Casos clínicos simulação Matheus

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Habilidades Médicas | Dr Matheus Guelssi
Casos clínicos da simulação
Casos clínicos das aulas do Dr Matheus.
CASO 01 - teve 2x esse cenário
Masculino, 68 anos, admitido na emergência com rebaixamento do nível da consciência, tem DM e HAS, não sabe
referir os remédios que toma; está passando mal há 1 hora. Queixa-se demal estar e escurecimento da vista.
Conduta:
Anamnese: Toma remédio para DM? Comeu hoje? Tomou remédio da pressão? Tem alguma outra comorbidade?
Toma algum outro remédio? Há quanto tempo está assim? Tem alergia a alguma coisa ou medicação? Teve alguma
infecção recente? Teve vômito? Diarreia?
Exame físico → crânio caudal
1- Cabeça - Ver pupilas, mucosa, se abre o olho, se está consciente ( pergunta se ele sabe onde está, que dia que é hoje),
assim já vemos a resposta verbal
2-Tronco - Pede para o paciente apertar a mão (resposta motora). Ausculta pulmonar, cardíaca, abdominal, percussão,
estímulo de dor no tórax, abdome, ver a pele
3-MMII - Ver se paciente levanta as duas pernas
Ao exame físico:
- Pele fria, pálida, sem estar pegajosa
- SatO2: 93% (poderia colocar um cateter nasal)
- PA: 90/60 mmHg
- Glicemia capilar: 30
- Taquicárdico
- Sem alteração de força e motora
HD: hipoglicemia
MANEJO
-Paciente consciente → comida (suco de laranja, água com açúcar)
-Paciente inconsciente → glicose 50% EV em bolus → máximo 5 ampola ( +- 20-40ml)
-Avaliar de 5 em 5min com HGT
- Depois das ampolas, posso fazer soro glicosado ao invés de SF
-Vai avaliando o glasgow
-Se saturação abaixar colocar Oxigênio
Exames que poderiam ser solicitados
-Hemograma, PCR, eletrólitos, Função hepática, cortisol, TSH, GH, Insulina
→ SEMPRE PEDIR HGT para todos os pacientes!!!
→ Além da hipoglicemia, o que pode causar rebaixamento?
- intoxicação, diarreia, vômito, desidratação, infecção, queda, AVC (ver se o paciente tem força igual)
→ Hipoglicemia em paciente que usa sulfonilureia → precisa ficar em observação por 16-72h
- Em caso que faz uso de dose maior do que o indicado, fazer carta para UBS para analisar a dose de insulina
- Pacientes com aperto no peito, fraqueza, cefaleia, sudorese, etc → pensar em ansiedade também;
CASO 02
Paciente estava almoçando e engasgou; chamou o SAMU. Antes o paciente estava tossindo e agora parou de tossir.
HD: OVACE
MANEJO
- Pede para paciente tossir forte
- Pede para abrir a boca e vê se tem algo obstruindo
- Realizar a manobra de Heimlich → punho cerrado em J, debaixo pra cima (FAZ 5X A MANOBRA e observa como
o paciente está; se continua igual, consciente, faz + 5x e assim por diante
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
1
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- Se o paciente perder a consciência é que ainda está obstruído, precisa começar a compressão torácica → pegar
laringo e tentar retirar com uma pinça
- Hiperinsuflação também ajuda a desobstruir
- Lembrar de não colocar a mão dentro da boca do paciente!!!
- Se parar realizar OIT ou Crico
No dia do caso clínico, não conseguiram desengasgar, evoluiu com PCR!!!
CASO 03 - teve 2x esse cenário
Masculino, 35 anos, veio de SAMU por causa de um acidente moto-anteparo, foi encontrado consciente, longe da
moto com o capacete ainda. Chegou em prancha rígida e com colar cervical. No APH fizeram 1000mL de SF EV rápido
Anamnese e exame físico:
- Iniciar perguntando o nome completo, o dia, ano, se sabe onde está → paciente respondeu tudo!
- Dor no peito e na nuca, não sente as pernas.
