abdome agudo

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CIRURGIA GERAL 
 
ABDOME AGUDO 
ABDOME AGUDO 
DEFINIÇÃO: DOR na região abdominal não 
traumática de início súbito, de intensidade variável 
c/ caráter evolutivo associado ou não a outros 
sintomas e que requer um tratamento precoce 
(leva o doente a procurar auxílio médico). 
 Duração de algumas horas até quatro a sete dias, 
com necessidade de intervenção clínica ou 
cirúrgica. 
Posição antálgica: a dor intensa no abdome leva o 
paciente a se curvar. 
• Abdome Agudo ≠ Abdome Agudo Cirúrgico 
(cetoacidose diabética) 
ANATOMIA DO ABDOME 
 
No abdome os órgãos (vísceras) são divididos em: 
Ocos – estômago, intestino delgado e grosso e 
bexiga (geralmente são os focos da dor 
abdominal). 
Parenquimatosos – fígado e baço (dificilmente o 
abdome agudo está relacionado com esses órgãos 
pois não doem). 
Glandulares – pâncreas e suprarrenal (dificilmente o 
abdome agudo estará relacionado com esses 
órgãos pois não doem, por isso, o câncer de 
pâncreas é o maior vilão na área cirúrgica pois ele 
é insidioso e indolor). 
ANAMNESE 
• Identificação: Sexo, idade, procedência (área 
endêmica de chagas – Volvo? Megacólon 
tóxico?) 
• Q.D. (DOR ABDOMINAL): Posição e tempo (Guia 
no órgão afetado) 
• H.P.M.A. (Característica e evolução da dor, 
irradiação, fator de melhora, fator de piora, 
acompanha vômitos?) 
• I.S.D.A. → sintomas específicos = hematêmese, 
hematoquezia, corrimento vaginal 
• A.P./A.G. (Cirurgias prévias? Arritmia? Doenças 
associadas? Úlceras prévias) 
• A.F. (História de doença na família? Doenças 
hereditárias?...) 
• Alergias (Evitar agravar o quadro) 
• H./V. – hábitos de vida (tabagista? Etilista? Uso 
de Drogas?...) 
• Exame físico geral (icterícia? Palidez?...) 
• Exame físico específico (AR, ACV, ABD + 
Proctológico) 
• H.D. (Diagnóstico sindrômico + etiológico (se 
possível) 
• Exames subsidiários (lab, Rx, USG, TC...) 
• Conduta (analgesia, solicitação de exames, 
internação, passagem de sondas, indicação de 
cirurgia, transferência...) 
RECORDANDO EMBRIOLOGIA E FISIOLOGIA 
1. Dor parietal 
• Dor aguda em pontada, localizada e mais 
constante. 
 • Sistema nervoso cérebro-espinhal (somático). 
• Localizada no peritônio parietal e raiz do meso. 
• Distribuição cutânea é unilateral e corresponde a 
área inervada. 
 
2. Dor visceral 
 • Dor profunda, surda e não localizada, início 
gradual e de longa duração. 
• Sistema nervoso Autônomo. 
• Localizada na parede de vísceras ocas e na 
cápsula de órgãos parenquimatoso. 
• Sentida na linha mediana por conta da inervação 
ser bilateral (exceção das vísceras duplas - 
unilateral). 
 
