APG 28 - CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

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MENOPAUSA E
CLIMATÉRIO
APG 28:
1. Compreender a definição,
fisiologia, fatores que
influenciam, manifestações
clínicas, diagnóstico e
tratamento da menopausa e
climatério.
INTRODUÇÃO
A menopausa natural é definida como
a cessação permanente dos períodos
menstruais (envelhecimento
reprodutivo), determinada
retrospectivamente após uma mulher
ter experimentado 12 meses de
amenorreia sem qualquer outra causa
patológica ou fisiológica óbvia.
Ocorre em uma idade média de 51,4
anos e é um reflexo da depleção
folicular ovariana completa, ou quase
completa, com hipoestrogenemia
resultante e altas concentrações de
hormônio folículo estimulante (FSH)
A transição menopausal
(perimenopausa) ocorre após os anos
reprodutivos, mas antes da
menopausa, e é caracterizada por
ciclos menstruais irregulares,
alterações endócrinas e sintomas
como ondas de calor. Inúmeros fatores
influenciam a cronologia do UCM em
cada mulher. Fatores genéticos e
familiares são dados importantes
A transição da menopausa se refere
aos processos de envelhecimento
reprodutivo que envolvem alteração
do ciclo menstrual, irregularidade
menstrual e ruptura dos padrões
hormonais reprodutivos normais e
mecanismos de feedback que
caracterizam os ciclos férteis de
mulheres entre 40 e 50 anos.
Os padrões de produção de
hormônios reprodutivos são alterados
de modo que os ciclos se tornam mais
curtos e a produção de progesterona
diminui.
Os níveis de FSH se elevam porque o
reservatório folicular remanescente
exige cada vez mais estimulação para
produzir um folículo préovulatório.
Por fim, o FSH não consegue manter a
foliculogênese e a menstruação se
torna irregular. Como a reserva
ovariana aumenta e diminui durante
esse período de transição, os ciclos
não são interrompidos abruptamente.
Em vez disso, os ciclos ovulatórios e
anovulatórios geralmente se alternam
de modo aleatório. Esse processo
resulta em flutuações hormonais que
podem ser debilitantes para muitas
mulheres. Desse modo, os sintomas da
menopausa não aparecem
simplesmente com o UCM, ocorrendo
em geral durante toda a transição,
embora possam ser intensificados
com o passar do tempo.
A transição da menopausa (ou
perimenopausa) começa, em média,
quatro anos antes do período
menstrual final (FMP)
A determinação da proximidade de
uma mulher de seu UCM tem
implicações importantes para a saúde
geral de várias maneiras.
● UCM precoce: A mulher passará
um período maior da sua vida
em um estado de deficiência
relativa de estrogênio, que terá
consequências na sua saúde
óssea e pode ter consequências
também para sua saúde
cardiovascular.
● UCM tardio: A mulher é mais
propensa a doenças
relacionadas ao estrogênio, tais
como cânceres de mama e de
endométrio.
Não existe um exame complementar
definitivo que consiga prever o UCM
de modo confiável. No entanto, o nível
sérico do hormônio antimulleriano
(AMH), é um representante confiável
da reserva ovariana.
Se o nível de AMH estiver baixo, isso
ajuda a fazer uma estimativa de
cronologia do UCM. Diretrizes atuais
para o manejo da menopausa
concordam apenas que o tratamento
sintomático é indicado para essa
transição normal da vida
Climatério é um termo mais
abrangente; refere-se a toda a
transição ao estágio não reprodutivo
de vida. A expressão insuficiência
ovariana prematura descreve o que
acontece com cerca de 1% das
mulheres, que entram na menopausa
antes dos 40 anos. As que não
menstruaram por 1 ano inteiro ou
apresentam níveis persistentemente
altos de FSH (> 20 mUI/μℓ) estão na
menopausa.
FISIOLOGIA
A menopausa é causada pela
cessação gradativa da função
ovariana e pela redução resultante
dos níveis de estrogênio. Embora os
estrogênios originados do córtex
suprarrenal continuem a circular no
corpo das mulheres, não são
suficientes para manter as
características sexuais secundárias da
mesma maneira que os estrogênios
ovarianos.
Por essa razão, os pelos corporais, a
elasticidade da pele e a gordura
subcutânea diminuem. As mamas
tornam-se pendulares com a redução
da massa de tecidos, restando apenas
ductos, gordura e tecido conjuntivo.
Os ovários e o útero diminuem de
tamanho e o colo do útero e a vagina
tornam-se pálidos e friáveis. O pH
vaginal aumenta: em geral, pH maior
que 4,5 indica deficiência de
estrogênio.
Entre os problemas que podem
resultar da atrofia do sistema
urogenital estão ressecamento
vaginal, incontinência urinária de
esforço, urgência urinária, noctúria,
vaginite e infecções urinárias. Algumas
mulheres podem achar as relações
sexuais dolorosas e traumáticas,
ainda que seja útil usar algum tipo de
lubrificante vaginal. Um creme vaginal
de estrogênio pode ser recomendado
para tratar o ressecamento e a atrofia
da vagina.
