Aula 4 - Desordens Articulares

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|Margarida Andrade 
 
OCLUSÃO E DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR 
 
 
DINFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES ARTICULARES 
 
Vamos então começar por falar na classificação destas disfunções. Estas dividem-se em: 
 Disfunções congénitas e de desenvolvimento 
 Aplasia (ICD-9 754.0) 
 Hipoplasia (ICD-9 526.89) 
 Hiperplasia (ICD-9 526.89) 
 Hiperplasia coronóide (desordem extra-capsular) 
 Hiperplasia condilar 
 Condromatose 
 Displasia Fibrosa 
 DISFUNÇÕES ADQUIRIDAS, aquelas sobre as quais nos vamos debruçar 
 Artralgia (ICD-9 524.62) 
- Causa mecânica 
- Artrite (sinovite/capsulite) 
 Desordens complexo disco-côndilo 
- Deslocamento do disco sem hipomobilidade 
 Deslocamento do disco com redução (ICD-9 524.63) 
 Deslocamento do disco sem redução sem limitação da 
abertura (ICD-9 524.63) 
- Deslocamento do disco com hipomobilidade 
 Deslocamento do disco com redução com travamento 
intermitente (ICD-9 524.63) 
 Deslocamento do disco sem redução com limitação da 
abertura (ICD-9 524.63) 
 Disfunções com hipomobilidade 
- Anquilose (ICD-9 524.61) 
 Fibrosa (adesões) 
 Óssea 
 Disfunções com hipermobilidade (ICD-9 830.1) 
- Sub-luxação 
- Luxação 
 Desordens ósseas não reumáticas 
- Doença degenerativa da articulação (ICD-9 715.18) 
- Reabsorção condilar idiopática 
 Disfunções reumáticas 
- Poliartrites (ICD-9 714.9) 
 Artrite reumatóide juvenil 
 Artrite reumatóide 
 Espondílite anquilosante 
 Artrite psoriática 
 Gota… 
 
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 Artrite infeciosa 
 Artrite metabólica 
 Fratura (ICD-9 802.3) 
 Neoplasma (ICD-9 213.1 {benigno}; 170.1{maligno}) 
As que estão destacadas são as que vamos dar especial atenção, uma vez que são as que 
se verificam mais frequentemente e que nós lidamos habitualmente. 
 
SENSIBILIDADE / ESPECIFICIDADE 
 
A sensibilidade e a especificidade no caso das desordens temporomandibulares 
articulares podem sofrer algumas variações consideráveis. 
 
 SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE 
Artralgia 0,91 0,96 
Deslocamento do disco com redução 0,33 0,94 
Deslocamento do disco com redução com 
travamento intermitente 
0,46 0,97 
Deslocamento do disco sem redução com limitação 
da abertura 
0,80 0,97 
Deslocamento do disco sem redução sem limitação 
da abertura 
0,54 0,79 
Doença degenerativa da articulação 0,49 0,86 
Dislocação 0,98 1,00 
 
 
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Como se pode verificar pela tabela, temos alguns tipos de diagnóstico com sensibilidade 
e especificidades elevadíssimos, como é o caso da atralgia, deslocação e deslocamento 
do disco sem redução com limitação de abertura. 
Mas temos outros que têm sensibilidades muito mais baixas, sendo as especificidades 
um pouco mais elevadas para qualquer um deles. 
Ou seja, a não presença de disfunção com um diagnóstico no sentido da sua não 
presença é bastante fiável, mas às vezes para termos a certeza que aquela disfunção 
está verdadeiramente presente pode não ser fácil, os testes e exames que existem por 
vezes não são os mais fiáveis. 
 
 
ATRALGIA / DOR ARTICULAR 
PATOFIOSIOLOGIA 
Fisiopatologicamente está associada a inflamações, traumas (sejam eles macro ou 
microtraumas) e iatrogenia (por algum tipo de tratamento, de modificação do sistema, 
que possa influenciar a condição articular). 
 
CARATERÍSTICAS CLÍNICAS 
 Dor na região auricular e/ou peri-auricular. No fundo, presença de dor onde se 
situa a articulação temporomandibular. 
 Dor pode agravar com a função 
 Pode ocorrer sensação de má oclusão súbita (Máxima Intercuspidação Habitual 
– MIH alterada), mais percetível no lado afetado 
 Pode existir edema detetado com palpação do polo lateral da ATM 
 Dor à palpação posterior da ATM com validade duvidosa (possível relação com 
retrodiscite), devido a edema 
 Isto ainda é referido aqui, em termos de avaliação, porque existia no 
passado um tipo de palpação que se fazia através do canal auditivo 
externo e que poderia dar um sinal positivo que se associava 
habitualmente com situações possíveis de retrodiscite (inflamação a nível 
dos tecidos retrodiscais) devido a esse edema. Mas a validade deste teste 
é muito duvidosa, porque pode dar algum tipo de sensação diferente por 
questões do lado auditivo. Assim, este é um tipo de palpação que está 
fora do exame e não é habitual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento passa por: 
 Eliminação do fator etiológico (se for possível). Por exemplo, quando se trata de 
um trauma que já não existe, mas que existiu em determinado momento, o fator 
etiológico já passou. Já não é possível eliminá-lo porque ele já está eliminado. 
Assim, apenas nos dedicamos aos efeitos que ele produziu. 
 Termoterapia: corresponde a uma terapia física por calor húmido, sendo das 
situações mais frequentes a prescrever 
 Calor húmido: 4-6x/dia; 15 a 30 minutos cada aplicação; durante cerca 
de 2 semanas no mínimo 
 Farmacologia: tem o objetivo não de eliminar a situação, mas de aliviar a dor 
 Podemos prescrever um anti-inflamatório não esteróide, o Ibuprofeno 
400/600mg; com/sem protetor gástrico pois há pessoas que podem 
precisar por sensibilidade a nível gástrico aos AI 
 Analgésico 
 Terapia cognitiva comportamental 
 Executar movimentos dentro de limites indolores 
 Reaprendizagem alimentação, de forma a executar uma mastigação 
pausada 
 
