CATETER NASAL DE ALTO FLUXO

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CATETER (CÂNULA) NASAL DE ALTO FLUXO
· Introdução
· Entrega de ar misturado, aquecido (37 graus – melhor resposta na troca gasosa) e umidificado
· Não necessita de sedação
· Capacidade de fluxo neonatal até 8L/min e pediátrico até 25 L/min
· Mecanismos
· Suporte respiratório
· Redução do espaço morto – aumenta a ventilação alveolar (maior lavagem de CO2)
· Pode promover uma pressão pulmonar positiva (gera uma PEEP de 4-6 cmH2O)
· Administração precisa de oxigênio misturado e umidificado
· Diminuição da resistência inspiratória reduz o trabalho respiratório
· Hidratação das vias aéreas
· Umidade ideal
· Permite o fornecimento confortável de fluxo altos
· Previne o ressecamento do epitélio das vias aéreas
· Gás frio e seco diminui a complacência e a condutância pulmonar e pode levar a broncocostrição.
· Ar aquecido e umidificado melhora da complacência pulmonar
· Conforto: fácil utilização; sistema aberto 
· Benefícios
· O uso PRECOCE do cateter nasal de alto fluxo está associado a uma redução do tempo de internação
· Melhora do padrão respiratório – alívio rápido dos músculos respiratórios, redução do esforço respiratório
· Menos trauma nasal
· Nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos
· Maior vínculo (maior tempo de Canguru em relação ao CPAP)
· Aplicação mais simples
· Trabalho “Oral Nutrition in Children With Bronchiolitis on High-Flow Nasal Cannula Is Well Tolerated” (Hospital Pediatrics 2017, 132 crianças) dieta enteral (por sonda ou oral) é segura e não deve ser postergada pelo uso de HFNC.
· Indicações
· Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica
· Possuir drive respiratório
· Possui capacidade de eliminar CO2
· Os critérios clínicos essenciais para permanecer nos modos de suporte respiratório não invasivo são esforço respiratório espontâneo efetivo e eliminação de CO². A hipercapnia ou a apneia são as razões mais comuns para progressão para formas mais invasivas de suporte ventilatório (Research in high flow therapy: Mechanisms of action).
· Critérios para utilização da cânula nasal de alto fluxo aquecido e umidificado (UTIped)
· Diagnóstico de bronquiolite viral aguda
· Menores de 12 meses
· Casos moderados e graves com escore < 13 (Escore de Gravidade de bronquiolite modificado de Wang)
· Gasometria arterial com ph < 7,3 e pCO2 < 50 (tem que ter gasometria arterial para indicar o uso)
· Nível de consciência adequado
· Ausência de comorbidades (ex: síndrome de Down, cardiopatia, lactente chiador, pneumopatia, neuropatia)
· Alvos após início da terapia
· FiO2: saturação alvo entre 92-97%
· T: 37ºC (temperatura do umidificador)
· Fluxo: > 2L/min (titular aumento geralmente chegando de 8-10L/min)
· A cânula não pode obstruir completamente as narinas – deve ter cerca de metade do diâmetro da narina.
· Critérios de melhora (sucesso)
· Diminuição da FR
· Diminuição da FC
· SaO2 dentro do alvo
· Contraindicações
· Atresia de coanas / bloqueio de passagem nasal
· Respiração bucal
· Trauma ou cirurgia de nasofaringe
· Pós-operatório de neurocirurgia com abordagem de base de crânio
· Epistaxe ativa
· Fístula do trato respiratório
· Manejo
· Escolher o tamanho do prong e circuitos apropriados (não ocluir totalmente a narina dos pacientes)
· Iniciar com os seguintes fluxos:
· ≤ 10 kg: 1-2 L/kg/min
· > 10 kg: 1-2 L/kg/min para os primeiros 10 kg e após, 0,5 L/kg/min para cada kg acima (fluxo máximo 60 L/min)
· Iniciar com 6 L/min e aumentar conforme tolerância do paciente até o fluxo adequado.