Ainda existem controvérsias quanto às
vantagens e desvantagens de uma
quantidade pequena de estrogênio
transdérmico (mais provavelmente um
gel ou spray) para atenuar as queixas
vulvovaginais. Alguns especialistas
acreditam que o gel ou spray
transdérmicos sejam mais eficazes
que um adesivo e causem menos
riscos à saúde.
Em nível sistêmico, as mulheres podem
ter instabilidade vasomotora
significativa secundária à redução dos
níveis dos estrogênios e aos aumentos
relativos dos outros hormônios,
inclusive FSH, LH, GnRH,
di-hidroepiandrosterona,
androstenediona, epinefrina,
corticotrofina, β-endorfina, hormônio
do crescimento e peptídeo
relacionado com o gene da
calcitonina. Essa instabilidade pode
causar “fogachos” (ou ondas de calor),
palpitações, tontura e cefaleias à
medida que os vasos sanguíneos
dilatem. Apesar da coexistência com
essas alterações bioquímicas, a causa
básica dos fogachos é desconhecida.
Existem variações substanciais
quanto ao início, à frequência, à
gravidade e à duração do período em
que as mulheres têm ondas de calor.
Quando ocorrem à noite e
acompanhados de transpiração
significativa, os fogachos são
descritos como sudorese noturna.
Insônia e despertares frequentes em
consequência dos sintomas
vasomotores podem causar privação
de sono. Algumas mulheres podem ter
irritabilidade, ansiedade e depressão
em consequência dos episódios
incontroláveis e imprevisíveis.
Além das alterações que
acompanham diretamente a cessação
da função ovariana, ao longo dos
anos ocorrem outras que afetam a
saúde e o bem-estar das mulheres
pós-menopausa. Entre as
consequências da privação crônica de
estrogênio estão osteoporose
secundária a um desequilíbrio da
remodelação óssea (i. e., a reabsorção
óssea ocorre a uma taxa mais
acelerada que a formação) e aumento
do risco de doença cardiovascular (a
aterosclerose é acelerada), principal
causa da morte de mulheres após a
menopausa. Outros riscos potenciais
à saúde, que refletem o
envelhecimento e a cessação da
função ovariana, incluem déficit visual
secundário à degeneração macular e
disfunção cognitiva.
O cérebro é rico em receptores de
estrogênio e especulasse que a
sinalização do receptor de estrogênio
medeie múltiplos processos-chave no
SNC, incluindo, mas não se limitando,
a efeitos neurotróficos e
neuroproteção.
Menopausa e avanço na idade
impõem efeitos adversos no SNC.
Estudos demonstram as diferenças
sexuais na estrutura e na função do
hipocampo e no lobo temporal, que se
acredita estar relacionada às
diferenças nos efeitos organizacionais
e ativacionais do estradiol no
desempenho da memória.
As diferenças estruturais mediadas
pelo estrogênio no hipotálamo sejam
traduzidas em função executiva
superior nas mulheres.
Consequentemente, ansiedade e
alterações de humor são mais comuns
em mulheres na perimenopausa e nas
mulheres que entraram recentemente
na menopausa, sobretudo aquelas
com história pregressa de disfunção
do humor.
A saúde óssea é significativamente
afetada pelos esteroides gonadais.
Durante a transição da menopausa,
as concentrações séricas de estradiol
e estrona diminuem até 90%. Esse
processo é acompanhado por um
período de perda óssea acelerada e
progressiva.
Aumenta-se a atividade osteoclástica,
reabsorção óssea acelerada e taxas
atenuadas de remodelagem óssea.
Ganho ponderal e alteração da
distribuição de gordura são queixas
comuns dasmulheres na
perimenopausa e na menopausa.
É importante salientar que o tecido
adiposo, um órgão endócrino,
expressa receptores de estrogênio e
especula-se que o estrogênio aumente
a lipólise de adipócitos. Desse modo, é
razoável teorizar que a menopausa
impulsiona alterações fisiopatológicas
do tecido adiposo
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
É um desafio distinguir as
manifestações relacionadas ao
envelhecimento daqueles referentes à
menopausa.
Existem quatro sintomas
fundamentais que são considerados
como diretamente relacionados à
menopausa, com base na associação
desses sintomas com a transição e a
capacidade de serem tratados com
hormônios; consistem em sintomas
vasomotores/ondas de calor,
ressecamento vaginal, transtornos do
sono e transtornos do
humor/cognitivos.
● Sintomas vasomotores: Ondas
de calor e sudorese noturna
● Ressecamento vaginal,
dispareunia e sintomas
urogeitais: Ressecamento,
irritação crônica ou sensação de
queimação na vagina e na vulva;
as mulheres sexualmente ativas
relatam falta de lubrificação
com tentativa de relação sexual,
dor durante a relação sexual ou
sangramento após a relação
sexual. Polaciuria, uretrite e
infecções urinárias frequentes
também podem ocorrer.
