9. Cuidados a saúde podem ser muito caros

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Objetivos
1. Definir doenças desmielinizantes
2. Identificar e caracterizar os distúrbios motores e sensitivos decorrentes de doenças desmielinizantes, tomando como modelo a Esclerose Múltipla 
3. Descrever a etiologia e a fisiopatologia da Esclerose Múltipla
4. Caracterizar a importância dos exames complementares no diagnóstico diferencial das doenças desmielinizantes 
5. Descrever o estadiamento a partir da Escala Exapadida do Estado de Incapacidade (Expanded Disability Status Scale - EDSS), discutindo o prognóstico da doença 
6. Caracterizar a importância da abordagem integral nos casos de distúrbios sensoriais, motores e de consciênciaCuidados a saúde podem ser muito caros
Definir doenças desmielinizantes
Bainha de mielina
• Bainha de mielina é uma estrutura única formada por uma membrana lipídica rica em glicofosfolipídeos e colesterol, que recobre os axônios e facilita a rápida comunicação entre os neurônios
• A bainha de mielina acelera a condução do impulso nervoso, pois ela funciona como um isolante, sendo assim, os impulsos ocorrem aos saltos ao longo do axônio, através dos nódulos de Ranvier
• Otimiza a propagação do potencial de ação, e é fundamental para a condução saltatória dos impulsos nervosos
• Uma doença desmielinizante é qualquer doença no cérebro ou na medula na qual ocorra uma alteração do tipo inflamação na bainha de mielina dos nervos, elas afetam a mielina levam a perdas consideráveis na transmissão de impulsos nervosos e efeitos inflamatórios e neurodegenerativas
 Critérios para determinar se uma patologia é desmielinizante:
• Destruição da bainha de mielina
• Preservação concomitante dos outros elementos do sistema nervoso (axônios e tecidos de sustentação), pelo menos na fase aguda da doença 
• Infiltrado de células inflamatórias, de distribuição perivascular
• Lesões localizadas primariamente na substância branca, em pequenos focos, em uma área ou que se disseminam em mais de uma região com a evolução da doença
Etiologia
• Tem-se muita dificuldade em classificar as doenças desmielinizantes, pois existem graus variados de comprometimento
• A proposta aceita para classificar as doenças desmielinizantes, se baseia no conceito de que essas moléstias devem ser consideradas como aquelas em que ocorre degeneração eletiva de fibras nervosas da substância branca e que tenham APENAS etiologia indeterminada. A mais comum dessas doenças é a Esclerose múltipla
Nas doenças primárias, a principal causa é autoimune e elas devem ser suspeitadas na presença das seguintes condições:
• Déficits difusos ou multifocais
• Início súbito ou subagudo, particularmente em adultos jovens
• Início dentro de semanas após uma infecção ou vacinação
• Déficits que surgem e desaparecem
• Sintomas que sugerem uma doença desmielinizante específica (neurite óptica inexplicável ou oftalmoplegia intranuclear, sugerindo esclerose múltipla)
Identificar e caracterizar os distúrbios motores e sensitivos decorrentes de doenças desmielinizantes, tomando como modelo a esclerose múltipla
Definição Esclerose Múltipla
• EM é uma doença autoimune do sistema nervoso central (SNC) acomete o neurônio motor SUPERIOR
• É a doença neurológica de adultos jovens. Geralmente se inicia entre 30 e 40 anos e é mais comum em mulheres e na raça branca 
• O início pode ser abrupto ou insidioso
• Os sintomas da doença resultam de ataques recorrentes de inflamação seguidos de desmielinização no cérebro, sendo estes ataques extremamente variados e a gravidade das lesões no SNC depende da localização e intensidade dos ataques. Estes ataques resultam em inflamação crônica, desmielinização, gliose (placas ou cicatrizes) e perda neuronal
• Normalmente, as placas da EM desenvolvem-se em momentos diferentes e em locais distintos do SNC (diz-se que a EM dissemina-se no tempo e no espaço), o que gera o curso errático recidivante ou progressivo
• O alvo do ataque, imunológico inflamatório, é a mielina ou os oligodendrócitos que a sintetizam
• Atinge a substância branca do SNC, causando gliose (placas ou cicatrizes) e perda neuronal
• Ela é uma patologia com surtos autolimitados intercalados com fases de remissão da doença. Em geral, os surtos são espaçados com períodos de melhora, sem sequelas em momentos iniciais e a partir da recorrência de surtos há alterações funcionais importantes pelas marcas cicatriciais e morte neuronal que caracterizam as sequelas neurológicas