- Pele fria e pegajosa, TEC lentificado
- Diminuição da força em ambos os lados de MMSS, não conseguiu apertar as mãos
- Não consegue elevar os braços para localizar a dor
- Expansibilidade e percussão normal e simétrica
- Escoriações em braços e inframamário direito
- Paciente agitado →lembrar de tentar acalmar ele
- Nega alergias
- Hematoma em nível de T4 no dorso
- FAST → negativo → nenhum sangramento → descartou choque hemorrágico
- FC: 37
- PA: 70/50 mmHg
- SatO2 88% e foi baixando ao longo do cenário
- T: 34,3ºC
- Taquipneico
Exame complementar
- Hb: 15
- Ht: 43,6
Hemograma normal → a partir daqui desconsiderou choque hipovolêmico
HD: choque neurogênico
MANEJO
→ ABCDE do trauma
- A- paciente estava conversando
- B- inspeção do tórax, expansibilidade, simétrica, palpação, ausculta e percussão
- C- TEC, pele; pode fazer o FAST nesse momento, e nesse caso, seria mais interessante fazer o e-FAST; solicitar
um hemograma também; sonda vesical;
- D- avaliou a sensibilidade; quando viro o paciente posso aproveitar e fazer o toque retal
- E- tirar as roupas, expor o paciente; mobilização em bloco se necessário; lembrar de olhar dorso do paciente
- 2 acessos periféricos calibrosos
- Atropina → vai parar o parassimpático ( 0,1 - 1 mg/kg até 2mg/kg) - pode ser repetida a cada 5-10 minutos
(atropina em BIC só é feita depois que em bolus não fez efeito)
- NOR → para aumentar a resistência; teoricamente precisa ser feita em acesso venoso central em BIC, mas em
emergências, acaba sendo feita em acesso periférico (pode fazer necrose, flebite);
- Volume → é atropina, NOR e volume concomitantemente, não é pra fazer um e esperar pra ver o resultado!
- Dopamina (efeito inotrópico) - ajuda quando a NOR vai aumentando muito a dose; só coloca dopa quando
atropina está em dose teto
- Cateter nasal no máximo 5L ou máscara 15L (melhor começar com amáscara e ir diminuindo os litros depois se
necessário)
- TC de corpo todo - após o paciente estar estabilizado
- Neurocirurgia
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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OBS
- Primeiro HD do paciente com trauma é o choque hipovolêmico → FAST negativo afasta um pouco essa hipótese
- Paciente não tem resistência periférica! → Só fico com o parassimpático, por isso PA baixa, a FC baixa e a
temperatura não melhora
- Posso tirar o colar, para avaliar a cervical, mas a minha mão tem que fazer a função do colar para estabilizar;
sinal da tecla: provável fratura de processo espinhoso
- Fratura de corpo vertebral só com TC
- ATLS 10: paciente consciente, sem dor, orientado, glasgow 15, sem sinal da tecla de piano → posso tirar o colar
(um profissional treinado e não sou eu um estudante de medicina que decido tirar o colar)
- Consigo fazer IOT com o colar; se estiver difícil, tiro o colar e uso a mão para estabilizar, mas não faço
hiperextensão, faço a IOT e depois coloco novamente o colar
- Lembrar que na PCR eu uso o ambu; se tiver no ventilador, tira e ambuza; 2 vent a cada 6 segundos nesse caso
- Lesão em nível de T4: pega diafragma; no início o paciente chega um pouco melhor e vai evoluindo, por conta
do edemamedular difuso da lesão
- Paciente com traumamedular acima de C3 ele geralmente chega mais rebaixado e pior
- Paciente com traumamedular de cervical, provavelmente não estaria sentindo nada do tórax
- Recomenda-se evitar o uso de bloqueadores neuromusculares (succinil, etc) para intubar, porque vai paralisar o
diafragma e como tem lesão na coluna (T4) ele vai parar de respirar
- Se ele não estabilizar, precisa intubar porque o diafragma pode parar.
- No dia da simulação, fizeram no total 3000 mL de soro → paciente encharcou → fez turgência jugular e começou
a crepitar. Lembrar sempre de considerar o volume feito no APH
- Esse choque ocorre geralmente em vítimas de TCE grave e lesão na medula acima de T6 onde baixa a RVP e
altera o tônus vagal
- PAM alvo para considerar o paciente estabilizado +/- 75
- Eu vou tratar o choque neurogênico, quem vai tratar a causa do choque neurogênico é o neurologista;
CASO 04
Masculino, 58 anos, com queixa de dor de cabeça desde que acordou. Enquanto aguardava atendimento sentiu uma
dor de cabeça muito forte, caiu no chão e passou a apresentar salivação excessiva, mordedura de língua, além de olhos
abertos com desvio e tremores generalizados. O quadro durou 2 minutos, com reversão espontânea. Após isso, foi
encaminhado para emergência.
Anamnese e exame físico
- Já sentiu isso antes → teve uma queda da própria altura há 2 dias atrás → TCE leve
- Nega comorbidades e uso de medicações
- Iniciou outra crise tônico clônica
- SatO2: 95%→ abaixou ao longo do cenário
- FC: 120
- PA 90/60mmHg
- Não conseguiram pegar acesso venoso no paciente
- Pupilas isocóricas fotorreagentes
- Paciente agitado
Exames complementares
- hemograma: normal
- PCR: normal
- gaso: não saiu resultado a tempo
- eletrólitos: normal
HD: crise convulsiva → hematoma subdural?, edema cerebral?, HIC? acidose respiratória (hipernatremia)?