Acredita-se que todos esses
sintomas sejam consequentes a
hipogonadismo e ausência de
exposição do epitélio vaginal e
do sistema urinário ao
estrogênio
● Transtornos do sono: Incluem a
apneia do sono e a síndrome
das pernas inquietas (SPI)
● Transtornos disfóricos:
Deterioração do humor,
sintomas depressivos
TRATAMENTO
A terapêutica inclui medidas de ordem
geral, orientação dietética, apoio
psicológico e tratamento
medicamentoso. Este, por sua vez,
pode ser hormonal ou não.
As opções hormonais devem ser
reservadas para mulheres com SVM
que comprometam a qualidade de
vida. As terapias hormonais incluem
estradiol, estrogênios e, quando as
mulheres têm útero, progestina.
Os riscos e efeitos colaterais da
terapia hormonal são modulados pela
via de administração, pela formulação
hormonal, pela idade, pelo período de
tempo transcorrido desde o UCM e
pela existência ou não de útero, bem
como morbidades coexistentes tais
como doença cardiovascular,
demência e diabetes melito.
A ocorrência de neoplasia uterina
aumenta em condições de exposição
crônica ao estrogênio sem oposição
em mulheres com o útero intacto.
Portanto, a indicação primária da
terapia de progesterona durante a
menopausa é a prevenção de
hiperplasia endometrial induzida pelo
estradiol e câncer.
Entre as progestinas comumente
prescritas estão acetato de
medroxipogesterona, acetato de
noretindrona e progestina
micronizada (progesterona nativa). A
progestina administrada de modo
contínuo ou sequencial fornece
proteção endometrial adequada
Risco de câncer de mama e terapia
hormonal da menopausa são
relatados tanto no ensaio clínico de
controle randomizado como nos
estudos observacionais. Diferentes
tipos de formulações hormonais da
menopausa, a duração da terapia e o
período em que a terapia hormonal
da menopausa é iniciado podem
modificar e aumentar o risco para o
câncer de mama
Ao longo das últimas quatro décadas,
o tratamento de reposição hormonal
(TRH) tem sido prescrito com
frequência às mulheres na
pós-menopausa. Inicialmente, era
usado apenas para atenuar os
sintomas e depois como profilaxia da
osteoporose. Durante a década de
1990, evoluiu à condição de reposição
de um hormônio vital perdido em
razão da falência dos órgãos
endócrinos (menopausa). Esse
tratamento era oferecido
rotineiramente a todas as mulheres
depois da menopausa com base nas
evidências crescentes de que trazia
efeitos benéficos profiláticos em
diversas áreas. Durante esses anos,
dados fornecidos por estudos de
acompanhamento revelaram redução
de 50% nos índices de mortalidade
por cardiopatia coronariana (CC)
entre as mulheres que se submetiam
ao TRH. Outras vantagens atribuídas
ao tratamento eram redução dos
riscos de disfunção neurocognitiva,
perda de densidade óssea e doença
periodôntica.
O tipo de TRH prescrito era
determinado pelo útero normal. As
mulheres nessa situação recebiam
uma combinação de estrogênio e
progesterona (EPT), enquanto as
pacientes que tinham retirado o útero
usavam apenas estrogênio (ET). O
acréscimo de progesterona ao TRH
era o protocolo estabelecido para
mulheres com útero intacto, em vista
da associação demonstrada na
década de 1970 entre ação
desimpedida do estrogênio e
desenvolvimento de câncer de
endométrio. A ação desimpedida do
estrogênio pode resultar no
desenvolvimento de hiperplasia
endometrial, que, em alguns casos,
pode aumentar o risco de câncer de
endométrio. O TRH que inclui
estrogênio e progesterona não está
associado a esse tipo de câncer.
Quando administrada a intervalos
cíclicos (tratamento sequencial
contínuo com
estrogênio-progesterona [TSCEP]), a
progesterona é acrescentada por 12 a
14 dias para estimular a maturação de
qualquer endométrio que tenha sido
desenvolvido em resposta ao
estrogênio.
A interrupção da administração
provoca desprendimento do
endométrio (i. e., sangramento cíclico).
Quando o TRH é usado
continuamente, uma dose pequena de
progesterona é acrescentada ao
esquema diário de estrogênio. Essa
exposição contínua à progesterona
inibe o desenvolvimento do
endométrio.
Por fim, o tratamento prolongado
combinado com estrogênio e
progesterona (TCCEP) não causa
sangramento. Contudo, pode estar
associado a sangramentos irregulares
e manchas de sangue até que o
revestimento endometrial esteja
atrofiado. A prevenção da hiperplasia
endometrial por desprendimento do
endométrio desenvolvido ou por
impedimento de seu desenvolvimento
reduz o risco de câncer do
endométrio. Hoje em dia, essa
proteção é considerada quando se
comparam os riscos e os benefícios do
TRH.
Referências
BEREK, Jonathan S. Tratado de Ginecologia.
[Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2014.
978-85-277-2398-5. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/
978-85-277-2398-5/.
Goldman, Lee e Andrew I. Schafer.
Goldman-Cecil Medicina . Disponível em: Minha
Biblioteca, (26ª edição). Grupo GEN, 2022
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-2398-5/
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