• O surto é caracterizado pela perda de funções que podem ser sensitivas, motoras, visuais e/ou como síndromes medulares. Sua ocorrência e cessação podem ocorrer de forma súbita ou até mesmo durar alguns dias ou semanas. Essa perda de função ocorre de maneira transitória e há remissão das manifestações durante certo período de tempo até que um novo surto ocorra
Sinais e sintomas
*FADIGA*
Parestesia
 Os sintomas sensitivos são variáveis
• Com frequência, acompanha uma sensação de constrição semelhante a uma faixa ao redor do tronco
Paresia
• A fraqueza dos membros pode se manifestar como perda da força, velocidade, ou destreza, como fadiga ou como distúrbio da marcha
• A fraqueza induzida por exercício é um sintoma típico da EM
Motor
• Geralmente os reflexos profundos são aumentados; há presença do sinal de Babinski e clônus 
• Os reflexos superficiais, particularmente abdominais inferior e superior, são diminuídos ou ausentes
• Frequentemente, o paciente se queixa de sintomas unilaterais, mas o exame evidencia sinais de envolvimento do trato corticoespinhal bilateral
• O tremor de intenção devido a lesões cerebelares é comum, e os esforços propositais contínuos o acentuam
• O movimento é atáxico: trôpego irregular, trêmulo e ineficiente. Pode-se observar tremor estático, é especialmente evidente quando a cabeça encontra-se sem apoio.
• A fraqueza muscular e a espasticidade decorrentes de lesão corticoespinhal produzem uma marcha cambaleante, rígida; posteriormente, uma combinação de espasticidade e ataxia cerebelar podem ser totalmente incapacitantes. As lesões cerebrais podem resultar em hemiplegia, que algumas vezes é o sintoma de apresentação.
• Atrofia muscular ou espasmos flexores dolorosos em resposta a estímulos sensoriais (lençóis) podem aparecer nos estágios finais. 
• Um padrão da doença inclui neurite óptica aguda, algumas vezes bilateral, produzindo perda visual e paraparesia
• A tríade de Charcot (nistagmo, tremor de intenção e fala escandida) é uma manifestação cerebelar comum na doença avançada
• Pode resultar disartria leve da lesão cerebelar, distúrbio do controle cortical ou lesão dos núcleos bulbares
Sensorial
• A perda completa de qualquer forma de sensação cutânea é rara, mas parestesia, adormecimento e embotamento da sensação podem ocorrer, e frequentemente são localizados nas mãos ou pernas
• Alterações objetivas são elucidadas apenas através de testes cuidadosos
• Uma variedade de distúrbios sensoriais dolorosos (dor em queimação, elétrica ou paroxística)
Cognitivas: Problemas de memória, de atenção, do processamento de informações (lentificação)
Mentais: Alterações de humor, depressão e ansiedade
• O Fenômeno de Uhthoff é caracterizado pela piora da condição nervosa relacionada à elevação da temperatura corporal, por febre ou exposição ao calor ambiental. O paciente torna-se intolerante à elevação de temperaturas cursando com desencadeamento de sintomas exacerbação de sintomas preexistentes
Equilíbrio/coordenação – Dificuldade no equilíbrio (cambalear enquanto caminha, por exemplo) e/ou de coordenação (agarrar pequenos objetos ou escrever com letra legível)
Problemas sexuais – Problemas de incontinência urinária, de esfíncteres ou de sensibilidade podem levar a problemas sexuais, como a disfunção eréctil ou a dificuldade em atingir o orgasmo
* Fadiga é o principal sintoma da EM
· Subtipos de Esclerose Múltipla 
Recorrente-remitente (ou Surto-remissão)
• Os sintomas surgem e desaparecem com total recuperação ou deixando mínima sequela
• Entre a recorrência (surto) dos sintomas, não há qualquer progressão da doença
• Esse é o padrão de apresentaçãomais comum da EM, acometendo 85% dos portadores
Secundariamente Progressiva
• Após o início da doença sob curso recorrente-remitente, existe progressão da doença, com agravamento da incapacidade
• Nesse período, pode ou não haver a ocorrência de surtos
• Acomete cerca de 50% dos pacientes após 10 anos do início da doença
Primariamente Progressiva
• Doença progride lentamente desde a sua instalação, sem a ocorrência de sinais e sintomas de surgimento abrupto (surto)
• Representa 15 a 20% 
• Diferentemente da forma recorrente-remitente, tende a acometer indivíduos com mais de 40 anos de idade e é mais comum em homens
• O quadro clínico clássico é o de paraparesia espástica progressiva associada a sintomas neurovegetativos (bexiga neurogênica com urgência/urge-incontinência ou, mais raramente, retenção urinária).
