3. Patologias Ósseas

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Gabriella Cumerlato – T3
Osteoartrite
• Também chamada de artrose, artrite degenerativa ou ainda doença articular degenerativa
• É o tipo mais comum de doença articular, representando cerca de 30 a 40% das consultas em ambulatórios de Reumatologia, e uma das mais incapacitantes
• Ela é mais frequente após os 50 anos, mas pode afetar os jovens 
• É uma doença de início silencioso
• É um distúrbio caracterizado pela falência articular progressiva na qual todas as estruturas da articulação sofrem alterações patológicas
• A alteração característica é a perda de cartilagem articular hialina, acompanhada pelo aumento da espessura e esclerose das placa óssea subcondral, crescimento excessivo de osteófitos na margem articular, estiramento da capsula articular e fraqueza muscular
Patologias Ósseas
 Articulações comumente afetadas
A osteoartrite é uma doença das articulações diartrodiais (sinoviais) como as interfalângicas, úmero-ulnar, joelho, articulação coxofemoral
• A osteoartrite tem certa preferência pelas mulheres
• Há locais de maior comprometimento no sexo feminino, por exemplo mãos e joelhos, outros no masculino, como a da articulação coxofemoral (do fêmur com a bacia)
Causas
1. O envelhecimento e os efeitos mecânicos são as principais causas, fatores genéticos também podem desempenhar um papel na doença
2. Fatores de risco adquiridos são: idade, obesidade, trauma, atividades ocupacionais repetitivas e história familiar ou lesão articular
3. Influências genéticas associadas à osteoartrite são: anomalias bioquímicas no colágeno e proteoglicanas, displasia congénita de quadril 
* Não existem ainda métodos para interromper a progressão desta doença e não existem meios satisfatórios de prevenção
Fisiopatologia da osteoartrose 
• A cartilagem hialina é avascular, aneural e alinfática. Ela é composta de 95% de água e matriz da cartilagem extracelular, e somente 5% de condrócitos
• Os condrócitos têm o ciclo celular mais longo do corpo (similar às células musculares e do sistema nervoso central)
• As articulações normais sofrem pouca fricção com o movimento e não se desgastam com uso típico, excessivo ou traumas 
• A Saúde e função da cartilagem dependem da compressão, descarga de peso e do uso (a compressão bombeia líquido da cartilagem para espaço articular, capilares e vênulas, enquanto libera a cartilagem para reexpandir, hiperidratar e absorver os eletrólitos e nutrientes necessários)
• O gatilho da osteoartrose é geralmente desconhecido, mas às vezes a osteoartrite começa com uma lesão tecidual por lesão mecânica (lesão do menisco), transmissão de mediadores inflamatórios da sinóvia para a cartilagem ou defeitos no metabolismo da cartilagem
• A obesidade desencadeia alguns desses defeitos no metabolismo da cartilagem, levando a danos na matriz cartilaginosa e remodelação do osso subcondral mediada por adipocinas como a leptina e a adiposina
• Em todos os tipos de osteoartrite, a cartilagem articular é o principal alvo das alterações degenerativas -> vai perdendo sua elasticidade e seu conteúdo de água
• Os condrócitos vão perdendo sua capacidade de sintetizar cartilagem e suas enzimas passam a degradar a cartilagem articular -> diminuição da capacidade de absorção de impacto desempenhada pela articulação
• A erosão progressiva da cartilagem , expõe o osso subjacente. Uma vez que a cartilagem é destruída, o osso exposto torna-se esclerótico
• Os reforços para a reparação estimulam a produção de enzimas, que degradam a cartilagem, bem como de citocinas inflamatórias
• Os mediadores inflamatórios desencadeiam um ciclo inflamatório que posteriormente estimula condrócitos e células da membrana sinovial a eventualmente “romperem” a cartilagem. Os condrócitos sofrem apoptose
• Há espessamento do osso subcondral
 Todos os tecidos articulares e alguns periarticulares podem estar comprometidos na osteoartrose: 
• O osso subcondral enrijece, depois sofre um infarto e desenvolve cistos subcondrais. As tentativas de reparação óssea produzem esclerose subcondral e osteófitos nas margens articulares
