Hospitalização violência hospitalar no Nordeste Brasileiro

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Resumo
Apesar de recentes esforços para melhorar a qualida-
de dos serviços públicos de saúde no Brasil, iniqüida-
des e violência institucional persistem nos hospitais.
Este estudo antropológico-crítico investiga a experi-
ência humana da hospitalização do ponto de vista do
paciente internado em um hospital público, localiza-
do em Fortaleza, capital do Ceará, no Nordeste brasi-
leiro. Um método qualitativo original, “O Percurso do
Paciente” foi criado e utilizado, mesclando entrevista
etnográfica, narrativa do paciente coletada prospec-
tivamente durante a internação, desde a chegada no
hospital até a alta, e observação-participante, seguin-
do-se o percurso de 13 informantes-chaves. Os resulta-
dos revelaram 225 experiências distintas de hospita-
lização narrados pelos pacientes. A maioria (83,6%)
dos acontecimentos foi interpretada como “despre-
zo” e “humilhação”; somente 16,4% foram percebidos
como “zelando” pelo paciente, contribuindo para a recu-
peração da sua saúde. Desvelaram a progressiva des-
moralização do “paciente suspeito” desde a sua recep-
ção por um guarda uniformizado até o confisco de per-
tences pessoais. A hospitalização é caracterizada por
abandono, solidão e aprisionamento, em virtude da
imposição de normas, regras e procedimentos que ig-
noram a autonomia, condições pessoais e subjetivida-
de do paciente. Apesar da estrutura opressiva, pacien-
tes resistem às agressões, utilizando múltiplas estra-
tégias: traços pessoais, imaginação criativa, solidari-
edade social e fé religiosa. Humanizar a hospitalização
pública no Nordeste brasileiro requer incluir a voz e a
experiência do paciente, removendo os estigmas que
o prejudicam.
Palavras-chave: Antropologia cultural; Violência; Hos-
pitalização; Poder; Humanização.
Annatália Meneses de Amorim Gomes
Doutoranda em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do
Rio Grande do Norte; Assessora Técnica da Secretaria da Saúde do
Estado do Ceará, Bolsista da Fundação Cearense de Apoio ao De-
senvolvimento Científico e Tecnológico (Funcap).
Endereço: Rua Barbosa de Freitas, 1505, apto 801, Meireles, CEP
60170-020, Fortaleza-CE, Brasil.
E-mail: annataliagomes@secrel.com.br
Marilyn K. Nations
Antropóloga, Doutora em Antropologia Médica pela Universidade
da Califórnia Berkeley (UCB) e San Francisco (UCSF). Professora
Titular da Universidade de Fortaleza. Professora Associada da Es-
cola de Medicina da Universidade de Harvard, Departamento de
Medicina Social. Coordenadora do Projeto de Pesquisa Hospital
Humano - CNPq. Líder do grupo CNPq “Cultura e Humanizacao do
Cuidado”.
Endereço: Harvard Medical School, Department of Social
Medicine, 641 Huntington Avenue, Boston, MA 02115.
E-mail: Marilyn_Nations@hms.harvard.edu
Madel Therezinha Luz
Filósofa, Doutora em Ciência Política pela Universidade de São
Paulo; pós-doutora pelo Cermes/Inserm, França. Professora titu-
lar da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Líder do Grupo
CNPq Racionalidades Médicas e Práticas de Saúde.
Endereço: Praia do Flamengo 98, apto 1111, Flamengo, CEP 22210-030,
Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
E-mail: madelluz@superig.com.br
Financiamento: CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico. Projeto nº 403744/2004-0: Hospital Hu-
mano: etnoavaliação centrada no paciente e seus sentidos, signi-
ficados e experiência vivida; e Funcap – Fundação Cearense de
Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico
Pisada como Pano de Chão: experiência de
violência hospitalar no Nordeste Brasileiro
“Stepped-on like a Floor-Mat”: human experience of hospital
violence in the Northeast of Brazil
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Abstract
Despite recent efforts to improve the quality of pu-
blic health services in Brazil, inequalities and insti-
tutionalized violence persist in hospitals. This criti-
cal anthropological study investigates the human
experience of hospitalization from the viewpoint of
patients of a public hospital located in Fortaleza, ca-
pital city of the state of Ceará, in the Northeast of
Brazil. A qualitative method, “The Patient’s Pathway,”
was created and utilized. It blends ethnographic in-
terviews, patient’s narrative collected prospectively
during the entire hospitalization - from admittance
to discharge - and participant observation. The path-
way of 13 key-informant patients was followed. Re-
sults reveal that our patients narrated 225 distinct
hospitalization experiences. The majority (83.6%) was
interpreted by patients as “degrading” and “humilia-
ting” their sense of personhood; only 16.4% were seen
as “caring” for the patient, contributing to the recovery
of their health. A progressive demoralization of the
“suspect patient” is revealed, beginning with his/her
reception by uniformed guards and confiscation of
personal belongings. Hospitalization is characterized
as abandonment, loneliness and imprisonment, due
to the imposition of norms, rules and procedures which
ignore patients’ autonomy, subjectivity and personal
conditions. Despite the oppressive hospital structu-
re, patients manage to resist, drawing upon multiple
strategies: personal traits, creative imagination, so-
cial solidarity and religious faith. Humanizing public
hospitalization in the Northeast of Brazil requires
including the patient’s voice and experience while
removing harmful stigmas.
Keywords: Cultural Anthropology; Violence; Hospita-
lization; Power; Humanization.
Introdução
As reformas do Estado e as políticas de saúde nem
sempre favorecem a dignidade humana na prática dos
serviços (Nations e Nuto, 2002; Deslandes, 2004). Per-
duram as lacunas no acesso, a baixa qualidade, a pre-
cariedade nos serviços, a hegemonia do modelo bio-
médico calcado na lógica tecnicista, menosprezando
a complexidade dos fatores que afetam a saúde das
pessoas (Capra, 1996; Luz, 2005). Persiste, ainda, o
desrespeito aos direitos dos usuários, embora legal-
mente preconizados (Brasil, 2006b).