· FiO2
· Iniciar com 50-60%
· Manter saturação > 94% (94-98%)
· Umidificação
· Utilizar temperatura 37ºC
· Monitorização
· Monitorizar paciente para resposta:
· FR, FC, grau de desconforto respiratório, SatO²
· Após 2 horas, verificar a possibilidade de reduzir FiO² até 40% e avaliar se houve redução de 20% da FC e FR, com melhora do desconforto respiratório.
· Reavaliar método se:
· Não houver estabilização do paciente
· Piora do desconforto respiratório
· Hipoxemia persistente
· Necessidade de FiO2 > 50%
· Caso ocorra piora da saturação e do desconforto respiratório RX tórax para excluir pneumotórax.
· Desmame
· Redução gradual da FiO2
· Diminuição do trabalho respiratório
· Melhora da FR
· Estabilidade hemodinâmica
· Saturação adequada
· Reavaliar fluxo 2-4 horas
· Complicações
· Distensão gástrica / abdominal
· Pneumotórax, pneumomediastino
· Lesão de pele
· Bloqueio da prong por secreção
· Pode aumentar o trabalho respiratório se fluxo excessivo
· Evidências
· Redução em 68% das IOT em BVA
· Redução do tempo de internação
· O uso é seguro em UTI, enfermaria e PS 
· Padrão-ouro da indicação em pediatria = bronquiolite viral aguda
· Exemplos
· USP 2018 – A respeito do cateter nasal de alto fluxo, seu funcionamento e suas vantagens/desvantagens, podemos afirmar que:
· Entre os vários mecanismos fisiológicos e físicos que explicam o funcionamento do cateter nasal de alto fluxo, podemos citar: diminuição da resistência inspiratória, lavagem de espaço morto anatômico, melhora da condutância de ar pelas vias aéreas e promoção de melhor clearance muco-ciliar.
Research in high flow therapy: Mechanisms of action (Philadelphia, 2009)
· Introdução
· A adição de calor suficiente e altos níveis de umidificação permitiu a aplicação de maiores níveis de fluxo de oxigênio pela cânula nasal.
· Pacientes de diferentes faixas etárias, desde prematuros a adultos, estão recebendo fluxos de oxigênio que variam de 2-40 litros/minutos para suporte ventilatório adequado de diversas condições (BVA, pneumonia, DPOC, SDRA).
· Este artigo fornece uma revisão dos mecanismos propostos por esses dispositivos.
· Mecanismos de ação da terapia de alto fluxo (5 pontos)
· 1. Lavagem do espaço morto nasofaríngeo (principal mecanismo de ação)
· A terapia de alto fluxo promove a lavagem do espaço morto nasofaríngeo, contribuindo para o estabelecimento de melhor ventilação alveolar e lavagem de CO² melhora na eficiência dos esforços respiratórios.
· Os critérios clínicos essenciais para permanecer nos modos de suporte respiratório não invasivo são esforço respiratório espontâneo efetivo e eliminação de CO². A hipercapnia ou a apneia são as razões mais comuns para progressão para formas mais invasivas de suporte ventilatório. Portanto, se a retenção de CO2 durante a ventilação não invasiva pode ser reduzida ou eliminada, muitos pacientes não serão submetidos a ventilação mecânica invasiva.
· 2. Redução da resistência inspiratória (trabalho inspiratório) fornecendo fluxo adequado
· A distensibilidade da nasofaringe proporciona uma resistência significativa aos esforços inspiratórios. 
· A terapia de alto fluxo minimiza a resistência inspiratória associada à nasofaringe, fornecendo fluxos de gás adequados para o fluxo inspiratório, reduzindo o esforço respiratório.
· 3. Melhora da mecânica pulmonar fornecendo gás aquecido e umidificado
· A provisão de gás adequadamente aquecido e umidificado para as vias aéreas condutas, melhora a condutância e a complacência pulmonar em comparação com o gás frio e seco.