Progressiva Primária com Recorrências (Surtos)
• Doença progressiva desde o início associada à ocorrência de períodos agudos de piora (surtos), com total recuperação ou permanência de sequelas; há progressão da doença entre os surtos
• É a forma menos frequente de apresentação
Etiologia 
• A etiologia é desconhecida, mas provavelmente resulta de interações complexas de fatores ambientais e genes de susceptibilidade
• A autoimunidade representa o processo de uma resposta inflamatória exacerbada e contínua. Tal elemento é essencial para o curso das alterações progressivas
• Acredita-se que a esclerose múltipla envolve um mecanismo imunológico. Uma causa postulada é a infecção por um vírus latente (possivelmente um herpesvírus humano, como o Epstein-Barr) que, quando ativado, desencadeia a resposta auto imune 2° 
Suscetibilidade genética: presença de HLA (HLA-DR2) 
• Não está claro por que a EM se desenvolve em algumas pessoas e não em outras. Uma combinação de fatores genéticos e ambientais parece ser responsável.
Idade. A EM pode ocorrer em qualquer idade, mas o início geralmente ocorre por volta dos 20 e 40 anos de idade
Sexo. As mulheres são duas a três vezes mais propensas que os homens
Certas infecções. Uma variedade de vírus tem sido associada à esclerose múltipla, incluindo o Epstein-Barr, o vírus que causa a mononucleose infecciosa
Raça. Pessoas brancas
Clima: Temperados
Vitamina D. Ter baixos níveis de vitamina D e baixa exposição à luz solar 
Certas doenças autoimunes: como doença da tireoide, anemia perniciosa, psoríase, DM1 ou doença inflamatória intestinal
Tabagismo
 A ação contínua de alguns fatores, como fatores ambientais de natureza viral, exposição aos raios ultravioleta e menor produção de vitamina D, interfere indiretamente no sistema imunológico, contribuindo para o aparecimento de condições favoráveis para a ativação da linhagem linfocitária de função Th1 (responsável pelo processo inflamatório da EM)
Fisiopatologia
• A microglia fica ao redor da bainha de mielina protegendo o tecido cerebral e a medula
• O Auto Antígeno é reconhecido e há aumento da permeabilidade da BHE
• O linfócito só passa do sangue para o parênquima se a BHE estiver muito permeável. Processos inflamatórios, como estresse, facilitam a permeação. Para que o linfócito chegue lá, precisa de um recrutamento específico, citocinas específicas que atraiam o linfócito para dentro do SNC, e tratando-se de linfócitos T, não ocorre tanto uma doença mediada por anticorpo, é mais mediada por ação celular, principalmente linfócito TCD8
• A produção de anticorpos necessita de cooperação entre linfócito TCD4 e linfócito B, mas pode produzir auto-anticorpos envolvidos na gênese ou na perpetuação do processo da EM, mas o mecanismo clássico da doença é misto de hipersensibilidade do tipo 2 (citotóxico, IgG, complexos imunes e fagócitos) e 4 (hipersensibilidade mediada por células, linfócitos T, celular ou tardia), ação direta de linfócito destruindo a bainha e tem ação cooperativa de linfócito TCD4 produzindo os autoanticorpos
• A cada surto que ocorre, há novamente todo esse processo acontecendo
Resumo
• Concluímos que indivíduos geneticamente predispostos, com hiperatividade imunológica, apresentam alterações na barreira hematoencefálica em determinada época de suas vidas e, por fatores etiológicos ainda não estabelecidos, desencadeiam um processo inflamatório caracterizado pela passagem de células T pela barreira hematoencefálica iniciando uma cascata imunológica que causa desmielinização
Exames Complementares
• O diagnóstico é estabelecido com base em critérios clínicos, geralmente complementados pelos resultados da RM
• O exame do LCR pode ser útil
• Isoladamente nenhum resultado é patognomônico dessa doença
A possibilidade de outro diagnóstico sempre deve ser considerada, em particular quando: 
(1) os sintomas localizarem-se exclusivamente na fossa posterior, junção craniocervical ou medula espinal; 
(2) o paciente tiver < 15 anos ou > 60 anos 
(3) a evolução clínica for progressiva desde o início
(4) o paciente jamais tiver apresentado sintomas visuais, sensitivos ou vesicais; ou 
(5) os achados laboratoriais (RM, LCS ou PE) forem atípicos. 