São emergentes, entretanto, a visão e a prática de
integralidade, efetivando direitos constitucionais, e
a humanização na saúde ganha importância no debate
da saúde pública no Brasil (Benevides e Passos, 2005;
Deslandes, 2005). Nos últimos três anos, o Ministério
da Saúde desenvolveu a Política Nacional de Humani-
zação na Atenção e Gestão em Saúde (PNH: Humani-
zasus), de ação pública e transversal (Brasil, 2006b).
Fundamentada na reforma sanitária, base constituin-
te do Sistema Único de Saúde (SUS), a proposta pre-
tende fortalecer os princípios da integralidade, resolu-
bilidade e eqüidade num “SUS que dá certo”. Resiste
ao modelo excludente e de mercantilização da saúde
(Martins, 2003). Contribui, assim, para “uma atenção
integral, equânime com responsabilização e vínculo,
pela valorização dos trabalhadores e avanço da demo-
cratização da gestão e do controle social participativo”
(Brasilb, 2006, p. 9).
Apesar desses esforços para melhorar a qualidade
da saúde pública, iniqüidades são desveladas nos hos-
pitais (Giglio-Jacquemot, 2005; Nations e Gomes,
2007), desafiando transformações sociais. Modificar
esse quadro é difícil, pois há resistências à efetivação
dos direitos humanos no Brasil, uma sociedade vio-
lenta, autoritária, vertical, hierárquica e oligárquica,
polarizada entre a carência total e o privilégio absoluto
(Chauí, 2006).
A palavra “violência” vem do latim violentia, de-
signando “ato de violentar; constrangimento físico ou
moral; uso da força, coação” (Ferreira, 1975, p. 1463).
No senso comum, entende-se pelo uso de palavras ou
ações que constrangem e machucam as pessoas; o uso
abusivo do poder, que resulta em ferimentos, sofrimen-
to, tortura ou morte. Existem outras formas de violên-
cia, entretanto, além da força física, que são até mais
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agressivas, opressoras, dominadoras e complicadas
de encarar, pela sutileza com que se escondem no nível
macro estrutural, no contexto institucional, nasrela-
ções sociais e nos significados simbólicos (Luz, 1979).
A “violência estrutural” (Abadia-Barrero e Castro,
2006) é uma força macrossocial no âmbito político-
econômico, que limita injustamente o acesso às opor-
tunidades dos desfavorecidos. Quando o poder abusivo
do Estado se concretiza nos espaços institucionais,
temos a “violência institucionalizada” (Goffman,
1963), caracterizada pelo encarceramento e a tutela
que controla a vida de alguns segmentos da popula-
ção. Nas instituições, a forma mais insidiosa de vio-
lência, exercida pelos seus agentes sobre as classes
populares, de acordo com o sociólogo francês Pierre
Bourdieu (1991), é a “violência simbólica”. Ocorre quan-
do o poder impõe sua visão do mundo social e distin-
ções entre pessoas como legítima, disfarçando os re-
ais interesses e as relações de poder desiguais vigen-
tes, a ponto de se tornar aceitável por ambos, domina-
dores e dominados. Na saúde, o hospital tornou-se um
instrumento terapêutico sistematizado com a intro-
dução de normas e mecanismos disciplinares desde o
século XVIII (Foucault, 1993). Objetivamos, com esse
estudo, revelar as experiências vividas na hospitaliza-
ção, os significados simbólicos e as estratégias de
resistência pela óptica do paciente internado no hos-
pital público no Nordeste brasileiro.
Metodologia
De janeiro a julho de 2005, esta pesquisa antropológi-
ca foi realizada em um hospital geral público, locali-
zado em Fortaleza (população: 2.200.000 habitantes),
capital do Ceará, no Nordeste brasileiro. Trata-se de
um contexto apropriado para investigar o impacto das
iniqüidades sociais no cuidado institucionalizado. A
Região Metropolitana de Fortaleza é marcada pela dis-
paridade socioeconômica e a segregação crescente: a
distância média entre os 10% mais ricos e os 40%
mais pobres, cresceu de 13,3 para 18,7 vezes entre 1991
e 2000 (Bernal, 2006).
Situando o paciente no seu universo de significa-
ção (Geertz, 1989), utilizamos uma combinação eclética
de técnicas, que criamos e a denominamos “O Percur-
so do Paciente (The Patient’s Pathway)”. Durante o
primeiro mês foi realizada observação livre dos arre-
dores e do ambiente interno do hospital, registrada
em diário de campo. Acompanhamos três cirurgias,
três casos de morte e oito mulheres em trabalho de
parto. Durante os dois meses seguintes, foi feita ob-
servação participante, em todos os horários e dias da
semana, dos diversos “momentos vividos” por aproxi-
madamente 50-60 pacientes na hospitalização, como:
chegada, transporte do paciente, barreiras ao atendi-
mento, visita de familiares, exames, cuidados e proce-
dimentos, alimentação, rituais religiosos, parto, co-
memorações, cirurgias, má notícia, morte, alta hospi-
talar entre outros.
Durante os quatro últimos meses aprofundamos o
estudo etnográfico, seguindo de perto o percurso de
13 pacientes, desde sua chegada no hospital até a alta,
variando entre sete horas e 60 dias, dependendo de
sua permanência no hospital. A seleção desses 13 in-
formantes-chaves foi aleatória pela: 1) identificação
na chegada; 2) escolha do primeiro na fila do atendi-
mento; 3) inclusão de pelo menos um de cada serviço);
4) tomada de casos diversificados. Dos 13 pacientes
selecionados, quatro são homens e sete mulheres en-
tre 16 e 93 anos. A maioria (61,5%) é casada; 23,1% são
solteiros e 15,4%, separados. A maioria (84,6%) reside
na periferia de Fortaleza e 15,4% em outros municípi-
os do Estado. Quase a metade (46,2%) é analfabeta ou
não completaram o primeiro grau; 7,7% terminaram o
primeiro grau e 46,1% estão cursando ou concluíram o
segundo grau. A maior parte (53,8%) é inativa econo-
micamente, sendo desempregados, donas de casa ou
aposentados; 46,2% trabalham com baixa remunera-
ção ou por conta própria. Mais de dois terços (77%)
internaram-se pela primeira vez e 23% por duas ou
cinco vezes. Foram excluídos pacientes com transtor-
no psíquico de natureza grave, aqueles impossibilita-
dos de expressão verbal e menores de 16 anos. Os ca-
sos incluíram: uma pré-eclâmpsia, um parto normal,
prematuro e de alto risco; biopsias pulmonar e uterina;
cirurgia estética vaginal, bariátrica, histerectomia,
tireóide e retirada de nódulo no pé; um problema reu-
matológico e um caso de leishmaniose cutânea.