3. Dor referida 
• Dor superficial 
• É transmitida pela via visceral, propriamente dita, 
que leva à percepção da sensação dolorosa em 
regiões distantes do órgão de origem da dor no 
ponto do segmento medular onde se insere no 
corno posterior da medula. 
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• ex. irritações diafragmáticas provocam dor 
referida no ombro, pois, o nervo frênico inerva parte 
do ombro desce e vai inervar o diafragma. Dessa 
forma, se tiver um líquido irritativo junto ao 
diafragma o paciente refere dor no ombro por ter o 
nervo em comum. 
Orquitepididimite – o nervo tem origem próximo do 
rim, então o paciente refere dor abdominal, mas, na 
verdade, é um quadro inflamatório no testículo. 
EXAME FÍSICO 
Exame sistematizado: Todos os órgãos, em especial: 
Tórax, Abdome, Ginecológico e Proctológico. 
Manifestação Sistêmica: 
- Palidez, taquicardia, sudorese fria → Grave 
Peritonite ou Hemorragia Intraperitoneal. 
- Febre → Doenças Inflamatórias Infecciosas. 
Exame do Abdome: 
Decúbito dorsal (exposição total do abdome + 
Tórax + Regiões inguinocrurais) 
Iniciar a avaliação pela inspeção, posteriormente, 
ausculta e percussão e, por fim, a palpação. 
− Recomenda-se um tempo mínimo de três 
minutos antes de definirmos um estado de 
aperistalse. 
− Sons metálicos de alta intensidade → 
“peristalse de luta”, → fase precoce da 
obstrução intestinal mecânica. 
− Defesa abdominal coloca-se as duas mãos 
sobre o abdome comprimindo delicadamente 
e comparativamente. Caso seja voluntária, 
recomenda-se distrair o paciente. 
− Dor a palpação e localizada em algumas 
afecções. A dor costuma se acentuar quando 
a mão que comprime o abdome é retirada 
bruscamente (DB+). 
− Palpação de plastrão, visceromegalia ou 
tumoração 
SINAIS FÍSICOS RELEVANTES 
Sinal de Murphy: É a parada abrupta da inspiração 
profunda por aumento da dor no momento em que 
o fundo da vesícula biliar inflamada é pressionado 
pelos dedos do examinador (na linha 
hemiclavicular direita a 2 cm do rebordo costal). 
Observado nas colecistites agudas. 
 
Sinal de Blumberg – sinal da descompressão brusca: 
é DB (descompressão brusca) + no ponto de 
McBurney (a meio caminho entre espinha ilíaca 
anterossuperior e cicatriz umbilical). 
Comprima o ponto de McBurney e descomprima 
rapidamente (fazer com apenas uma mão). O 
paciente deve estar relaxado. Com esse sinal a 
gente abaixa o peritônio e solta abruptamente, 
dessa forma, o peritônio se estica, porém como ele 
está inflamado o paciente sente dor localizada. 
Sugere irritação peritoneal clássica da apendicite 
aguda. 
 
Sinal de Rovsing: é o sinal da mobilização das 
massas de ar; palpação do cólon esquerdo com 
mobilização do ar em direção do apêndice. A 
distensão do ceco e apêndice ocasiona 
exacerbação da dor em FID. 
Dor na fossa ilíaca direita ao deslocamento do ar no 
colo sigmoide e colo descendente (compressão da 
fossa ilíaca esquerda e flanco esquerdo). Dor na 
fossa ilíaca direita à compressão retrógrada dos 
gases a partir da fossa ilíaca esquerda comprimindo 
consecutivamente o flanco e hipocôndrio 
esquerdo. O processo inflamatório causa 
lentificação da progressão das fezes no intestino. 
Fezes paradas são substratos para bactérias que 
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estão no intestino se alimentarem e produzirem mais 
gases. Terá uma produção de gás aumentada no 
abdome agudo de víscera oca e esses gases 
geralmente vão ficar acumulados no final do 
intestino (fossa ilíaca direita). A dor é causada pelo 
deslocamento dos gases. 
É encontrado na apendicite. 
 
 
Sinal do psoas: Dor à extensão passiva da coxa 
direita ao mesmo tempo em que aplica uma contra 
resistência no quadril, com paciente em decúbito 
lateral. 
Elevação e extensão da perna contra resistência, 
provocando dor em fossa ilíaca direita. O músculo 
iliopsoas é retroperitoneal e o apêndice repousa 
sobre ele. Ele é responsável pelo movimento de 
extensão do tronco. Dessa maneira, ao 
movimentarmos o músculo haverá atrito do 
músculo com uma região inflamada causando dor. 
O sinal será positivo. 
Pesquisa de apendicite. 
 
 
Sinal do obturador: é a rotação do quadril fletido. Se 
existir inflamação/massa aderente à fáscia do 
músculo obturador interno, a realização da rotação 
interna da coxa fletida em decúbito dorsal resulta 
em dor hipogástrica. 
Flexione a coxa na altura do quadril com o joelho 
dobrado e gire a coxa para fora e a perna para 
dentro na altura do quadril. 
Pode ocorrer nos quadros de apendicite aguda – 
apêndice pélvico. 
 
Sinal de Lennander: é a diferença de temperatura 
retal x axilar > 1 grau Celsius, sugerindo abdome 
agudo inflamatório. Entretanto, não é específico de 
apendicite, podendo ocorrer em isquemia 
mesentérica. 
Sinal de Jobert: timpanismo pré-hepático e o 
desaparecimentoda macicez hepática nos 
grandes pneumoperitônios. 
 