 
 
 
 
 
 
I. História Clínica 
No último mês, existe dor na mandíbula, temporal, em frente ao ouvido ou no 
próprio ouvido, com a confirmação do clínico da estrutura afetada 
E 
Dor modifica-se com a função, movimento ou parafunção 
II. Exame da ATM - Dor familiar: 
Dor que existe deve ser familiar, seja por Palpação do polo lateral ou à volta do polo 
lateral 
OU 
Abertura máxima não-assistida ou assistida, movimentos laterais ou protrusivos 
 
 
 
 
 
 
 
 
Artralgia / Dor articular: Dor articular afetada pelos 
movimentos mandibulares, função ou parafunção e esta dor 
pode ser replicada com os testes de provocação articular 
 
Sensibilidade (0,91) e especificidade (0,96) muito elevadas 
 
 
 
 
 
Sem Artralgia 
 
 
 
 
 
 
 
SIM 
 
 
 
 
 
 
 
NÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Habitualmente consiste em fazer os movimentos de forma relativamente 
pausada e não à pressa 
 Outras situações podem passar, por exemplo, pela execução de um aparelho 
interoclusal miorrelaxante, com o objetivo de reduzir a pressão intra-articular. 
Isto é feito nos casos de etiologia por microtrauma (parafunção, bruxismo). 
 
DISFUNÇÕES DO COMPLEXO DISCO-CÔNDILO 
PATOFIOSIOLOGIA 
 Estão relacionadas muitas das vezes com iatrogenia 
 Maloclusões 
 Embora aqui seja duvidoso, porque apesar de no passado se ter achado 
que o encaixe oclusal ou a parte da oclusão mecânica pudesse ter muita 
influência na existência de determinadas disfunções, fossem elas 
musculares ou articulares, sabemos hoje em dia que o papel da oclusão 
dentária é muito relativo na manifestação de quaisquer tipos de 
disfunções. A existência por si só de maloclusões não é razão suficiente 
para podermos dizer que temos uma disfunção. É um fator que pode 
contribuir, mas que isoladamente não há nada provado que assim o seja. 
 Traumas, sejam eles macro ou microtraumas, são importantes em termos da 
origem destes problemas. 
 
Vamos dividir estas disfunções do complexo disco-côndilo em algumas entidades: 
 
DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO 
CARATERÍSTICAS CLÍNICAS 
 Existência de estalido na abertura, sendo esta uma das situações típicas. Existe 
sempre. 
 Estalido recíproco pode existir ou não, que consiste num estalido durante o 
encerramento 
 Momento do estalido variável com a força e a velocidade de abertura. O estalido 
de abertura e encerramento (recíproco) não têm necessariamente de coexistir 
na mesma amplitude de abertura bucal. 
 Desvio para o lado afetado na abertura/protrusão no momento do estalido 
 Um desvioconsiste num deslocamento da mandíbula, neste caso para o 
lado afetado, mas com um retorno à linha média durante o resto do 
movimento que está a ser executado (seja ele de abertura ou de 
protrusão). Isto é diferente daquilo a que chamamos uma deflexão, em 
que a mandíbula se desloca para o lado afetado e não retorna à linha 
média, quando nós fazemos o movimento de abertura ou de protrusão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Artralgia (dor articular) pode estar presente ou não. De notar que podemos então 
ter aqui um diagnóstico duplo. 
 
Isto corresponde a uma ATM saudável: 
 
Em que aqui temos o côndilo com o disco interposto, encaixados na cavidade articular, 
e a eminência articular anteriormente. Também se verifica a presença dos tecidos 
retrodiscais, bem como o pterigoidéu externo superior, ligado ao bordo anterior do 
disco. Esta é então tipicamente a anatomia duma ATM saudável. 
Quando nós temos um deslocamento do disco com redução, o que acontece é 
exatamente isto: 
 
Temos o disco deslocado para a frente 
(1) e o côndilo a relacionar-se com a zona 
dos tecidos retrodiscais (2). 
 
 
No momento em que se inicia o movimento de abertura, o disco permanece na sua zona 
mais anterior, até que ocorre um estalido. O estalido corresponde exatamente à altura 
em que se dá a recuperação ou a redução do disco. Ou seja, o côndilo recupera a posição 
correta de interposição do disco. 
Côndilo 
 
 
 
 
 
 
 
Disco 
 
 
 
 
 
 
 
Eminência 
articular 
 
 
 
 
 
 
 
Cavidade 
articular 
 
 
 
 
 
 
 
Pterigoidéu externo 
superior 
 
 
 
 
 
 
 
Tecidos 
retrodiscais 
 
 
 
 
 
 
 
(2) 
(1) 
Lua Fidalgo
Highlight
Lua Fidalgo
Highlight
 
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Aqui vemos o disco que já recuperou e o 
côndilo na sua posição correta. 
 
