleto
microscopicamente -> perda neural e gliose ativa -> atrofia cerebral
macroscopicamente -> atrofia cortical e giros, aumento dos sulcos -> principalmente nos
lobos fronr=tais, temporais e parietais -> aum ento dos ventrículos -> lobo temporal medial
- hipocampo e amigdala
DOWN
É importante destacar a relação entre síndrome de Down e DA. A primeira constitui a
causa mais comum de retardo mental. Ocorre 1 caso a cada 500 a 800 nascimentos, com
variação nas populações de acordo com a idade da gestante – a síndrome de Down é
cerca de 18 vezes maior em uma mãe de 40 anos em relação a uma gestante de 20 anos
–, e é causada pela trissomia do cromossomo 21, mesmo cromossomo associado à DA.
O gene responsável pela APP responsável pelas placas amiloides está localizado nesse
cromossomo, assim, indivíduos com síndrome de Down apresentam, em sua maioria,
achados neuropatológicos, como placas senis e emaranhados neurofibrilares, a partir da
quarta década de vida em associação ao envelhecimento prematuro já característico, e
podem evoluir clinicamente ou não para DA mais rapidamente. A incidência de Alzheimer
na população com síndrome de Down é de cerca de 3 a 5 vezes maior que na população
em geral.
e. Manifestações clínicas
Normalmente o disturbio de memoria é o primeiro sinal clínico - memoria declarativa ->
região temporal mesial e estruturas neocorticais
A memoria processual, exibida pelos sistemas subcorticais e a aprendizagem motira sao
popuados ate estagios tardios da doença
Alteração em outros domínios cognitivos pode aparecer ao mesmo tempo ou após o
desenvolvimento do distúrbio de memória. Distúrbios de linguagem (como anomia e
diminuição na fluência verbal) e habilidades visuoespaciais tendem a aparecer
precocemente, enquanto função executiva e alterações comportamentais se manifestam
mais tardiamente.
Podem surgir alterações de personalidade, incluindo apatia, isolamento social ou
desinibição. Os pacientes podem ter, ainda, agitação psicomotora, agressividade,
alucinações e delírios
Nos estágios mais precoces, os pacientes comumente têm exame neurológico normal, com
exceção do exame cognitivo. Sintomas piramidais e extrapiramidais, mioclonias e crises
epilépticas costumam surgir no estágio mais tardio da doença. Se esses sinais e sintomas
aparecerem no início, um diagnóstico alternativo deve ser considerado
O sun dowing é caracterizado por uma agitação durante o período de fim de tarde, que
costuma ocorrer em estágios mais avançados da doença.
memoria e aprendiado sao as principais alterações cognitivas na DA
ESTÁGIOS
Estágio 1: esquecimento; desorientação progressiva para realizar as atividades rotineiras;
prejuízo da capacidade de julgamento; perda da espontaneidade;depressão e medo;
Estágio 2: piora do esquecimento; piora da desorientação; vaguear; inquietação e agitação,
especialmente à noite; ações repetitivas; possíveis contrações musculares;
desenvolvimento de sintomas psicóticos;
Estágio 3: agitação; desorientação; psicose; incapacidade de reconhecer a si próprio e os
demais; comprometimento da fala (perda de capacidade de falar); necessidade de colocar
tudo na boca; necessidade de tocar tudo ao seu redor; perda total de controle sobre as
funções do corpo;
Estágio 4: dificuldade de alimentação; alteração dos reflexos; déficits motores; confinamento
ao leito; incontinência urinária e fecal; crises epilépticas; estado vegetativo precedente à
morte
envelhecimento normal > fase pré-clínica > doença prodrômica > demência da doença de
Alzheimer
As fases são definidas a partir dos biomarcadores, de acordo com a concentração de
beta-amiloide e fosfo-tau no liquor, o acúmulo de beta-amiloide no cérebro, das alterações
estruturais e funcionais, como avaliadas por neuroimagem, do desempenho cognitivo e da
funcionalidade. Se a hipótese da cascata amiloide (conforme veremos adiante) estiver
correta, a DA inicia por uma alteração no modo como se processa o metabolismo da
proteína precursora da amiloide (APP).Quantidades muito pequenas de beta-amiloide
parecem ser essenciais para a manutenção da viabilidade dos neurônios, e, não sendo a
via da beta-secretase a preferencial em condições fisiológicas, o metabolismo dessa
proteína não chega a ter entraves. O problema na DA é que sua produção aumenta muito e
moléculas de beta-amiloide acumulam-se como oligômeros, levando à alteração nas
sinapses, o primeiro passo para a série de eventos que leva à perda de neurônios e aos
sintomas da doença.na DA, ocorre diminuição na concentração de beta-amiloide e aumento
na concentração de fosfo-tau no liquor.