• Os osteófitos parecem se desenvolver na tentativa de estabilizar a articulação
• Tendões e ligamentos periarticulares se estressam, resultando em contraturas e tendinites
• À medida que a articulação diminui a mobilidade, os músculos circundantes ficam mais fracos e dão menos suporte
• O menisco fissurado pode fragmentar
• A sinóvia se inflama, torna-se espessada e produz líquido sinovial com menos viscosidade
Classificação etiológica 
1. Osteoartrite idiopática primária: fenômeno do envelhecimento com disfunção das células da cartilagem que sofrem alterações metabólicas e bioquímicas, desencadeando inflamação. A doença afeta articulações isoladas (mãos, pés, joelhos, quadris, coluna, ombros), ou pode ser generalizada (inclui 3 ou mais articulações)
2. Osteoartrite secundária: pode ser decorrente de lesões micro ou macrotraumáticas, como no atleta jovem. Pode ser decorrente da deformidade congênita de alguma articulação, devido à obesidade acentuada ou devido à outra patologia sistêmica como a Diabete, artrite reumatoide, acromegalia, hipotireoidismo, displasias epifisárias
Manifestações Clínicas
1. Início gradativo 
2. Dores articulares geralmente pioram com atividades físicas e levantamento de peso
3. Dor na articulação não aparece em período de repouso ou à noite; (dor à noite pode ser um alerta para uma etiologia diferente ou gravidade)
4. Rigidez matinal por mais de 30 minutos. As articulações inflamadas provocam rigidez matinal e fadiga 
6. Normalmente, assimétrica 
7. Pode ser mono ou poliarticular
8. Nas vértebras pode ocorrer pinçamento de nervos e a dor irradiar para outras regiões, espasmos musculares e atrofia muscular
9. Com a progressão da doença, há destruição da cartilagem articular e os pacientes podem desenvolver deformidades e incapacidade para a realização de suas atividades
 A Osteoartrite de mãos é também chamada de Nodal
• É mais comum em mulheres do que em homens, relação 10:1, tendo seu início por volta da 4ª e 5ª década da vida
• Via de regra, seu início coincide com as alterações hormonais próprias da menopausa. 
• As articulações interfalangianas distais são geralmente as mais comprometidas, produzindo os nódulos de Heberden, mas pode haver também o comprometimento das distais (nódulos de Bouchard)
• Outra manifestação clinicas na Osteoartrose de joelhos é o Genu varo bilateral, mais marcado à esquerda, decorrente da perda de cartilagem articular no compartimento femorotibial medial, com perda do alinhamento articular.
Achados laboratoriais 
1. VHS, provas de fase aguda, hemoglobina e leucometria normais
2. O fator reumatoide está ausente na maioria dos pacientes
3. Entre os marcadores mais estudados estão a hidroxiprolina, as proteínas oligoméricas de matriz cartilaginosa (COMP), o queratan sulfato, epítopos de sulfato de condroitina, pró-peptídeos do prócolágeno tipo II, ácido hialurônico sérico, osteocalcina sérica e sialoproteína óssea
• No entanto, atualmente, o uso desses marcadores com finalidades diagnósticas e prognósticas é limitado à pesquisa cientifica. 4. Sinovianálise: Ocasionalmente são observados fragmentos de cartilagem e cristais de hidroxiapatita no liquido sinovial
Artrite reumatoide
• Doença inflamatória sistêmica crônica, que pode afetar diversos tecidos e órgãos como pele, vasos sanguíneos, coração, pulmões e músculos, mas afeta principalmente as articulações
• Apesar das características sistêmicas, o alvo principal é a membrana sinovial, que é responsável pela maior parte das manifestações clinicas
• A artrite reumatoide produz nas articulações uma sinovite proliferativa e inflamatória não-supurativa que geralmente progride para a destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações
 O tecido sinovial prolifera de forma descontrolada, resultando em uma produção excessiva de liquido, destruição da cartilagem, erosão do osso marginal e dano aos tendões e ligamentos
Etiologia 
• Etiologia desconhecida, porém a auto-imunidade desempenha um papelcentral no seu desenvolvimento crônico e progressão
• O desenvolvimento da AR parece necessitar da interação entre fatores genéticos e ambientais com o sistema imune.