(6) Sintomas incomuns ou raros na EM (afasia, parkinsonismo, coreia, demência isolada, atrofia muscular grave, neuropatia periférica, perda da consciência episódica, febre, cefaleia, convulsões ou coma) 
(7) O diagnóstico também é difícil em pacientes com início rápido ou explosivo (semelhante a um AVE) ou com sintomas leves e exame neurológico normal
 Os distúrbios possivelmente confundidos com EM incluem: neuromielite óptica, sarcoidose, distúrbios vasculares (síndrome antifosfolipídeo e vasculite), raramente linfoma do SNC e ainda mais raramente infecções, como sífilis ou doença de Lyme. 
Os exames específicos necessários para excluir outros diagnósticos variam de acordo com a situação clínica; contudo, velocidade de hemossedimentação, nível sérico de B12, fatores antinucleares e anticorpos treponêmicos provavelmente devem ser obtidos em todos os pacientes com suspeita de EM. 
Critérios de diagnóstico: clinicamente definida exigem comprovação de dois ou mais episódios sintomáticos e dois ou mais sinais que reflitam patologia em tratos da substância branca do SNC anatomicamente não contíguos
Ressonância magnética:
• Lesões ovaladas, esbranquiçadas, podendo variar de milímetros a centímetros e que podem tanto ser localizadas quanto disseminadas no SNC
• As lesões ovóides podem formar uma apresentação típica de ressonância magnética semelhante a dedos, são os chamados Dedos de Dawson → lesões localizadas na substância branca periventricular
• As lesões crônicas que surgem após a desmielinização da bainha de mielina são visualizadas em imagem como lesões escurecidas que são denominadas de “black holes”. São lesões hipodensas (enegrecidas) distribuídas na substância branca do SNC que surgem onde as células da glia (astrócitos e oligodendrócitos) substituíram a bainha de mielina destruída envolta nos axônios.
Líquido cerebrospinal
• Há bandas oligoclonais de IgG
• Esse achado não é específico, mas indica essa proliferação de anticorpos pela reação inflamatória. Além disso, durante o surto, pode ser evidenciado a elevação de células de origem linfoide.
Diagnóstico Diferencial 
• Doenças desmielinizantes: Encefalomielite aguda disseminada, a mielite transversa aguda e a neurite óptica
• A mielinólise pontina e extrapontina, leucodistrofias (adrenoleucodistrofia), mielopatia pós-radiação
• Vasculites sistêmicas, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Sjögren, doença de Behçet e sarcoidose 
• Doença vascular cerebral como embolia de origem cardíaca em jovens, endocardite, síndrome do anticorpo anticardiolipina e cadosil;
• Síndromes infecciosas: sífilis meningovascular, doença de Lyme, AIDS, mielopatia pelo HTLV-I;
Tratamento 
• Nos surtos: CORTICOIDE pulsoterapia; metilprednisolona, administrado via endovenosa por três ou cinco dias
• Geralmente, após a administração venosa, passa-se a utilizar o corticoide via oral (prednisona) por cinco dias ou mais.