· Gás frio e seco diminui a complacência e a condutância pulmonar e pode levar a broncoconstrição (associada aos receptores muscarínicos na mucosa nasal)
· Ar aquecido e umidificado melhora da complacência pulmonar
· 4. Redução do custo metabólico do condicionamento de gás
· Sob o funcionamento fisiológico normal do trato respiratório, durante a passagem de ar pelo nariz ocorre o aquecimento e a umidificação do ar. Acredita-se que pode haver algum custo energético para condicionar o ar inspirado.
· Sendo assim, a provisão de gás adequadamente aquecido e umidificado pela terapia de alto fluxo reduz o trabalho metabólico associado ao condicionamento de gás.
· 5. Fornecimento de pressão positiva nas vias aéreas
· O fornecimento de pressão positiva aos pulmões resulta em melhora da mecânica ventilatória pela otimização da complacência pulmonar, e auxiliar na troca gasosa pela manutenção da permeabilidade dos alvéolos.
· Considerando que a terapia de alto fluxo não é necessariamente destinada afornecer CPAP, se o fluxo de gás e as dimensões das prongas nasais forem adequadamente ajustados para o tamanho do paciente, a pressão positiva pode ser realizada.
· O fluxo elevado através da nasofaringe pode ser titulado para proporcionar pressão positiva para o recrutamento pulmonar (pode gerar uma PEEP de 4-6 cmH²O).
· O tamanho da cânula nasal é um fator crítico na determinação da geração de CPAP (a pressão fornecida pela cânula nasal depende da taxa de vazamento – vazamento pequeno maior pressão positiva; boca fechada maior pressão).
Humidified high-flow nasal cannula oxygen in bronchiolitis reduces need for invasive ventilation but not intensive care admission (Australia, 2017)
· Resumo
· Estudo retrospectivo
· 166 pacientes
· Resultados:
· Seguro e efetivo
· Redução do tempo de internação hospitalar
· Não houve redução no número de admissões na UTI
· Não houve redução no tempo de internação na UTI
· Redução da taxa de intubação (22,2% 7,8%)
· < 6 meses e VSR + maior chance de falha da CAF
· O que já se sabe sobre esse tema:
· 1. Bronquiolite é a causa mais comum de admissão em UTI pediátrica
· 2. O uso da cânula nasal de alto fluxo em BVA está associado a uma redução da necessidade de intubação.
· 3. A cânula nasal de alto fluxo é de fácil aplicação e possui mínimas complicações.
· O que este artigo acrescenta:
· 1. O uso de cânula nasal de alto fluxo a taxas de até 1 l/kg/min fora do tratamento intensivo para crianças com bronquiolite não foi associado com uma redução nas taxas de admissão de cuidados intensivos.
· 2. O uso de cânula nasal de alto fluxo levou a uma diminuição do tempo de permanência hospitalar e menor necessidade de ventilação invasiva de pacientes admitidos em UTI pediátrica.
· 3. Idade < 6 meses e bronquiolite causada por VSR foram associados a uma maior chance de falha da terapia com cânula nasal de alto fluxo.
· Introdução
· Estudos anteriores mostraram que a utilização da cânula nasal de alto fluxo em crianças com bronquiolite está associado a uma redução nos escores de desconforto respiratório. 
· O uso de cânula nasal de alto fluxo em crianças com BVA no departamento de emergência parece proteger contra a necessidade de intubação e subsequente necessidade de admissão em UTI pediátrica.
· Uma UTI americana e uma UTI australiana relataram redução na proporção de crianças com BVA sendo intubadas após a introdução da cânula nasal de alto fluxo em suas respectivas unidades.
· Hospital introduziu o uso da cânula nasal de alto fluxo fora da UTIP para o 
· tratamento de crianças com BVA em 2011.
· Não estava clara se o uso da cânula nasal de alto fluxo no departamento de emergência levaria a uma redução da necessidade de admissão em UTI pediátrica.
· Esse estudo foi conduzido para determinar se a introdução da cânula nasal de alto fluxo nas enfermarias ou PS levou a alguma mudança na admissão em UTI pediátrica e nos resultados para crianças internadas com BVA na instituição.
· Hipótese que haveria uma redução na taxa de admissão à UTIP para pacientes com BVA após a introdução do CAF no PS e nas enfermarias.