Genética
• O risco estimado de familiares de pacientes com AR desenvolverem a doença é de 4% para irmãos, 4,7% para pais e filhos e 1,9% para familiares de segundo grau. Por sua vez, familiares de primeiro grau de pacientes com AR em sua forma erosiva podem ter mais de 15% de chance de desenvolver a doença
• A predisposição genética se explica pela transferência na população de alelos* de susceptibilidade como os genes dos antígenos leucocitários humanos (hLA) também conhecidos como Mhc. Os alelos hLA-DR1 ou DR4, estão presentes em pacientes com AR. Foi identificada uma sequência de aminoácidos em uma região hipervariável da cadeia DRB1 , que fica na superfície das células apresentadoras de antígeno e permite aos linfócitos T reconhecerem o autoantígeno apresentado
* Os alelos são as formas alternativas, gerados por mutações, de um mesmo gene
Fatores Ambientais
• Em consequência da exposição prolongada ao cigarro ou a outros estímulos ambientais, há modificações pós-traducionais que tornam as moléculas próprias imunogênicas. Este seria o caso da resposta do sistema imunológico adaptativo aos peptídios citrulinados, que pode preceder em anos o aparecimento dos sintomas clínicos da AR. Tanto o fribrinogênio como a vimentina citrulinados já foram identificados nas articulações de pacientes com AR e é provável que outras proteínas além dessas sofram reações de citrulinização
• Ainda, já se encontra bem estabelecida a relação entre o uso de tabaco e a maior suscetibilidade ao desenvolvimento da AR em pacientes HLA-SE positivos. Foi demonstrado que em pacientes portadores do HLA-SE, o cigarro acelera as reações de citrulinização em proteínas pulmonares, o que dispara a produção de autoanticorpos
Infecções
• Sugere-se que, além da susceptibilidade genética e da participação dos fatores ambientais, seria necessária a presença de um antígeno específico, que desencadearia o processo inflamatório contra a membrana sinovial. Esse antígeno poderia ser endógeno e/ou exógeno. – Diversos agentes já foram descritos como possíveis causadores: parvovírus, vírus da rubéola, Epstein-Barr vírus, HTLV-1, micoplasma e micobactérias. Apesar da indução de sinovite crônica em modelos experimentais por esses agentes, ainda não há provas conclusivas do seu papel na fisiopatogenia da doença.
• Na membrana sinovial que reveste a superfície articular há uma infiltração de células inflamatórias, entre as quais linfócitos Th1 e Th17
• Os Linfócitos Th1 produzem Ifn-γ e Linfócitos Th17 produzem IL-17, estimulando macrófagos a produzirem diversas citocinas com destaque para o TNF-α e IL-1β
• TNF-α ativa endotélio, fibroblastos, osteoclastos, condrócitos e mastócitos
• Linfócitos B (LB) ativados por autoantígenos produziriam autoanticorpos contra antígenos citrulinados e fator Reumatoide
• Ainda, fibroblastos e células endoteliais, mantêm o processo inflamatório
Fator reumatoide (FR) 
• O FR representa um grupo de autoanticorpos caracterizados pela habilidade de reagir com determinados epítopos da porção Fc da IgG,, sendo sua presença sugestiva de prognóstico desfavorável
• O FR pode ser das classes IgA, IgG ou IgM, porém a classe IgM é a que se detecta sorologicamente com maior frequência
• Teoricamente, um estímulo antigênico pode levar ao aparecimento de uma IgG anormal na sinóvia, resultando na produção de FR e no desenvolvimento posterior da doença reumática. Assim, o FR provavelmente não inicia o processo inflamatório na doença reumática, mas atua perpetuando e amplificando esse processo. Anticorpo anti-CCP 
• A citrulinização consiste na modificação pós-traducional de determinada proteína, na qual um resíduo de arginina é convertido em citrulina. Os anticorpos anti-CCP são produzidos localmente na membrana sinovial inflamada e no líquido sinovial de pacientes com AR e são capazes de reagir com diversos peptídios citrulinados
Fisiopatologia da artrite reumatoide
• Os tecidos sinoviais são o alvo primário do processo inflamatório autoimune
• Uma vez iniciada a AR, os tecidos sinoviais em todo o corpo tornam-se o local de interação entre células T, células B, macrófagos e células sinoviais
• A proliferação dos tecidos sinoviais (sinovite) resultante acarreta a produção de quantidade excessiva de líquido sinovial e a infiltração do pannus no osso
• Pannus (nódulo reumatoide) é uma massa de células sinoviais e estroma sinovial com células inflamatórias, fibroblastos, e tecido granulomatoso, capaz de invadir e destruir o tecido cartilaginoso articular e tecido ósseo ( causando a sua erosão) 
• É responsável pela extensa destruição articular frequentemente observada na artrite reumatoide
• O pannus une os ossos opostos formando uma anquilose óssea.