 
Assim, o movimento daqui adiante ocorre de forma normal, até ao movimento limite. 
 
Depois inicia-se o movimento de retrocesso até ao encerramento da boca, de forma 
normal. 
A fase final do encerramento consiste numa perfeita coadaptação entre as estruturas, 
do côndilo do disco e da cavidade articular. 
 
 
Sendo que no final, ocorrendo estalido 
ou não, o disco volta a fugir e a escapar 
para a sua zona anterior. Volta a ficar 
deslocado anteriormente. 
 
 
 |Margarida Andrade 
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Temos ainda uma outra variante que é o DESLOCAMENTO DO DISCO COM REDUÇÃO 
COM TRAVAMENTO INTERMITENTE. 
 Nesta variante a diferença é que o paciente refere (quando fazemos a história 
clínica) que, para além de existir o tal ruído articular no último mês, por vezes há 
uma sensação de travamento intermitente com limitação de abertura (não 
consegue abrir a boca na totalidade). 
 Desordem biomecânica intracapsular que envolve o complexo disco-côndilo. Na 
posição de boca fechada o disco apresenta uma posição anterior relativa à 
cabeça do côndilo, e o disco reduz intermitentemente na abertura (ou seja, por 
vezes não faz a redução). Quando o disco não reduz está associado com limitação 
na amplitude da abertura mandibular, mas é transitório, por isso é que se chama 
intermitente. Deslocamento medial e lateral pode estar presente. Ruído articular 
pode estar presente. 
 Sensibilidade (0,46) e especificidade (0,97) 
I. História Clínica 
Paciente refere que, no último mês, existiu algum ruído articular 
II. Exame objetivo: 
Verifica-se que esse ruído articular na abertura e/ou encerramento é detetado à 
palpação em pelo menos 1 de 3 repetições de abertura e encerramento 
E 
Ruído articular detetado à palpação em pelo menos 1 de 3 repetições de 
movimentos laterais ou protrusivos (portanto não basta que ruído esteja presente 
na abertura e encerramento) 
 
 
 
 
 
 
Deslocamento do disco com redução: 
Desordem biomecânica intracapsular que envolve o complexo disco-
côndilo. 
Na posição de boca fechada o disco apresenta uma posição anterior 
relativa à cabeça do côndilo, e o disco reduz na abertura. Deslocamento é 
habitualmente medial (habitualmente está para a frente e para medial), 
mas também pode ser lateral (é raro mas pode acontecer). Ruído articular 
pode estar presente, sendo bastante frequente na abertura e menos 
frequente no encerramento. 
 
Sensibilidade (0,33) e especificidade (0,94) 
 
 
 
 
 
 
 
Lua Fidalgo
Highlight
 
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De notar que a sensibilidade é maior na situação de deslocamento do disco com 
travamento intermitente, uma vez que este é um dado adicional, pelo que é 
relativamente mais fácil de identificar. 
 
Se for necessário fazer uma confirmação de diagnóstico, o exame por excelência é a 
ressonância magnética. É um exame auxiliar de diagnóstico com o objetivo de ver a 
posição do disco. 
E será positivo se: 
 Na posição de MIC, o bordo posterior do disco estiver localizado anteriormente 
e o côndilo não estiver localizado na posição intermédia do disco. 
 
E 
 Na abertura máxima, a cabeça do côndilo está posicionada na zona intermédia 
do disco 
 
Ou seja, esta é uma ressonância magnética que nós temos de avaliar não só numa 
posição de ICM, mas também na posição de abertura máxima. 
 
De acordo com a literatura o deslocamento do disco com redução é muito 
frequente/prevalente e não tem grandes consequências clínicas, desde que não seja 
acompanhado de dor ou de limitação de mobilidade mandibular. 
O que significa que nós vamos encontrar frequentemente estalidos na população em 
geral, que estão associados na maior parte das vezes a deslocamentos do disco com 
redução, mas que não são elegíveis para tratamento só porque existe o estalido e só 
 
 |Margarida Andrade 
porque nós sabemos que existe um deslocamento com redução. Mas, se existir dor 
associada ou limitação de função aí sim temos que intervir. 
Se não tiver, é uma situação que se deve vigiar e eventualmente perceber o que pode 
estar por detrás disso e modificar o comportamento do paciente no sentido de prevenir, 
e não como um tratamento ativo. 
 