Para mergulhar no mundo hospitalar na óptica do
paciente e captar sua interpretação da experiência
durante todo seu percurso dentro da instituição, mes-
clamos a entrevista etnográfica (Spradley, 1979) com
a narrativa do paciente (Kleinman, 1988) sobre os acon-
tecimentos vivenciados e a observação participante.
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O desafio é enxergar o contexto de experiência moral
do próprio paciente, que “é sempre modificado e nor-
malmente incerto” (Kleinman, 2006, p. 25) no seu mun-
do local, o ambiente hospitalar.
As entrevistas etnográficas profundas e abertas
prolongaram-se durante toda a internação, de forma
flexível, foram guiadas, mas não limitadas, por ques-
tões norteadoras que favoreciam a descrição de situa-
ções, a revelação de contrates vividos, significados, e
eram modificadas no contexto da conversa: 1) Conte-
me como está sendo a sua permanência no hospital; 2)
Descreva como foi para você ficar internado; 3) Des-
creva para mim algum evento que o fez se sentir me-
lhor/pior no hospital; 4) Relembrando desde sua en-
trada no hospital e tudo o que viveu, conte-me o que
podia ser feito para tornar a sua convivência mais
humana; 5) Tem algo mais a dizer sobre a sua passa-
gem pelo hospital? Em momentos oportunos, os paci-
entes foram incentivados a narrar livremente sua ver-
são dos acontecimentos no instante em que ocorriam.
Assim, as narrativas de 13 pacientes reais (apenas os
nomes são fictícios), estimularam a formulação e a
expressão espontânea de críticas das suas circuns-
tâncias. Essa coleta prospectiva, na presença das pes-
quisadoras, principiava com uma frase ou pergunta
desencadeadora: “conte-me o que está acontecendo”,
“como você está se sentindo agora?” colocando-o em
contato com seus sentidos. Com o aumento da confi-
ança nas pesquisadoras, as narrativas aconteciam es-
pontaneamente. As entrevistas e narrativas foram
gravadas e, posteriormente, transcritas na íntegra,
produzindo um volumoso texto de 331 páginas em es-
paço simples.
Após leituras flutuantes e repetidas dos depoi-
mentos, emergiram 225 narrações distintas, ou unida-
des de significação, sobre a experiência da hospitali-
zação, que foram agrupadas em 23 temáticas, utiliza-
das para codificar as transcrições de acordo com a
Técnica da Análise Categorial (Bardin, 2002). Aprofun-
damos nesse artigo seis temáticas: o cenário da po-
breza, o paciente suspeito, a prisão hospitalar, o po-
der, o estigma e as estratégias de enfrentamento do
paciente. Reconstruímos a experiência de adoecimen-
to e o percurso de hospitalização – chegada, admissão,
internação e alta – de cada um dos 13 pacientes, com
ênfase no seu pensar e agir. Inspiramo-nos na “inter-
pretação semântica contextualizada” dos antropólo-
gos Bibeau e Corin, que interligam a experiência indi-
vidual de pessoas, aqui os pacientes, aos sistemas de
significação e avaliações que ele ou ela atribuem; e as
reações tomadas, ou não, por eles, diante dos
condicionantes estruturais da instituição (Bibeau,
1988; Bibeau e Corin, 1995). Finalmente, refletimos
sobre essas interpretações à luz dos referenciais teó-
ricos da Antropologia Médica (Abadia-Barrero e Cas-
tro, 2006; Castro e Farmer, 2005; Farmer e col., 1996;
Kleinman, 1988, 2006; Nations e Monte, 1996; Nations
e Nuto, 2002; Uchôa e Vidal, 1994), que situam o ponto
de vista do paciente e seu modelo explicativo; a Socio-
logia da Saúde (Swartz, 1997; Luz, 1979, 2004) na pers-
pectiva da compreensão dos fenômenos sociais de
exclusão, e a humanização do cuidado (Benevides e
Passos, 2005; Deslandes, 2005; Brasil, 2006b; Buss,
2003) que visam ao paciente comoprotagonista e ci-
dadão de direito.
Optamos por apresentar as falas com uma escrita
que entrelaça a voz do paciente e a das pesquisadoras,
tendo o cuidado de destacar as expressões que lhes
pertencem. Os cuidados éticos foram seguidos de acor-
do com a Resolução 196/96 do CNS- MS-Brasil, que
regulamenta pesquisas com seres humanos (Brasil,
2001).
Resultados
Na visão do paciente nordestino internado no hospital
público na capital de Fortaleza, Ceará, a experiência é
marcada pelo sofrimento, desprezo e estigmatização.
Das 225 experiências distintas sobre a vivência hospi-
talar narradas por nossos informantes, identificamos
uma multiplicidade de sentidos. A maioria 188 (83,6%)
dos acontecimentos significaram “desprezo” e “humi-
lhação”. Em menor freqüência, 37 (16,4%) das vivências
na instituição foram considerados “zelosas”, ou seja,
os pacientes sentiram-se tratados “como se fosse gen-
te,” contribuindo para a recuperação da sua saúde.
O cenário da pobreza e o paciente suspeito
Antes da chegada ao hospital, o paciente atravessa a
praça histórica da Lagoinha, a “Feira do Malandro” e o
“Beco da Poeira”. Ali, cordões de ouro, relógios, apare-
lhos eletrônicos e armas roubadas nos assaltos dos
bairros nobres de Fortaleza são vendidos clandestina-
mente a “preço de banana” para se “desfazer” rapida-
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mente deles, antes que a polícia descubra o crime. No
labirinto das barracas, são vendidos CDs piratas e pro-
dutos contrabandeados da China e do Paraguai, sem
nota fiscal.