Manifestações clinicas 
• O curso clínico da AR é variável. A doença começa lentamente e de forma insidiosa. É incomun o início agudo
• Essencialmente, todos os pacientes apresentam algumas manifestações sistémicas como febre baixa, formigamento nas mãos, mal-estar, fadiga e dor músculo-esquelética generalizada, antes das articulações serem afetadas
• Podem ocorre períodos de remissão, mas os sintomas sempre retornam e a doença é progressiva
• Quando o quadro de artrite se inicia ele é caracteristicamente uma poliartrite simétrica
• As articulações das mãos são, em geral, as primeiras a serem acometidas
• A sinovite resulta na destruição da cartilagem, do osso marginal, e no estiramento ou ruptura dos ligamentos, dos tendões e das cápsulas articulares, levando as deformações características: desvio radial do punho, desvio ulnar dos dedos, e anormalidades de flexão(a deformidade em botoeira) e hiperextensão dos dedos, resultando em articulações deformadas e com pouco movimento
• Clinicamente, a mão desvia radialmente e mantém uma posição supina. Isto causa o desvio ulnar das falanges e metacarpos, uma vez que forças extrínsecas dos extensores e flexores puxam os dedos para essa posição
• Outra hipótese para o desvio de falanges e metacarpo é a “frouxidão” dos tendões, permitindo esse desvio. As atividades diárias (como segurar uma xicara) aumentam do desvio ulnar dos dedos se a AR está causando a frouxidão dos tendões
• O desvio radial do punho e o desvio ulnar da junção carpo-metacarpal tendem a acontecer de forma simultânea. Quanto maior o desvio radial do punho, maior o desvio ulnar dos dedos
• Dedo em pescoço de cisne ou ganso (hiperextensão da interfalangiana proximal e flexão da interfalangiana distal). Esta manifestação clínica é rara ultimamente devido ao tratamento precoce
• Polegar em “Z”
• Presença de nódulos reumatoides que apresentam-se como nódulos subcutâneos de 2mm a 5cm de tamanho, solitários ou múltiplos, localizados, principalmente, nas superfícies extensoras dos antebraços, nas articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais
• Correspondem a granulomas granulomas, com área central necrótica, circundados por macrófagos histiocíticos, todos envelopados por linfócitos, células plasmáticas e fibroblastos
• Representam a manifestação extra-articular mais comum da artrite reumatoide
• Outros sinais extra-articulares incluem vasculite (causa úlceras no membro inferior); mononeurite múltipla; derrames pleurais ou pericárdicos; infiltrado ou fibrose pulmonar
• Isquemia e necrose de polpas digitais dos dedos mão em decorrência de quadro de vasculite
Sítios de acometimento da mão e punho e as suas potencias causas
Diagnóstico 
• Segundo o Colégio Americano de Reumatologia, o diagnóstico de artrite reumatoide é feito quando pelo menos 4 dos seguintes critérios estão presentes por pelo menos 6 semanas: 
• Rigidez articular matinal durando pelo menos 1 hora 
• Artrite em pelo menos três áreas articulares, com sinais de inflamação
• Artrite de articulações das mãos: punhos, interfalangeanas proximais (articulação do meio dos dedos) e metacarpofalangeanas (entre os dedos e mão) 
• Artrite simétrica(por exemplo no punho esquerdo e no direito)
• Presença de nódulos reumatoides 
• Fator Reumatoide sérico positivo 
• Alterações radiográficas: erosões ar?culares ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punhos
Exames de laboratório
• Hemograma, fator reumatoide, analise do liquido sinovial, proteina C reativa
* O teste de FR negativo não descarta a doença
• Cerca de 20% das pessoas com AR apresentarão níveis muito baixos ou indetectáveis do FR. Nestes casos, o teste de anticorpo anti ACPA (Anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico) pode ser positivo e usado para confirmar a AR
• O resultado positivo para o teste de FR também pode ser observado em 1% a 5% de pessoas saudáveis e em algumas com doenças/estados clínicos como síndrome de Sjögren, esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, sarcoidose, endocardite, tuberculose, sífilis, HIV/AIDS, hepatite, mononucleose infecciosa, cânceres como leucemia e mieloma múltiplo, infecções parasitárias ou doenças hepáticas, pulmonares ou renais
Avaliação da atividade da doença 
• Recomenda-se que o médico avalie a atividade da doença periodicamente. Os parâmetros principais são: 
• Contagem do número de articulações dolorosas e do número de articulações edemaciadas
• Provas de atividade inflamatória (VHS, proteína-C-reativa) – avaliação da intensidade da dor, avaliação da mobilidade articular e da capacidade funcional
• O exame radiográfico deve ser repetido, a critério clínico, para avaliar a progressão ou não da doença
Tratamento
• AINES 
• Analgésicos 
• Drogas modificadoras do curso da doença (DMCD): Hidroxicloroquina e Cloroquina, sulfazalazina, metotrexato → efeito imunomodulador, redução do dano articular 
• Bloqueadores de TNF → redução da resposta imune
• Azatioprina → imunossupressão
2023.01