TRATAMENTO 
Deslocamento do disco com redução 
 Normalmente não se procura a recaptura do disco 
 Apenas tratar sintomatologia dolorosa (quando existe) 
 Exercícios de coordenação muscular/articular 
 Trata-se dum exercício chamado o exercício do espelho. Este consiste em 
instruir o paciente a realizar movimentos de abertura e encerramento 
durante o dia em frente a um espelho, com o objetivo de ele próprio se 
coordenar e conseguir fazer o movimento correto. Deve tentar manter o 
alinhamento do maxilar superior com a mandíbula e evitar o tal desvio 
que ocorre durante o estalido. 
 Usa o espelho para poder orientar-se e às vezes até pedimos para fazer 
um traço com um marcador de forma a ter uma linha guia e fazer um 
alinhamento correto durante esse movimento. 
 2 a 3 séries de 10 repetições 
 Exercícios de aumento abertura: Podem ser úteis em algumas situações, por 
exemplo, quando a abertura da boca está ligeiramente limitada e se pretende 
aumentar a amplitude de abertura 
 Como já foi referido, os ruídos articulares (o estalido em si) são comuns na maior 
parte da população e não parecem estar relacionados com a dor ou diminuição 
da mobilidade mandibular. Mas, quando existe associação de estalido a dor ou 
limitação da mobilidade, nós devemos tratar. Isto quer dizer que nós podemos 
não conseguir eliminar os estalidos, mas devemos conseguir eliminar a dor e 
corrigir a limitação de mobilidade. Nós conseguimos, com os tratamentos que 
introduzimos, reduzir a frequência do estalido e, eventualmente, a sua 
intensidade, podendo mesmo desparecer. Mas esta é uma promessa que nós não 
devemos fazer. Não devemos criar essa falsa expectativa, até porque o estalido 
por si só não tem um significado muito problemático. 
 
Estudos revelam que não há nenhuma evidência que este estalido possa evoluir para 
situações de limitação de abertura completa, ou seja, que progrida para aquilo que se 
chama um locking, que é a incapacidade de não conseguirrecuperar o disco. 
É verdade que uma situação evolutiva pode ser passada duma situação de deslocamento 
com redução para deslocamento sem redução, onde não se consegue o alinhamento do 
disco com o côndilo e não se consegue abrir a boca ao máximo. Contudo, não há 
 
 |Margarida Andrade 
nenhuma certeza nem nenhuma indicação que esta progressão seja o resultado duma 
situação não tratada. De facto, podem haver pessoas que tenham a vida inteira estalidos 
e que nunca procurem dentistas e isso não significa que irão desenvolver um 
deslocamento sem redução e ficar com uma limitação na abertura da boca. 
 
Deslocamento do disco com redução com travamento intermitente 
 Apenas tratar sintomatologia dolorosa (quando existe) 
 Normalmente autolimitante. Isto significa que o paciente na grande maioria das 
vezes consegue resolver sozinho o locking intermitente, com um jeitinho resolve 
a situação. Por vezes, pode requerer manipulação, alguma ajuda nossa para 
conseguir fazê-lo. 
 Controlar a frequência dos eventos, isto porque, se cada vez for mais frequente, 
aí sim se calhar há uma tendência para o paciente passar de uma situação de 
deslocamento do disco com redução para uma situação sem redução. E aí já é 
importante fazer alguma coisa. 
 
DESLOCAMENTO DO DISCO SEM REDUÇÃO 
CARATERÍSTICAS CLÍNICAS 
 Caraterística mais típica: Sensação de travamento mandibular na abertura, sem 
conseguir abrir na totalidade 
 Limitação severa da mobilidade mandibular é frequente 
 Ausência de ruídos articulares. Isto porque o ruído corresponde à 
recaptura/redução do disco e, como nós não temos a redução, então não vamos 
ter estalido. 
 Deflexão na abertura/protrusão, para o lado afetado (em vez do desvio). Isto é 
facilmente compreensível. Se nós temos dois côndilos que quando nós estamos 
a fazer abertura começam a rodar e depois deslocam-se ao longo da eminência 
articular, e se de repente num dos lados há um travamento que não consegue 
fazer o movimento todo, mas o outro consegue, então a mandíbula torce. Ou 
seja, faz uma deflexão, e deflete para o lado afetado, que deixou de ter 
mobilidade. 
 Artralgia (dor articular) pode estar presente ou não 
A situação inicial é semelhante, o disco está numa posição anterior ao côndilo. 
 
 
 |Margarida Andrade 
Começamos a fazer o movimento e o côndilo começa a se deslocar para a frente e para 
baixo. 
E chega a um ponto em que em vez de existir o tal estalido, com redução do disco, 
simplesmente não consegue avançar mais. O côndilo não consegue progredir, não 
consegue ultrapassar esta zona espessa do bordo posterior do disco, e fica naquela 
posição. O disco está à frente, não consegue recuperar e ficamos com o movimento 
limitado a meio. 
 
 
 
 
Até que quando se executa o movimento de encerramento, volta à posição de 
encerramento habitual, sempre com o disco numa posição anterior. 
 
Podemos ter limitações severas (sem grande dificuldade de diagnóstico) ou relativas 
(situação de recuperação do disco relativa). 
Nas limitações relativas, o paciente consegue ir com os côndilos até um bocado à frente, 
mas não consegue percorrer toda a eminência articular. O disco está enrolado à frente. 
Esta situação com alguma mobilidade é muitas vezes confundida com uma situação de 
normal movimentação. Isto porque neste caso temos um deslocamento sem redução, 
mas sem uma limitação efetiva da mobilidade, ou seja, quando vamos medir a amplitude 
máxima da abertura da boca, o paciente consegue fazer uma abertura mais ou menos 
dentro de limites aceitáveis. Assim isto pode criar uma certa dificuldade no diagnóstico, 
pelo que este normalmente só é feito através do exame auxiliar de diagnóstico. Para que 
consigamos ter a certeza e conseguir ver através das imagens imagiológicas o que está 
verdadeiramente a acontecer. 
Lua Fidalgo
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 |Margarida Andrade 
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Deslocamento anterior do disco sem redução 
sem limitação de abertura: 
Desordem biomecânica intracapsular que 
envolve o complexo disco-côndilo: 
Na posição de boca fechada o disco 
apresenta uma posição anterior relativa à 
cabeça do côndilo (isto só se vê 
imagiologicamente), e o disco não reduz na 
abertura. Deslocamento medial e lateral 
pode estar presente. Esta desordem não 
está associada com a limitação da abertura, 
contrariamente ao que seria de esperar. 
 