O paciente de baixa renda, com sua família, já en-
tram no hospital suspeitos de serem malandros da
feira, “marginais”, “bandidos” ou “ladrões” de quadri-
lhas que assaltam a cidade. Aquele que será institu-
cionalizado é filmado pela câmera de segurança; suas
sacolas são vistoriadas e seus objetos confiscados por
dois guardas fardados; não é permitida a entrada de
bens particulares. Observamos um acompanhante
abrir sua mala, retirar as coisas do paciente e colocar
num saco plástico transparente, sob o olhar vigilante
do guarda. Uma recepcionista responde às solicita-
ções, mas não saúda com boas-vindas. Uma pintura de
enfermeira pede silêncio, enquanto o barulho dos ôni-
bus que circulam na rua invade o ambiente pelas gra-
des de ferro. Na emergência obstétrica, um quadro
dos Direitos do Paciente na parede informa: O atendi-
mento digno no serviço público é um direito de quem
cumpriu seu dever de contribuinte. EXIJA-O!
“Prisão” hospitalar: uma experiência
de confinamento
O hospital é percebido pelo paciente como uma pri-
são, um confinamento, como se estivesse “dentro de
uma caixa”. Causa claustrofobia, “agonia”, “depres-
são” e até a “perda do juízo”. É lugar de estranhamen-
to, abandono e solidão que “aumenta com os dias, pio-
rando na noite e nos domingos”. Há pouca liberdade e
a identidade do paciente é despojada pela norma: ves-
timenta listrada com números grandes destacados,
guardas nas portas de entrada, grades nas janelas,
placas proibitivas, ambientes fechados e limitação dos
contatos com familiares. Pacientes “presos” no segun-
do andar “pegam ventinho” na janela de grades de
ferro, enquanto olham o movimento da rua: uma pes-
soa querida passando, sentem o cheiro da tapioca as-
sando e vêem a luz do sol. É a janela da vida, “o canti-
nho mágico... O canto da saudade!” Paradoxalmente,
“a gente vem buscar a vida no hospital”.
O discurso dos participantes retrata a “prisão hos-
pitalar”. Matias, 42 anos, desempregado, reclama do
enclausuramento: “Você passa o tempo todo se sen-
tindo mal por não estar com a sua família... não tem
um local pra pessoa arejar, passear, ver movimento,
né? Só é ruim esse isolamento que a gente fica”. Dona
Guiomar, 83 anos, internada há 30 dias, não percebe
“nada de bom em estar em hospital”. Aguardando sua
cirurgia, exclama: “Entrar no hospital é fácil, para sair
é mais difícil!” Após 48 horas do parto, uma mãe inter-
roga: “por que nos prendem aqui? Meu bebê está nor-
mal. Quero ir para casa. Bom mesmo é a casa da gente”.
Durante tratamentos externos, a bata listrada con-
funde pacientes do hospital com presidiários que usam
o mesmo padrão de vestimenta.
A alta hospitalar, portanto, é a sonhada libertação,
a volta para o seu mundo: à casa, à família, aos amigos,
ao trabalho e ao lazer. O lar é espaço de conforto onde
“sou mais bem cuidado”, com “dedicação e atenção to-
tal”, onde “a comida eu mesmo faço, um feijãozinho
mais calibrado... Comer fazendo enroladinho com a
mão!” (Mano, 93 anos, analfabeto). Para o Sr. José, agri-
cultor com câncer, permanecer “encangado” aos fios
da alimentação parenteral, a internação é semelhante
a “um cabresto” insuportável. Queria ir embora, pois
sonha “depois de operado comendo peixe (...) nada
melhor do que a casa da gente!”. Sentindo saudades da
vida lá fora, outra paciente lamenta: “Meu Deus, se eu
tivesse em casa agora eu estaria com meu bebê, co-
mendo pão e tomando café”. Um aposentado, o sr. Mano,
93 anos, anseia sua libertação: “Graças a Deus, vou
sair dessa prisão... sente preso, né? Sem ver ninguém,
só a porta e, ainda bem que tinha uma televisãozinha
pra gente saber alguma coisa do mundo de fora”.
O poder hegemônico instituído
Na entrada do hospital, o paciente confronta-se com
uma galeria de placas homenageando o poder institu-
ído de políticos e ex-diretores. Um cartaz na parede
do ambulatório adverte: “Desacatar funcionário pú-
blico no exercício de sua função ou em razão dela –
pena de detenção de seis meses a dois anos ou multa
(Artigo 331)”.
Na emergência, uma corrente de aço e um policial
barram a entrada de pessoas “não autorizadas”. Um
motorista de ambulância ressalta a “autoridade me-
donha” no hospital: “A gente quase sempre é humilha-
do. Já é difícil fazer as coisas, e eles tornam as coisas
ainda mais difícil”. A atitude do profissional é percebi-
da como arrogante, pois “rebaixa” o paciente: “quando
veste aquela roupa branca, se sente todo-poderoso”.
A Central de marcação de atendimentos concentra
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poder institucional. Uma parede de vidro separa o pacien-
te dos atendentes no comando; comunicação somente
por meio de um microfone. Não há a quem responsabili-
zar. A “central” impessoal decide a vida das pessoas,
indicando onde a mulher terá seu bebê, se ficará inter-
nada ou se seguirá para outro hospital: “o pessoal da
Central é quem faz esse trabalho... Só as meninas sabe”.
As normas são inquestionáveis, autoritárias e co-
ercitivas: não é permitida visita fora dos horários pre-
vistos, é proibido entrar com alimentos, e não se pode
ter acesso vestindo bermudas ou minissaia, por exem-
plo. A rotina estabelece obediência ao poder, sem res-
peito à singularidade do paciente e da família. O guar-
da proibiu um marido de entrar fora do horário da
visita, apesar da gravidade da saúde de sua esposa;
uma linha simbólica que não podia ser transposta de-
marcava o limite que separava os dois, obrigando-os a
conversar afastados. É regra tomar banho, indepen-
dentemente do desejo, horário ou condição física. O
acompanhante deve receber sua espreguiçadeira à
tarde e entregá-la às oito da manhã do dia seguinte,
ainda que precise dela para descansar. É proibido acom-
panhante no parto, mesmo previsto em lei. Não é auto-
rizado utilizar roupas próprias. É norma a gestante
vestir-se da “roupinha da Barbie”, uma bata rosa, lis-
trada, padronizada, com o nome e número da unidade
estampados em letras graúdas, ou com o fardamento
amarelo, que as gestante comparam ao gari que limpa
as ruas da cidade.