· Métodos
· Revisão retrospectiva em três coortes de crianças admitidas com o diagnóstico de BVA na UTI pediátrica do Hospital Westmead.
· Todos os pacientes < 24 meses de idade admitidos na UTIP do hospital com diagnóstico de BVA foram identificado a partir do banco de dados.
· Admissões para a UTIP de fora do hospital e as crianças que já estavam em uso de oxigênio domiciliar foram excluídas.
· 3 períodos de avaliação:
· 2008: pré-cateter nasal de alto fluxo
· 2011: início do uso do cateter nasal de alto fluxo; pacientes que necessitam de mais de 0,5 l/kg/min ou > 5 L/min de fluxo requerem admissão em UTIP.
· 2013: consolidação do uso do cateter nasal de alto fluxo; pacientes que necessitam de mais de 1 l/kg/min ou > 15 L/min de fluxo requerem admissão em UTIP.
· A FiO2 foi titulada para manter a saturação de oxigênio > 94%.
· O desmame da CAF foi iniciada com a melhora da condição clínica da criança, baseada na redução do trabalho respiratório e uma necessidade de FiO2 < 40%.
· Resultados
· 166 crianças com BVA foram admitidas em UTI pediátrica durante os 3 períodos.
· O VSR foi o patógeno viral predominante nos 3 períodos.
· O padrão de admissão foi semelhante nos 3 períodos, mostrando um pico nos números de admissão nos meses de junho-agosto (inverno).
· O uso de CAF foi significativamente maior em 2013 em comparação com 2011 e 2008.
· 98,7% dos pacientes admitidos na UTIP em 2013 tiveram o CAF como forma de suporte de ventilação em algum momento durante a permanência em UTIP.
· A proporção de pacientes que necessitaram de intubação foi significativamente menor nos 2 anos em que o CAF foi empregado.
· 2008 22,2%
· 2011 9,4%
· 2013 7,8%
· O período de permanência de UTIP não foi significativamente afetado pela introdução do CAF, embora houvesse uma tendência para estadias mais curtas.
· 2008 2,9 dias
· 2011 2,6 dias
· 2013 2,2 dias
· O período total de internação hospitalar foi significativamente menor nos pacientes dos anos de 2011 e 2013 quando comparadas aos pacientes do ano de 2008 (pré-CAF).
· 2008 9 dias
· 2011 6 dias
· 2013 6 dias
· Nenhuma complicação associada ao uso da cânula nasal de alto fluxo foi relatada.
· Discussão
· Estudo cânula de alto fluxo é bem tolerada pelos lactentes e com mínimos eventos adversos; fácil instalação;
· Outros estudos documentaram taxas de admissão reduzidas em UTI pediátrica de pacientes com bronquiolite que iniciaram cateter de alto fluxo no PS.
· No entanto, esse estudo iniciou CAF em um fluxo de 2 L/kg/min, enquanto nossas enfermarias e PS só puderam avaliar os fluxos até um máximo de 1 L/kg/min.
· Assim, é possível que muitos dos pacientes nas enfermarias tenham recebido fluxos insuficientes para que seja benéfico.
· Isso é apoiado pelo fato de que a maioria dos nossos pacientes foram mantidos em CAF após a sua admissão na UTI pediátrica, sendo a única diferente um aumento de taxas de fluxo para um máximo de 2 L/kg/min.
· O aumento das taxas de fluxo do CAF leva a uma redução no esforço respiratório de crianças com bronquiolite. E a quantidade de pressão positiva fornecida pelo CAF também está correlacionada linearmente com os fluxos crescentes, com fluxos de 2 L/kg/min capazes de fornecer uma pressão de até 4 cm H2O.
· Embora não tenha diminuído as taxas de admissão em UTI pediátrica, houve uma redução na necessidade de intubação e uma tendência (não significante) para menor período de permanência na UTI pediátrica.
· Cerca de ¼ dos pacientes internados na UTI exigiram escalada no suporte respiratório.