Sensibilidade (0,54) e especificidade (0,79) 
Ou seja, se o paciente diz que sente a 
mandíbula presa, não consegue abrir mais e 
nós avaliamos e a abertura máxima é 
superior a 40mm, então em princípio temos 
isto. Mas não é garantido pois como 
podemos ver a sensibilidade é muito baixa. 
 
Não ouvimos estalido porque existe uma 
situação de não redução, pelo que poderá 
confundir-se normalmente com uma 
situação duma ATM normal, sem alterações. 
É difícil ter a certeza, pelo que é necessário o 
exame auxiliar de diagnóstico. 
 
 
 
 
I. História Clínica 
Mandíbula prende sem que se consiga abrir mais 
E 
Limitação severa que interfira com a capacidade de alimentação 
II. Exame objetivo: 
Verificamos a abertura máxima assistida (com alongamento passivo do paciente). 
Para esta avaliação da abertura máxima, temos que incluir (somar) o trespasse 
vertical, não basta medir entre bordos incisais. Isto porque os incisivos superiores 
começam duma posição sobreposta com os incisivos inferiores. Assim, obtemos o 
nosso valor de abertura máxima, que nos vai servir de referência. Se este for: 
 
 
 
 
Deslocamento anterior do disco sem 
redução com limitação da abertura: 
Desordem biomecânica 
intracapsular que envolve o 
complexo disco-côndilo: 
Na posição de boca fechada o disco 
apresenta uma posição anterior 
relativa à cabeça do côndilo, e o disco 
não reduz na abertura. 
Deslocamento medial e lateral pode 
estar presente, embora como já foi 
visto o medial seja mais frequente. 
Esta desordem está associada com a 
limitação da abertura 
 
Sensibilidade (0,80) maior e 
especificidade (0,97) muitíssimo 
elevada 
 
 
≥ 40 mm 
40 
 
 
 
 
 
< 40 mm 
40 
 
 
 
 
 
 
 |Margarida Andrade 
Se for necessário fazer uma confirmação de diagnóstico, o exame por excelência é a 
ressonância magnética. É um exame auxiliar de diagnóstico com o objetivo de ver a 
posição do disco articular. 
E será positivo se: 
 Na posição de MIC, o bordo posterior do disco estiver localizado anteriormente 
e o côndilo não estiver localizado na posição intermédia do disco. 
 
E 
 Na abertura máxima, a cabeça do côndilo não estiver posicionada na zona 
intermédia do disco e há uma presença ou ausência de limitação da abertura 
determinada clinicamente 
 
 
TRATAMENTO 
Deslocamento do disco sem redução sem limitação de abertura 
 Apenas tratar sintomatologia dolorosa (quando existe). Portanto, tratar a parte 
da atralgia. 
 Podemos eventualmente tentar a recaptura, mas habitualmente sem grande 
sucesso. Até porque estas situações só nos aparecem quando já temos uma 
situação crónica de há imenso tempo. De facto, enquanto as pessoas têm a 
capacidade de tolerância e de controlar a situação, vão suportando, até ao 
momento que procuram ajuda. Mas muitas vezes já é com uma situação crónica 
instalada. 
 Estudos revelaram que com o passar do tempo, a maior parte dos pacientes 
atinge função articular relativamente normal mesmo com o disco 
permanentemente deslocado, ou seja, mesmo com a tal situação de 
deslocamento anterior sem redução. Isto porque há uma tendência de 
adaptação do sistema e das estruturas intra-articulares de forma a conseguir 
 
 |Margarida Andrade 
adquirir uma função dentro de parâmetros mais ou menos normais. Sempre com 
limitação, mas o suficiente para se conseguirem alimentar e fazer a mastigação 
relativamente normal. Portanto, há uma capacidade bastante ampla de 
adaptação destes sistemas. 
 De facto, segundo a literatura, pacientes não tratados com deslocamento 
do disco semredução tendem a melhorar a sua eficácia e movimento 
mastigatório de forma espontânea. 
 Estudos mostram melhoria espontânea na eletromiografia sem qualquer 
tratamento após o diagnóstico, com a melhoria dos sinais e sintomas 
clínicos. Portanto os músculos tendem a melhorar de forma 
relativamente espontânea. O facto de existir tensão muscular ou alguma 
limitação de movimento associada à parte articular tende a melhorar, 
isso é visto eletromiograficamente. A questão dos sinais e sintomas 
clínicos também tende a melhorar de forma espontânea sem grande 
tratamento. No entanto, são situações que habitualmente devemos 
tratar! 
 