A deterioração física do ambiente hospitalar é per-
cebida como um ato de desprezo pessoal. É o leito
quebrado, o colchão desgastado, o banheiro sujo, os
equipamentos avariados que causam sofrimento, sen-
timentos de abandono e rejeição no paciente e em sua
família: “até minha cama tá agressiva, é quebrada, o
colchão afundado... obanheiro não tem luz... Pra gen-
te entrar no banheiro à noite, tem barata, essas coi-
sas, sabe?” Essas más condições são vistas como um
grande “azar” pessoal. Matias, 42 anos, obeso, aguar-
dava uma cirurgia de redução do estômago há três
anos, sem sorte: “Levei um pouquinho de zebra, o apa-
relho tava quebrado... Oh! Coisa para sofrer é pobre!”.
A precariedade, às vezes, leva o paciente a suplicar:
“Senhor, misericórdia por essa cama tão dura!”.
Com a desorganização da rede de serviços, o paci-
ente sente-se como uma “barata tonta, sem rumo ne-
nhum”, desorientado e perdido, diante da dificuldade
de marcar exames, consultas ou cirurgias. A sensação
de “não saber” em toda a internação produz insegu-
rança, tensões, ansiedades e impotência, fragilizando
a pessoa. Miriam, 21 anos, gestante de alto risco, se
queixa: “Fiquei baratinada, feito barata tonta, porque
foi um choque eu ter ficado aqui dentro, sem ter avi-
sado ninguém, sem saber de nada... Senti-me sozinha
e abandonada”. Com dores de parto, foi esquecida numa
maca dentro do banheiro: “Eu sei que os leitos esta-
vam todos lotados, entendeu? Tinham que me levar
para dentro de um banheiro, eu me senti tão rejeita-
da... porque sei lá... não me deram lençol”. Em seguida
foi levada para “uma sala de parto desativada e sem
luz... Eu fiquei encolhidinha”.
Estigma institucional e desmoralização do
paciente
O sentimento de menos-valia é comum entre os paci-
entes que se sentem “um nada, bem pequenininho”.
Discriminado como pobre, as metáforas que se refe-
rem à pobreza, à marginalidade e a um status social
indesejável são associadas à sua identidade, reduzin-
do-o, assim, à condição de vítima. É estigmatizado
como “um coitado”, “uma criança”, um “malandro”, “um
marginal”, “um criminoso”, “um gari”, “um limpador
de banheiro”, “uma figura folclórica africana de tra-
vessuras”, ou ainda “um objeto”, “um brinquedo”, um
“pano de chão, que todo mundo pisa”.
Amélia, uma mulher madura, é “discriminada” com
gestos e palavras da auxiliar de enfermagem. É trata-
da como “uma coitada, uma criatura inútil, uma crian-
cinha – as piores palavras para uma pessoa, pois sig-
nifica que não pode fazer nada por si mesma!”. Apesar
do nome escrito na placa de fórmica ao lado do leito,
uma paciente disposta a trocar o lençol da cama é
interrompida pela auxiliar: “Bebê, deixe que eu faço!”.
Chorando, uma filha desabafa sobre “violência” sofri-
da pela mãe: “Dizem que minha mãe é largada... que
ninguém olha para ela! Já fui muito pisada... maltrata-
da. Eu tava fazendo o que podia. Não estudei para sa-
ber de tudo (...) o que me dói é ver a agressão de um
ente querido sofrendo!” Observamos a nutricionista
comparar uma paciente com o pé enfaixado ao Saci,
quando pulou até seu leito numa só perna: “Isso, Saci
Pererê, vai, vai pulando!”. Depois, emite juízo de valor
66 Saúde Soc. São Paulo, v.17, n.1, p.61-72, 2008
sobre a ausência da sua mãe: “Ela é igual beija-flor...
eu não gosto de mãe assim, não!”. Estevão, semi-anal-
fabeto, recuperando-se da quinta cirurgia, iguala-se a
uma marionete, sem vontade própria: “Elas botam pra
lá, pra cá, faz da gente brinquedo”. Sentiu-se descar-
tado quando, recebeu alta na véspera do Natal: “Iam
fazer uma limpeza na área e fui na leva dos outros,
mesmo sem estar bem”. Uma gestante de alto risco
refere-se à sua classe social “inferior”, como se fosse
um pano de chão: “(...) sai da casa da gente tudo bem
direitinho... chega num local desse e é tratada como
se fosse um pano de chão, pisado por todo mundo. Eles
que sabem tudo ou acham que sabem. Só porque são
melhor de vida... porque não é de igual pra igual, né?”.
Familiares também são desqualificados como sujei-
tos do cuidado. Os acompanhantes recebem uma lista
de tarefas “domésticas” para cumprir no hospital: “Só
falta dizer que tem que lavar o banheiro!”.
Enfrentamento da “autoridade medonha”
O paciente e a família enfrentam o poder institucional
e se indignam com a agressão “absurda”. Denunciam
abertamente: gritam nos corredores por notícias da
mãe morta, xingam as atendentes da Central, regis-
tram queixa na Ouvidoria e ameaçam chamar um pro-
grama popular de televisão, “Barra Pesada”. Revoltam-
se contra o desperdício do dinheiro público, criticam
a corrupção política e o desvio de verbas. O paciente
se sente roubado e injustiçado pela falta de ética, como
relata Cláudio, 67 anos, aposentado: “O desperdício
maior é o rabo-de-couro, o ladrão, o guabiru; o rato não
vem em sua casa e mexe em tudo? A mesma coisa o
político, o administrador do hospital, ninguém pega
devido à impunidade (...) a metade do dinheiro da com-
pra do soro vai para o bolso dele!”.
Atos de protesto sutis, escondidos nas entrelinhas
dos discursos, resguardam o anominato do paciente,
que corre menos risco de ser punido: “Se a gente quer
ter saúde, tem que agüentar o que vier. Se reclamar é
pior!”. Identificamos quatro modos de resistência à
subordinação: a) traços da personalidade; b) formas
de pensar e agir auto-protetoras; c) apoio de amigos e
familiares; d) fé e transcendência espiritual.