· Isto ocorreu mais em crianças < 6 meses de idade ou com bronquiolite causada por VSR.
· A literatura recente sugeriu que idade mais precoce e a bronquiolite causada por VSR são fatores associados a uma doença mais grave.
· Como a maioria dos pacientes não exigiu escalada além de 2 L/kg/min, seria permitido que esses fluxos fossem usados na enfermaria, e poderia reduzir as admissões em UTI pediátrica para esses pacientes.
· O uso de CAF nas enfermarias pediátricas é seguro.
· Conclusão
· O uso de cateter nasal de alto fluxo para crianças com BVA é seguro e efetivo e está associado a uma redução no período de internação hospitalar para pacientes admitidos em UTIP durante a permanência no hospital.
· A utilização de cateter nasal de alto fluxo com taxas de fluxo ≤ 1 L/kg/min fora da UTIP não reduziu as taxas de admissão de pacientes com BVA em UTIP na instituição.
· A introdução do cateter nasal de alto fluxo tem sido associada a uma redução na necessidade de intubação nestes pacientes, com tendência para uma permanência mais curta na UTIP.
· Lactentes < 6 meses ou aqueles com VSR + apresentaram maior probabilidade de falha da terapia com cânula nasal de alto fluxo.
Pediatric high-flow nasal cannula therapy in children with bronchiolitis: A retrospective safety and efficacy study in a non-tertiary environmet (Emergency Medicine Australasia Australia, 2017)· Resumo
· Retrospectivo
· 61 crianças com bronquiolite na emergência ou enfermaria
· Seguro 
· Melhora FR e FC em 60 minutos
· Nenhum evento adverso
· 13% transferência UTI (sem necessidade de escalonar terapia)
· Mediana do fluxo = 1,6 l/kg/min
· Método
· Estudo retrospectivo – 26 meses (2013 – 2015)
· Crianças de 1-23 meses com suspeita de BVA que começaram a terapia com cânula nasal de alto fluxo no PS ou enfermaria (hospital sem UTI pediátrica – relativamente próximo de 1 centro terciário)
· Um dos poucos estudos que incluíram crianças > 12 meses.
· O fluxo foi iniciado entre 1-2 L/kg/min, de acordo com a preferência do médico.
· As taxas de fluxo variaram de 0,6-3,3 L/kg/min
· A falta de resposta foi definida como ausência de melhora ou piora dos parâmetros fisiológicos em 60-90 minutos da terapia com cânula nasal de alto fluxo transferência a UTI pediátrica
· Análise do efeito em relação ao esforço respiratório, FC e FR
· Análise de transferência para um ambiente terciário, escalada de cuidados e taxas de eventos adversos
· Resultados
· Total de 61 crianças entre 1 e 23 meses – terapia com cânula nasal de alto fluxo 
· Redução do esforço respiratório na maioria das crianças em 60 minutos do início da terapia
· Também houve redução significativa na FC e na FR dentro de 60 minutos do início da terapia
· O estudo confirmou a constatação que a resposta em parâmetros fisiológicos é evidente em 60 minutos.
· Não houve eventos adversos relacionados à terapia de cânula nasal de alto fluxo
· A taxa de transferência à UTI pediátrica foi de 13% (8 / 61) - predominantemente devido à falta de melhora dos parâmetros fisiológicos após 90 minutos da terapia.
· Nenhum dos pacientes transferidos exigiu escalonamento de cuidados – alguns permaneceram na UTI por menos de 24 horas.
· As crianças mais velhas pareceram responder tão bem à terapia com CAF quanto crianças < 12 meses e sua velocidade de resposta pareceu comparável. A taxa de falha foi semelhante entre os dois grupos.
· Limitações
· Pequeno estudo com 61 crianças
· Estudo prospectivo e não comparativo (a eficácia da terapia com CAF versus outro tratamento não pode ser comentada)
· Diagnóstico clínico de BVA
· O corte de idade de 23 meses, selecionado para garantir a inclusão de todos os casos possíveis, aumento o risco de patologia mista.