Deslocamento do disco sem redução com limitação de abertura 
 Tratar sintomatologia dolorosa (quando existe) 
 Podemos tentar recaptura, embora não costuma haver grande sucesso 
 Aqui é importante fazer exercícios de abertura em posição protrusiva para 
remodelação funcional. 
 Estamos a falar de um tipo de exercício em que o paciente deve 
movimentar a mandíbula para a posição dentária topo-a-topo, e a partir 
daí fazer um movimento de abertura pausado até à abertura máxima e 
encerrar pausadamente. 
 Por vezes estes exercícios tendem a fazer uma melhoria ou podem 
eventualmente ajudar a remodelar um pouco a morfologia do disco, de 
maneira a que com o alívio da pressão intra-articular este disco possa com 
o tempo ser recapturado. Isto não é algo garantido que vá acontecer, mas 
é uma possibilidade e é algo que o paciente é instruído e faz sozinho em 
casa. 
 3 séries de 10 aberturas e encerramentos, 2 a 3 vezes por dia 
 Cirurgia 
 Cirurgia interventiva para posicionamento do disco. Esta pode deixar 
sequelas, pelo que normalmente só se propõe tratamento cirúrgico se o 
ganho que se obtém com essa cirurgia for superior às limitações e 
sequelas com que pode ficar. Deve ser muito bem ponderado. 
 Artroscopia ou artrocentese, que consistem muitas vezes numa lavagem 
articular e que pode ser feita de forma a remover todos os mediadores 
inflamatórios e de dor presentes. Normalmente é uma situação mais para 
a parte sintomatológica de dor, do que propriamente para a questão 
mecânica. Poderá melhorar um pouco a questão mecânica, mas é mais 
pela dor e fluidez de movimento. Não porque consiga resolver a falta de 
redução do disco. 
 
 |Margarida Andrade 
 
DOENÇA DEGENERATIVA DA ARTICULAÇÃO 
ETIOLOGIA 
 Não é verdadeira condição inflamatória 
 Geralmente resulta duma sobrecarga articular (regional) ou dum 
comprometimento sistémico (de alguma alteração a nível sistémico) 
CARATERÍSTICAS CLÍNICAS 
A doença degenerativa da articulação divide-se em duas entidades, que clinicamente 
podem ser identificadas: 
 Osteoartrite 
 Presença de dor, principalmente em função 
 Pode existir alguma limitação funcional 
 Osteoartrose (estadio adaptativo) 
 Há uma tendência para reduzir a intensidade da dor quando presente, 
mas de aumentar as limitações funcionais. Correspondendo a um 
verdadeiro estadio adaptativo da articulação. Ou seja, há uma redução 
de alguns sintomas de dor e de desconforto, mas a limitação funcional 
tende a aumentar. 
 Tem maiores limitações de amplitude de movimentos e maior dificuldade 
em abrir a boca embora sem queixas de dor. 
 
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
I. História Clínica 
Último mês, algum ruído articular presente. Aqui temos uma história clínica 
relativamente semelhante ao deslocamento anterior do disco com redução, isto 
porque os pacientes não nos dizem exatamente qual é o tipo de ruído que têm. Não 
sabem identificá-lo, apenas descrevem aquilo que sentem da forma que para eles 
lhes parece mais lógica. Cabe-nos a nós depois fazer uma condução para perceber 
exatamente o que é que acontece. 
II. Exame objetivo: 
Crepitação (e não um estalido) detetada à palpação durante abertura máxima não 
assistida, assistida, ou movimentos laterais ou protrusivos 
OU 
O próprio paciente reporta ruídos articulares “tipo areia” durante o exame, é como 
se sentisse areia entre as superfícies articulares, que é um ruído como se 
arranhasse, tipo crepitação. 
 
 
 
 
 
 |Margarida Andrade 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
É habitual em situações deste género nós pedirmos exames auxiliares de diagnóstico. 
Até porque as alterações ósseas que estão associadas a este tipo de disfunção só são 
visíveis com exame imagiológico e o exame típico é a tomografia computorizada. 
Fazemos a TAC da articulação com a boca aberta e fechada. 
Positivo para pelo menos um dos seguintes achados: 
 Quisto(s) subcondral 
 Erosão(s) das superfícies ósseas, normalmente mais frequente nos côndilos (mais 
do que a cavidade articular e eminência) 
 Esclerose óssea generalizada nas superfícies articulares 
 Osteófito(s): pequenas formações ósseas na superfície ou do côndilo ou da 
cavidade articular, que também é relativamente frequente de encontrar 
Mais frequente: erosões, osteócitos eventualmente quistos e esclerose. 
 
Mas atenção, não é por encontramos um aplanamento ou esclerose da cortical óssea, 
que é muito frequente ver-se numa ortopantomografia, que vamos pensar que estamos 
perante uma osteoartrite ou uma osteoartrose. Estes podem ser achados 
completamente indeterminados para a doença degenerativa da articulação. Pode 
eventualmente representar uma normal variação, efeito da idade do paciente ou 
consequência ou percursor de DDA. 
Ou seja, é um achado que pode eventualmente nos dar o alerta para ir analisar com 
mais cuidado a articulação, mas depois é preciso ir encontrar outras coisas, que já tem 
a ver com o algoritmo de diagnóstico. 
 