 
Depois o interferon beta-1a é administrado por via subcutânea 3 vezes na semana (Rebif® 22mcg ou 44mcg – INTERFERONbeta 1-a)) ou intramuscular 1 vez por semana (Avonex® 30mcg - INTERFERON beta 1- a)
• O interferon beta-1b é administrado subcutâneo em dia alternados (Betaferon® 8000UI - INTERFERON beta 1 b)
• Os interferons são proteínas que existem naturalmente no sistema imunológico 
 
As drogas de primeira linha são utilizadas objetivando diminuir a atividade da doença, são elas: 
○ Interferons (beta 1A ou 1B) 
○ Acetato de glatiramer 
○ Fingolimode 
○ Dimetil fumarato 
○ Teriflunomide
As drogas de segunda linha são uma opção quando o paciente não apresenta resposta com melhora clínica após utilização em doses de tempo de tratamento adequados às drogas de primeira linha. São elas: 
○ Imunossupressores (Azatioprina e Mitoxantrone) 
○ Anticorpos monoclonais (natalizumabe e alentuzumabe)
• Dieta oral
• Hidratação venosa: SF 0,9% ou Ringer lactato, conforme necessidade clínica.
• A primeira opção é a pulsoterapia: Metilprednisolona, EV, 500mg a 1g por um período de 3 a 5 dias
• Depois passa para Dexametasona, via oral: 16 mg/ dia por 5 dias
• Plasmaferese ou imunoglobulina EV, dose de 400mg/kg/dia por 5 dias
 
O acetato de glatirâmer (Copaxone® 20mg) deve ser empregado subcutâneo diariamente. - Estudos clínicos mostraram que COPAXONE® (acetato de glatirâmer) reduziu a frequência de recidivas nos pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente. Acredita-se que ele atue no sistema nervoso central inibindo o processo inflamatório da esclerose múltipla. 
*Gratuitamente pelo governo 
Estadiamento
• Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS)com o objetivo de medir o status de incapacidade de pessoas com EM.
• Através da EDSS, o paciente recebe pontuações para os oito sistemas funcionais afetados pela EM: sistema piramidal, cerebelar, tronco cerebral, somatossensitivo, além das funções vesicais, intestinais e mentais
• Em seguida é gerado um escore total que varia de 0 a 10. Os primeiros níveis de 1,0 a 4,5 referem-se a pessoas com alta capacidade de deambulação e os níveis subsequentes 5,0 a 9,5 referem-se à perda da marcha. O escore 10 refere-se ao óbito pela doença.
Abordagem integral
Outros profissionais envolvidos além do médico são: Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Psicólogo; Terapeuta ocupacional.
Outras Opções Complementares
Massagem: Muitas pessoas com EM recebem massagem terapêutica regular para ajudar no relaxamento e na redução do estresse e da depressão
Acupuntura: Alivia sintomas como dor, espasmos musculares ou problemas de controle da bexiga 
Pilates: Importante para os pacientes de EM com problemas musculares e de mobilidade. Os exercícios aumentam a flexibilidade e, em alguns casos, podem agir no tratamento de incontinência. Além disso, ajuda a diminuir inchaços, melhorar a respiração e a circulação
Exercícios regulares (bicicleta ergométrica, esteira, natação, alongamento exercícios de equilíbrio), com ou sem fisioterapia, são recomendados, mesmo para pacientes com esclerose múltipla avançada, em razão do condicionamento cardíaco e muscular, redução de espasticidade, prevenção de contraturas e quedas, e dos benefícios psicológicos. 
Suplementos de vitamina D [600 a 4.000 IU/dia até alcançar níveis séricos de 20 a 50 ng/mL (50 a 125 nmol/L)] podem diminuir o risco de progressão da doença. Deve-se monitorar os níveis de vitamina D no soro para assegurar que a dosagem é adequada
• Os pacientes devem manter as atividades normais à medida do possível e devem evitar trabalho excessivo, fadiga e exposição a excesso de calor. 
Devem parar de fumar.
• A vacinação parece não aumentar o risco de exacerbações. 
• Os pacientes debilitados necessitam de medidas para a prevenção de úlceras de decúbito e infecções do trato urinário; pode ser necessário autocateterismo urinário intermitente
• A depressão é um sintoma frequentemente associado à EM. A depressão maior acomete entre 15 a 50% dos pacientes. A recomendação principal é de uma abordagem integral psicoterapêutica e farmacológica nestes pacientes.