Sinal de Giordano: punho-percussão dolorosa das 
regiões lombares. 
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Sugestiva de quadros de infecções do trato urinário. 
 
Sinal de Cullen: Manchas equimóticas periumbilicais 
e/ou umbilical, em razão da presença de 
hemoperitônio. 
Sugere a hipótese de hemoperitônio, em especial 
relacionado com pancreatite aguda necrosante. 
 
Sinal de Gray Turner: Manchas equimóticas em 
flancos. 
Sugere a hipótese de hemoperitônio, em especial 
relacionado com pancreatite aguda necrosante. 
 
CONSIDERAÇÕES NO EXAME FÍSICO 
ABDOMINAL 
• Iniciar sempre pelo local onde o paciente não 
refere dor. 
• Manobras especiais dirigidas para a HD. 
• Crianças: distrair a criança. 
CLASSIFICAÇÃO DE ABDOME AGUDO 
1. Inflamatório 
2. Perfurativo 
3. Obstrutivo 
4. Hemorrágico 
5. Vascular (isquêmico) 
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO 
Causada por uma doença inflamatória. As mais 
comuns: 
− Apendicite 
− Colecistite Aguda 
− Pancreatite 
− Diverticulite 
− Doença inflamatória pélvica (processo 
infeccioso/ inflamatório no aparelho reprodutor: 
útero, trompa e ovários) 
− Abscessos intra-abdominais (não surge 
espontaneamente. Há um foco infeccioso e a 
bactéria se dissemina para outro órgão 
formando um abscesso) 
− Peritonites primárias (acontece no paciente 
cirrótico que tem ascite e desenvolve uma 
inflamação nessa ascite; manipulação 
cirúrgica; presença de cateter de Tenkhoff 
(com saída para fora do corpo) que leva 
bactérias) 
− Peritonites secundárias (infecção no apêndice; 
perfuração gástrica; perfuração intestinal). 
Causas mais frequentes: APENDICITE, COLECISTITE 
AGUDA, PANCREATITE AGUDA. 
Dor: Dor em pontada, referida, progressiva e bem 
localizada. 
Estado geral: Choque quando se instala é na fase 
tardia (indicando disseminação hematogênica 
bacteriana e toxemia). Muitas vezes em posição 
antálgicas (adotada por um paciente para evitar a 
dor). 
Exame: 
− Palpação superficial pouco dolorosa, mas que 
com o passar do tempo e a difusão do processo 
inflamatório poderá passar para irritação 
peritoneal difusa. 
− DB (+) 
APENDICITE AGUDA 
Sinais: Sinal de Blumberg, Sinal do Obturador, Sinal 
do Psoas, Sinal de Rovsing. 
O exame de imagem mais adequado é o raio x. É 
mais barato e mais rápido. 
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Dor com início em epigástrio com evolução para 
dor na fossa ilíaca direita. 
Localização do apêndice: 2 cm inferior e posterior 
ao ceco. 
O apêndice é um órgão de baixa vascularização. 
Qualquer atividade que tiver neste local, como a 
presença de um fecalito (fezes endurecidas), que 
promove um pouco da distensão da parede do 
apêndice já vai diminuir o fluxo de sangue nele. 
A maioria dos processos inflamatórios de apêndice 
é insidioso, mas pode ser por trauma durante 
cirurgias. 
 
• Baixo risco: 0 - 4 pontos. Há uma probabilidade 
muito baixa de apendicite, pois casos muito raros 
ocorreram com menos de 4 pontos. 
• Risco intermediário: 5 - 6 pontos. É provável que o 
paciente tenha apendicite e avaliações seriais, 
clínicas e laboratoriais, além de alguns estudos de 
imagem (ultrassonografia, tomografia 
computadorizada). 
• Alto risco: 7 pontos ou mais. O paciente necessita 
de cirurgia, pois é considerado apendicite aguda. 
 
COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA 
Colecistite litiásica ou calculosa: é a principal causa 
de colecistite e é mais frequente em mulheres de 
meia idade. Acontece quando uma pedra, 
também chamada de cálculo, causa a obstrução 
do ducto que faz o esvaziamento da bile. Os 
cálculos mais comuns são de colesterol. Esse 
cálculo diminui o fluxo sanguíneo, pois a artéria 
cística é fina e não tem alto fluxo. Inicia-se no 
hipocôndrio direito e pode ter a dor referida por 
causa do líquido inflamatório. O exame de imagem 
mais adequado é a ultrassonografia. 
Sinal: Sinal de Murphy 
 
COLANGITE AGUDA 
Colangite aguda é uma infecção da árvore biliar 
que constitui uma emergência médica, sendo 
potencialmente fatal se não tratada 
imediatamente. Na maioria dos casos, ocorre 
devido à obstrução biliar por cálculos. 
Tríada de Charcot: Febre, Icterícia e Dor Abdominal. 
Pêntade de Reynould: Febre, Icterícia, Dor 
Abdominal + Confusão mental + Hipotensão. 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
 
Principais causas: Úlcera gastroduodenal 
perfurada, Neoplasia gastrointestinal perfurada, 
febre tifoide, Divertículos do cólon. 
Dor: Forte intensidade, lancinante e facada, 
localizada evoluindo para generalizada. 
Estado Geral: Inicialmente o paciente assume uma 
atitude de imobilização com respiração superficial, 
mas podendo evoluir para agitação por não 
encontrar posição. Taquicardia importante 
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(neurogênica) podendo rapidamente evoluir para 
sepse (vasogênica). 
Exame Abdominal: Defesa muscular generalizada 
(abdome em tábua). DB nítida e generalizada 
(percussão já corresponde com DB). Impedimento 
de realizar a palpação profunda. 
− Sinal de Jobert. 
− Íleo adinâmico precoce (RHA ausentes). 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
Definição: Impedimento a progressão do conteúdo 
intestinal. “algo entupiu, torceu, virou, paralisou a 
progressão do conteúdo intestinal pra frente. Não 
necessariamente precisa ser só o intestino, pode ser 
uma obstrução gástrica, duodenal, de intestino 
delgado ou de cólon”. Pode ocorre por fator 
mecânico ou funcional. 
Causas: Aderências entre alças como 
consequência de cirurgias abdominais prévias 
(75%), Hérnia estrangulada, Fecaloma, Obstrução 
pilórica, Volvo sigmoide, Intussuscepção, Íleo biliar, 
Bolo de áscaris, Tricobezoar e fitobezoar. 
História clínica: paciente irá relatar que parou de 
evacuar há mais de um dia e tem a sensação que 
a barriga distendeu, relatará ainda náuseas e 
vômitos de conteúdo amarelado ou de cheiro forte 
parecendo fezes. 
Quando há uma obstrução do intestino grosso o 
líquido parado ali se junta com as fezes. O corpo 
tenta vencer o ponto de obstrução, dessa forma, irá 
levar mais líquido para dentro do intestino na 
tentativa de forçar a passagem. O intestino vai 
ficando cheio de líquido, distendendo o máximo 
que puder, até a hora que a musculatura do 
abdome segura e o líquido voltará por cima. Por 
isso, pode ter vômitos de conteúdo gástrico 
(esverdeado), de conteúdo de intestino delgado 
(amarelado) ou de conteúdo fecal (cor e cheiro de 
fezes) que virá do intestino grosso. 
Na anamnese do paciente é importante pesquisar 
se houve cirurgia prévia (manipulação cirúrgica) 
que causa aderência abdominal por causa dos 
microtraumas. Cirurgia prévia é o maior fator de 
risco. 
Dor: Dor abdominal difusa, do tipo cólica. 
Apresenta associado a náuseas e vômitos. (no início 
é → vômito alimentar dps → Gástrico dps → Biliar 
dps → Fecalóide). 
Parada de eliminação de gases e fezes. (cuidado 
com a diarreia paradoxal). 
Exame: Distensão abdominal, timpanismo a 
percussão, RHA podem estar aumentados (Início do 
quadro) ou abolidos (fases mais tardias). Avaliar 
região inguinal. Realizar Toque Retal. 
Obstrução Alta (Estômago, duodeno e delgado): 
Associado muitas vezes a cirurgias anteriores. 
Verificar a presença de hernias. História de radiação 
(enterite actínica).Inicia com vômitos precoces. 
Obstrução Baixa (cólon e reto): Distensão 
abdominal com vômitos mais tardios. Toque retal 
pode auxiliar e descartar fecalomas e tumorações 
em reto baixo. 
Considerações: Dilatações extremas ou em alças 
fechadas, podem evoluir para perfuração. 
(isquemia, necrose e perfuração). Paciente pode 
evoluir para quadros toxêmicos ou sépticos por 
conta da translocação bacteriana. 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO 
Etiologia: Gravidez ectópica, rotura de aneurisma 
abdominal, cisto hemorrágico de ovário, rotura de 
baço espontânea, endometriose. 
 