 
Doença Degenerativa da Articulação 
(possivelmente, porque a sensibilidade é 
baixa): 
Deterioração do tecido articular com 
concomitantes alterações ósseas no côndilo e 
eminência articular. 
 
Sensibilidade (0,49) e especificidade (0,86) 
 
 
 
 
 
 
Sem Doença 
Degenerativa da 
Articulação 
 
 
 
 
 
 
SIM 
 
 
 
 
 
 
 
NÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 |Margarida Andrade 
TRATAMENTO 
 É importante a diminuição da sobrecarga articular. Esta pode ser feita com: 
 Goteira 
 Aumento da DVO 
 Eventualmente com algum elemento reabilitador, se apresentar 
caraterísticas mecânicas de oclusão que assim o indique 
 Farmacologia 
 Anti-inflamatório não esteroide Ibuprofeno 400/600mg; com ou sem 
protetor gástrico (numa fase inicial, habitualmente para a fase da 
osteoartrite) 
 Eventualmente um analgésico 
 Terapia cognitiva comportamental: é importantíssima, trata-se duma modelação 
do comportamento do paciente 
 Executar todas as atividades dentro de limites indolores, principalmente 
da mastigação 
 Reaprendizagem da alimentação para movimentos pausados. De facto, 
quanto mais rápidos forem os movimentos, maior a força necessária para 
manter a trajetória da mandíbula na mastigação, e isso implica aumento 
da carga articular. Portanto é importantíssimo reduzir essa carga nesta 
fase. 
 Terapêutica visco-suplementadora 
 Trata-se de fazer uma nutrição da articulação através da toma por via 
sistémica ou local de alguns suplementos (sulfato de condroitina e 
glucosamina). 
 Estes aumentam a fluidez e a capacidade de função da articulação, da 
fluidez de movimentos. Não faz milagres, mas melhora 
 Tempo 
 Os sintomas desta patologia têm uma curva padrão em forma de sino. Ou 
seja, têm uma fase ascendente, depois um planalto, que pode ser mais 
curto ou mais longo, e uma fase descendente. 
 A fase ascendente está normalmente associada à fase de osteoartrite e a 
fase adaptativa já com a fase descendente. O tempo é um grande amigo 
desta situação. 
 O tratamento definitivo pode passar por tratamento cirúrgico 
 Cirurgia com o objetivo de corrigir anomalias das estruturas articulares de 
forma a conseguir uma melhor mobilidade articular, com eventualmente 
menos sintomas. Mas mais uma vez sempre a ponderar os riscos, 
complicações e consequências inerentes a umacirurgia deste género. Só 
quando os benefícios são superiores às consequências é que optamos 
por isto. 
 Por exemplo, uma pessoa que tem uma limitação de abertura e só 
consegue abrir 1cm se passar a abrir 2,5cm pode ser uma melhoria 
significativa mesmo que depois fique com uma limitação de não 
conseguir abrir mais do que isso para sempre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 |Margarida Andrade 
 
DISLOCAÇÕES COM HIPERMOBILIDADE 
Aquilo que nós habitualmente conhecemos como luxação e subluxação. 
 
ETIOLOGIA 
Normalmente não é patológico. A sua etiologia parte duma situação anatomo-funcional, 
que conjuga: 
 Parede posterior da eminência articular curta 
 Parede anterior da eminência articular bastante plana 
 Grande elasticidade a nível ligamentar: Pessoas com grande elasticidade no seu 
corpo, que conseguem grande amplitude de movimentos com as articulações. 
Ou, neste caso, atendendo às caraterísticas anatómicas ósseas, a liberdade de 
movimentos que é permitida por estes ligamentos é exagerada face a estas 
caraterísticas anatómicas e daí a possibilidade de ocorrer a situação da 
dislocação com hipermobilidade. 
Ou seja, aqui temos um movimento muito amplo que resulta duma anatomia da ATM 
com uma eminência articular curta, ligeiramente aplanada e com uma liberdade de 
movimentos muito grande dada pelos ligamentos. 
De facto, existem ligamentos na zona posterior da ATM que limitam este movimento 
anterior da mandíbula. Se esses ligamentos permitem esticar muito, permitem que a 
mandíbula vá muito para a frente. E, portanto, não há grande limitação que compense 
esta anatomia da ATM. 
 
CARATERÍSTICAS CLÍNICAS 
Clinicamente verificamos: 
 “Ressalto” do côndilo aquando de uma abertura muito ampla, nos movimentos 
de abertura máxima. Neste caso temos um ruído articular que nós identificamos 
como um Baque. O baque é como se fosse um estalido de grande dimensão, mas 
com um som mais surdo e abafado. Enquanto o estalido está associado a um 
“click” muito agudo, este é um som abafado. 
 Desvio da abertura aquando do ressalto 
 Tipicamente apresenta uma depressão pré-auricular, o que significa que, quando 
se dá o ressalto, a zona que fica exatamente à frente do ouvido apresenta uma 
depressão muito acentuada. Como se de repente se abrisse ali um buraco. 
 Geralmente sem dor 
 Situação repetitiva 
 Pode acontecer só unilateralmente, não é obrigatório que seja bilateral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 |Margarida Andrade 
ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Luxação quando paciente sofre este problema de dislocação espontânea prolongada e 
não consegue sozinho retornar à sua posição normal, precisa da ajuda dum terceiro com 
formação específica, normalmente um clínico. 
Subluxação quando o paciente sozinho consegue fazê-lo e o faz no seu dia a dia quando 
acontece. 
 