NEUROIMAGEM
Apesar de o objetivo do exame de imagem ser descartar outras causas de demência,
pode-se avaliar o grau de atrofia hipocampal
A ressonância magnética no paciente com DA mostra uma hipotrofia cortical da região
temporoparietal e do hipocampal, com diminuição da volumetria hipocampal, evidenciando a
neurodegeneração causada pelo acúmulo de proteína beta amiloide e de proteína tau.
Evidencia também dilatação dos ventrículos laterais e alargamento dos sulcos corticais nas
regiões temporais. Pode apresentar também alterações vasculares como hiperintensidades,
microsangramentos e lacunas.
f. Diagnóstico
declínio cognitivo leve
Os critérios para declínio cognitivo leve são importantes porque identificam um grupo de
indivíduos com risco 10 a 12 vezes maior do que uma população equiparada para a mesma
faixa etária, para desenvolver demência em um período de tempo relativamente curto
DA
De exclusão
• Os critérios para o diagnóstico de provável demência da DA foram estabelecidos
pelo Instituto Nacional do Envelhecimento e pela Associação de Alzheimer (NIA-AA) e
atualizados mais recentemente em 2011
a) Demência
+
b) As seguintes características:
o Início insidioso
o História clara de piora
o Interferência na capacidade de funcionar no trabalho ou em atividades habituais
o Um declínio de um nível anterior de funcionamento e desempenho
o Não explicado por delirium ou transtorno psiquiátrico maior
o Comprometimento cognitivo estabelecido pela obtenção da história do paciente e de
um informante experiente; e exame objetivo do estado mental à beira do leito ou teste
neuropsicológico
o Comprometimento cognitivo envolvendo pelo menos dois dos seguintes domínios:
i. Capacidade prejudicada de adquirir e lembrar novas informações
ii. Raciocínio prejudicado e entrega de tarefas complexas, julgamento pobre
iii. Habilidades visuoespaciais prejudicadas
iv. Funções de linguagem prejudicadas
v. Mudanças na personalidade, comportamento ou comportamento
O rastreamento inicial deve incluir avaliação de depressão e exames de laboratório com
ênfase especial na função da tireoide e níveis séricos de vitamina B12
Um exame de imagem cerebral – tomografia computadorizada (TC) ou ressonância
magnética (RM) - é útil para excluir lesões estruturais que podem contribuir para demência,
como infarto cerebral, neoplasia, coleções de líquido extracerebral.
O processo de investigação diagnóstica para preencher os critérios inclui
➔ história completa (com paciente e familiar ou cuidador),
➔ avaliação clínica (incluindo a escala de avaliação clínica da demência – CD
➔ rastreio cognitivo (testes cognitivos como o MiniExame do Estado Mental - MEEM)
➔ exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos (sódio e potássio), glicemia, ureia e
creatinina, TSH e ALT/AST), sorologia sérica para sífilis (VDRL)
➔ imagem cerebral (TC sem contraste ou RM).