Os distúrbios fisiopatológicos são proporcionais a 
perda aguda de sangue. Choque hemorrágico. 
Os sinais e sintomas decorrentes da hemorragia 
intra-abdominal são: 
− Incaracterístico. 
− Podem passar desapercebidos se for lento ou 
menor que 15% da volemia. 
− Hemorragia súbita: Sintomas de hipovolemia 
(hipotensão, taquicardia, pulso fino, 
hipotensão). Abdome flácido e doloroso 
difusamente com sinais de irritação peritoneal 
mas sem defesa. 
Sinal de Gray Turney (hemorragia retroperitoneal) e 
Cullen (hemorragia intraperitoneal). 
 CIRURGIA GERAL 
 
Sinal de deBakey: Massa palpável e pulsátil em 
região epigástrica. 
 
ABDOME AGUDO VASCULAR (ISQUÊMICO) 
Definição: Resultante de um inadequado 
fornecimento de oxigênio para o intestino 
(podendo variar de uma lesão reversível de mucosa 
à um infarto extenso e transmural do intestino). 
 
Etiologia: Isquemia intestinal por embolia da a. 
mesentérica superior (30 a 50% casos), trombose 
mesentérica (15 a 20%), torção do omento, torção 
de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico. 
Sintomatologia: Variável a depender o quadro. 
(suspeitar pelos fatores de risco). 
Fatores de risco para Doença Isquêmica intestinal: 
Idade avançada, Cardiopatias, Doenças 
vasculares prévias, Fibrilação atrial, Doenças 
valvares, Hipercoagulação. 
 
Dor: Dor abdominal incaracterística de início súbito 
e intenso. 
História de dor abdominal pós prandial com 
melhora em jejum. 
Exame Físico: 
o Presença de sopro ou arritmias na ACV. 
o Distensão abdominal com timpanismo. Sinais de 
irritação peritoneal são tardios. 
o “dor desproporcional ao exame clínico do 
abdome”. 
− TR: Fezes sanguinolentas (Fezes em geléia de 
amora) 
− TV: Presença de sangue na gravidez tubária 
LEMBRAR: 
▪ Abdome agudo não é sinônimo de cirurgia. 
▪ É essencial que se proceda a uma anamnese 
bem feita. 
▪ O exame físico tem de ser minucioso, geral, não 
devendo voltar-se exclusivamente ao abdome, 
mas ser abrangente e completo. 
▪ Muitas vezes o diagnóstico etiológico é difícil, 
mas sempre ter em mente o diagnóstico 
sindrômico. 
▪ Exames complementares desnecessários 
podem atrasar o tratamento e comprometer o 
prognóstico do paciente. 
▪ Esgotados todos os recursos para que se possa 
chegar a um diagnóstico etiológico preciso, 
cabe ao cirurgião estabelecer um de dois 
caminhos a serem seguidos: submeter o 
paciente à exploração cirúrgica ou não. 
TOQUES IMPORTANTES PARA O EXAME FÍSICO 
Toque retal – para investigação de fezes em geleia 
de amora no abdome agudo vascular (15% casos), 
massas e dor à palpação dos fundos de saco de 
Douglas (abscesso pélvico) – sinal de Proust ou grito 
de Douglas. 
Toque vaginal – presença de sangue na gravidez 
ectópica rota. 
 
REFERÊNCIA DA AULA: 
Sabiston – tratado de cirurgia. Cap. 45 – Abdome agudo. 
 
 
 
 CIRURGIA GERAL 
 
RADIOLOGIA DO ABDOME 
Deitado: 
 
Em pé (bolha gástrica em cima e possui uma “linha” 
dividindo): 
 
RADIOGRAFIAS ESPECIAIS 
RADIOGRAFIAS CONTRASTADAS 
o Esofagograma (rx contrastado do esôfago) 
o EDD – Esôfago-Estômago-Duodeno 
o Trânsito intestinal 
o Enema opaco 
o Urografia excretora 
o Arteriografias 
RADIOGRAFIAS COM MARCADORES 
o Trânsito colônico