MANEJO
Medicações para convulsão:
- Midazolam IM (se ainda não tiver acesso)
- Diazepam EV 0,2/kg lento
- Fenitoína 20mg/kg em bolus; se tiver BIC 50mg/min
-Se nao funcionar com fenitoína → prepara para IOT
- Foi feito máscara O2; 15 litros
- Após estabilizar → TC
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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Exames:
-Solicitar HGT!!!!
OBS
- após diazepam emidazolam não tem como avaliar muito a consciência do paciente, porque ele
rebaixa muito
- mal epiléptico: crise que dura 5 minutos sem parar ou 30 minutos desde que ele não recobre o nível
da consciência
CASO 05
Feminino, 20 anos, apresenta dor no estômago do tipo cólica, mal estar geral e dispneia. Estava comendo frutos do
mar quando passou mal.
Anamnese e exame físico
(Já teve isso antes? Começou depois de comer? Estava bem antes de começar a comer? Como está a boca, a pele? Tem
edema, vermelhidão? Pele tá fria e pegajosa?)
- Nunca tinha comido frutos do mar antes
- Rubor facial, boca inchada, sensação de garganta fechada
- Pele fria, cianótica, TEC lentificado, pálida
- Apresenta erupção cutânea emMMSS
- Não conseguiu ir ao banheiro
- Dor 7/10, nega irradiação
- Ausculta pulmonar: estridor difuso alto
- Toma ACO
- FC: 128 → 133 → 140
- SatO2: 88% → 84%
- PA: 79/70 mmHg
HD: choque anafilático
MANEJO:
- Oxigênio 15L - máscara alto fluxo - porque o paciente está instável, e aí vou diminuindo conformemelhora
- Pedir 2 acessos venoso calibroso
Medicações:
- Adrenalina ( 1º escolha) 0,3-0,5 mg EV - para melhorar PA, FC, SAT , porque adrenalina é simpatomimética; na
vida, faz-se 1 ampola e não tem teto máximo, mas preciso perceber quando entro em um choque refratário; se não
conseguir um acesso, faz IM
- Espera de 5-15 minuto e vê se melhora, se não - administrar a 2ª dose de adrenalina e depois de 5-15 min a 3ª
dose de adrenalina
- Volume: 1000ml EV rápido para melhorar PA; expansão volêmica 30ml/kg
→ Adrenalina é a primeira linha; segunda linha temos anti-histamínico (fenergan/prometazina- 50mg EV; histamin);
corticóide sistêmico (hidrocortisona e metilprednisolona); broncodilatador ( fenoterol 5gts - para paciente grave-, ou
salbutamol é o mais usado nesses casos)
OBS
- Choque anafilático é um tipo de choque distributivo → vasodilata → abaixa PA e aumenta FC
- Choque anafilático evolui muito rápido, mas também responde rápido ao tratamento, de maneira geral
- No choque anafilático, o que mais causa sintoma é a vasodilatação (faz angioedema e diminui PA) e o
broncoespasmo → troca gasosa fica prejudicada
- Se for choque refratário → ADR em BIC, sulfato de magnésio ou nora
- Se não melhorar→ intubar
- Lembrar sempre de reavaliar a cada conduta → lembrar de reavaliar VA
- Sempre fazer ABCDE
- Brônquio da paciente estava fechado por causa da reação alérgica → o que resolve de verdade isso é a
adrenalina
- Adrenalina foi diminuindo o estridor, ele não chegou a sumir
- Fenergan melhora a coceira
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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Habilidades Médicas | Dr Matheus Guelssi
CASO 06
Masculino, 35 anos, com desconforto respiratório, vítima de um TCE grave, trauma auto-moto, está internado desde
domingo, está intubado; teve pneumonia associada à ventilação mecânica. Está em uso de Ceftriaxona há 1 dia. Em
uso de NOR, fentanil e midazolam;
Anamnese e exame físico
- Negou tabagismo e comorbidades anteriormente
- Febril
- Sem edema MMII
- Ausculta cardíaca normal
- Usando musculatura acessória
- Percussão pulmonar normal
- MV diminuído e com roncos → indica secreção
- Má perfusão, cianose de periferia
- Verificado se tinha escape do ventilador
- FC: 118
- FR: 39
- PA: 122/84 mmHg
- Sat: 86% (foi diminuindo ao longo da simulação)
Exames complementares
- Hemograma: leucócitos 16k
- Gaso: PCO2: 57; pH: 7,3
- Lactato: 15
- PCR: 90
-
HD: tubo obstruído, tubo seletivo? , intubação esofágica?
MANEJO
- Nunca confiar na intubação de alguém, sempre checar!
- Aspira e vê se vem secreção
- Troca o tubo se a aspiração não resolveu → lembrar de pré-ventilar com ambu esse paciente enquanto
pega um novo tubo
- Manter ATB
- Poderia colher cultura do tubo em caso de ATB empírica
OBS
- Não precisa necessariamente trocar o tubo, às vezes uma aspiração resolve
- PA está normal por conta da droga vasoativa
- Não precisa trocar o ATB
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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