critérios de inclusão
Serão incluídos neste Protocolo de tratamento pacientes que preencherem todos os
critérios abaixo:
• diagnóstico de DA provável, segundo os critérios do National Institute of Neurologic and
Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer Disease and Related Disorders
Association (NINCDS-ADRDA) Criteria for Alzheimer Disease – NINCDS-ADRDA20 (ver
Quadro 1);
• MEEM com escore entre 12 e 24 para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade ou
entre 8 e 21 para pacientes com até 4 anos de escolaridade;
• escala CDR 1 ou 2 (demência leve ou moderada); e
• TC ou RM do encéfalo e exames laboratoriais que afastem outras doenças frequentes nos
idosos que possam provocar disfunção cognitiva: hemograma (anemia, sangramento por
plaquetopenia), avaliação bioquímica (dosagem alterada de sódio, potássio, glicose, ureia
ou creatinina), avaliação de disfunção tiroidiana (dosagem de TSH), sorologia para lues
(VDRL) e nível sérico de vitamina B12. 6
Critérios de exclusão
Serão excluídos deste Protocolo de tratamento pacientes que apresentarem pelo menos
uma das condições abaixo:
• identificação de incapacidade de adesão ao tratamento;
• evidência de lesão cerebral orgânica ou metabólica simultânea não compensada
(conforme exames do item Critérios de Inclusão);
• insuficiência cardíaca ou arritmia cardíaca graves; ou
• hipersensibilidade ou intolerância aos medicamentos. Além dos citados, o uso de
galantamina está contraindicado em casos de insuficiência hepática ou renal graves
O MEEM marca até 30 pontos. Utilizando a nota de corte de 24, temos a pontuação a seguir
determinando quadro de possível demência:
1. < 24 pontos para indivíduos altamente escolarizados;
2. < 18 pontos para indivíduos com ensino fundamental;
3. < 14 para indivíduos analfabetos.
minimental - nao olha - praxia, marcha, visuespacial
g. Tratamento
nao farmacologico
esimulação cognitiva, social, fisica
organização do ambiente
progressão do comprometimento cognitivo leve
boa nutrição com antioxidantes e ômega-3, além de exercícios físicos e atividades
cognitivas, como palavras cruzadas.
demência leve, quando o paciente começa a ter prejuízo nas suas atividades de vida diárias
inibidores da acetilcolinesterase, que agem aumentando a disponibilidade da acetilcolina
por diminuir a atividade da enzima responsável por sua degradação: donepezila,
rivastigmina e galantamina
fases mais avançadas (demência moderada a grave)
memantina, um inibidor do receptor N-metilD-aspartato, pode ser usada em associação.-
em condições basais, o influxo de cálcio será reduzido, diminuindo a perda neuronal. Ao
mesmo tempo, a droga não tem potência suficiente para antagonizar a ação fisiológica do
glutamato, não prejudicando a memória.
o efeito esperado é de estabilização dos sintomas – alterações cognitivas e do
comportamento e a dependência funcional.
(Na doença de Alzheimer, há um aumento da atividade glutamatérgica, com 2
consequências: a atividade aumentada dificulta a detecção de sinais na sinapse,
prejudicando o aprendizado e memória. Ocorre um fluxo aumentado de cálcio para dentro
dos neurônios, levando à perda neuronal.)
a depressão, a ser tratada preferencialmente com antidepressivos inibidores da receptação
de serotonina (fluoxetina, citalopram, escitalopram) ou duais, com efeito naindução do sono
(como a trazodona)
Tempo de tratamento
- Critérios de interrupção Somente devem ser mantidos em tratamento pacientes com
Escala CDR igual ou abaixo de 2. O tratamento deve ser suspenso em três situações
distintas
• após 3-4 meses do início do tratamento, não havendo melhora ou estabilização da
deterioração do quadro à reavaliação (por falta de benefício);
• mesmo que os pacientes estejam em tratamento contínuo, este deve ser mantido apenas
enquanto o MEEM estiver acima de 12 para pacientes com mais de 4 anos de escolaridade
e acima de 8 para pacientes com menos de 4 anos de escolaridade, abaixo do que não há
qualquer evidência de benefício; e
• em casos de intolerância ao medicamento, situação em que pode-se substituir um
medicamento por outro.
h. Complicações
i. Diagnóstico diferencial
deficiência de vitamina b12
depressão
hipotiroidismo
hematoma subdural
hidrocefalia de pressao normal
delirium - agudo
Delirium é definido como uma síndrome aguda de curso flutuante e por causa
potencialmente reversível. O principal domínio cognitivo afetado é a atenção. A demência é
de início insidioso, evolui ao longo de meses a anos com consciência normal e agrava-se de
modo progressivo, enquanto o delirium é de início agudo, evolui em questão de dias a
semanas e apresenta flutuações da consciência. Tanto a demência quanto o delirium
podem envolver ansiedade, alucinações, ilusões, delírios e disautonomia
É causado frequentemente por infecção (pulmonar, urinária e intestinal), distúrbio
metabólico (doença renal aguda, hiponatremia) ou medicamentos (benzodiazepínicos,
neurolépticos). Idosos com declínio cognitivo leve (DCL) e com demência têm maior risco
de delirium.