Cada paciente utiliza suas características pessoais
para superar a agressão vivida. Uns “suportam tudo”
com paciência, conformam-se com as longas filas,
desinformação e momentos desagradáveis: “Tô beben-
do, comendo, dormindo, dá pra agüentar”. Outros ba-
talham contra as injustiças “por si mesma”. Elvira, 50
anos, enfrentou a espera de três anos para marcar sua
histerectomia, “batendo de porta em porta”, até achar
uma médica que driblou as barreiras. Fugir do contexto
no pensamento, desligando-se do momento vivido pelo
sono, fantasia ou “fazendo de conta”, é outra estratégia
de enfrentamento. Um paciente protesta em entreli-
nhas contra o descuido da enfermeira: “Não posso nem
dizer, mas percebo que ela não tá fazendo de bom gos-
to... a gente não gosta, mas tem que aceitar gostan-
do!”. Outro, compara-se com pessoas em pior situação
para aceitar a própria condição. Matias, 42 anos, na
clínica cirúrgica, usa a ironia para criticar: “Vou con-
vidar o Sr. Lúcio [O Governador do Ceará] para vim ver
o apartamento. É muito “bonita” essa caminha bem
estreitinha... Imagine, um cara como eu com quase
duzentos quilos, deitado nessa cama pequena!... É últi-
ma geração!”. Alguns fazem questão de não seguir as
regras impostas: “tem os avisos dos horários de ligar
a televisão, mas ninguém cumpre”. Outros deixam suas
queixas anônimas nas caixas de sugestão.
Contrapõem-se, também, ao poder dominante, cri-
ando laços de solidariedade com outros pacientes, fa-
miliares, amigos e acompanhantes. A troca afetiva “dá
força à gente”, pois contraria a assistência “impesso-
al e fria”. Miriam, 21 anos, mãe solteira, sentindo-se
abandonada, conta com a ajuda das companheiras de
quarto: “A gente estava ali com o mesmo problema...
quando uma tava triste a gente sempre animava!”. Uma
rede de apoio social é criada com rodas de conversa,
favorecendo compartilhar histórias de vida, dificul-
dades, informações sobre a doença e medidas alterna-
tivas de tratamentos. Visitas diárias e telefonemas
da família e amigos tornam a internação suportável.
Finalmente, a crença em Deus, a prática da oração
e leitura da Bíblia ajudam a ultrapassar momentos de
incerteza, dor e solidão, como revela Eva, dona-de-casa,
56 anos: “Se eu não tiver fé em Deus, em quem eu
tenho? Ele me levanta, ajuda a melhorar mais, alimen-
ta o espírito... A gente não se sente tão só aqui... Ele
não abandona ninguém”. No corredor do berçário de
alto risco, mães desesperadas colocam na imagem de
Nossa Senhora as pulseiras de identificação dos seus
bebês com pedidos de cura.
Saúde Soc. São Paulo, v.17, n.1, p.61-72, 2008 67
Discussão
A expectativa da internação hospitalar do paciente
nordestino, na maioria empobrecido, doente e vulne-
rável, é de ser “abençoado” com a melhoria na sua saú-
de. No percurso pela cura, deixa para trás sua casa,
famíliae modo cultural de viver, para se confinar dis-
tante de tudo e de todos, “buscando a vida no hospi-
tal”. Espera encontrar ajuda profissional, um cuidado
“zeloso”, acolhimento. A experiência de hospitaliza-
ção, entretanto, na grande metrópole Fortaleza, é mar-
cada, paradoxalmente, por agressão, humilhação e
desrespeito à sua pessoa e a seus direitos. Longe de
promover a saúde, a internação freqüentemente re-
sulta em sofrimento, em razão de abuso de poder, dis-
criminação e desmoralização. O paciente “está ali por-
que é o jeito”, precisa do cuidado, mas, no final das
contas, é um direito de cidadania. Na complexidade
humana (Morin, 2000) e suas contradições, a alta hos-
pitalar significa um alívio da violência institucional.
A volta do paciente para casa é percebida como o final
do “aprisionamento”, a recuperação da sua liberdade e
o reencontro com pessoas que desejam o seu bem.
A desilusão com o hospital como lugar de cura
milagrosa é substituída pela idéia de prisão e, conse-
qüentemente, a internação torna-se um aprisionamento
forçado, contra a vontade. No imaginário popular, a
estrutura física, o vestuário, a comunicação etc. cons-
piram para a constituição da imagem do “hospital-
prisional”: grades de ferro nas janelas, a entrada bar-
rada, a vistoria e confiscação de pertences, a central
de comando, batas listradas e os avisos de regras e
proibições. Na verdade, quem é preso atrás das grades
nessa metáfora não é a pessoa doente e fragilizada
precisando de cuidados, nem um paciente sem nome,
mas, o “malandro da Feira da Praça” que invadiu o
hospital. Transfigurado em criminoso, o paciente sus-
peito merece ser confinado e punido. Assim, justifi-
cam-se a indiferença, o descaso e os maus-tratos que
sofrem durante a hospitalização.
Nossa interpretação não deve surpreender, uma
vez que Foucault (1980, 1993) já descreveu o hospital,
desde sua origem, como um lugar de empobrecidos e
disciplinador, estabelecido pela ordem médica, evolu-
indo para a despersonalização do paciente internado
(Helman, 2003). Goffman (1963, 1974) também, consi-
derou tanto o hospital mental quanto o presídio insti-
tuições totais, pois neles as pessoas são segregadas
da sociedade por um período de tempo variável, per-
manecendo fechadas, isoladas e formalmente admi-
nistradas. Ao adentrar o estabelecimento prisional, o
apenado é submetido a seis tipos de mutilações: 1)
separação do mundo externo; 2) privação da sua iden-
tidade; 3) espoliação do seu papel social; 4) ameaça à
segurança pessoal; 5) aviltamento à sua pessoa; e 6)
violação da privacidade. Juntas, essas agressões hu-
milham, degradam, e mortificam o eu do detento
(Goffman, 1974) .