 
 
 
 
 
 
 
I. História Clínica 
História de travamento mandibular numa posição de abertura máxima (paciente 
refere que de vez em quando abre a boca e tem dificuldade em fechá-la) 
E 
Incapacidade de fechar a mandíbula sem uma manobra específica, tem de dar um 
jeito para fechar 
II. Exame objetivo: 
Quando fazemos a avaliação há uma incapacidade para retornar à posição normal 
de boca fechada sem o paciente/clínico realizar uma manobra específica 
 
 
 
Dislocação com hipermobilidade 
Uma desordem de hipermobilidade envolvendo 
o complexo disco-côndilo e a eminência 
articular. 
Na posição de boca aberta, o complexo disco-
côndilo está posicionado numa posição anterior 
à eminência articular e é incapaz de retornar à 
posição normal de boca fechada sem uma 
manobra específica. 
A duração da dislocação pode ser momentânea 
ou prolongada. Quando prolongada o paciente 
pode necessitar de ajuda do clínico para reduzir 
a hipermobilidade e normalizar os movimentos 
mandibulares. 
 
 
Sensibilidade (0,98) e especificidade (1,00) 
 
 
Sem Dislocação 
 
 
 
 
 
 
SIM 
 
 
 
 
 
 
 
NÃO 
 
 
 
 
 
 
 
Subluxação 
Luxação 
 
 
 
 
 
 
 |Margarida Andrade 
Sensibilidade elevadíssima e especificidade máxima, é super fácil de identificar. A 
caraterística muito típica é o facto de ser um paciente com travamento na abertura, mas 
apenas na abertura máxima e que tem um ruído articular na abertura máxima. 
Enquanto os ruídos do deslocamento anterior do disco são algures durante o 
movimento de abertura, raramente durante o limite máximo de abertura, este acontece 
no momento em que o paciente está a abrir praticamente o máximo. 
Acontece nas situações de aberturas máximas, quando bocejamos, quando comemos 
coisas que exijam uma grande abertura da boca, com uma sandes gigante, etc. 
 
Temos aqui esquematizada uma situação em que vemos no exame complementar de 
diagnóstico uma situação de boca fechada e uma situação de boca aberta, em que 
temos o côndilo para lá do limite da eminência articular (posicionado anteriormente à 
eminência). O que nos falta aqui é saber onde está o disco porque não se consegue 
perfeitamente ver em termos de raio x. 
 
 
TRATAMENTO 
Não há um tratamento até porque não é uma verdadeira disfunção, apesar de o 
tratarmos como tal. Quando acontece é uma situação traumática para a ATM, mas o 
tratamento é essencialmente preventivo. 
 Terapia cognitiva comportamental, neste caso de restrição mandibular em 
termos de amplitude de movimento. 
 Queremos que o paciente não abra a boca na totalidade. 
 Para o caso do bocejo podemos ensinar ao paciente o truque de manter 
a ponta da língua a tocar no palato, o que lhe dá a satisfação do bocejo, 
porque é um mecanismo fisiológico que nos faz falta. Desta forma, limita 
bastante a abertura e não corre o risco 
 Objetivo: contração mioestática - eventual uso de dispositivo intraoral 
 Em termos curativos: ensinar paciente a reposicionar mandíbula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 |Margarida Andrade 
 É uma manobra muito específica. Posicionamos os polegares na face 
oclusal dos molares inferiores e agarramos na parte inferior da mandíbula 
com os outros dedos. O movimento a executar é um movimento para 
baixo e para a frente com a mandíbula, de maneira a que depois o côndilo 
rode ligeiramente de forma a fechar a mandíbula e para que encaixe 
novamente por detrás desta eminência. Temos de estar bem informados 
desta situação. Se tentarmos forçar o encerramento pode acontecer 
fratura da eminência articular ou mais frequentemente do côndilo. 
 Podemos ensinar o paciente a fazer por ele próprio, não é algo muito 
complicado, às vezes basta nalguns casos fazermos uma pequena 
pressão com o nosso indicador ou polegar em cima do mento do 
paciente, que é o suficiente. 
 Quando isto acontece os pacientes habitualmente ficam muito tensos, os 
músculos entram em grande tensão, especialmente se for a primeira vez, 
o que pode dar alguma dor. Portanto, o aspeto principal é acalmar o 
paciente. A partir desse momento às vezes a recuperação é quase 
espontânea. 
- Temos de acalmar o paciente para ele nos permitir criar algum 
tipo de movimento com a mandíbula. Se isto não acontecer, como 
os músculos da mastigação são muito fortes e têm uma 
capacidade de manter uma tensão muscular extremamente 
elevada, não conseguimos manipular. 
 Tratamento definitivo 
 Cirurgia (eminectomia): reduzimos ainda mais esta eminência de maneira 
a que ela não exista e assim o disco e côndilo vão para a frente e para 
trás sem grande problema e limitação. Isto é o último recurso e faz-se 
quando os pacientes têm quase todos os dias uma situação destas e têm 
de ir sempre ao médico porque não conseguem reposicionar.