A prevalência estimada de delirium nos pacientes hospitalizados com DA concomitante é de
60 a 89% e delirium em pacientes com demência preexistente foi associada a declínio
cognitivo a longo prazo que persiste durante pelo menos 5 anos após a alta hospitalar
demência por
corpos de lewy
demencia
frontotemporal
demência vascular alzheimer
quadro demencial
progressivo com
parkinsonismo em
geral simétrico e
com pouco tremor,
alucinações visuais
recorrentes e
flutuação cognitiva
sintomas
parkinsonismo que
não correspondem a
desinibição
redução de empatia,
afeto inapropriado,
irritabilidade, perda
de acrílica
A deterioração
ocorre em etapas,
com pioras abruptas
seguidas de
períodos
de estabilidade ->
“em degraus”
presença precoce
de distúrbios da
marcha, tais como
marcha em petit-pas
incapacidade de
absorver novas
informações,
esquecimento de
eventos importantes
e perdas de objetos,
tendência ao
desinteresse social
e o isolamento,
como consequência
medicação
antiparkinsoniana
- rigidez
- alteração na
marcha
ou apráxica, relato
de desequilíbrio,
paralisia
pseudobulbar e
urgência urinária
precoce, além de
mudanças na
personalidade ou
humor.
3 causa mais
frequente
segunda causa de
demência
degenerativa mais
frequente na
população com
menos de 65 anos
segunda maior
causa
agudo
homens>mulheres
homens HF
45-60 anos
homens = mulheres
à idade,
hipertensão,
diabetes,
tabagismo, doenças
cardiovasculares e
cerebrais,
dislipidemias,
dentre outros.
idade
pouca atividade
mental
traumatismo
craniano
síndrome de down
lesão na área
subcortical
macroscopicamente
atrofia assimétrica
dos lobos frontais e
temporais
atrofia hipocampal
aumento de
ventrículos
degenerativa degenerativa não degenerativa degenerativa
placas
senis/neuríticas e
emaranhados
neurofibrilares
demencia patologica, nao existe doença senil
TBL
DEMECIA
Comprometimento adquirido da memória
- Prejuízo em pelo menos uma das outras funções cognitivas:
- Linguagem
- Gnosias - Reconhecer informações adquiridas anteriormente através dos nossos sentidos
- Praxias - organização
- Funções executivas
- Capacidade funcional, desempenho social ou profissional do indivíduo (Projeto Diretrizes)
Quatro Perfis
- Síndrome amnéstica progressiva (DA): déficit de memória
- Disfunção visuoespacial progressiva: + na demência com Corpos de Lewy ou DA
- Alteração progressiva de linguagem: + nas demências pré-frontais - Transtorno
progressivo de comportamento: nas demências frontotemporais
Classificação
• Progressão: Degenerativas e Não-Degenerativas
• Local: Corticais (evento específico) e Subcorticais (substância branca)
• Início: Precoce ou Pré-senil (< 65 a) e Tardio (> 65 a)
• Evolução: Reversíveis (Dilatação dos ventrículos laterais à causa reversível de demência:
hidrocefalia de pressão normal (líquor pressiona o encéfalo) à Tto: DVP ) ou Irreversíveis, e
Rapidamente ou Lentamente Progressivas Maioria: início insidioso e evolução lenta
Degeneração Lobar Frontotemporal
• Atrofia progressiva do lobo frontal e/ou temporal
• Causa de demência pré-senil (< 65 anos)
• Comprometimento das habilidades linguísticas e comportamentais
• Componente genético substancial
Demência por Corpúsculos de Lewy
- 2a causa de demência degenerativa
- 10-15% dos casos
- Declínio cognitivo progressivo, flutuante, acompanhado de sintomas característicos: •
Alucinações visuais complexas • Atenção • Cognição flutuante • Parkinsonismo precoce,
simétrico e pouco tremor