Todas essas formas que desagregam o ser social
do paciente foram encontradas nas narrativas: segu-
ranças recolhem os bens pessoais; a carteira de iden-
tidade é confiscada; os familiares são afastados por
uma linha divisória imaginária; a vestimenta é unifor-
mizada pela camisola ou pijama; os horários são con-
trolados e o corpo é exposto com a bata aberta atrás.
Faz sentido que o paciente perceba essa vivência como
um aprisionamento, pois a sua subjetividade é des-
considerada, suas necessidades humanas controladas,
as saídas proibidas e seus vínculos sociais rompidos.
Assim, ele perde sua autonomia e liberdade de ir e vir,
seu modo de viver, de se expressar e até de controlar o
próprio corpo, o espaço e o uso do tempo. É obrigado
submeter-se aos cuidados de profissionais estranhos,
independentemente da vontade.
Luz (1979) acentuou que o poder institucional di-
vide os indivíduos entre comandantes e subordinados
obedientes. As relações sociais assumem a forma de
tutela, de dependência e favor; robustecendo o poder
e saber vigentes pela obediência à hierarquia domi-
nante. Em instituições como os hospitais, portanto, o
paciente não é visto como sujeito autônomo e cidadão
portador de direitos (Brasil, 2006a). Apesar disto, ele
denuncia a violência institucional pública, por meio
da metáfora popular do hospital-prisional, um retra-
to-falado da opressão humana. Basta escutar para
constatar.
No hospital estudado desvendamos ainda o fato
de que o poder hegemônico é instituído e cristalizado
pelo menos por quatro formas distintas de imposição
sobre o paciente: 1) uma ideologia institucional auto-
ritária; 2) normas, regras, rotinas e protocolos que re-
gulamentam e moldam o comportamento; 3) condições
físicas decadentes; e 4) estigmas que discriminam.
São tipos de violência particularmente nocivos, pois
68 Saúde Soc. São Paulo, v.17, n.1, p.61-72, 2008
abrigam na ordem legal e institucional do hospital,
reproduzindo a desigualdade como algo natural (Luz,
1979). O hospital e seus agentes profissionais usam
suas práticas autoritárias de gerenciamento como um
fim em si mesmo, banalizando a violência, pelo abuso
injusto do poder. O paciente é submetido a essa auto-
ridade medonha, tornando-se uma figura instituída
da desigualdade (Luz, 1979, p. 38). Não importa se a
autoridade é exercida pela linha descendente da ad-
ministração, com rígida hierarquia e centralização ou
pelo poder-saber médico (Lima e col., 2006), sua impo-
sição absoluta é necessária para manter a ordem
institucional. Afinal, é mais fácil dominar quando se
restringem a liberdade de pensamento e a expressão
do paciente.
Embora a imposição de normas, regras, rotinas e
protocolos padronizados possam, teoricamente, faci-
litar o fluxo dos pacientes, conferir agilidade aos pro-
cessos de trabalho e melhorar o conforto e a qualidade
dos serviços, observamos, durante o trabalho de cam-
po, que sua função reguladora se torna freqüentemen-
te instrumento de dominação (Luz, 1993). É o elo entre
as relações institucionalizadas de poder e os regula-
mentos que asseguram a continuidade da dominação
institucionalizada (Luz, 1979, p. 33). Ao predominar a
racionalidade burocrática e tecnocientífica, há rigi-
dez, emperramentos, longa espera e caos, em vez de
eficiência, (Luz, 2004).
Do nosso ponto de vista não é por acaso que o pa-
ciente hospitalar vive num constante estado de “não
saber de nada”, como se fosse “uma barata tonta”, pe-
rambulando pelos corredores do hospital; para o po-
der imperar; é necessário enfraquecer, colocar o paci-
ente numa situação de ambigüidade, no limbo, indu-
zir uma sensação de vulnerabilidade e liminalidade
(Turner, 1969). “Desorientado”, sem status de sujeito
na sociedade, torna-se mais manipulável e controlável.
O poder hegemônico no hospital público se insta-
la, também, quando submete o paciente a condições
físicas subumanas. Constatamos condições de aten-
dimento e estrutura física precária, apesar de refor-
mas e melhorias ambientais constantes. O que impres-
siona é como até as estruturas e objetos inanimados –
uma parede de vidro, um balcão alto, um colchão de
cama “afundado” – são capazes de agredir e desvalori-
zar um ser humano. Para o paciente um banheiro sem
luz e sujo, um equipamento quebrado, uma cama
“agressiva” é fruto de seu status social “de pobre”. A
falta de verba do Estado para investir na infra-estru-
tura hospitalar representa vai além de cofres públi-
cos vazios, pois significa para o paciente de baixa
renda que ele não merece o melhor, que é uma segun-
da classe de pessoa, incapaz de pagar por um serviço
igual ao das elites de Fortaleza.
Descobrimos que o poder hospitalar é instituído
por estigmas distintivos das pessoas – autoridades e
pacientes – reforçando a submissão e exclusão daque-
les julgados como socialmente inferiores ou indesejá-
veis. As metáforas que o paciente utiliza para expres-
sar essa discriminação são estabelecidas a partir da
linguagem, do sistema de códigos e referenciais cul-
turais (Bourdieu, 1991). Constatamos que o paciente
carrega consigo o estigma de ladrão, bandido, margi-
nal e malandro, que o hospital reforça, levantando
suspeitas sobre seu caráter moral e sobre sua hones-
tidade. As metáforas do“pano de chão”, “gari”, “lavadei-
ra de banheiro” associam sua imagem a algo sujo, no-
jento, repugnante. Desperta no seu imaginário conota-
ções de alguém “imundo”, “fedorento”, que transmite
doenças. Simbolicamente, o paciente se transforma
em algo ofensivo e perigoso, que merece “ser pisado
por tudo mundo”. Essas metáforas criticam sua condi-
ção de classe desfavorecida.
O estigma da “boneca-Barbie”, um brinquedo que
ninguém leva a sério e manipula, degrada a mulher
cearense, já alvo de reconhecida violência doméstica
e assassinatos por parceiros íntimos ( Brasil, 2006c).
A dominação masculina não só oprime mulheres na
sociedade nordestina, mas replica-se nas relações de
gênero dentro do hospital. Condutas profissionais que
desprezam a mulher são observadas a todo instante:
uma gestante abandonada em trabalho de parto no
banheiro junto a baratas, uma mulher que deu à luz
deixada numa sala escura, uma jovem pós-parto es-
quecida, sangrando, sem absorventes ou calcinhas etc.