· Fluxo (l /kg/ min) não foi padronizado
· Conclusão
· A terapia com cânula nasal de alto fluxo pode ser iniciado de forma segura em ambos os grupos etários tanto em PS quanto na enfermaria, com um nível apropriado de observação e critérios de transferência bem estabelecidos.
· Quando a resposta a terapia com CAF ocorreu, foi evidente em 60 minutos.
· Nenhum evento adverso foi observado.
· Taxa de falha de 13% - não houve necessidade de escalonamento respiratório após a transferência, além de aumento nos parâmetros de alto fluxo.
· Mecanismo de ação
· H: Heated and Humidified
· Administração precisa de oxigênio misturado e umidificado
· Oxigenoterapia padrão – gás frio e seco diminui a complacência e a condutância pulmonar aumento da resistência das vias aéreas.
· Retarda a passagem de ar para adequar aquecimento e umidificação - > gasto energético
· CNAF (aquecido e umidificado) melhora a depuração de secreções, diminui a inflamação das vias aéreas e diminui o gasto de energia.
· Ar aquecido e umidificado melhora da complacência pulmonar
· Previne o ressecamento do epitélio das vias aéreas
· I: Inspiratory demands
· CNAF fornece taxa de fluxo elevada para atender as demandas de pico de fluxo inspiratório (↑ na BVA)
· Diminui a resistência das vias aéreas
· Reduz o trabalho respiratório
· F: Functional Residual Capacity
· CNAF gera pressão positiva na via aérea devido aos elevados fluxos – pode promover uma pressão pulmonar positiva
· Alguns fatores influenciam a geração de pressão positiva (taxa de fluxo, boca aberta ou fechada)
· L: Lighter (mais confortável)
· CNAF gera conforto no paciente; melhora no trabalho respiratório e oxigenação.
· VNI desconfortável para alguns pacientes;
· O: O2 dilution
· Sistemas abertos (máscaras e CNO2): ocorre diluição do O2 – 1L/min – FiO2 ≈ 4% acima do ar ambiente
· CNAF pico de fluxo atende/excede as demandas inspiratórias e minimiza a diluição de O2 (FiO2 proposta é a FiO2 que o paciente recebe)
· W: Washout of Dead-space
· A nasofaringe é um espaço morto (reservatório de CO2)
· CNAF o gás fresco ocupa a nasofaringe e elimina o CO2 do espaço morto.
· Paciente reduz o esforço e a frequência respiratória.
· Mecanismo de ação
· Suporte respiratório: redução do espaço morto (maior lavagem de CO2) + pressão positiva dinâmicas nas vias aéreas + diminuição da resistência inspiratória (redução do trabalho respiratório)
· Hidratação das vias aéreas (umidade ideal – previne o ressecamento do epitélio das vias aéreas)
· Oxigênio suplementar (administração precisa de oxigênio misturado e umidificado)
· Conforto do paciente (fácil utilização)
· Aplicação clínicas
· Controlar 3 variáveis ao iniciar a CNAF:
· Temperatura do gás: 1 a 2ºC < temperatura corporal
· FiO2: 0,6 reajustar para manter SaO2 entre 02 – 97%
· Taxa de fluxo: escolhida com base no tamanho do paciente e na necessidade do suporte ventilatório
· Lactentes: 2L/kg/min
· Crianças: 1L/kg/min
· Monitorização:
· Redução da frequência cardíaca (10 minutos)
· Redução da frequência respiratória (5 – 15 minutos)
· Melhora da oxigenação (10 – 15 minutos)
· Melhora da dispneia (10 – 30 minutos)
· Redução da retração supraclavicular e da assincronia (30 minutos)
· Indicações:
· Bronquiolite
· Bronquiolite moderadamente grave
· Monitorização (nível de consciência, conforto, sinais vitais)
· Sucesso melhora FR, ↓ FiO2, FC e conforto
· Falência piora da FR, ↑ FiO2, FC e conforto mudar para VNI ou VM invasiva
· Asma, pneumonia, obstrução de via aérea alta, doenças neuromusculares, pós-operatório de cirurgia cardíaca.