Jamais a mulher cidadã é uma “boneca-Barbie”, “bebê”
ou “Saci-Pererê”. Enxergá-la assim é violentá-la em sua
dignidade e reforçar a submissão. Confirmamos, por-
tanto, que o estigma funciona para que o poder dife-
rencie as classes, gêneros, raças, etnias, idades etc.
dos pacientes, para melhor discriminá-los e dominá-
los (Farmer,1999; Castro e Farmer, 2005). Assim, a “au-
toridade medonha” reforça a desigualdade social nes-
se hospital em Fortaleza, cidade já marcada pela
Saúde Soc. São Paulo, v.17, n.1, p.61-72, 2008 69
disparidade de classes econômicas e segregação social
(Bernal, 2006).
Finalmente, corroboramos o pensamento do cien-
tista político James Scott (Scott, 1990), segundo o qual,
diante da repressão intolerável, a pessoa oprimida ja-
mais se submete totalmente, sem protestar, à injustiça
que a insulta. Na medida em que a opressão aumenta,
“os enfraquecidos” (pacientes empobrecidos) criam
“roteiros escondidos”, cada vez mais sutis, para resis-
tir à dominação. Sem poder arriscar o confronto direto
com o poder, desfazem sua indignação nas entreli-
nhas das narrativas, metáforas e afirmações irônicas
etc., que escapam à punição. São táticas de protesto
prudentes.
Para resistir a ordem gerencial e ao saber-poder
dos profissionais e tornar o ambiente hospitalar tole-
rável, o paciente, como outras populações oprimidas
no Ceará (Nations e Monte, 1996), conjetura um
micropoder (Foucault, 1980); uma resistência legíti-
ma diante do poder reinante. De acordo com Scott
(1990), quanto mais intensa a opressão, mais nocivos
e sutis se tornam os atos de protesto. Os pacientes
criam “roteiros escondidos”, chamados de “armas dos
enfraquecidos” para enfrentar o poder institucional,
uma crítica que jamais poderia ser expressa aberta-
mente.
O paciente estabelece, ainda, redes sociais de apoio
que trazem notícias de casa, palavras de conforto e
afeto, que o fortalecem contra o isolamento, a solidão e
o confinamento no hospital. Entendemos que o forte
sentimento de fé em Deus e rituais religiosos pratica-
dos nas enfermarias seja uma resistência difusa à me-
dicalização autoritária de seus corpos (Foucault, 1980).
Diante da violência institucional, desvendada tão
detalhadamente na viva voz de nossos informantes,
seria ingênuo da nossa parte pensar que programas e
ações contingentes ou isoladas de humanização se-
jam capazes de transformar a realidade de dominação.
Luz (1979, p. 16) enfatiza, que “nenhuma dessas resis-
tências deslocam ou sequer arranham a dominância
do discurso hegemônico; ao contrário, tendem a se
subordinar à sua dominação”, Ao mesmo tempo, admi-
te que “as instituições são o lugar privilegiado da luta
política” (Luz, 1979, p. 31).
Reconhecemos, entretanto, que se trata de uma
luta desigual, travada com armas diferenciadas de
poder. Parece-nos que a humanização desse campo de
batalha, desse “presídio”, que chamamos de hospital,
deva ser pautada em ações que promovam a dignidade
humana. É preciso empoderar (Vasconcelos, 2003) o
paciente, escutar sua voz, garantir seus direitos de
pessoa hospitalizada, reaver seu estatuto de pessoa e
de sujeito (Deslandes, 2004). Finalmente, valorizar a
resistência popular como um protesto legítimo con-
tra o poder hegemônico instituído. Essas são matérias-
primas políticas imprescindíveis para a construção
do hospital humano.
Considerações Finais
O hospital público no Nordeste brasileiro, aqui estuda-
do, configura-se como uma instituição total que repro-
duz a prisão, com suas normas restritivas e regras rigo-
rosas. O estigma é enraizado na violência estrutural e
introjetada pelo paciente, mortificando-o. A transforma-
ção do paradigma vigente em outro, humanístico e inclu-
sivo, revela-se desafiador, pela árdua tarefa de erradi-
car determinantes sociais, de tão ampla magnitude, e
minimizar seus efeitos na vida dos sujeitos pacientes.
Diante da complexidade do contexto de desigual-
dade socioeconômica e da cultura hospitalar autoritá-
ria, até que ponto o processo de humanização poderá
avançar? Em virtude da imposição e da violação dos
direitos do paciente, será ele impotente para exigir
um atendimento digno?
Transformar o ambiente hospitalar num espaço
favorável ao bem-estar das pessoas exige muito além
de uma reforma física (nova decoração, áreas de lazer,
cores variadas nas paredes). É necessária uma mudan-
ça de estrutura profunda da instituição: atuando nos
determinantes sociais que produzem as iniqüidades
em saúde, nas relações internas de poder e saber e no
modelo gerencial opressivo e discriminatório; estabe-
lecendo uma prática profissional crítica e reflexiva
do agir cotidiano, pautada na democracia e numa éti-
ca humana do cuidado que dignifica o ser humano.
Faz-se necessário um ensino em saúde que contemple
uma visão social e humanística, integrando conteú-
dos das ciências sociais e humanas. O profissional,
também afetado pela violência hospitalar, necessita
compreender o sentido do seu trabalho, conhecer a
operacionalidade do sistema público de saúde e nu-
trir uma generosidade que não desqualifique aquele
de quem ele cuida.
70 Saúde Soc. São Paulo, v.17, n.1, p.61-72, 2008
Finalmente, é preciso re-politizar o paciente, garan-
tindo seus direitos e sua livre expressão. As reivindi-
cações e atos de resistência contra o atendimento que
agride, rotula e estigmatiza, tanto explicitamente
quanto de maneira encoberta, precisam ser considera-
das como um protesto legítimo contra a violência ins-
titucional; não se trata de mera reclamação, ou de quei-
xa sem mérito. As “insatisfações do paciente” podem,
na realidade, fornecer pistas valiosas para fazer acon-
tecer o “hospital humano” no Nordeste brasileiro.
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